Osteohondrozes radioloģiskā diagnostika

Pēdējos gados rentgena izmeklējumu loma mugurkaula osteohondrozes gadījumā ir ievērojami palielinājusies. To galvenokārt veic, lai noskaidrotu mugurkaula segmenta izmaiņu sekundārās ietekmes iespējamību uz muguras smadzenēm, saknēm un asinsvadiem, kā arī lai izslēgtu primāras kaulu izmaiņas un dažādu etioloģiju bojājumus (attīstības anomālijas, audzējus utt.). Tajā pašā laikā, analizējot rentgena datus, bieži rodas zināmas grūtības to pareizā interpretācijā, rentgena atradumu rakstura un līmeņa, kā arī klīnisko izpausmju specifiskajā korelācijā. Tam galvenokārt ir divi iemesli. Pirmkārt, mugurkaula PDS kaulu-saišu aparāta izmaiņas, kas rodas starpskriemeļu diska deģenerācijas rezultātā, bieži vien kļūst pieejamas rentgena kontrolei vēlāk nekā klīnisko pazīmju parādīšanās. Otrkārt, deģeneratīvi-distrofiskas izmaiņas mugurkaulā, kas ir skaidri definētas rentgena attēlos, ne vienmēr ir saistītas ar atbilstošu klīnisko patoloģiju vai rodas ar minimālām klīniskām izpausmēm. Šajā sakarā izšķiroša nozīme ir osteohondrozes radioloģiskajām pazīmēm, kas izraisa noteiktus neiroloģiskus vai asinsvadu traucējumus.

Analizējot rentgenogrammas, vispirms jāņem vērā vislielākās osteohondrozes izpausmes vieta mugurkaulā. Piemēram, ja osteohondrozes radioloģiskās pazīmes tiek noteiktas tikai uz skriemeļu ķermeņu priekšējās vai anterolaterālās virsmas, nav sagaidāma ietekme uz nervu veidojumiem. Gluži pretēji, ja izmaiņas ir mugurkaula aizmugurējā un posterolaterālajā daļā, var rasties klīniskie simptomi.

Krūšu kurvja mugurkaulā, pateicoties fizioloģiskās kifozes klātbūtnei un ar to saistītajam spēka spriegumu sadalījumam, osteofītu veidošanās, kā likums, notiek mugurkaula anterolaterālajās daļās un neizraisa sāpju sindromu.

Izteikta lordoze kakla un jostas daļā ar dominējošu slodzi uz starpskriemeļu disku aizmugurējām daļām noved pie biežākas pēdējo izvirzīšanās aizmugurējā un posterolaterālajā virzienā, kam seko aizmugurējo un posterolaterālo trūču un osteofītu veidošanās, kas bieži izraisa vienu vai otru klīnisko simptomatoloģiju.

Jāatzīmē, ka kakla skriemeļu rentgenogrammās obligāti jāatspoguļo galvaskausa pamatnes zona un pirmie divi krūšu skriemeļi. C7-Th reģionā _kakla ribu un skriemeļu ķermeņu hipertrofētu šķērsizaugumu noteikšanai bieži ir klīniska nozīme.

Jostas daļas rentgenogrammās jāiekļauj krustu kauls, iliosakrālas locītavas un gūžas kaula spārni.

Pacienta rentgena izmeklēšanas gaita un virziens ir atkarīgs no klīniskās ainas. Vienīgi jāuzsver rentgena izmeklējumu veikšanas nozīme vairākos gadījumos pacientam stāvot un sēžot, kas ļauj veikt izmeklējumu fizioloģiskā stresa apstākļos.

Sānu rentgenogrammā atklājas šādas pazīmes.

Starpskriemeļu telpas sašaurināšanās starp skriemeļiem, kas norāda uz starpskriemeļu diska augstuma samazināšanos tā deģenerēto masu sadalīšanās, rezorbcijas vai ekstrūzijas rezultātā.

UZMANĪBU! Izteikta starpskriemeļu telpas sašaurināšanās ir vēlīna osteohondrozes pazīme.

Starpskriemeļu telpas augstuma samazināšanās klīniskā nozīme, pat bez posterolaterālu trūču vai osteofītu klātbūtnes, var būt saistīta ar mugurkaula locītavas slīpo locītavu izaugumu nobīdi tā, ka pamatā esošā skriemeļa izaugumi tiek iespiesti starpskriemeļu atverēs, kas sašaurinās gan kraniokaudālā, gan slīpā dimensijā. Iespējama arī neliela blakus esošo skriemeļu ķermeņu nobīde vienam attiecībā pret otru. To bieži pavada deģeneratīvi-distrofisku izmaiņu attīstība mazajās locītavās - spondiloartroze un reaktīvas izmaiņas dzeltenajā saitē ar sekundāru ietekmi uz muguras smadzenēm.

