Obsesīvi kompulsīvi traucējumi - Ārstēšana

Zāles, ko lieto obsesīvi kompulsīvu traucējumu ārstēšanai

Agrāk obsesīvi kompulsīvi traucējumi tika uzskatīti par ārstēšanai rezistentu stāvokli. Tradicionālās psihoterapijas metodes, kas balstītas uz psihoanalītiskiem principiem, reti bija veiksmīgas. Arī dažādu medikamentu lietošanas rezultāti bija neapmierinoši. Tomēr 20. gs. astoņdesmitajos gados situācija mainījās, pateicoties jaunu uzvedības terapijas un farmakoterapijas metožu parādīšanās, kuru efektivitāte tika apstiprināta plaša mēroga pētījumos. Visefektīvākā uzvedības terapijas forma obsesīvi kompulsīvu traucējumu ārstēšanā ir ekspozīcijas un atbildes reakcijas novēršanas metode. Ekspozīcija ietver pacienta novietošanu situācijā, kas provocē ar apsēstībām saistīto diskomfortu. Vienlaikus pacientiem tiek sniegti norādījumi, kā pretoties kompulsīvu rituālu veikšanai – atbildes reakcijas novēršana.

Galvenās obsesīvi kompulsīvo traucējumu ārstēšanas metodes pašlaik ir klomipramīns vai selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI). Klomipramīns, kas ir triciklisks līdzeklis, ir serotonīna atpakaļsaistes inhibitors.

Mūsdienu obsesīvi kompulsīvo traucējumu farmakoterapijas ēra sākās 20. gs. sešdesmito gadu otrajā pusē ar novērojumu, ka klomipramīns, bet ne citi tricikliskie antidepresanti (piemēram, imipramīns), bija efektīvs obsesīvi kompulsīvo traucējumu gadījumā. Klomipramīns, tricikliskā imipramīna 3-hlora analogs, 100 reizes spēcīgāk kavē serotonīna atpakaļsaistīšanu nekā pamatviela. Šīs klomipramīna atšķirīgās klīniskās un farmakoloģiskās īpašības noveda pie hipotēzes, ka serotonīnam ir nozīme obsesīvi kompulsīvo traucējumu patogenezē. Klomipramīna pārākumu pār placebo un neserotonerģiskiem antidepresantiem ir apstiprinājuši daudzi dubultmaskēti pētījumi. Klomipramīna ietekme obsesīvi kompulsīvo traucējumu gadījumā ir pētīta vispilnīgāk. Klomipramīns bija pirmās zāles, kas saņēma FDA apstiprinājumu lietošanai Amerikas Savienotajās Valstīs obsesīvi kompulsīvo traucējumu ārstēšanā. Desmetilklomipramīns, klomipramīna galvenais metabolīts, efektīvi bloķē gan serotonīna, gan norepinefrīna atpakaļsaistīšanu. Ilgstošas ārstēšanas gadījumā desmetilklomipramīns sasniedz augstāku koncentrāciju plazmā nekā pamatviela. Lielāko daļu klomipramīna blakusparādību var paredzēt, pamatojoties uz tā mijiedarbību ar dažādiem receptoriem. Tāpat kā citi tricikliskie antidepresanti, klomipramīns bieži izraisa blakusparādības acetilholīna receptoru blokādes dēļ (piemēram, sausumu mutē vai aizcietējumus). Tomēr slikta dūša un trīce ir tikpat izplatīta, lietojot klomipramīnu, kā lietojot SSAI. Klomipramīna lietošanas laikā var rasties arī impotence un anorgasmija. Daudzi pacienti sūdzas par miegainību un svara pieaugumu. Īpašas bažas rada klomipramīna iespēja pagarināt QT intervālu un izraisīt krampjus. Krampju risks ievērojami palielinās, ja devas pārsniedz 250 mg/dienā. Apzināta lielas klomipramīna devas lietošana (pārdozēšana) var būt letāla.

