Prostatas magnētiskās rezonanses attēlveidošana

Prostatas MRI tiek izmantota kopš 20. gs. astoņdesmito gadu vidus, taču šīs metodes informācijas saturs un precizitāte ilgu laiku bija ierobežota MRI skeneru tehnisko nepilnību un nepietiekamas izmeklēšanas metodoloģijas attīstības dēļ.

Metodes novecojušais nosaukums — kodolmagnētiskās rezonanses attēlveidošana (KMR) — vairs netiek lietots, lai izvairītos no nepareizām asociācijām ar jonizējošo starojumu.

Prostatas MRI veikšanas mērķis

Iegurņa MRI galvenais mērķis ir onkoloģiskā procesa lokālā un reģionālā stadija saskaņā ar TNM sistēmu.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas pamatprincipi

MRI pamatā ir kodolmagnētiskās rezonanses fenomens, ko 1946. gadā atklāja fiziķi F. Blohs un E. Pērsels (Nobela prēmija fizikā, 1952). Šī fenomena pamatā ir dažu elementu kodolu spēja statiska magnētiskā lauka ietekmē uztvert radiofrekvences impulsa enerģiju. Paralēlu darbu pie elektronu paramagnētiskās rezonanses izpētes Kazaņas Valsts universitātē veica profesors E. K. Zavoiskijs. 1973. gadā amerikāņu zinātnieks P. Lauterburs ierosināja papildināt kodolmagnētiskās rezonanses fenomenu ar maiņstrāvas magnētiskā lauka efektu, lai noteiktu signāla telpisko atrašanās vietu. Izmantojot attēla rekonstrukcijas tehniku, kas tolaik tika izmantota datortomogrāfijā, viņam izdevās iegūt pirmo dzīvas būtnes MRI. 2003. gadā P. Lauterburs un P. Mensfīlds (īpaši ātras MRI ar spēju iegūt vienu attēlu 50 ms laikā radītājs) tika apbalvoti ar Nobela prēmiju fizioloģijā vai medicīnā. Mūsdienās pasaulē ir vairāk nekā 25 tūkstoši MRI skeneru, kas dienā veic vairāk nekā pusmiljonu pētījumu.

MRI vissvarīgākā priekšrocība salīdzinājumā ar citām diagnostikas metodēm ir jonizējošā starojuma neesamība un līdz ar to kanceroģenēzes un mutaģenēzes ietekmes pilnīga novēršana.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas priekšrocības:

• augsta telpiskā izšķirtspēja;
• jonizējošā starojuma, kanceroģenēzes un mutaģenēzes efektu neesamība;
• augsts mīksto audu kontrasts;
• spēja precīzi noteikt infiltrāciju un audu pietūkumu;
• tomogrāfijas iespēja jebkurā plaknē.

MRI ir augsts mīksto audu kontrasts un ļauj veikt izmeklēšanu jebkurā plaknē, ņemot vērā pacienta ķermeņa anatomiskās īpatnības, un, ja nepieciešams, iegūt trīsdimensiju attēlus, lai precīzi novērtētu patoloģiskā procesa izplatību. Turklāt MRI ir vienīgā neinvazīvā diagnostikas metode, kurai ir augsta jutība un specifiskums jebkuru audu, tostarp kaulu, tūskas un infiltrācijas noteikšanā.

MRI galvenais tehniskais parametrs ir magnētiskā lauka stiprums, ko mēra Teslās (T). Augsta lauka tomogrāfi (no 1,0 līdz 3,0 T) ļauj veikt visplašāko pētījumu klāstu visās cilvēka ķermeņa zonās, tostarp funkcionālos pētījumus, angiogrāfiju un ātro tomogrāfiju. Zema un vidēja lauka tomogrāfija (mazāk par 1,0 T) nesniedz klīniski nozīmīgu informāciju par prostatas dziedzera stāvokli. Pēdējo 2-3 gadu laikā vislielāko interesi ir izraisījuši un pilnvērtīgai klīniskai lietošanai ir kļuvuši pieejami MRI tomogrāfi ar magnētiskā lauka stiprumu 3,0 T. To galvenās priekšrocības ir spēja iegūt attēlus ar augstu telpisko izšķirtspēju (mazāk par 1 mm), liels ātrums un jutība pret minimālām patoloģiskām izmaiņām.

