Asaru ražošanas traucējumi

Fenomenoloģiski asarošanas traucējumus var iedalīt divos veidos: asarošana (epifora) un sausās acis (kseroftalmija, alakrimija — precīzāks termins samazinātai asaru ražošanai vai to neesamībai).

Asarošana ne vienmēr ir saistīta ar asaru dziedzeru hiperfunkciju, biežāk to novēro, ja ir traucēta asaru šķidruma aizplūšana. Asarošana var būt paroksizmāla vai pastāvīga, tā ir atkarīga arī no smadzeņu funkcionālā stāvokļa miega-nomoda ciklā: miega laikā asaru sekrēcija ir strauji nomākta, nomoda stāvoklī rodas aptuveni 1,22 g asaru šķidruma, kas daļēji iztvaiko, otra daļa tiek izvadīta caur nazolakrimālo kanālu.

[ 1 ], [ 2 ]

Asarošanas formas

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Aukstā epifora

Asarošana tiek novērota aukstā un vējainā laikā, biežāk gados vecākiem cilvēkiem. Daži autori to uzskata par aukstuma alerģijas veidu.

Epifora alerģiskā rinīta gadījumā

Tas parasti notiek pavasarī un vasarā. Līdz ar asarošanu pacienti ziņo par deguna nosprostojumu. Gļotādas pietūkums var aprobežoties ar nazolakrimālā kanāla izejas zonu zem apakšējās gliemežnīcas, kur ir blīvs venozais pinums; tas apgrūtina asaru ieplūšanu deguna dobumā.

Epifora migrēnas un klasteru galvassāpju gadījumā

Tam ir paroksizmāls raksturs, parasti to kombinē ar deguna nosprostojumu un novēro galvassāpju pusē.

[ 7 ], [ 8 ]

Senils epifors

Bieži novērojams gados vecākiem cilvēkiem, kas saistīts ar ar vecumu saistītām izmaiņām, kas pasliktina asaru šķidruma aizplūšanu.

Epifora slimību gadījumā, ko pavada A vitamīna satura samazināšanās. Norādītā hipovitaminoze ir iespējama kuņģa-zarnu trakta slimību, aknu slimību, helmintu invāzijas, vienveidīga uztura gadījumā. Pacienti sūdzas par asarošanu, fotofobiju, sausuma un dedzināšanas sajūtu acīs; spilgtā gaismā un vējā acis kļūst sarkanas. Āda ir sausa, lobās, A vitamīna līmenis asinīs ir samazināts. Barības hipovitaminoze A ir nopietna problēma vairākās jaunattīstības valstīs.

Epifora vīrusu acu infekcijās

To novēro, ja aci ir skāris herpes zoster, herpes simplex, vējbaku vīruss, un tā var būt vakcinācijas komplikācija. Šādos gadījumos asarošana ir saistīta ar asaru kanālu aizsprostojumu.

[ 9 ], [ 10 ]

Epifora ENT orgānu slimībās

Pirmie šāda veida asarošanu pamanīja otolaringologi. Asarošana parādās deguna vai iekšējās auss gļotādas kairinājuma pusē (rinīts, otīts, audzēji) un pāriet, kad iekaisuma parādības tiek novērstas. Ipsilaterālu asarošanu var izraisīt arī stipras zobu sāpes.

[ 11 ]

Krokodila asaru sindroms

Asarošana ēšanas laikā ir zināma jau sen. Tomēr lielāka uzmanība šai parādībai tika pievērsta pēc tam, kad to 1928. gadā aprakstīja F. A. Bogorads ar nosaukumu "krokodila asaru" sindroms. Sindroms var būt iedzimts (šajā gadījumā tas tiek kombinēts ar atvilcējnerva bojājumu) un iegūts (parasti pēc traumatiska vai iekaisuma sejas nerva bojājuma proksimāli no ģenikulārā ganglija). Izteiktāka sindroma izpausme novērojama, ēdot cietu un pikantu ēdienu. Ir atzīmēts, ka asarošana ēšanas laikā bieži notiek uz sejas nerva nepilnīgas atjaunošanās fona sinkinēzes klātbūtnē. Līdz šim ir aprakstīti vairāk nekā 100 gadījumi. Tomēr, veicot mērķtiecīgu aptauju un ņemot vērā vieglas formas, "krokodila asaru" fenomenu var uzskatīt par biežāk sastopamu. Saskaņā ar literatūru, ar sejas nerva nepilnīgu atjaunošanos "krokodila asaru" sindroms rodas 10–100% pacientu, t.i., 6–30% no visiem pacientiem ar sejas nerva bojājumiem.