• Smagos osteohondrozes gadījumos rodas subhondrālo kaulaudu skleroze, kas rentgenogrammās atklājas kā skriemeļu ķermeņu marginālā skleroze. Šim osteohondrozes radioloģiskajam simptomam nav patstāvīgas klīniskas nozīmes, un tas var liecināt tikai par deģeneratīvi-distrofiska procesa klātbūtni.
• Skriemeļa ķermeņu skrimšļa trūcēm (Šmorla mezgliem) arī nav klīniskas nozīmes. Tās bieži attīstās krūšu kurvja un jostas daļā novecošanās procesā un reti novērojamas kakla daļā.
• Klīniski nozīmīga ir mugurējo jeb posterolaterālo osteofītu atklāšana, kas bieži vien ir muguras smadzeņu vai saknīšu saspiešanas cēlonis, īpaši kakla skriemeļu līmenī, kur mugurkaula kanāla un starpskriemeļu atveru relatīvais šaurums nozīmē, ka pat neliels osteofīts vai muguras diska izvirzījums var ietekmēt muguras smadzenes vai saknītes. Ir skaidri noteikts, ka kakla skriemeļos saspiešanas cēlonis biežāk ir mugurējie un posterolaterālie osteofīti, nevis starpskriemeļu disku trūces. Jostas skriemeļos zirga astes saknīšu saspiešana biežāk notiek aizmugurējā diska izvirzījuma vai noslīdējuma dēļ. Ir zināms, ka mugurkaula kanāls šeit ir platāks nekā kakla skriemeļos, un lielu slodžu ietekmē deģenerētam starpskriemeļu diskam acīmredzot ir lielāks strauja mugurējā noslīdējuma potenciāls.
• Tiek konstatēti arī priekšējie osteofīti, un ir redzama arī priekšējās gareniskās saites reakcija tās kalcifikācijas veidā.

Frontālās rentgenogrammas:

1. Krūšu kurvja un jostas daļā osteofītus var konstatēt arī uz skriemeļu ķermeņu sānu virsmām, bieži vien vairākus. Pirmo klīniskā nozīme ir minimāla un norāda tikai uz deģeneratīva procesa klātbūtni šajā līmenī. Sānu osteofītu attiecība pret skriemeļa ķermeņa priekšējām daļām strauji samazina to klīnisko nozīmi (NS Kosinskaya);
2. kakla mugurkaulā visbiežāk tiek atklāta unkovertebrāla artroze, kas ir viena no agrīnajām osteohondrozes pazīmēm, bieži vien tiek noteikta sākotnējās stadijās, kad tikai funkcionālā rentgena izmeklēšana apstiprina izmaiņu klātbūtni starpskriemeļu diskos. Tas ir saistīts ar palielinātu slodzi uz tiem Luškas locītavu rajonā. Radioloģiski noteiktās unkovertebrālās artrozes izpausmes bieži vien skar arī mugurkaula artēriju un mugurkaula nervu.

• Noteikta klīniska nozīme ir skriemeļu ķermeņu nobīdes noteikšanai, kas var ietekmēt muguras smadzenes un saknes pat bez posterolaterāliem osteofītiem vai trūcēm. Jāatceras, ka skriemeļu nobīde jostasvietā var notikt arī bez osteohondrozes ar skriemeļu attīstības anomālijām, statikas izmaiņām utt. Turklāt mugurkaula osteohondroze bieži var attīstīties sekundāri.
• Lordozes izlīdzināšanās kakla un jostas daļā vidējā un vecumdienās, īpaši tās iztaisnošana atsevišķu segmentu līmenī, ir agrīna osteohondrozes pazīme.
• Dzemdes kakla vai jostas daļas mugurkaula leņķiskā kifoze pacienta fizioloģiskā stāvoklī vienmēr liecina par starpskriemeļu diska patoloģijas klātbūtni.
• Mugurkaula mazo locītavu artroze (spondiloartroze) visbiežāk tiek atklāta tajā pašā līmenī, kur deģeneratīvi-distrofiskas izmaiņas starpskriemeļu diskos. Tajā pašā laikā starpskriemeļu locītavu un disku bojājumu pakāpe nav sakritība (IL Tager); dažreiz ar izteiktu osteohondrozi spondiloartrozes simptomi ir nelieli, bieži vien nav,
  un otrādi.

Spondiloartrozei raksturīgas izmaiņas jaunizveidoto osteofītu formā, locītavas spraugas sašaurināšanās, tās garuma palielināšanās, subhondrālā kaula slāņa sklerozes klātbūtne. Bieži veidojas neoartroze ar loku pamatni, Pommera mezgli nelielu defektu veidā gala plāksnēs ar skaidriem kontūriem un sklerotiska reakcija apkārt.

