Orchipexy

Orhiopeksija ir rekonstruktīvā ķirurģija vīriešu kārtas pacientiem ar iedzimtu anomāliju, kurā viens vai abi sēklinieki (vienkārši saukti par sēkliniekiem) nav konstatēti sēklinieku maisiņā, tas ir, ar kriptorhidisma diagnozi.

Patoloģija lielākajā daļā gadījumu (4/5) tiek diagnosticēta tūlīt pēc dzimšanas, un operāciju ieteicams veikt zīdaiņa vecumā un agrā bērnībā. Saskaņā ar starptautisko protokolu pacientu var operēt jau 6–8 mēnešu vecumā. Lielākā daļa operāciju tiek veiktas pirms divu gadu vecuma. Šāda agrāka iejaukšanās tiek uzskatīta par ieteicamu, pirmkārt, lai saglabātu potenciālo auglību, otrkārt, tāpēc, ka ievērojami samazinās nenolaidušos sēklinieku onkopatoloģijas vai to sagriešanās attīstības iespējamība, treškārt, jo mazāks pacients, jo tuvāk atrodas sēklinieku maisiņš, tas ir, sēklinieks ir jāpārvieto nelielā attālumā. Operācija netiek veikta pirms sešu mēnešu vecuma, jo lielākajai daļai zīdaiņu (aptuveni 66% no diagnosticēta kriptorhidisma gadījumiem) sēklinieki paši nolaižas sēklinieku maisiņā. Tas parasti notiek pirmajos četros dzīves mēnešos, bet dažreiz vēlāk – līdz 6–8 mēnešiem. Pēc gada spontāna sēklinieku nolaišanās tiek uzskatīta par neiespējamu. Izolēts kriptorhidisms ir visizplatītākā vīriešu dzimumorgānu iedzimtā anomālija, kas skar gandrīz 1% pilnlaikā dzimušu zīdaiņu 1 gada vecumā. [ 1 ]

Tādējādi lielākā daļa kriptorhidisma gadījumu tiek diagnosticēti zīdaiņa vecumā, un šajā laikā tiek veikta orhiopeksija. Tomēr dažreiz operācija tiek veikta vecākiem bērniem un pat pieaugušajiem. Tas var notikt vecāku lēnuma dēļ, bet biežāk - objektīva iemesla dēļ. Parasti piektdaļai pacientu ar sēklinieka vadsaites ektopiju vai abiem tie tiek palpēti sēklinieku maisiņā agrā vecumā, bet pēc tam paceļas uz augšu līdz ar ķermeņa augšanu, jo tie ir piestiprināti augstāk, un tas neļauj tiem normāli nolaisties savā vietā. Šādā gadījumā kriptorhidisms bieži tiek atklāts agrā pusaudža vecumā pēc straujas augšanas pubertātes laikā, un operācija tiek veikta pieaugušajam. [ 2 ]

Norādes uz procedūru

Izveidots vienpusējs vai divpusējs kriptorhidisms.

Sagatavošana

Orhiopeksija ir plānveida operācija. Pacientam tiek veikta vispārēja pirmsoperācijas sagatavošanās, kuras mērķis ir samazināt iespējamos riskus operācijas laikā un tūlīt pēc tās. Vispārēja sagatavošanās plānveida operācijai var tikt veikta ambulatori, ietverot visus izmeklējumus, kas saistīti ar ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamības diagnosticēšanu, kā arī pacienta vispārējā veselības stāvokļa novērtējumu. Tiek mērīts pacienta augums un svars, veiktas vispārējas asins un urīna analīzes, kā arī fekāliju analīzes uz helmintiem. Turklāt tiek noteikta asinsgrupa un Rh faktors, asins recēšanas spējas, glikozes līmenis, kā arī tiek izslēgtas bīstamas infekcijas slimības: sifiliss, tuberkuloze, AIDS. Izmeklēšanas laikā tiek noskaidrots, vai pacientam ir bijušas alerģiskas reakcijas. Pēc ārstējošā ārsta ieskatiem var tikt nozīmēti papildu izmeklējumi. [ 3 ]

Orhiopeksija visbiežāk tiek veikta bērnībā, tāpēc no vecākiem tiek saņemta rakstiska atļauja ķirurģiskai iejaukšanās veikšanai anestēzijā, kā arī orhiektomijai, ja šāda nepieciešamība rodas operācijas laikā.