Pēdējos gados obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā ir veikti klīniskie pētījumi par jaunās paaudzes antidepresantiem, kas ir gan spēcīgi, gan selektīvi serotonīna atpakaļsaistes inhibitori. Šajā grupā ietilpst fluvoksamīns, paroksetīns, sertralīns, fluoksetīns un citaloprams. Atšķirībā no klomipramīna, neviena no šīm zālēm nezaudē savu selektivitāti, bloķējot serotonīna atpakaļsaisti in vivo. Turklāt, atšķirībā no klomipramīna un citiem tricikliskajiem antidepresantiem, šīm zālēm nav būtiskas ietekmes uz histamīnu, acetilholīnu un alfa adrenerģiskajiem receptoriem. Līdz šim klīniskie pētījumi ir pierādījuši visu esošo SSAI efektivitāti obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā. Tāpat kā klomipramīns, arī fluvoksamīns ir pierādījis sevi kā efektīvāku obsesīvi kompulsīvu simptomu mazināšanā nekā desipramīns. ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) ir apstiprinājusi fluvoksamīnu, fluoksetīnu, paroksetīnu un sertralīnu lietošanai pieaugušajiem ar obsesīvi kompulsīviem traucējumiem. Fluvoksamīna antiobsesīvā iedarbība ir apstiprināta arī bērniem. Pacienti SSAI parasti labi panes. Visbiežāk novērotās blakusparādības ir slikta dūša, miegainība, bezmiegs, trīce un seksuāla disfunkcija, īpaši anorgasmija. Tajā pašā laikā nav nopietnu bažu par ārstēšanas drošību, un zāļu pārdozēšanas risks ir zems.

Antidepresanti, kas būtiski nebloķē serotonīna atpakaļsaistīšanu (piemēram, desipramīns), parasti ir neefektīvi obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā. Šajā ziņā obsesīvi kompulsīvie traucējumi krasi atšķiras no depresijas un panikas traucējumiem, kas, pēc lielākās daļas pētījumu datiem, vienlīdz labi reaģē uz antidepresantiem neatkarīgi no to selektivitātes pakāpes attiecībā uz kateholamīnu atpakaļsaistīšanu. Šīs un citas atšķirības parādās, salīdzinot zāļu un elektrokonvulsīvās terapijas (EKT) efektivitāti obsesīvi kompulsīvu traucējumu, depresijas un panikas traucējumu gadījumā. Tomēr SSAI un klomipramīna efektivitāte obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā ir zemāka nekā depresijas vai panikas traucējumu gadījumā. Lai gan depresijas un panikas traucējumu gadījumā atbildes reakcija uz ārstēšanu bieži vien ir "viss vai nekas", obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā tā ir pakāpeniskāka un bieži vien nepilnīga. Pamatojoties uz stingriem efektivitātes kritērijiem, klīniski nozīmīgu uzlabojumu ar SSAI vai klomipramīna terapiju var novērot tikai 40–60 % pacientu ar obsesīvi kompulsīviem traucējumiem.

Serotonīna atpakaļsaistes blokāde, visticamāk, ir tikai pirmais solis procesu ķēdē, kas galu galā nosaka antiobsesīvo efektu. Pamatojoties uz elektrofizioloģiskiem pētījumiem ar laboratorijas dzīvniekiem, pētnieki ir ierosinājuši, ka SSAI darbības mehānisms obsesīvi kompulsīvo traucējumu gadījumā ir saistīts ar palielinātu serotonerģisko pārraidi orbitofrontālajā garozā, kas tiek novērota, ilgstoši lietojot šīs zāles.