Spondiloartrozes klīniskā nozīme ir tāda, ka tā gandrīz vienmēr izraisa reaktīvas izmaiņas dzeltenajā saitē, mugurkaula kanāla sašaurināšanos, kas ietekmē muguras smadzenes. Izmaiņas skriemeļu locītavu izaugumos izraisa arī starpskriemeļu atveru anteroposteriorā izmēra samazināšanos, kas ietekmē nervu saknītes; spondiloartrozes laikā veidotie osteofīti var tos arī tieši ietekmēt. Pēdējie var ietekmēt arī mugurkaula artērijas.

• Osteohondrozes gadījumā starpskriemeļu atvere var sašaurināties skriemeļu ķermeņu saplūšanas dēļ, posterolaterāliem osteofītiem, osteofītiem kakla skriemeļu un spondiloartrozes gadījumā. Jostas skriemeļu daļā starpskriemeļu atvere bieži ir sašaurināta posterolaterālas diska trūces dēļ. Kakla skriemeļu starpskriemeļu atveres sašaurināšanās tieši diska trūces dēļ ir reta parādība, jo tās virzīšanos kavē unkovertebrālo locītavu saites.

Deformējošās spondilozes radiogrāfiskajā attēlā tipiskas pazīmes ir šādas:

1. Bojājuma sistēmiskums — osteofīti attīstās uz vairākiem skriemeļiem (var konstatēt sejas rentgenuzņēmumos). Lieli osteofīti, kas attīstās tikai vienā skriemelī, norāda uz deformācijas tīri deģeneratīvu un statiski deģeneratīvu izcelsmi un ir biežāk sastopami posttraumatiskas spondilozes gadījumā.
2. Bojājuma traucējumi un nevienmērīgums. Deformējošās spondilozes gadījumā osteofītiem uz dažādiem skriemeļiem ir dažādi izmēri.
3. Bojājumi abās (astes un galvaskausa) skriemeļu pusēs. Osteofīti attīstās gan galvaskausa, gan astes diska virzienā. Šī pazīme bieži tiek konstatēta rentgenogrammās tikai abās (tiešās un sānu) projekcijās.
4. Deformējošās spondilozes gadījumā skriemeļu saplūšana attīstās osteofītu saplūšanas rezultātā. Šī saplūšana notiek asimetriski un ne vienmēr diska līmenī. Bieži vien divi viens otram pretī augoši "knābji" veido sava veida locītavu (osteofītu neartroze), uz kuras savukārt attīstās sekundāri osteofīti.
5. Deformējošās spondilozes "tīrās" formās bez osteohondrozes diski (starpskriemeļu telpas) nav sašaurināti. Gluži pretēji, projekcijas ziņā starpskriemeļu telpas šķiet pat nedaudz paplašinātas un tām ir izteikts abpusēji izliektu lēcu izskats. Tas izskaidrojams ar to, ka skriemeļu ķermeņi ir palielināti diametrā un izstiepti rentgena "leņķu" zonā kaulu izaugumu dēļ.
6. Deformējošās spondilozes skriemeļu ķermeņi parasti nav poroti. Osteoporozes neesamību daļēji izskaidro fakts, ka mugurkauls ir it kā ietverts osifikāciju "apvalkā", kā arī tas, ka mugurkaula funkcija tiek saglabāta līdz osteofītu saplūšanas attīstībai.

Mugurkaula struktūras variācijām galvenokārt jāietver kvantitatīvas novirzes. Tomēr kopējais skriemeļu skaits cilvēkiem mainās tikai nelielās robežās un galvenokārt krustu kaula un astes kaula rajonā. Visvairāk pret šādām variācijām ir uzņēmīgi tā sauktie pārejas posmi: kraniocervikālais, kakla-krūšu, krūšu-jostas un jostas-krustu daļas.

Šajā gadījumā notiek tādas formas izmaiņas (galvenokārt loku un to izaugumu), kas pēdējam kakla skriemelim piešķir krūšu skriemeļa formu (kakla ribu attīstība). Līdzīgi pēdējam krūšu skriemelim var būt tikai rudimentāras ribas, kas daudz neatšķiras no 1. jostas skriemeļa šķērsizaugumiem, vai arī 1. jostas skriemelim var būt ribas rudimenta. Pārejas jostas-krustu daļas rajonā var novērot pēdējā skriemeļa daļēju vai pilnīgu transformāciju atbilstoši krustu tipam vai 1. krustu tipam atbilstoši jostas tipam. Šādiem variantiem tiek lietoti šādi termini: dorsalizācija, sakralizācija un lumbarizācija.

Dzemdes kakla ribas. Ir zināms, ka gandrīz 7% no visiem cilvēkiem ir kāda veida dzemdes kakla ribas, parasti pie 7. kakla skriemeļa, un biežāk abpusējas nekā vienpusējas. Ir novērots, lai gan diezgan reti, ka dzemdes kakla ribas attīstās uz vairākiem kakla skriemeļiem.