Tā kā orhiopeksija tiek veikta vispārējā anestēzijā, trīs līdz četras dienas pirms operācijas ir jāievēro noteikta diēta, ēdot viegli sagremojamus pārtikas produktus un izslēdzot tos, kas izraisa vēdera uzpūšanos un meteorisms. Iepriekšējā naktī un no rīta pirms intervences nedrīkst ēst, ir jāiztukšo zarnas, un tieši pirms operācijas pacientam ir jāurinē, lai urīnpūslis būtu tukšs.

Tehnika orchipexies

Orhiopeksiju visbiežāk veic maziem bērniem, vēlams, līdz viena gada vecumam. Ar nenolaidušiem sēkliniekiem var dzīvot ilgu laiku, un dažiem pat izdodas kļūt par tēviem, taču pastāv liela varbūtība, ka vīrietis nesaglabās reproduktīvo funkciju un būs neauglīgs. Sēklinieku maisiņš rada optimālus apstākļus sēklinieku darbībai, kas ir ļoti jutīgi pret temperatūras izmaiņām. Histoloģiskie sēklinieku, kas atrodas ārpus sēklinieku maisiņa, pētījumi fiksē būtiskas izmaiņas spermatogēnajā epitēlijā pat pirmā dzīves gada bērniem; līdz ceturtā gada beigām to jau aizstāj plaši saistaudu izaugumi; līdz sešu gadu vecumam tiek atzīmēta izteikta fibroze. Līdz dzimumattīstības beigām pacients bieži cieš no neauglības.

Tāpēc ieteicams likvidēt kriptorhidismu sešu mēnešu līdz divu gadu vecumā. Agrīnā bērnībā veikta profilaktiska orhiopeksija, kuras laikā sēklinieks tiek nolaists sēklinieku maisiņā un piešūts vietā, ļauj tam normāli attīstīties. Turklāt savlaicīga operācija palīdz izvairīties no akūtas ķirurģiskas patoloģijas - sēklinieku sagriešanās, kas bieži sastopama cilvēkiem ar kriptorhidismu, kā arī samazina audzēja attīstības risku nākotnē.

Šī metode ietver sēklinieku saites un nenolaidušā sēklinieka atdalīšanu (mobilizāciju) no vēderplēves maksts izauguma, kur tas parasti atrodas. Šajā gadījumā tiek noņemti visi asinsvadus pavadošie saistaudu pavedieni. Mobilizāciju veic, līdz sēklinieks sasniedz sēklinieku maisiņu. Šis posms praktiski ir vienāds jebkurai metodei, galvenā atšķirība ir sēklinieka pārejā, novietojumā sēklinieku maisiņā un fiksācijā tur. [ 4 ]

Turklāt šīs intervences tiek iedalītas tādās, kas tiek veiktas vienā vai divos posmos. Pašlaik par vēlamāku tiek uzskatīta vienas pakāpes orhiopeksija, kad viss, sākot no mobilizācijas līdz fiksācijai, tiek veikts vienā piegājienā.

Divpakāpju atklātās operācijas arī iedala divos veidos. Agrāk diezgan populāra (un dažās klīnikās joprojām tiek veikta) operācija pēc Kītlija-Beila-Toreka-Hērtsena metodes tiek veikta gadījumos, kad sēklinieku sēklinieku garums ļauj nekavējoties pārvietot uz savu vietu. I stadijā tiek izveidota femoroskrotāla anastomoze, un tajā ievietotais sēklinieks tiek piestiprināts pie platās augšstilba saites. Pēc trim līdz sešiem mēnešiem sēklinieku ķirurģiski atdala no fascijas, bet sēklinieku maisiņu - no augšstilba. Šī metode tagad gandrīz nekad netiek izmantota, jo papildus nopietnam diskomfortam pacientam starp abām operācijām sēklinieku sēklinieku šķiedas cirkšņa gredzena līmenī, kas noved pie asinsrites traucējumiem sēklinieka asinsvados. Turklāt šajā gadījumā tās garums ļauj veikt vienpakāpes operāciju. [ 5 ]

Cits divpakāpju operācijas veids tiek izmantots, ja sēklinieku nevar nekavējoties nolaist sēklinieku maisiņā nepietiekama auklas garuma dēļ. To piestiprina vietā, kur tas var aizsniegties pēc iespējas brīvāk (bez pārmērīga spriegojuma) (parasti kaunuma bumbuļa līmenī), un pēc aptuveni sešiem mēnešiem līdz gadam sēklinieks jau tiek ievietots sēklinieku maisiņā.