Vēl viens svarīgs tehnisks faktors, kas nosaka MRI informatīvumu iegurņa izmeklējumos, ir izmantotā RF sensora jeb spoles veids. Parasti tiek izmantotas fāzētas RF spoles ķermenim, kuras tiek novietotas ap izmeklēšanas zonu (viens elements jostasvietas līmenī, otrs - uz vēdera priekšējās sienas). Endorektālie sensori ir ievērojami paplašinājuši MRI diagnostiskās iespējas, pateicoties ievērojamam telpiskās izšķirtspējas un signāla un trokšņa attiecības pieaugumam izmeklēšanas zonā, skaidrai prostatas kapsulas un neirovaskulāro saišķu vizualizācijai. Pašlaik notiek darbs pie endorektālu sensoru izveides MRI skeneriem ar magnētiskā lauka stiprumu 3,0 T.

MRI diagnostikas precizitāti un hipervaskulāru procesu (audzēju, iekaisuma) raksturlielumus var ievērojami palielināt, izmantojot mākslīgo kontrastvielu.

Līdz ar specializētu endorektālu sensoru (radiofrekvences spoļu), dinamiskā kontrasta un spektroskopijas parādīšanos MRI ātri piesaistīja daudzu klīnicistu un pētnieku uzmanību un pakāpeniski iekļuva prostatas vēža pacientu diagnostisko izmeklējumu klāstā. Šīs radioloģiskās diagnostikas jomas lēnā attīstība mūsu valstī bija saistīta ar prostatas vēža radikālo ārstēšanas metožu (tostarp prostatektomijas un staru terapijas) nepietiekamo izplatību, modernu tomogrāfu zemo pieejamību un atbilstošu apmācības programmu trūkumu staru diagnostikas speciālistiem un urologiem. Pēdējos gados situācija ir sākusi mainīties uz labo pusi, ņemot vērā pieaugošos valsts iepirkumus medicīnas iekārtām un specializētu prostatas vēža diagnostikas un ārstēšanas centru rašanos.

Norādes uz procedūru

Galvenās indikācijas magnētiskās rezonanses attēlveidošanai pacientiem ar prostatas vēzi ir:

• T2 un T3 stadiju diferenciācija, lai noteiktu ķirurģiskas vai staru terapijas indikācijas pacientiem ar vidēju un augstu ekstraprostatiskas audzēja izplatīšanās risku;
• reģionālo limfmezglu stāvokļa novērtējums un metastāžu noteikšana iegurņa un jostas daļas kaulos (precīzāka diagnostika salīdzinājumā ar datortomogrāfiju);
• audzēja diferenciācijas pakāpe pēc Glīsona skalas ir lielāka par 6;
• T2b stadija saskaņā ar digitālo taisnās zarnas izmeklējumu;
• prostatas dziedzera, limfmezglu un apkārtējo audu stāvokļa dinamikas novērtējums pacientiem ar nepārtrauktu prostatas vēža augšanu ārstēšanas fonā;
• prostatas vēža lokālu recidīvu vai metastāžu noteikšana reģionālajos limfmezglos vēža bioķīmiskas recidīva gadījumā pēc radikālas prostatektomijas;
• PSA līmenis >10 ng/ml.

Formulējot indikācijas MRI, jāņem vērā šīs metodes precizitātes atkarība no lokāli progresējoša prostatas vēža klātbūtnes, ko nosaka PSA līmenis un audzēja diferenciācijas pakāpe.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas diagnostiskā efektivitāte atkarībā no lokāli progresējoša prostatas vēža klātbūtnes

	Zems risks (PSA <10 ng/ml, Gleason 2-5)	Vidējā čīkstēšana (PSA = 10-20 ng/ml, Gleason 5-7)	Augsts risks (PSA> 20 ng/ml, Gleason 8 10)
Audzēja noteikšana	Zems	Garš	Garš
Vietējās izplatības noteikšana	Garš	Garš	Garš
Limfadenopātijas noteikšana	Vidēji	Vidēji	Garš

Turklāt tiek veikta prostatas dziedzera magnētiskās rezonanses attēlveidošana, lai precizētu cistisko prostatas un periprostatisko struktūru īpašības, identificētu prostatīta komplikācijas un prostatas adenomas īpašības.