Jostas-krustu daļas reģions. No visiem mugurkaula reģioniem pārejas jostas-krustu daļas reģions neapšaubāmi ir vismainīgākais. Šeit novērojamas variācijas skriemeļu skaitā (normālā skaita 5 vietā var novērot 4 un 6), šķērsizaugumu formā, galvenokārt jostas skriemelī, skriemeļu arku aizmugurējā daļā (L5 _un krustu skriemeļu nesaplūšanas un saplūšanas varianti) un, visbeidzot, jostas skriemeļu un 1. krustu daļas locītavu izaugumos.

Vienlaikus jāuzsver, ka mugurkaula anomāliju un variantu analīzei rentgenogrammās jābūt vispusīgai. Piemēram, konstatējot 1. krustu skriemeļa loka nesaplūšanu, nav iespējams nepievērst uzmanību jostas skriemeļu, disku un loku izaugumu stāvoklim, pirmkārt, tāpēc, ka loku variantiem bieži vien pievienojas arī izaugumu varianti; otrkārt, tāpēc, ka līdz ar loka variantu var konstatēt tādas izmaiņas kā, piemēram, osteohondroze, starpskriemeļu locītavu artroze u.c. Pieredze rāda, ka viegli konstatējamu, bet nenozīmīgu variantu noteikšana noved pie citu, grūti konstatējamu, bet klīniski nozīmīgāku iegūtu izmaiņu nepamanīšanas.

Smagas, atkārtotas un pret tradicionālo ārstēšanu rezistentas išialģijas gadījumā, kad rentgenizmeklēšana uzrāda sakralizāciju, mugurkaula šķeltni, spondilolistēzi, osteofītus vai reimatiskas izmaiņas, nevajadzētu secināt, ka tie ir išialģijas cēlonis. Intrasponģiskas diska trūces norāda uz vispārējas starpskriemeļu disku slimības iespējamību.

No visām šīm kombinētajām pazīmēm dažas ir nejaušas, bet citas var uzsvērt tikai iedzimtas anomālijas, tādējādi norādot mugurkaula jostas segmenta vismazākās pretestības vietu.

Vairāki autori (Lascasas, Pison, Junghans) visu savu uzmanību pievērsa leņķim, ko veido L4 skriemelis un attiecīgi L5 ar krustu kaulu.

Sakrovertebrālais leņķis nepārsniedz 118°. Junghansa leņķis, ko nosaka skriemeļu ķermeņu L5-S1 vidusass, ir atvērts 143° leņķī, un skriemeļu-krustu diska atvērums ir 20° leņķī.

Kraniocervikālā robeža. Pārejas kraniocervikālā reģiona rajonā novērojami vairāki anomāliju un variantu veidi, tostarp: a) atlanta asimilācija un b) atlanta "manifestācija".

Asimilācijas gadījumā pirmais kakla skriemelis saplūst ar pakauša kaulu abu vai vienas sānu masas rajonā. Atlanta arku saplūšana var tikt novērota arī ar daļēji brīvām sānu masām. Līdz ar asimilāciju plaisu veidojumi bieži tiek konstatēti atlanta aizmugurējā arkā un ļoti reti priekšējā arkā (V. A. Djačenko). Pretējs stāvoklis ir "atlanta izpausme", t.i., neparastu izvirzījumu parādīšanās gar pakauša atveres malām, kas atgādina rudimentāru atlantu. Šim variantam nav praktiskas nozīmes.

Mugurkaula locītavu procesu anomālijas un varianti galvenokārt tiek samazināti līdz šādiem punktiem.

• Mainīgu locītavu fasešu novietojumu attiecībā pret ķermeņa sagitālo plakni Putti nosauca par locītavu fasešu "tropisma anomālijām". Piemēram, parasti jostas skriemeļu locītavu fasetes atrodas plaknē, kas ir tuvu sagitālajai plaknei, bet "tropisma anomāliju" gadījumā mēs konstatējam, ka vienas vai abu pušu fasetes atrodas frontālākā plaknē. Pretēja saistība ir novērojama locītavās starp L5 un S1, kur fasetes parasti atrodas frontālajā plaknē.

"Tropisms" attiecas uz jostas daļas mugurkaula morfoloģisko variantu, kurā starpskriemeļu artikulācijas plakne labajā pusē atrodas asimetriski attiecībā pret starpskriemeļu artikulācijas plakni kreisajā pusē.

Tropisma parādības visbiežāk novērojamas jostas-krustu daļas mugurkaulā. Nepilnīgi konstruētas starpskriemeļu locītavas ar papildu traumu vai statiskām mugurkaula pārslodzēm var kalpot par vietu deformējošas artrozes attīstībai un izraisīt sāpes jostas daļā.

• Šķautnes gareniskās ass rotācija attiecībā pret ķermeņa garenisko asi.
• Anomālija locītavu izauguma vai tikai locītavas fasetes lielumā.
• Ķīļveida locītava.
• Šķērsvirziena plaisa, kas sadala izaugumu pamatnē un virsotnē (aksesuāra osifikācijas kodols).
• Locītavu procesu neesamība.
• Spondiloze.
• Pārejas skriemeļa hipoplastiskas artikulācijas ar krustu kaulu. Jāatzīmē, ka visas aprakstītās izolētās sx locītavu izaugumu anomālijas un varianti galvenokārt attiecas uz jostas daļu.