Jebkuras divpakāpju metodes vispārējais trūkums ir izteikts adhēzijas process pēc operācijas pirmā posma, kas attīstās sēklinieku starpposma implantācijas zonā, kas izraisa negatīvas morfofunkcionālas izmaiņas tajā.

Vēlama ir vienas pakāpes ķirurģiska tehnika. Piemēram, vienas pakāpes operācija pēc Šūmakera-Petrivalska metodes, kas ir plaši izplatīta visā pasaulē. Šī metode nodrošina brīvu piekļuvi cirkšņa kanālam, slāni pa slānim preparējot mīkstos audus ar skalpeli. Caur to tiek izolēts vēderplēves izaugums ar nenolaidušos sēklinieku un sēklinieku saiti un apstrādāts saskaņā ar standarta shēmu. Tehnika, ko izmanto sēklinieka vadīšanai uz sēklinieku maisiņu un nostiprināšanai tur, ir unikāla. Ar rādītājpirkstu tiek izveidots tunelis, lai vadītu sēklinieku uz piestiprināšanās vietu, kam to ievieto ķirurģiskā griezuma apakšējā stūrī un uzmanīgi nogādā sēklinieku maisiņa apakšā. Aptuveni sēklinieku maisiņa apakšas vidū tiek veikts šķērsgriezums līdz tā ādas dziļumam līdz gaļīgajai membrānai, apmēram 2 cm garumā (lai sēklinieks izietu). Caur to, izmantojot odu skavu, tiek izveidots atbilstoša tilpuma dobums, kurā sēklinieks tiks nolaists, atdalot sēklinieku maisiņa gaļīgo membrānu no ādas. Ar pirkstu caur iegriezumu apakšā līdz ķirurģiskajai atverei cirkšņa kanālā tiek ievadīta tā pati skava, satver tur iznesto sēklinieka membrānu un izvelk caur tuneli ārā caur iegriezumu sēklinieku maisiņa apakšā. Veicot šo manipulāciju, jāpārliecinās, ka visas sēklvadu sastāvdaļas (asinsvadi, nervi un pats vads) brīvi iziet cauri šai atverei. Sēklinieku ievieto sagatavotajā dobumā un ar vairākām šuvēm piestiprina pie miesas membrānas ar maksts izauguma paliekām. Pēc tam veic nepieciešamo sēklinieku maisiņa audu sašūšanu un šuves slāni pa slānim uzliek uz ķirurģiskās brūces cirkšņa kanālā. [ 6 ]

Populāra ir arī Sokolova vienpakāpes orhiopeksija, kuras galvenā iezīme ir ķirurģisko diegu iziešana caur sēklinieku ādu, nostiprinot sēklinieku.

Ir daudz operāciju veikšanas metožu, tās galvenokārt atšķiras ar sēklinieka nostiprināšanas metodēm sēklinieku maisiņā. Īpaši nesen populāra ir kļuvusi fiksācijas metode, ko sauc par funikulopeksiju. Sēklinieku fiksē, sašujot sēklinieku saiti visā tās garumā cirkšņa kanālā. Nevienā fiksācijas metodē sēklinieku saites strukturālie elementi nedrīkst būt pārāk izstiepti, un turklāt, izmantojot visas metodes, tiek mēģināts izvairīties no tās saliekšanas.

Nenolaista sēklinieka augsta stāvokļa vai īsu asinsvadu gadījumā tiek izmantota autotransplantācijas metode - tiek izveidots jauns arteriovenozs kājiņš, kas savieno asinsvadus ar jaunu asinsapgādes avotu (parasti tie ir apakšējie epigastriskie asinsvadi). Jaunā mikrovaskulārā tehnika ir kļuvusi par labu alternatīvu pakāpeniskai sēklinieka nolaišanai.

Mūsdienīga metode ir laparoskopiskā orhiopeksija. Šī maztraumatiskā operācija aizņem mazāk laika un prasa īsāku rehabilitācijas periodu. To var veikt vairākos posmos (ar augstu sēklinieka pozīciju vēderplēvē vai īsu sēklinieku saiti). Laparoskopiskā orhiopeksija ir piemērota jebkura vecuma pacientiem. [ 7 ]

Kontrindikācijas procedūrai

Operācijas netiek veiktas bērniem un pieaugušajiem ar smagām sistēmiskām slimībām, asins recēšanas traucējumiem, akūtu slimību un hronisku patoloģiju saasināšanās laikā. Ja pacienta stāvokli var stabilizēt, viņam ir atļauts veikt operāciju.

