Pēdas gangrēna

Pēdas gangrēna ir audu nekroze, kas attīstās pēc traumas vai asinsrites problēmu rezultātā šajā zonā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cik bieži ir pēdas gangrēna?

Kāju artēriju obliterējošās slimības skar līdz pat 2% pasaules iedzīvotāju, no kuriem lielākā daļa ir vīrieši. Pakāpeniska patoloģijas progresēšana 5 gadu laikā noved pie kritiskas apakšējo ekstremitāšu išēmijas 10–40% pacientu. Mirstība svārstās 6–35% robežās.

30–60 % gadījumu gangrēnu izraisa akūta galveno artēriju nosprostošanās, mirstībai sasniedzot 45 %. Mirstība ekstremitāšu nekrozes gadījumā, ko izraisa ileofemorālā flebotrombozes, kas ir diezgan reta, bet ārkārtīgi smaga patoloģija, sasniedz 60 %.

Kas izraisa pēdas gangrēnu?

Pēdas gangrēna raksturo hroniskas kāju arteriālas nepietiekamības terminālo stadiju. To izraisa pakāpeniski progresējošas galveno artēriju slimības. Pēkšņa apakšējo ekstremitāšu galveno artēriju nosprostošanās to embolijas vai trombozes laikā noved pie akūtas išēmijas. Kontraktūras attīstība locītavās norāda uz muskuļu audu atmiršanu. Šādu pacientu morfoloģiskā izmeklēšana atklāj kāju audu nekrozi, neskatoties uz ārējo gangrēnas pazīmju neesamību.

Ileofemorālā flebotromboze, kas rodas, attīstoties tā sauktajai ekstremitāšu zilajai flegmasijai; traucēta asins plūsma mazos "negalvenajos" asinsvados (piemēram, cukura diabēta un dažādu arterītu gadījumā), kāju distālo daļu traumas (mehāniskas, termiskas, ķīmiskas) - tas viss noved pie audu iznīcināšanas un nekrozes. Slimības iznākums var būt ne tikai kājas zaudēšana, bet arī pacienta nāve intoksikācijas dēļ.

Kādi pēdu gangrēnas veidi pastāv?

Atkarībā no nekrotisko fokusu ieskaujošo audu reakcijas izšķir mitru un sausu pēdas gangrēnu.

Mitrajai formai raksturīga hiperēmija, audu pietūkums ap nekrotiskajām masām kombinācijā ar raksturīgu nepatīkamu smaku. Parasti tās attīstību provocē pūšanas mikroorganismi.

Kā atpazīt pēdas gangrēnu?

Izmeklējot pacientu ar pēdas gangrēnu, ir svarīgi noteikt tās attīstības pamatcēloni, kā arī novērtēt kāju audu dzīvotspēju dažādos līmeņos. Pēc visām pārbaudēm ir jāizlemj par ekstremitāšu revaskularizācijas iespēju, lai novērstu nekrozes progresēšanu.

Arteriālu nepietiekamību raksturo nejutīgums un pastāvīgas sāpes kājās, kas mazinās, nolaižot kāju. Pakāpeniski pieaugoša intermitējoša mijklibošana anamnēzē ir raksturīga obliterējošam tromboangiītam vai nespecifiskam aortoarterītam jaunā vecumā un obliterējošai aterosklerozei gados vecākiem cilvēkiem. Ar kāju galveno artēriju emboliju vai trombozi novērojams ass kāju aukstums, traucēta jutība un motorā aktivitāte. Flebetrombozei raksturīga strauja tūskas attīstība. Mērenas sāpes, kas lokalizējas nekrozes zonā, ir raksturīgas slimībām, kuru pamatā ir mikrocirkulācijas traucējumi.

Izmeklējot pacientu ar apakšējo ekstremitāšu gangrēnu, jāpievērš uzmanība viņa pozai. Tādējādi pacientam ar dekompensētu arteriālu nepietiekamību raksturīga sēdus pozīcija uz gultas ar nolaistu kāju, kuru viņš periodiski berzē. Turpretī ar vēnu patoloģiju pacients parasti guļ ar paceltu apakšējo ekstremitāti.

Nekrozes etioloģiju var spriest arī pēc ekstremitātes izskata. Hipotrofija, matu trūkums, nagu plātņu sēnīšu infekcija ir raksturīgas hroniskas arteriālas nepietiekamības pazīmes. Kāju tūska un cianoze vai bālums ir raksturīgi attiecīgi akūtai venozai vai arteriālai nepietiekamībai.

Auksta āda palpējot norāda uz ekstremitāšu išēmiju. Galvenais pacienta ar trofiskiem traucējumiem klīniskās izmeklēšanas posms ir arteriālās pulsācijas noteikšana skartajā ekstremitātē. Ja pulss tiek konstatēts distālajās daļās, tad var izslēgt galvenās asinsrites patoloģiju. Pulsa neesamība tipiskos punktos (zem cirkšņa krokas, paceles bedrē, uz muguras vai aiz mediālā malleola) norāda uz artēriju nepietiekamību. Potītes vai ceļa locītavu kontraktūra ir raksturīga smagai išēmijai.

Pēdas gangrēnai ķirurģiskiem pacientiem nepieciešami standarta testi:

• vispārēja asins analīze;
• bioķīmiskā asins analīze;
• glikozes līmeņa asinīs noteikšana.