Pārejas sakrokokigeālā robeža

Krustkauls parasti sastāv no 5 skriemeļiem, kuros ir četri krustkaula atveru pāri. Krustkaula apakšējā galā ir savdabīgas iedobes, kas, atbilstoši pieguļot 1. astes kaula skriemelim, veido piekto atveru pāri; tādējādi krustkauls ietver vēl vienu skriemeli.

Vairumā gadījumu pirmais un otrais astes kaula skriemelis ir savienoti ar locītavu, un pirmais astes kaula skriemelis un pēdējais krustu kaula skriemelis var būt savienoti ar kaulu. Rentgenuzņēmumos bieži vien ir iespējams noteikt kaula saplūšanu starp pēdējo krustu kaula skriemeli un pirmo astes kaula skriemeli.

Rentgena pētījumi ļāva identificēt šādas astes kaula (IL Tager) morfoloģiskās formas: a) perfekts; b) vienpusēji asimilēts; c) divpusēji asimilēts.

Jostas skriemeļu dislokāciju klīniskā klasifikācija

Nobīdes veids	Mugurkaula segmenta stabilitāte	Kompresijas neiroloģiskais sindroms	Ārstēšanas taktika
A	Stabila pārvietošanās	Nav vai mērens	Konservatīva ārstēšana
IEKŠĀ	Stabila pārvietošanās	Izteikts	Mugurkaula kanāla dekompresija
AR	Nestabila aizspriedumi	Nav vai mērens	Stabilizācija
D	Nestabila aizspriedumi	Izteikts	Dekompresija un stabilizācija

Ideālu astes kaula formu galvenokārt raksturo atsevišķa 1. astes kaula skriemeļa klātbūtne ar ragiem un šķērsizaugumiem, kā arī atsevišķi, samazināta izmēra citi skriemeļi. Šajā gadījumā pēdējie skriemeļi var deformēties un saplūst kopā.

Vienpusēja asimilācija - kad 1. astes skriemelis tikai vienā pusē ir ieguvis krustu skriemeļa formu, tikai vienā pusē tas ir saplūdis ar krustu kaulu, veidojot piekto krustu kaula atveri saplūšanas pusē. Tiek novērotas dažādas saplūšanas pakāpes: vai nu pilnīga kaula saplūšana ar pilnīgu krustu kaula atveres aizvēršanos ar kaulu un ar astes skriemeļa sānu daļu veidošanos, piemēram, krustu kaula apakšējo malu, vai arī astes skriemeļa sānu daļas atrodas blakus krustu kaula sānu daļai, bet ir atdalītas ar vairāku milimetru atstarpi, lineāru atstarpi vai pat atstarpes pēdu.

Divpusējas asimilācijas gadījumā 1. astes kaula skriemelis pilnībā nonāk krustkaulā, veidojot piekto krustkaulu atveru pāri. Šajā gadījumā astes kauls sastāv no viena vai diviem skriemeļiem ovālu fragmentu formā. Šajos gadījumos tiek novērotas arī dažādas asimilācijas pakāpes: līdztekus pilnīgai kaula saplūšanai pastāv astes kaula formas ar vēl pilnībā nesaplūdušām 1. astes kaula skriemeļa sānu daļām ar krustkaulu, ko atdala šaura sprauga vai pat tās pēda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Skriemeļu nobīde

Spondilolistēzi klīniski, radioloģiski un eksperimentāli pētīja Dž. I. Tērners (1926). Ir zināms, ka skriemeļa dislokācija nevar notikt, nepārtraucot tā fiksāciju starpskriemeļu diskā. Būtībā katrs dislokācijas gadījums jāuzskata par diska "vaļīgumu", bet spondilolistēze - par "starpskriemeļu diska slimību". Izšķir trīs spondilolistēzes pakāpes:

• 1. pakāpe - pārvietotais skriemelis ir mēreni noslīdējis uz priekšu, daļēji atsegta 1. krustu skriemeļa virsma;
• 2. pakāpe - ievērojama krustu kaula augšējās virsmas atsegšana, 5. skriemelis ir stipri noliekts uz priekšu;
• 3. pakāpe - ir atsegta visa krustu kaula augšējā šķautne;
• 4. pakāpe - skriemelis ir nobīdīts iegurnī.