Pacientiem ar atkārtotiem biopsiju (vairāk nekā diviem) negatīviem rezultātiem anamnēzē, PSA līmeni "pelēkajā skalā" (4-10 ng/ml), patoloģijas neesamību TRUS un digitālajā taisnās zarnas izmeklēšanā ieteicams veikt MR biopsijas plānošanu, kuras laikā tiek identificētas zonas, kurās ir aizdomas par neoplastiska procesa klātbūtni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sagatavošana

Pacientiem ar aizdomām par prostatas vēzi iegurņa MRI var veikt gan pirms transrektālās biopsijas (ja ir seruma PSA rezultāts), gan 3-4 nedēļas pēc tās (pēc pēc biopsijas asiņošanas zonu izzušanas prostatas dziedzerī). Pētījums jāveic ar augsta lauka tomogrāfu (vismaz 1 T), ja iespējams - ar endorektālu sensoru, vismaz divās perpendikulārās plaknēs, izmantojot dinamisko kontrastu.

Gatavošanās prostatas dziedzera MRI izmeklēšanai (endorektāla un virspusēja) sastāv no taisnās zarnas attīrīšanas ar nelielu klizmu. Izmeklēšana tiek veikta ar pilnu urīnpūsli, ja iespējams - pēc peristaltikas nomākšanas ar glikagona vai giosnipa butilbromīda intravenozu ievadīšanu.

[ 4 ]

Tehnika Prostatas magnētiskā rezonanse

Endorektālais sensors tiek uzstādīts prostatas dziedzera līmenī un piepildīts ar gaisu (80–100 ml), kas nodrošina skaidru prostatas kapsulas, taisnās prostatas leņķu un taisnās prostatas fascijas vizualizāciju. Endorektālā sensora lietošana neierobežo reģionālo limfmezglu vizualizācijas iespējas (līdz vēdera aortas bifurkācijas līmenim), jo pētījums tiek veikts, izmantojot iegurņa (ārējās) un endorektālās (iekšējās) spoles kombināciju.

Pacients tiek novietots tomogrāfā guļus stāvoklī. Izmeklējums sākas ar ātro tomogrāfiju (lokalizētāju), lai kontrolētu sensora atrašanās vietu un plānotu turpmākās programmas. Pēc tam sagitālajā plaknē tiek iegūti T2 svērti attēli, lai novērtētu iegurņa vispārējo anatomiju. Aksiālajā plaknē T1 svērtie attēli tiek izmantoti, lai novērtētu limfadenopātijas zonas, noteiktu asinis prostatā un metastāzes iegurņa kaulos. Mērķtiecīgas aksiālās T2 svērtās tomogrammas ar aptuveni 3 mm šķēles biezumu ir informatīvākās prostatas dziedzera novērtēšanai. Ātrā tomogrāfija ar T1 svērtiem attēliem un signāla slāpēšanu no taukaudiem tiek izmantota, lai veiktu prostatas dziedzera dinamisko kontrastēšanu un novērtētu limfmezglus. Kopējais izmeklējuma ilgums ir aptuveni 25–30 minūtes.

Endorektālās magnētiskās rezonanses attēlveidošanas protokols prostatas vēža gadījumā

Impulsu secība	Lidmašīna	Šķēles biezums/intervāls, mm	Uzdevums
T2-VI (spina atbalss)	SP	5/1	Iegurņa orgānu vispārējās anatomijas novērtējums
T1-VI (spina atbalss)	AP (caur iegurni)	5/1	Limfadenopātijas meklēšana, iegurņa kaulu novērtēšana
T2-WI (spinuma ehokardiogrāfija), kas vērsta uz prostatas dziedzeri	AP	3/0	Prostatas dziedzera un sēklas pūslīšu novērtēšana
	Kp/sp	3/0	Prostatas dziedzera un sēklas pūslīšu novērtēšana
T1-WI (gradienta ehokardiogrāfija) ar tauku nomākšanu, intravenozu kontrastvielu un daudzfāžu skenēšanu	AP	(1–3)/0	Prostatas dziedzera un sēklas pūslīšu novērtēšana

Piezīmes: SP - sagitālā plakne; AP - aksiālā plakne; CP - koronālā plakne; VI - svērtais attēls.