Sekas pēc procedūras

Ja orhiopeksija tiek veikta laikus, tas ir, pirms divu gadu vecuma, operācijas sekas ir vislabvēlīgākās. Sēklinieks, kas ievietots sēkliniekos, attīstās pareizi, auglības saglabāšanas prognoze ir labvēlīga. Jo vecāks pacients, jo sliktāka prognoze un ilgāka rehabilitācija. Sēklinieka funkcijas var neatjaunoties vispār. Lai gan jauni pacienti pēc orhiopeksijas tiek izmeklēti un tiek veikta ārstēšana, kas var būt efektīva. Katram gadījumam ir individuāls iznākums.

Orhiopeksija ir operācija, vairumā gadījumu atklāta. Tāpēc pēc procedūras vienmēr ir iespējamas komplikācijas. Pēc jebkuras ķirurģiskas iejaukšanās operācijas vieta ir iekaisusi un pietūkusi, var būt asiņošana, pacients jūt sāpes. Procedūras laikā var tikt bojāta sēklinieku saite, asinsvadi un sēklinieks. Vēlākas komplikācijas ir sēklinieka išēmija un atrofija, tā nepareiza atrašanās vieta sēklinieku maisiņā.

Komplikācijas pēc procedūras

Komplikācijas rodas ne tikai ārstu kļūdu dēļ. Pastāv dažādas individuālas anatomiskas īpatnības, kā arī - pacienti ne vienmēr ievēro pēcoperācijas ierobežojumus.

Aprūpe pēc procedūras

Pēc atvērtas operācijas pacients ķirurģiskajā slimnīcā pavada no nedēļas līdz desmit dienām. Šajā laikā viņš atrodas medicīnas personāla profesionālā uzraudzībā. Pārsējus, brūču ārstēšanu un pēcoperācijas medikamentozo terapiju nosaka ārstējošais ārsts, un to veic medmāsu uzraudzībā. Pēc klasiskas operācijas pacients drīkst piecelties nākamajā dienā. Pēc šuvju noņemšanas viņš tiek izrakstīts apmierinošā stāvoklī. Rehabilitācijas periods ir trīs mēneši, kuru laikā pacientam jāierobežo fiziskās aktivitātes, jāizvairās no peldēšanās atklātā ūdenī, baseinos, kā arī neapmeklējiet saunu vai tvaika pirti.

Laparoskopiskā orhiopeksija saīsina uzturēšanās laiku slimnīcā un rehabilitācijas periodu. Ādas caurumi tiek aizlīmēti ar līmlenti, uzlikta skava vai viena vai divas šuves. Profesionāli pārsēji nav nepieciešami. Pacients tiek izrakstīts nākamajā dienā pēc operācijas. Iepriekš minēto ierobežojumu ilgums tiek samazināts līdz vienam mēnesim. [ 8 ]

Atsauksmes

Pārsvarā raksta mazu bērnu mātes, kurām veikta klasiska atvērta operācija. Kopumā viņām viss norit labi, bez komplikācijām. Tiek atzīmēts, ka ir grūti atgūties no vispārējās anestēzijas, bailes no ārstiem, kuriem sāp, mainot pārsējus, kas ir dabiski - bērni ir mazi.

Bieži vien bērns, pamostoties pēc operācijas, jūtas labi un sāk saprast, ka sāp tikai pārsēja maiņas laikā nākamajā dienā.

Saskaņā ar atsauksmēm, bērni tiek izrakstīti nākamajā dienā pēc atklātas operācijas. Pēc tam viņi ambulatori ierodas kopā ar viņiem pārsiešanai un šuvju noņemšanai.

Būtībā visi raksta tūlīt pēc operācijas, zem nospieduma.

Ilgtermiņa rezultāti tiek aprakstīti reti, piemēram, trīs gadus pēc operācijas (bija hipertrofēta sēkliniece), tā netika izņemta, to nolaida sēkliniekos un tagad tā attīstās normāli.

Dažiem pēc operācijas tika nozīmēta hormonu terapija, kuras laikā bērns ievērojami pieņēmās svarā, bet pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas viss atjaunojās un attīstība noritēja normāli.

Nav atsauksmju no pieaugušiem vīriešiem, kuriem agrā bērnībā tika veikta operācija.