Kopš pirmo spondilolistēzes pētījumu parādīšanās ir veikti daudzi mēģinājumi to sistematizēt. Visplašāk izmantotā klasifikācija bija Meijerdinga (1932) klasifikācija, kas, pamatojoties uz spondilogrāfiju, izšķīra 4 skriemeļa nobīdes pakāpes. Nobīde līdz skriemeļa j daļai atbilda I pakāpei, no j līdz S - II pakāpei, no S līdz s - III pakāpei un no s un tālāk - IV pakāpei. Junge un Kūls (1956) ierosināja Meijerdinga klasifikācijai pievienot V pakāpi - pilnīgu skriemeļa nobīdi attiecībā pret pamatā esošo. Ņūmens, Viltse, Maknabs (1976) ierosināja klasifikāciju, kuras pamatā ir etiopatoģenētiskais faktors (displastiska spondilolītiska deģeneratīva traumatiska patoloģiska spondilolistēze).

V. V. Dotsenko u.c. (2002) ierosinātā spondilolistēzes klīniskā klasifikācija var kalpot kā papildinājums esošajām radioloģiskajām un etiopatoģenētiskajām klasifikācijām.

Stabila nobīde:

• lumbago nav vai nav pastāvīgs;
• pacienta aktivitāte ir nedaudz samazināta vai normāla;
• nav nepieciešams lietot pretsāpju līdzekļus;
• pacientam nav nepieciešama ārēja imobilizācija;
• Nav radiogrāfisku nestabilitātes pazīmju.

Nestabila novirze:

• pastāvīga lumbago;
• pacienta aktivitāte ir samazināta;
• smaga narkotiku atkarība;
• nepieciešamība pēc ārējas imobilizācijas;
• Rentgenogrāfiskas nestabilitātes pazīmes.

Kompresijas neiroloģiskais sindroms (vidēji smags):

• intermitējošs radikulārs sindroms, kas ir pakļauts konservatīvai ārstēšanai;
• nav sakņu funkcijas "zaudēšanas" pazīmju;
• pacienta aktivitāte ir normāla vai nedaudz samazināta.

Kompresijas neiroloģiskais sindroms (izrunā):

• pastāvīga radikulopātija pārvietotā skriemeļa līmenī, kas nav piemērota konservatīvai ārstēšanai;
• pieaugošs saknes vai sakņu funkcijas "zaudēšanas" sindroms;
• Pacienta aktivitāte ir samazināta.

Spondilolīze ir sprauga skriemeļa arkā starp locītavu izaugumiem, nevis arkas savienojuma vietā ar skriemeļa ķermeni, kā to kļūdaini interpretē daži autori (parasti līdz 8 gadu vecumam starp skriemeļu ķermeņiem un arkām atrodas skrimšļains slānis). Spondilolītiskās spraugas, kā liecina V. A. Djačenko novērojumi, atrodas tieši zem augšējā locītavas izauguma locītavas fasetes un visbiežāk ir šķērsvirzienā - no iekšpuses un no augšas, uz āru un uz leju. Citos gadījumos sprauga šķērso arku šķērsvirzienā, zem augšējā locītavas izauguma pamatnes un tā fasetes. Spraugu virsmām ir auss formas, trīsstūrveida forma; tās ir gludas, bez dzeloņiem, spraugu virsmas parasti ir simetriskas, divpusējas.

Spondilolīze vairumā gadījumu tiek konstatēta tikai vienā skriemelī, reti divos, un radioloģiskajā praksē to konstatē pacientiem vecumā no 20 līdz 30 gadiem.

Spondilolistēze kombinācijā ar spondilolīzi vīriešiem rodas 5-6 reizes biežāk nekā sievietēm un parasti tiek atklāta pēc 30 gadu vecuma.

Izteiktas dislokācijas gadījumā pirmās pakāpes spondilolistēzes diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko izmeklēšanu: rumpis jostasvietā ir saīsināts, ribas atrodas tuvu gūžas kaula cekuliem, virs krustu kaula palpē 5. jostas skriemeļa dzeloņaino izaugumu, virs kura tiek noteikta dziļa ieplaka. Vienlaikus krustu kauls saglabā vertikālu stāvokli. Šķērsvirziena ādas krokas (īpaši sievietēm) karājas pāri vēderam un jostasvietā. Tiek noteikts garo muskuļu sasprindzinājums. Paaugstinātas jostas lordozes gadījumā rumpis ir nedaudz noliekts atpakaļ. Pēc V. D. Čaklina domām, smagākās spondilolistēzes formas pavada arī skolioze.

Smagos spondilolistēzes gadījumos klīniskā pārbaudē bieži tiek atklāta saīsināta jostasvieta ar šķērsvirziena krokām jostasvietas rajonā virs iegurņa kaula cekulām. Šis saīsinājums nav saistīts ar skriemeļa nobīdi, bet gan ar iegurņa iztaisnošanos, tuvinot iegurņa kaula cekulas apakšējām ribām.

Bieži vien ar spondilolistēzi tiek konstatēta mugurkaula kustīguma samazināšanās jostas apakšējā daļā, ko izskaidro gan mugurkaula kustīgā segmenta zudums starpskriemeļu diska bojājumu dēļ, gan jostas daļas muskuļu kontraktūra.