Skenēšana tiek veikta, neaizturot elpu. Veicot tomogrāfiju aksiālajā plaknē, laukos jāizmanto fāzes kodēšanas šķērsvirziena virziens (no kreisās uz labo), lai samazinātu asinsvadu pulsācijas un vēdera priekšējās sienas kustības artefaktu smagumu. Tāpat ir iespējams izmantot vēdera priekšējās sienas zonas iepriekšēju piesātināšanu. Iegūto attēlu apstrādē jāiekļauj programma virsmas spoles (BOS) signāla intensitātes korekcijai, kas nodrošina vienmērīgu signālu no visas iegurņa zonas, ne tikai no prostatas dziedzera.

No MR kontrastvielām 0,5 M kontrastvielas (GD-DTPA) parasti lieto ar ātrumu 0,1 mmol jeb 0,2 ml uz 1 kg pacienta ķermeņa masas (kontrastvielas tilpums parasti nepārsniedz 15–20 ml vienā pētījumā). Veicot MR pētījumus ar dinamisko daudzfāžu kontrastu, vēlams lietot 1,0 M kontrastvielas (gadobutrolu), jo ar mazāku injekcijas tilpumu (7,5–10 ml) salīdzinājumā ar 0,5 M kontrastvielām ir iespējams panākt optimālāku bolusa ģeometriju, tādējādi palielinot kontrastvielas arteriālās fāzes informācijas saturu.

Kontrindikācijas procedūrai

Kontrindikācijas MRI ir saistītas ar magnētisko lauku un radiofrekvences (nejonizējošā) starojuma iedarbību.

Absolūtās kontrindikācijas:

• mākslīgais elektrokardiostimulators;
• intrakraniāli feromagnētiski hemostatiskie klipši;
• intraorbitāli feromagnētiski svešķermeņi;
• vidējās vai iekšējās auss implanti;
• insulīna sūkņi;
• neirostimulatori.

Lielākā daļa mūsdienu medicīnas ierīču, kas tiek uzstādītas pacienta ķermenī, ir nosacīti saderīgas ar magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI). Tas nozīmē, ka pacientu ar uzstādītiem koronārajiem stentiem, intravaskulārām spirālēm, filtriem un sirds vārstuļu protēzēm izmeklēšanu var veikt, ja tas ir klīniski indicēts, saskaņojot to ar staru diagnostikas speciālistu, pamatojoties uz ražotāja sniegto informāciju par metāla, no kura izgatavota uzstādītā ierīce, īpašībām. Ja pacienta ķermenī ir ķirurģiski materiāli un instrumenti ar minimālām magnētiskām īpašībām (daži stenti un filtri), MRI var veikt vismaz 6–8 nedēļas pēc operācijas, kad šķiedru rētaudi nodrošinās ierīces drošu fiksāciju.

Epirektāla MRI ir kontrindicēta arī 2-3 nedēļas pēc multifokālas transrektāla prostatas biopsijas, 1-2 mēnešus pēc ķirurģiskas iejaukšanās anorektālajā zonā un pacientiem ar smagiem hemoroīdiem.

[ 5 ], [ 6 ]

Normāls sniegums

Iegurņa orgānu MRI ietver prostatas dziedzera, tās kapsulas, sēklas pūslīšu, apkārtējo audu, urīnpūšļa, dzimumlocekļa pamatnes, taisnās zarnas, kuņģa kaulu, reģionālo limfmezglu zonālās anatomijas vizualizāciju.

Normāla prostatas dziedzera MRI anatomija

Prostatas dziedzera zonālo anatomiju novērtē, izmantojot T2 svērtos attēlus: perifērā zona ir hiperintensīva, centrālā zona ir izo- vai hipointensīva salīdzinājumā ar muskuļu audiem.

Prostatas dziedzera pseidokapsula tiek vizualizēta kā plāna hipointensīva robeža, kas saplūst ar fibromuskulāro stromu gar tās priekšējo virsmu. T1 svērtajos attēlos prostatas dziedzera zonālā anatomija nav diferencēta.