Obligāti jāveic nekrotiskās perēkļa mikrobioloģiskā izmeklēšana, nosakot mikrofloras jutību pret dažādām antibakteriālām zālēm.

Pacienta instrumentālo izmeklēšanu ieteicams sākt ar ultraskaņas duplekso angioskanēšanu. Šī metode ļauj atbildēt uz vairākiem pamatjautājumiem.

• Vai ir kāda būtiska kāju galveno asinsvadu patoloģija?
• Vai ir iespējama ekstremitātes ķirurģiska revaskularizācija?
• Vai galveno artēriju okluzīvi-stenotisku bojājumu pavada izteikti hemodinamiski traucējumi?

Atbildi uz pēdējo jautājumu var iegūt, izmērot sistolisko spiedienu galvenajās artērijās kājas apakšējā trešdaļā, izmantojot ultraskaņas doplera metodi. Sistoliskais spiediens stilba kaula artērijās zem 50 mm Hg vai potītes-pleca indekss, kas mazāks par 0,3, norāda uz kritisku kāju distālo daļu išēmiju. Angiogrāfija pacientiem ar gangrēnu ir pamatota tikai gatavojoties asinsvadu ķirurģijai.

Viena no informatīvākajām metodēm audu asinsrites stāvokļa novērtēšanai kāju gangrēnas gadījumā ir scintigrāfija ar 11Tc-pirfotehnu. Šim radiofarmaceitiskajam preparātam piemīt afinitāte pret kaulu audiem un nekrozes perēkļiem (īpaši ar perifokālu iekaisumu). Izotopa sadalījums kājās tiek novērtēts 2,5 stundas pēc intravenozas ievadīšanas. 11Tc-pirfoteh uzkrāšanās līmenis skartajā ekstremitātē, kas ir mazāks par 60% no tā, kas ir kontralaterālajā "veselajā" ekstremitātē, tiek uzskatīts par zemu, kas norāda uz smagu išēmiju.

Lāzera Doplera plūsmas mērīšana ļauj diezgan precīzi noteikt audu asinsrites traucējumu pakāpi. Papildus bazālās asinsrites indikatoriem ir jānosaka tās reakcija uz funkcionālajiem testiem: stājas un oklūzijas testu. Kritiskas išēmijas gadījumā bazālajai asinsritei ir raksturīgs monofāzisks zemas amplitūdas izskats; reakcija uz stājas testu ir apgriezta, uz oklūzijas testu - strauji palēnināta.

Pacientiem ar pēdas gangrēnu, kas attīstījusies uz sistēmiskas slimības fona (piemēram, obliterējoša ateroskleroze, cukura diabēts, arterīts), jākonsultējas ar terapeitu, kardiologu, neirologu un endokrinologu. Dažreiz nepieciešama gastroenterologa konsultācija, jo 30% pacientu ar pēdas gangrēnu uz kritiskas kājas išēmijas fona ir erozīvi un čūlaini augšējā kuņģa-zarnu trakta bojājumi.

Pēdas gangrēna atšķiras no šādām slimībām:

• ar smagu dermatītu;
• ar nekrotisku erysipelas formu;
• Ar pozicionālās kompresijas sindromu.

Diagnostikas algoritms ietver kāju un citu orgānu un sistēmu stāvokļa novērtējumu. Pacienta ar apakšējo ekstremitāšu gangrēnu klīniskās un instrumentālās izmeklēšanas rezultātam jābūt skaidri formulētai diagnozei, kas papildus nekrotiskās perēkļa stāvoklim un izplatībai atspoguļo arī pamatslimības raksturu.

Kā novērst pēdas gangrēnu?

Pēdas gangrēnu var novērst, ja savlaicīgi tiek konstatēta asinsvadu patoloģija un tiek noteikta atbilstoša ārstēšana.

Kāda ir pēdas gangrēnas prognoze?

Pēdas gangrēnai ir atšķirīga prognoze. Tā galvenokārt ir atkarīga no cēloņa, kā arī no ekstremitāšu amputācijas līmeņa. Dažādu asinsvadu baseinu bojājumi nosaka augstu mirstību akūtas dekompensētas arteriālas nepietiekamības un gangrēnas gadījumā uz asinsvadu aterosklerozes fona. Visaugstāko mirstību raksturo amputācijas gūžas līmenī (līdz 40%), kā arī sarežģītas intervences, tostarp tieša revaskularizācija un nekrektomija (līdz 20%).

Kājas atbalsta funkcijas zudums noved pie pastāvīgas invaliditātes. Saskaņā ar statistiku, pēc amputācijas apakšstilba līmenī tikai 30% pacientu izmanto ekstremitātes protēzi, augšstilba līmenī - ne vairāk kā 10%. Tikai 15% pacientu pēc amputācijas potītes locītavu līmenī izmanto ortopēdiskos apavus. Pamatslimības progresēšana un neatrisinātās medicīniskās un sociālās rehabilitācijas problēmas pēc amputācijām noved pie tā, ka 2 gadus pēc augšstilba amputācijas puse pacientu mirst, bet trešdaļa izdzīvojušo zaudē otro ekstremitāti. Pēc amputācijas pēc 2 gadiem mirstība sasniedz 15%, 10% pacientu zaudē operēto ekstremitāti, 5% zaudē kontralaterālo ekstremitāti un 1% pacientu zaudē abas ekstremitātes.