No neiroloģiskās puses pacientu sūdzības izpaužas kā sāpes jostasvietā, kas izpaužas kā jostas radikulīts (lumbago) vai lumboschialgia. Sāpes dažreiz rodas pēkšņi pēc pārslodzes vai pēkšņām kustībām.

Pseidospondilolistēze lielākajā daļā gadījumu tiek novērota gados vecākām sievietēm ar aptaukošanos un daudz retāk vīriešiem (10:1). Skriemeļa nobīde ir mērena. Parasti IV jostas skriemelis ir nobīdīts uz V. Klīniskās izmeklēšanas laikā ir pamanāma asa hiperlordoze un jostas muskuļu sasprindzinājums.

UZMANĪBU! Pamatojoties tikai uz klīniskajiem datiem, bez rentgena izmeklēšanas, šāda veida spondilolistēzes diagnoze ir praktiski neiespējama, tāpat kā, starp citu, tas nav iespējams arī vieglas spondilolistēzes pakāpes gadījumā.

Pašlaik tiek nošķirti šādi veidi:

• fiksēta (funkcionāla) spondilolistēze, t. i., šāda skriemeļa priekšējā nobīde, ko “fiksē” spondilolīzes spraugas klātbūtne kombinācijā ar osteohondrozi vai, ja spondilolīzes nav, arkas starpartikulārās daļas pagarinājums kombinācijā ar osteohondrozi;
• fiksēta vai nefiksēta spondilolistēze, kas ir mugurkaula osteohondroze kombinācijā ar šim diskam atbilstošā locītavu pāra lokālu deformējošu artrozi;
• funkcionāla pārvietošanās osteohondrozes klātbūtnes dēļ, bet bez radioloģiski pamanāmas arkas un tās locītavu deformācijas.

Skriemeļa aizmugurējā nobīde ir pazīstama ar dažādiem nosaukumiem - retrospondilolistēze, retropozīcija. Lielākā daļa speciālistu uzskata, ka deģeneratīvā disku slimība ir skriemeļu aizmugurējās nobīdes cēlonis. Nav izslēgta traumatiska un iekaisīga nobīdes etioloģija.

Aizmugurējo pārvietojumu mehānismā Bročers galveno lomu piešķir ievērojamai aizmugurējai vilkmei no dzeltenajām saitēm un spēcīgā muguras ekstensora, kas ir priekšējās gareniskās saites antagonisti.

Klīniskās izmeklēšanas laikā nav objektīvu pazīmju, kas ļautu noteikt skriemeļu aizmugurējo nobīdi. Galīgo diagnozi var noteikt tikai rentgena izmeklēšana. Aizmugurējās projekcijas attēlos šādu nobīdi sīkāk neizpaužas; šim nolūkam absolūti nepieciešami sānu attēli, kuros nobīdes līmenī tiek noteikts pakāpienveidīgs līnijas, kas novilkta caur skriemeļu mugurējām kontūrām, pārkāpums.

Atšķirībā no "pseidospondilolistēzes", artroze arku locītavās netiek konstatēta ar mugurējām nobīdēm. Skriemeļu mugurējās nobīdes ir smaga patoloģisku nobīdes forma un dod vislielāko invaliditātes procentu.

Aizmugurējās nobīdes visbiežāk atrodas II-III jostas skriemeļu zonā. Funkcionālā rentgenogrāfija ir nenovērtējama palīdzība, kas ļauj objektīvi dokumentēt ne tikai aizmugures nobīdes klātbūtni, bet arī atbilstošās mugurkaula PDS "vaļīguma" pakāpi.

Līdz ar to, tāpat kā priekšējo nobīdi, arī aizmugurējās nobīdes var notikt jebkurā jostas daļas līmenī, taču mugurkaula statikas un aizmugurējo nobīdi līmeņa attiecības ir pretējas tām, kas rodas "pseidospondilolistēzes" gadījumā. Tādējādi hiperlordozes gadījumā apakšējie jostas skriemeļi ir nobīdīti uz priekšu, bet augšējie - atpakaļ; hipolordozes gadījumā attiecības ir apgrieztas. Tas ļauj secināt, ka skriemeļu nobīdes līmenis un nobīdes virziens (uz priekšu vai atpakaļ) ir pilnībā atkarīgs no krūšu kurvja un jostas daļas statikas.

Rentgenogrammu pētījums rāda, ka skriemeļu nobīde uz aizmuguri notiek kipolordozes pārejas zonā: tieši šeit vislielākās vertikālās slodzes punkts ir disku aizmugurējās daļas, kurās ilgstošas saspiešanas dēļ rodas deģeneratīvas izmaiņas (osteohondroze). Bet, tā kā pārejas zonā diski un skriemeļi atrodas tā, ka to ventrālās daļas ir augstākas par mugurējām, tad, dabiski, skriemeļu nobīde šajā līmenī var notikt tikai uz aizmuguri. Tas attiecas gan uz hiperlordozi, gan hipolordozi.