Tā kā pašlaik ir vairāki efektīvi serotonīna atpakaļsaistes inhibitori, ir svarīgi zināt, vai tie atšķiras pēc savas antiobsesīvās aktivitātes, lai izdarītu izvēli. Daudzcentru pētījumu rezultātu metaanalīze liecina, ka klomipramīns ir pārāks par fluoksetīnu, sertralīnu un fluvoksamīnu. Tomēr metaanalīzes rezultāti jāvērtē piesardzīgi, jo tos var ietekmēt atšķirības dažādos pētījumos iekļauto pacientu īpašībās. Agrākie daudzcentru klomipramīna pētījumi tika veikti laikā, kad nebija pieejamas citas efektīvas zāles, savukārt vēlākajos pētījumos bieži tika iekļauti pacienti, kuri bija rezistenti pret citām zālēm (tostarp klomipramīnu). Labākais veids, kā salīdzināt zāļu efektivitāti, ir veikt tiešu randomizētu, dubultmaskētu pētījumu. Nesen ir publicēti vairāku šādu pētījumu rezultāti, kuros salīdzināta SSAI un klomipramīna efektivitāte. Kopumā šajos pētījumos netika konstatētas klomipramīna priekšrocības salīdzinājumā ar SSAI. Attiecībā uz blakusparādībām rezultāti bija atšķirīgi. SSAI izraisīja mazāk nopietnu blakusparādību nekā klomipramīns, un SSAI parasti bija labāk panesami nekā klomipramīns.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Obsesīvi kompulsīvu traucējumu ārstēšanas sākotnējais posms

Obsesīvi kompulsīvā traucējuma atpazīšana un pareiza diagnosticēšana ir pirmais solis ceļā uz pareizu šī stāvokļa ārstēšanu. Piemēram, pacientiem ar obsesīvi kompulsīvo traucējumu bieži ir depresijas un trauksmes simptomi, un, ja ārsts pievērš tiem uzmanību, bet nepamana obsesīvi kompulsīvā traucējuma izpausmes, tad viņa nozīmētā ārstēšana būs neefektīva, jo ne visiem antidepresantiem un tikai dažiem anksiolitiskiem līdzekļiem (un pat tad tā ir ļoti apšaubāma) piemīt antiobsesīva aktivitāte. No otras puses, terapija, kas ir efektīva obsesīvi kompulsīvā traucējuma gadījumā, var būt neefektīva citu traucējumu, piemēram, maldīgu traucējumu šizofrēnijas gadījumā vai obsesīvi kompulsīva personības traucējuma, ārstēšanā.

Obsesīvi kompulsīvo traucējumu ārstēšana jāsāk ar 10–12 nedēļām, lietojot vienu no SSAI atbilstošā devā. SSAI ir priekšroka, jo tie ir labāk panesami un drošāki par klomipramīnu, taču to efektivitāte nav zemāka. Izvēloties zāles no SSAI grupas, jākoncentrējas uz paredzamo blakusparādību profilu un farmakokinētiskajām īpašībām. Gandrīz neiespējami paredzēt, kuras zāles būs efektīvākas konkrētam pacientam. Ārstēšanas sākumposmā galvenā problēma ir nodrošināt pacienta atbilstību, pārliecinot viņu lietot zāles stingri saskaņā ar noteikto shēmu. Īpašas grūtības rodas tāpēc, ka simptomi, lai gan tie var izraisīt smagu diskomfortu un funkcionālus traucējumus, saglabājas gadiem ilgi, un pacienti pie tiem gandrīz pierod. SSAI devu ambulatorās ārstēšanas laikā var pakāpeniski palielināt ik pēc 3–4 dienām (un nedaudz ātrāk stacionārās ārstēšanas laikā), bet, ja parādās blakusparādības (īpaši slikta dūša), devas palielināšanas ātrums tiek samazināts. Fluoksetīnu, paroksetīnu, sertralīnu un citalopramu var ievadīt vienu reizi dienā. Lietošanas instrukcijā ieteikts klomipramīna un fluvoksamīna lietošanu sākt ar divām devām dienā, taču vairumā gadījumu šīs zāles var lietot arī vienu reizi dienā, parasti naktī, jo tās bieži izraisa sedāciju. Turpretī fluoksetīnam piemīt aktivējoša iedarbība, tāpēc to vēlams lietot no rīta, lai zāles netraucētu miegu. Ja fluvoksamīna lietošanas laikā rodas bezmiegs, shēma jāpielāgo tā, lai lielākā daļa vai visa dienas deva tiktu ievadīta no rīta.