Prostatas dziedzera izmēru un tilpumu aprēķina, izmantojot formulu:

V (mm³ ^vai ml) = x • y • z • 0,1

Taisnās zarnas leņķiem jābūt brīviem, nevis iznīcinātiem. Taisnās zarnas fascija starp prostatas dziedzeri un taisno zarnu parasti ir skaidri redzama aksiālajās tomogrammās. Neirovaskulāriem saišķiem jābūt redzamiem abās prostatas dziedzera posterolaterālās virsmas pusēs. Dorsālais venozais komplekss ir redzams uz tā priekšējās virsmas, parasti T2 svērtajos attēlos tas ir hiperintensīvs lēnas asins plūsmas dēļ. Sēklas pūslīši tiek vizualizēti kā šķidruma dobumi (hiperintensīvi T2 svērtajos attēlos) ar plānām sienām.

Izmeklējot ar dinamisko kontrastvielu, pūslīšu saturs neuzkrāj zāles. Urīnizvadkanāla membrānas daļa ir vizualizējama sagitālās vai frontālās T2 svērtajās tomogrammās.

Normālus limfmezglus vislabāk var redzēt T1 svērtajos attēlos uz tauku fona. Tāpat kā MSCT gadījumā, limfmezglu izmērs ir galvenais metastātiskas slimības indikators.

Normāli kaulu audi T1 un T2 svērtajos attēlos ir hiperintensīvi, jo kaulu smadzenēs ir augsts taukaudu saturs. Hipointensīvu perēkļu klātbūtne (vēdera, mugurkaula, augšstilba kaulu kaulos) visbiežāk norāda uz metastātiskām osteoblastiskām bojājumiem.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Labdabīga prostatas hiperplāzija

Slimības MR pazīmes ir atkarīgas no dominējošā komponenta; dziedzeru hiperplāzija T2 svērtajos attēlos ir hiperintensīva (ar cistisku izmaiņu veidošanos), stromas hiperplāzija ir hipointensīva. Uz prostatas dziedzera stromas hiperplāzijas fona visgrūtāk ir atklāt tās centrālo daļu vēzi. Lielas adenomas perifērā zona ir saspiesta, kas arī sarežģī vēža atklāšanu. Ļoti lielas adenomas gadījumā perifērā zona var būt tik saspiesta, ka tā veido prostatas ķirurģisku kapsulu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prostatīts

Prostatīta diagnostikas pamatā ir klīniskā izmeklēšana apvienojumā ar mikrobioloģiskiem pētījumiem. Ja ir aizdomas par komplikācijām (abscesa veidošanās), kā arī pacientiem ar neskaidras etioloģijas sāpēm iegurnī, parasti tiek veikta ultraskaņa vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Hipointensi bojājumi prostatas dziedzera perifērajā zonā T1 svērtajos attēlos var atbilst gan iekaisuma izmaiņām, gan neoplastiskiem bojājumiem, MRI kritēriji prostatīta bojājumiem ir konusa formas hipointensi bojājumi, skaidras kontūras un masas efekta neesamība.

Prostatas cistas

Cistiskas izmaiņas prostatas dziedzera centrālajā zonā var rasties ar tās labdabīgu hiperplāziju (dziedzeru formu); perifērajā zonā parasti rodas aiztures vai pēciekaisuma cistas. Iedzimtas prostatas vai periprostatiskas cistas var kombinēties ar citām attīstības anomālijām un var izraisīt neauglību, kam nepieciešama diagnostika un atbilstoša ārstēšana. Iedzimtām cistām var būt dažādas lokalizācijas, kuru noteikšanai visinformatīvākā metode ir MRI.

Visbiežāk intraprostatiskās cistas rodas no prostatas utrikulu vai sēklvadiem, savukārt ekstraprostatiskās cistas rodas no sēklas pūslīšiem un Millera kanāla paliekas.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prostatas dziedzera adenokarcinoma

Prostatas adenokarcinomu raksturo zema signāla intensitāte T1 svērtajos attēlos, ja ir augsta signāla intensitāte no prostatas dziedzera normālās perifērās zonas.