No slīdēšanas mehānisma viedokļa jāatzīmē arī tas, ka locītavu izaugumi, pateicoties to novietojumam noteiktā leņķī pret muguru, nevar pretoties skriemeļa aizmugurējai nobīdei, ko vēl vairāk pastiprina pastāvīgā vilkme, ko skriemelis piedzīvo no dzeltenajām saitēm pagarinājuma kustību laikā.

Novērtējot mugurējās nobīdes klātbūtni, jāņem vērā tā sauktās viltus retropozīcijas iespējamība. Šādos gadījumos mēs runājam par skriemeļa anteroposterior izmēra palielināšanos attiecībā pret pamatā esošo. Šādu palielināšanos var novērot gan kā patiesu (piemēram, pēc kompresijas lūzuma konsolidācijas, ar Pageta slimību, hemangiomu utt.) vai viltus - marginālu mugurējo osteofītu dēļ.

UZMANĪBU! Viltus retropozīcijas var izraisīt izteiktu neiroloģisku sindromu, jo tās vienmēr pavada deģeneratīvas izmaiņas diskā.

Klīniskie un radioloģiskie novērojumi ļauj atšķirt vēl divas skriemeļu pārvietojumu grupas: kāpnes un kombinētās pārvietojumus.

Ar skalēna spondilolistēzi divi (iespējams, vairāki) skriemeļi vienlaikus tiek pārvietoti vienā virzienā - uz priekšu vai atpakaļ.

Kombinētās pārvietošanas raksturo divu skriemeļu vienlaicīga pārvietošanās pretējos virzienos.

Osteohondrozes diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz vairāku iepriekš minēto radiogrāfisko pazīmju klātbūtni. Klīnikā, lai veiktu visaptverošu identificēto radiogrāfisko izmaiņu novērtējumu, ieteicams izmantot šādus kritērijus.

Kritēriji, kas atspoguļo diska amortizācijas funkcijas traucējumus: starpskriemeļu telpas sašaurināšanās, skriemeļu ķermeņu gala plākšņu sablīvēšanās, priekšējo vai aizmugurējo izaugumu (osteofītu) klātbūtne, skriemeļu ķermeņu slīpums marginālās robežas priekšējās daļas rajonā, šķiedru gredzena kalcifikācija, artrozes un neoartrozes attīstība. Dzemdes kakla daļā ļoti patognomoniska osteohondrozes pazīme ir bezkaula izaugumu izmaiņas, to deformācija, unkovertebrālas artrozes veidošanās.

Kritēriji, kas atspoguļo skriemeļa segmenta motorās funkcijas traucējumus, kas visspilgtāk atklājas un tiek precizēti funkcionālo testu laikā: viena vai vairāku segmentu patoloģiska kustība vai nekustīgums ("bloks"). Fiksācijas pazīmes rentgenogrammās ir fizioloģisko izliekumu iztaisnošana vai lokāla leņķiskā kifoze, lordoze, skolioze, dzeloņizaugumu nobīde, un progresējošos gadījumos - skriemeļu ķermeņu šķērsizaugumu konverģence, lokāls "bloks" ("statņa" simptoms), kā arī trīsstūrveida diska kalcifikācijas zonas, kas vērstas ar virsotni starpskriemeļu telpā. Nekustīguma pazīmes bieži tiek novērotas kombinācijā ar hipermobilitātes pazīmēm PDS (pseidospondilolistēze, subluksācija pēc Kovača u.c.).

Lai novērtētu osteohondrozes stadijas un smagumu, var ieteikt Zekera klasifikāciju:

• 1. posms - nelielas lordozes izmaiņas vienā vai vairākos segmentos;
• 2. posms - mērenas izmaiņas: lordozes iztaisnošana, neliela diska sabiezēšana, mēreni izteiktas priekšējās un aizmugurējās eksostozes vai neauglīgo izaugumu deformācija kakla mugurkaulā;
• 3. posms - izteiktas izmaiņas, ti, vienādas, bet ar ievērojamu starpskriemeļu atveru sašaurināšanos;
• 4. stadija - izteikti izteikta osteohondroze ar starpskriemeļu atveru un mugurkaula kanāla sašaurināšanos, masīvas eksostozes, kas vērstas atpakaļ - mugurkaula kanāla virzienā.

UZMANĪBU! Klīniskos simptomus ne vienmēr izraisa radioloģiski atklātas kaulu izmaiņas mugurkaula skriemeļos.

Radiologu, neirologu, ortopēdisko traumatologu, reimatologu un citu speciālistu, kas strādā ar šo pacientu kategoriju, klīniskajā praksē bieži ir sastopami mugurkaula bojājumu radioloģisko simptomu un klīnisko izpausmju smaguma neatbilstības gadījumi.