Lai gan ekspertu vidū pastāv vienprātība, ka atbilstošs antidepresantu terapijas ilgums ir 10–12 nedēļas, par atbilstošo devas līmeni vienprātības ir mazāk. Daži (bet ne visi) SSAI un klomipramīna fiksētas devas pētījumi liecina, ka obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā lielākas devas ir efektīvākas nekā mazākas devas. Paroksetīna gadījumā 20 mg nebija pārāka par placebo, un mazākā efektīvā deva bija 40 mg/dienā.

Fluoksetīna pētījumi obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā ir parādījuši, ka 60 mg/dienā ir efektīvāka nekā 20 mg/dienā, taču gan 20, gan 40 mg/dienā bija efektīvākas par placebo. Tomēr, lietojot 60 mg/dienā, fluoksetīns biežāk izraisīja blakusparādības nekā mazākas devas. Praksē ieteicams fluoksetīnu izrakstīt 40 mg/dienā apmēram 8 nedēļas - un tikai tad pieņemt lēmumu.

Par turpmāku devas palielināšanu. Lai pareizi novērtētu konkrētu zāļu efektivitāti, jādefinē kritēriji izmēģinājuma ārstēšanas atbilstībai. Izmēģinājuma terapijai ar klomipramīnu, fluvoksamīnu, fluoksetīnu, sertralīnu, paroksetīnu un citalopramu jāilgst 10–12 nedēļas, un minimālā zāļu dienas deva ir attiecīgi 150, 150, 40, 150, 40 un 40 mg. Lai gan izmēģinājuma ārstēšana ar fluoksetīnu 40 mg/dienā devā 8–12 nedēļas šķiet atbilstoša, secinājums par fluoksetīna rezistenci jāizdara tikai pēc tā devas palielināšanas līdz 80 mg/dienā (ar nosacījumu, ka zāles ir labi panesamas).

Daudzcentru pētījumā par fluvoksamīna lietošanu pusaudžiem un bērniem no 8 gadu vecuma ar obsesīvi kompulsīviem traucējumiem tika pierādīts, ka ārstēšana šajā vecumā jāsāk ar 25 mg devu naktī. Pēc tam deva jāpalielina par 25 mg ik pēc 3-4 dienām, sasniedzot maksimāli 200 mg/dienā. Sākot ar devu 75 mg/dienā, fluvoksamīns jālieto divas reizes dienā, lielāko daļu devas lietojot naktī. Mazākas devas parasti lieto gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem ar aknu mazspēju.

Ilgstoša obsesīvi kompulsīvu traucējumu terapija

Joprojām nav skaidrs, cik ilgi pacientiem ar obsesīvi kompulsīviem traucējumiem jālieto zāles pēc tam, kad viņi ir reaģējuši uz terapijas izmēģinājumu. Praksē lielākā daļa pacientu turpina lietot zāles vismaz 1 gadu, un dažos gadījumos ir nepieciešama nepārtraukta ārstēšana. Recidīvu biežums pēkšņas antidepresanta lietošanas pārtraukšanas gadījumā obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā ir ļoti augsts - dažos pētījumos tas sasniedz 90%. Tāpēc ir nepieciešams īpašs kontrolēts pētījums, lai noteiktu, vai pakāpeniska zāļu lietošanas pārtraukšana ilgākā laika periodā (piemēram, 6 mēnešus vai ilgāk), kā tas parasti notiek klīniskajā praksē, noved pie zemāka recidīvu biežuma. Alternatīva pakāpeniskai, bet vienmērīgai zāļu lietošanas pārtraukšanai var būt devas samazināšana līdz jaunam stabilam līmenim. Kā liecina klīniskā pieredze un nesen veikts pētījums, uzturošā deva obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā var būt mazāka nekā tā, kas nepieciešama sākotnējā terapeitiskā efekta sasniegšanai.