Endorektālās MRI vissvarīgākā priekšrocība ir spēja precīzi lokalizēt neoplastisku bojājumu perēkļus, noteikt audzēja augšanas raksturu un virzienu. Jo īpaši MRI ļauj identificēt vēža perēkļus prostatas dziedzera perifērās zonas priekšējās daļās, kurām ir grūti piekļūt ar transrektālu biopsiju. Neregulāra forma, difūza izplatība ar masas efektu, neskaidras un nevienmērīgas kontūras ir morfoloģiskas pazīmes, kas liecina par zema signāla intensitātes perēkļiem prostatas dziedzera perifērajā zonā, kas liecina par bojājuma ļaundabīgu raksturu.

Ar dinamisko kontrastēšanu vēža perēkļi ātri uzkrāj kontrastvielu arteriālajā fāzē un ātri to izvada, kas atspoguļo neohistogenēzes pakāpi un attiecīgi audzēja ļaundabīgo audzēju pakāpi.

Ziemeļamerikas radioloģijas skolas pārstāvji atbalsta MR spektroskopijas izmantošanu dinamiskā kontrasta vietā, ko dod priekšroku Eiropas radioloģijas skolas pārstāvji, lai precīzi noteiktu vēža perēkļus. Tas jo īpaši ir saistīts ar faktu, ka tikai MR spektroskopija ļauj neinvazīvi noteikt audzēja perēkļus ne tikai prostatas dziedzera perifērajā, bet arī centrālajā zonā.

Endorektālā MRI ļauj tieši vizualizēt prostatas kapsulu un noteikt audzēja lokālo izplatību.

Galvenie prostatas vēža ekstraorganiskās izplatības kritēriji (saskaņā ar MRI datiem):

• neirovaskulāro saišķu asimetrija;
• taisnstūra prostatas leņķa iznīcināšana;
• dziedzera kontūras izliekums;
• ekstrakapsulārs audzējs;
• plašs audzēja kontakts ar kapsulu;
• asimetriski hipointensīvs signāls no sēklas pūslīša satura.

MR kritēriju salīdzinošās īpašības vēža ekstraprostatiskajai izplatībai

MR kritērijs	Precizitāte, %	Jūtība, %	Specifiskums, %
Neirovaskulāro saišķu asimetrija	70	38	95
Rektoprostatālā leņķa iznīcināšana	71	50	88
Kapsulas izliekums	72	46	79
Ekstrakapsulārs audzējs	73	15	90
Vispārējais iespaids	71	63	72

Smaga ekstrakapsulāra invāzija saskaņā ar MRI datiem ne tikai nosaka ķirurģiskas ārstēšanas nepiemērotību, bet arī tiek uzskatīta par nelabvēlīgu prognostisku faktoru.

Sēklas pūslīšu iesaistīšanās ceļi prostatas vēža gadījumā:

• audzēja augšana gar vas deferens;
• tieša pūslīšu iesaistīšanās perifērā audzēja ietekmē;
• Urpūšļa audzējs, kas nav saistīts ar primāru prostatas dziedzera bojājumu.

Galvenās sēklas pūslīšu invāzijas pazīmes:

• T2 svērtajos attēlos nav hiperintensīva signāla no satura;
• asimetriska palielināšanās, asiņošana pūslī.

Hipointensijas perēkļi sēklas pūslīšos var būt saistīti ar asiņošanu pēc biopsijas, amiloidozi (apmēram 30% vīriešu, kas vecāki par 75 gadiem), kā arī ar prostatas adenomas radītu kompresiju.

Kad prostatas audzējs izplatās uz urīnpūsli vai taisno zarnu, starp tiem nav taukaudu.

Pētījums ar intravenozu kontrastvielu ļauj precīzāk noteikt audzēja robežas.

Hormonāla ablācija prostatas vēža gadījumā noved pie MR signāla intensitātes samazināšanās, dziedzera izmēra samazināšanās, kas nedaudz sarežģī diagnostiku. Tomēr nav ticamas MR stadijas precizitātes samazināšanās uz hormonālas ablācijas fona.