Pēkšņi pārtraucot klomipramīna, paroksetīna, fluvoksamīna un sertralīna lietošanu, var rasties blakusparādības. Pēkšņi pārtraucot fluoksetīna lietošanu, relatīvi reti ziņots par atcelšanas sindromu, kas izskaidrojams ar pamatzāļu un tā metabolīta norfluoksetīna ilgāku eliminācijas pusperiodu. SSAI lietošanas pārtraukšanas simptomu komplekss ir mainīgs, bet visbiežāk ietver gripai līdzīgus simptomus, reiboni, vieglprātīgu galvassāpju sajūtu, bezmiegu, spilgtus sapņus, aizkaitināmību un galvassāpes, kas ilgst vairākas dienas, dažreiz ilgāk par 1 nedēļu. Lai gan nav ziņots par nopietnām blakusparādībām, šie simptomi pacientiem rada ievērojamu diskomfortu. Lai mazinātu atcelšanas sindroma risku, ieteicams pakāpeniski samazināt klomipramīna un visu SSAI, izņemot fluoksetīnu, devu.

Blakusparādību korekcija

Slimības hroniskā rakstura dēļ pat vieglas zāļu blakusparādības var būtiski ietekmēt pacientu atbilstību ārstēšanas kursam un dzīves kvalitāti. Kā liecina klīniskā pieredze, ilgstošas klomipramīna terapijas laikā pacienti visbiežāk sūdzas par svara pieaugumu, miegainību, seksuālu disfunkciju (impotenci vai anorgasmiju), sausu muti, urīna aizturi, aizcietējumiem, trīci. Lietojot klomipramīnu, aknu transamināžu līmenis asinīs var paaugstināties, tāpēc aknu testi jāveic vismaz reizi gadā. Tie paši ieteikumi ir svarīgi, ja ir aizdomas par zāļu izraisītu hepatītu. Pievienojot zāles, kas palielina triciklisko antidepresantu koncentrāciju plazmā, var būt nepieciešams samazināt klomipramīna devu. Ilgstoši lietojot SSAI, pacienti var sūdzēties par miegainību dienā, miega traucējumiem, anorgasmiju, svara pieaugumu (ne tik bieži kā lietojot klomipramīnu), trīci. Miegainība ir visizteiktākā no rīta un īpaši izplatīta monotonu darbību laikā, piemēram, braucot. Tā kā blakusparādības bieži ir atkarīgas no devas, pirmais solis to ārstēšanā ir devas samazināšana. Dažos gadījumos bezmiega vai seksuālās disfunkcijas novēršanai tiek nozīmētas papildu zāles.

Ja pacientam, kurš lieto SSAI, rodas bezmiegs, ir svarīgi izslēgt iespēju, ka tas ir nepietiekamas vienlaicīgas depresijas vai pastāvīgu obsesīvu domu ārstēšanas sekas. Ja šie cēloņi tiek izslēgti, ieteicams izrakstīt zāles šīs blakusparādības novēršanai. Visbiežāk šajā situācijā lietotais antidepresants ir trazodons, triazolopiridīna atvasinājums (50–100 mg naktī), jo tam piemīt nomierinoša iedarbība, neizraisot atkarību. Alternatīva trazodonam var būt benzodiazepīns ar hipnotisku efektu. Jāņem vērā, ka fluvoksamīns var palielināt triazolobenzodiazepīnu (piemēram, alprazolāma) koncentrāciju plazmā, kavējot to metabolismu aknās, bet neietekmē lorazepāma metabolismu. Zolpidems strukturāli atšķiras no benzodiazepīniem, lai gan tas ir benzodiazepīnu receptoru agonists. Tam ir priekšrocība salīdzinājumā ar benzodiazepīniem, jo, pēc dažiem datiem, tas izraisa mazāku atkarību un amnestisku efektu. Seksuālās disfunkcijas attīstībai pacientiem, kuri lieto psihotropās zāles, vienmēr nepieciešama visaptveroša pārbaude, lai noteiktu tās cēloni. Gadījumos, kad to var saistīt ar zāļu lietošanu, tiek piedāvātas vairākas iespējas. Ir ziņots, ka ciproheptadīns, antihistamīns, kas arī bloķē 5-HT2 receptorus, veicina serotonerģisku zāļu, īpaši fluoksetīna, izraisītas anorgasmijas un aizkavētas ejakulācijas novēršanu. Tomēr, lietojot ciproheptadīnu, bieži tiek novērota miegainība, kas var būt atkarīga no devas. Saskaņā ar nelielu atklātu pētījumu, a2-adrenerģisko receptoru antagonists johimbīns var neitralizēt klomipramīna un fluoksetīna nelabvēlīgo ietekmi uz seksuālo sfēru. Ir aprakstīts arī gadījums, kad 50 gadus vecam pacientam, pievienojot bupropionu, regresēja fluoksetīna izraisīta seksuāla disfunkcija. Bupropiona labvēlīgās ietekmes mehānisms uz seksuālo funkciju joprojām nav skaidrs. Ir ziņots arī par zāļu lietošanas pārtraukumu labvēlīgo ietekmi, kas tika noteikta atklātā pētījumā ar 30 pacientiem ar SSAI izraisītu seksuālu disfunkciju. Pacienti, kas lietoja paroksetīnu un sertralīnu, bet ne fluoksetīnu, ziņoja par ievērojamu seksuālās funkcijas uzlabošanos pēc divu dienu zāļu lietošanas pārtraukuma.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pieejas rezistentu obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumu ārstēšanai

Neskatoties uz sasniegumiem obsesīvi kompulsīvo traucējumu farmakoterapijā, aptuveni 50% pacientu neizdodas sasniegt vēlamo efektu ar vienu medikamentu. Turklāt pat gadījumos, kad tiek novērota pozitīva iedarbība, tikai nelielu daļu simptomu var pilnībā novērst. Šajā sakarā ir nepieciešamas jaunas, progresīvākas pieejas obsesīvi kompulsīvo traucējumu ārstēšanai, kas ir rezistenti pret medikamentozo terapiju.

Devas palielināšana un antidepresanta maiņa. Ja SSAI vai klomipramīns nav pietiekami efektīvs, devu var palielināt līdz maksimālajam ieteicamajam līmenim, ja zāles ir labi panesamas. Par laimi, SSAI parasti ir droši pat lielās devās. Turpretī klomipramīnu parasti nedrīkst ordinēt devā, kas pārsniedz 250 mg/dienā, bez rūpīgas medicīniskas uzraudzības (piemēram, regulāra EKG reģistrēšana) un stingrām indikācijām.

Lai gan literatūrā tiek apspriesta SSAI izrakstīšanas lietderība, ja klomipramīns ir neefektīvs, ir daudz piemēru, kad SSAI spēj uzlabot pacienta stāvokli, ja citas zāles, tostarp klomipramīns, ir izrādījušās neefektīvas. Šādu ziņojumu autori iesaka izrakstīt jaunu SSAI, ja atbilstoša izmēģinājuma terapija ar citu šīs klases pārstāvi nav bijusi veiksmīga. Ja efekts ir daļējs, parasti ieteicams pāriet uz kombinēto terapiju. Ja pacients nepanes kādu no SSAI, ieteicams izmēģināt citas zāles, izvēloties tās, ņemot vērā iespējamās blakusparādības.

Ja SSAI vai klomipramīns nav efektīvi, var apsvērt citu klašu antidepresantus. Sākotnējie dati liecina, ka venlafaksīns ir efektīvs dažiem pacientiem ar obsesīvi kompulsīviem traucējumiem. Arī monoamīnoksidāzes inhibitors fenelzīns var būt noderīgs obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā, taču, pamatojoties uz klīniskajiem datiem, nav iespējams iepriekš paredzēt, kuriem pacientiem tas būs efektīvs.

Kombinētā terapija: SSAI vai klomipramīnam pievieno vēl vienu medikamentu.

Ja monoterapija ar SSAI vai klomipramīnu ir izraisījusi tikai daļēju uzlabojumu vai ja divi izmēģinājuma terapijas kursi ar dažādiem SSAI nav bijuši veiksmīgi, tad indicēta kombinētā terapija. Mūsdienās lielākā daļa kombinētās terapijas stratēģiju ietver otra medikamenta, kas spēj modulēt serotonerģisko pārnešanu, pievienošanu iepriekš izrakstītajam SSAI vai klomipramīnam, piemēram, triptofāna, fenfluramīna, litija, buspirona, pindolola vai cita SSAI. Ir iespējama arī neiroleptiķa pievienošana.