Pēdējā laikā MRI arvien vairāk piesaista speciālistu uzmanību kā ārstēšanas pasākumu (īpaši staru terapijas un ķirurģisko iejaukšanos) plānošanas metode, jo mūsdienu ārstēšanas metodes daudzos gadījumos ļauj izārstēt pacientu no onkoloģiskas slimības, un priekšplānā izvirzās jautājums par viņa dzīves kvalitāti pēc ārstēšanas. Šī iemesla dēļ prostatas vēža staru terapija tiek veikta pēc starojuma iedarbības lauka iezīmēšanas saskaņā ar KT vai MRI datiem, kas ļauj aizsargāt blakus esošos neskartos orgānus (piemēram, urīnpūšļa kaklu).

MRI pirms radikālas prostatektomijas ļauj novērtēt membrānaino urīnizvadkanālu, kuras garums ir apgriezti proporcionāls urīnizvadkanāla disfunkcijas smagumam pēc operācijas. Turklāt tiek novērtēta dorsālā kompleksa smaguma pakāpe, kas ir potenciāls masīvas asiņošanas avots, ja tas tiek šķērsots operācijas laikā.

Ir ārkārtīgi svarīgi novērtēt neirovaskulāro saišķu integritāti, pa kuriem vairumā gadījumu izplatās prostatas vēzis. Neirovaskulārā saišķa invāzijas neesamība dod cerību uz erektilās funkcijas saglabāšanu pēc operācijas (nervus saudzējoša operācija). Ir arī jānosaka audzēja ekstraprostatiskās izplatības pakāpe (milimetros pa divām asīm), jo lokāla kapsulas un periprostatisko audu infiltrācija pacientiem ar ļoti diferencētiem audzējiem netiek uzskatīta par kontrindikāciju radikālai prostatektomijai.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zema signāla intensitātes prostatas slimības

Zema signāla intensitāte ir raksturīga arī iekaisuma izmaiņām, īpaši hroniskam prostatītam, fibrocikātriālām izmaiņām, fibromuskulārai vai stromas hiperplāzijai, hormonālās vai staru terapijas sekām. MRI bez dinamiskā kontrasta neļauj droši diferencēt lielāko daļu uzskaitīto izmaiņu un slimību.

Pēcbiopsijas izmaiņas prostatas dziedzerī. Raksturīgās pazīmes ir prostatas kapsulas nevienmērīgums, asiņošana un parenhīmas MR signāla izmaiņas.

Pilnīga MRI izmeklēšana kļūst iespējama tikai pēc asiņošanas izzušanas, kas vidēji aizņem 4–6 nedēļas (dažreiz 2–3 mēnešus).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prostatas MRI operacionālās īpašības

MRI vidējā jutība prostatas vēža (galvenokārt mikroskopisku bojājumu) noteikšanā neļauj šo metodi izmantot, lai izslēgtu neoplastisku procesu.

Pēc radikālas prostatektomijas vēža bioķīmiskas recidīva gadījumā MRI ļauj noteikt audzēja lokālu recidīvu vai metastāzes reģionālajos limfmezglos ar 97–100% precizitāti.

MRI precizitāte prostatas dziedzera neoplastisku bojājumu perēkļu noteikšanā ir 50–90%. MRI jutība prostatas vēža lokalizācijā ir aptuveni 70–80%, savukārt mikroskopiskus vēža perēkļus ar MRI nevar noteikt. Prostatas dziedzera mucinozas adenokarcinomas T2 svērto attēlu paaugstināta intensitāte sarežģī diagnostiku un noved pie viltus negatīviem MRI rezultātiem.

Klīniskā informācija (PSA līmenis, iepriekšējā ārstēšana), zināšanas par prostatas dziedzera anatomiju, endorektālā sensora izmantošana, dinamiskais kontrasts un spektroskopija ļauj tuvināt vēža perēkļu noteikšanas precizitāti, izmantojot MRI, 90–95% (specifiskums palielinās lielākā mērā).