Ir aprakstīti tikai daži gadījumi, kad triptofāna, serotonīna aminoskābes prekursora, pievienošana bija efektīva. Perorāli lietojami triptofāna preparāti Amerikas Savienotajās Valstīs pašlaik netiek lietoti eozinofilā mialģiskā sindroma, ļoti nopietnas asins un saistaudu slimības ar potenciāli letālu iznākumu, attīstības riska dēļ.

Nelielos atklātos pētījumos, pievienojot SSAI d,1-fenfluramīnu (Pondimen) vai deksfenfluramīnu (Reduca), kas pastiprina serotonīna izdalīšanos un bloķē tā atpakaļsaistīšanu, samazinājās OCD simptomi. Tomēr ar šīm zālēm nav veikti kontrolēti pētījumi. 1997. gada septembrī ražotājs (Wyeth-Ayerst) atsauca zāles no tirgus pēc ziņojumiem par nopietnām sirds komplikācijām. Turklāt, lietojot šīs zāles, ir iespējamas nopietnas komplikācijas, piemēram, primāra plaušu hipertensija, neirotoksiska iedarbība un serotonīna sindroms (lietojot kombinācijā ar SSAI).

Ir pierādīts, ka litija piedevas pastiprina antidepresantu iedarbību depresijas gadījumā. Tiek uzskatīts, ka litijs pastiprina antidepresantu iedarbību, uzlabojot serotonerģisko pārnešanu, palielinot presinaptisko serotonīna izdalīšanos dažos smadzeņu reģionos. Neskatoties uz dažiem sākotnējiem iepriecinošiem ziņojumiem, litija piedevu efektivitāte obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā kontrolētos pētījumos nav apstiprināta. Lai gan litija ieguvums obsesīvi kompulsīvu traucējumu gadījumā ir ierobežots, tas var būt noderīgs atsevišķiem pacientiem, īpaši tiem, kuriem ir ievērojami depresijas simptomi.

Divos atklātos pētījumos, pievienojot 5-HT1 receptoru daļējo agonistu buspironu iepriekš izrakstītajam fluoksetīnam, pacientiem ar obsesīvi kompulsīviem traucējumiem tika novērots uzlabojums. Tomēr šie iepriecinošie atklājumi netika apstiprināti trīs sekojošos dubultmaskētos pētījumos. Buspirona pievienošana var būt noderīga pacientiem ar obsesīvi kompulsīviem traucējumiem, kuriem vienlaikus ir ģeneralizēta trauksme.

Pindolols ir neselektīvs beta adrenerģisko receptoru antagonists, kam ir arī augsta afinitāte pret 5-HT1A receptoriem un kas bloķē 5-HT1A receptoru agonistu presinaptisko darbību. Daži pētījumi liecina, ka pindolols var vājināt vai pastiprināt antidepresantu iedarbību depresijas gadījumā. Līdzīgi pētījumi obsesīvi kompulsīvo traucējumu gadījumā vēl nav ļāvuši izdarīt galīgu secinājumu, taču pašlaik tiek veikti papildu pētījumi.

Dažiem pacientiem ar obsesīvi kompulsīviem traucējumiem, kas ir rezistenti pret SSAI monoterapiju, ārsti vienlaikus izraksta divus SSAI. Tomēr šai stratēģijai ir maz empīriska vai teorētiska pamatojuma. Divu SSAI izrakstīšanas priekšrocības salīdzinājumā ar vienu zāļu lielu devu ir grūti izskaidrot, pamatojoties uz pašreizējo izpratni par šo līdzekļu farmakodinamiku. Ir nepieciešami dubultmaskēti, kontrolēti pētījumi, kuros salīdzināta divu zāļu efektivitāte ar lielu SSAI devu monoterapiju.