MRI jutība ekstraprostatāla izplatījuma gadījumā ir 43–87% robežās, kas galvenokārt ir saistīts ar nespēju vizualizēt mikroskopisku prostatas kapsulas invāziju. Endorektālā MRI jutība, nosakot paplašinājumus, kas ir mazāki par 1 mm, ir tikai 14%, savukārt, ja audzēja invāzija pārsniedz dziedzera robežu par vairāk nekā 1 mm, šis skaitlis palielinās līdz 71%. Zema riska grupā (PSA <10 ng/ml, Glīsona skala <5) audzēja izplatības noteikšanas biežums ārpus prostatas dziedzera ir zems, makroskopisks paplašinājums tiek novērots diezgan reti, kas ievērojami palielina viltus negatīvu rezultātu biežumu. Sēklas pūslīšu invāzijas noteikšanas jutība ir 70–76%. Visaugstākā specifiskums (līdz 95–98%) un pozitīva MRI rezultāta prognostiskā vērtība tiek sasniegta, izmeklējot pacientus ar vidēju vai augstu ekstrakapsulāras invāzijas risku (PSA > 10 ng/ml, Glīsona skala 7 vai vairāk punktu).

Rezultātu ietekmējošie faktori

Viena no galvenajām problēmām vēža perēkļu un ekstrakapsulāras audzēja izplatības noteikšanā ir tomogrammu interpretācijas lielā mainība dažādiem speciālistiem. MRI var sniegt ticamus rezultātus tikai tad, ja tomogrammas analizē kvalificēti staru diagnostikas speciālisti ar plašu pieredzi uroģenitālajā radioloģijā. Standarta MRI papildināšana ar dinamisko kontrasta uzlabošanu ļauj panākt lielāku pētījuma standartizāciju un paaugstinātu precizitāti ekstrakapsulāras invāzijas noteikšanā. Staru diagnostikas speciālista galvenais uzdevums ir panākt augstu MRI diagnostikas specifiskumu (pat uz jutīguma rēķina), lai operējamiem pacientiem netiktu liegta iespēja radikālai ārstēšanai.

Prostatas magnētiskās rezonanses attēlveidošanas ierobežojumi:

• zema jutība pret mikroskopiskiem bojājumiem;
• viltus negatīvi rezultāti asiņu klātbūtnes dēļ perifērajā zonā pēc biopsijas;
• prostatas adenomas pāreja uz perifēro zonu;
• vēža atklāšana prostatas centrālajā zonā;
• pseido-foci dziedzera pamatnes rajonā;
• Diagnostikas precizitātes augstā atkarība no radiologa pieredzes.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Komplikācijas pēc procedūras

Lielākajā daļā gadījumu pacienti labi panes endorektālo MRI izmeklējumu. Komplikācijas ir ārkārtīgi reti (neliela asiņošana, ja pacientam ir taisnās zarnas gļotādas defekti).

Blakusparādības, lietojot MR kontrastvielas, ir ārkārtīgi reti (mazāk nekā 1% gadījumu) un parasti ir vieglas (slikta dūša, galvassāpes, dedzināšana injekcijas vietā, parestēzija, reibonis, izsitumi).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prostatas magnētiskās rezonanses attēlveidošanas perspektīvas

Pateicoties gan tehnisko iespēju, gan diagnostikas metožu pastāvīgai uzlabošanai, prostatas MRI pašlaik ir ļoti efektīva metode ļaundabīgu prostatas dziedzera audzēju diagnosticēšanai. Tomēr augstu prostatas vēža stadijas noteikšanas precizitāti, izmantojot MRI, var panākt, tikai izmantojot daudznozaru pieeju klīniskajā darbā, kuras pamatā ir pastāvīga urologu, staru diagnostikas speciālistu un patologu mijiedarbība.

Būtisks gan datortomogrāfijas, gan magnētiskās rezonanses diagnostikas ierobežojums ir zemā precizitāte limfmezglu metastātisku bojājumu diagnostikā, ja nav to kvantitatīva un kvalitatīva pieauguma. Galvenās cerības uz šīs problēmas risināšanu ir saistītas ar molekulārās diagnostikas attīstību un limfotropo kontrastvielu izveidi (pašlaik notiek II-III fāzes klīniskie pētījumi). Attīstoties staru diagnostikai, klīniskajā praksē sākot lietot spektroskopiju, tumortronu un limfotropās kontrastvielas, magnētiskās rezonanses attēlveidošana var kļūt par informatīvāko komplekso prostatas vēža diagnostikas metodi, kas ir obligāta pacientiem vidēja un augsta riska grupās pirms biopsijas vai ārstēšanas uzsākšanas.