Lai gan antipsihotiskie līdzekļi vieni paši nav efektīvi OKT gadījumā, uzkrājas pierādījumi, ka SSAI un antipsihotiskā līdzekļa kombinācija var būt noderīga dažiem pacientiem ar ar tiku saistītu obsesīvi kompulsīvu traucējumu. Dubultmaskēti, placebo kontrolēti pētījumi ir parādījuši, ka haloperidola pievienošana fluvoksamīnam pacientiem ar antidepresantiem rezistentiem pacientiem var uzlabot stāvokli. Vienā pētījumā pacienti, kuri bija rezistenti pret fluvoksamīna monoterapiju, tika randomizēti, lai saņemtu haloperidolu vai placebo papildus fiksētai fluvoksamīna devai 4 nedēļas. Haloperidola un fluvoksamīna kombinācija izraisīja lielāku OKT simptomu mazināšanos pacientiem ar komorbidiem tikiem. Saskaņā ar provizoriskiem datiem, atipisks neiroleptiskais līdzeklis risperidons (risperidons), kas bloķē gan dopamīna, gan serotonīna 5-HT2 receptorus, spēj mazināt obsesīvi kompulsīvos traucējumus, ja to pievieno SSAI.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Jaunas un eksperimentālas obsesīvi kompulsīvu traucējumu ārstēšanas metodes

Obsesīvi kompulsīvo traucējumu (OKT) gadījumā tiek izmantotas arī vairākas citas ārstēšanas metodes. Vissvarīgākā ir intravenoza klomipramīna ievadīšana — vienīgā ārstēšanas metode ar vairāk vai mazāk pārliecinošiem empīriskiem pierādījumiem. Nesen ir uzsākts pētījums, lai novērtētu "otrā kurjera" prekursora inozitola efektivitāti OKT gadījumā. Pašlaik tiek veikti klīniskie pētījumi par imūnmodulējošiem līdzekļiem (piemēram, prednizolonu, plazmaferēzi, intravenozu imūnglobulīnu) vai antibakteriāliem līdzekļiem (piemēram, penicilīnu) pacientiem ar PANDAS.

Nefarmakoloģiskas obsesīvi kompulsīvo traucējumu ārstēšanas metodes ietver elektrokonvulsīvo terapiju (EKT) un neiroķirurģiskas iejaukšanās. EKT, kas tiek uzskatīta par "zelta standartu" depresijas ārstēšanā, tiek uzskatīta par ierobežotas vērtības obsesīvi kompulsīvo traucējumu gadījumā, neskatoties uz atsevišķiem ziņojumiem par tās efektivitāti pret zālēm rezistentos gadījumos. Dažos gadījumos EKT ieguvumi bija īslaicīgi.

Mūsdienu stereotaktiskās neiroķirurģiskās metodes nevajadzētu pielīdzināt iepriekš izmantotajām diezgan primitīvajām neiroķirurģiskajām iejaukšanās metodēm. Jaunākie pētījumi liecina, ka cinguluma saišķa stereotaktiska iznīcināšana (cingulotomija) vai iekšējās kapsulas priekšējās ekstremitātes (kapsulotomija) var izraisīt ievērojamu klīnisko uzlabošanos dažiem pacientiem ar obsesīvi kompulsīviem traucējumiem bez nopietnām blakusparādībām. Tomēr vairāki jautājumi, kas saistīti ar obsesīvi kompulsīvu traucējumu neiroķirurģisko ārstēšanu, joprojām nav atbildēti:

1. Kāda ir ķirurģiskas ārstēšanas patiesā efektivitāte (salīdzinājumā ar placebo)?
2. Kura tehnika (cingolotomija, kapsulotomija, limbiskā leikotomija) ir efektīvāka un drošāka?
3. Kādi mērķi ir vispiemērotākie mērķēšanai?
4. Vai, pamatojoties uz klīniskajiem datiem, ir iespējams paredzēt stereotaksisko operāciju efektivitāti?

Pašlaik stereotaktiska psihoķirurģija jāapsver kā pēdējais līdzeklis pacientiem ar smagu obsesīvi kompulsīvu traucējumu, kuriem nav bijusi reakcija uz 5 gadus ilgu dokumentētu, konsekventu un adekvātu ārstēšanu ar vairākiem SSAI vai klomipramīnu, uzvedības terapiju, vismaz divām kombinētām ārstēšanas shēmām (tostarp SSAI un uzvedības terapijas kombināciju), MAOI un jauna antidepresanta (piemēram, venlafaksīna) izmēģinājumu vai EKT (ja ir depresija).