Īpaša uzmanība jāpievērš "krokodila asaru" sindroma patoģenēzei. Galvenais gremošanas trakta asarošanas mehānisms pēc traumatiska vai iekaisuma sejas nerva bojājuma tiek uzskatīts par nepareizas, aberrantas reģenerācijas mehānismu, kad eferentās un aferentās siekalu šķiedras saplūst ar eferentajām asaru šķiedrām. Šo teoriju apstiprina latentā perioda klātbūtne pēc sejas nerva bojājuma (nepieciešama reģenerācijai) un saistība ar patoloģiskām sinkinēzijām ar nepilnīgu sejas nerva atjaunošanos, ko izskaidro arī nepareiza motorisko šķiedru reģenerācija.

Tomēr eksperiments ar dzīvniekiem ir atklājis, ka "krokodila asaru" sindroma parādīšanās ir iespējama tūlīt pēc sejas nerva bojājuma, t.i., pat pirms nervu šķiedru atjaunošanās. Šajā gadījumā suņiem asarošanu izraisīja ne tikai pārtikas kairinātāji, bet arī kažoka glaudīšana un skrāpēšana, kas ļauj izskaidrot "krokodila asaru" sindromu ar summēšanas refleksu, bet patoloģiskos apstākļos. Parasimpātiskajos kodolos, kas inervē asaru dziedzerus, summēšanas parādības viegli rodas pat normālos apstākļos (piemēram, pastiprināta acs ābola mitrināšana ēšanas laikā). Asaru un siekalu dziedzeri filoģenētiskajā sērijā parādās vienlaicīgi, tiem ir viena embrionāla izcelsme, kas, iespējams, izskaidro asarošanas un siekalošanās cilmes centru anatomisko tuvumu. Ar nepilnīgu sejas nerva bojājumu notiek daļēja asarošanas centra denervācija, kurā ierosmes summēšanas procesi norit vieglāk.

Iedzimtais "krokodila asaru" simptoms apvienojumā ar ipsilaterālu atvilcējnerva bojājumu ir aprakstīts kā talidomīda teratogēnās iedarbības sekas. Loģiskākais skaidrojums okulomotorisko un asaru darbības traucējumu kombinācijai ir bojājumi, ko izraisa smadzeņu audu disģenēzes veids tiešā atvilcējnerva kodola tuvumā.

Epifora parkinsonismā

Bieži vien kombinējas ar citiem parkinsonismam raksturīgiem autonomiem traucējumiem (sialoreja, seboreja, aizcietējums utt.). Lateralizētās parkinsonisma formās tas parasti tiek novērots skartajā pusē.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Piespiedu raudāšana

Rodas ar pseidobulbaru sindromu, ko izraisa kortikonukleāro ceļu bojājumi vai subkortikālā daba.

Kseroftalmiju var novērot gan ar asaru dziedzeru bojājumiem, gan ar neirogēniem asaru sekrēcijas traucējumiem. Ir zināmas šādas kseroftalmijas formas.

Kseroftalmija Šegrena sindroma gadījumā

Sausais keratokonjunktivīts ir viena no galvenajām Šegrena sindroma - autoimūnas izcelsmes eksokrinopātijas - izpausmēm. To raksturo pakāpeniska sākšanās, lēna progresēšana, kombinācija ar kserotomiju, deguna, rīkles, kuņģa gļotādas sausums un locītavu sindroms.

Kseroftalmija Mikuliča sindroma gadījumā

Raksturīga pakāpeniska simetriska asaru un siekalu dziedzeru palielināšanās un samazināta sekrēcija. Slimību pirmo reizi 1892. gadā aprakstīja J. F. Mikuličs-Radeckis. Slimības raksturs nav precīzi zināms, daudzi to uzskata par limfoepiteliomu. Raksturīga ir arī bronhopulmonālo limfmezglu palielināšanās.

Alakrimijas sindroms kombinācijā ar barības vada ahalāziju un virsnieru mazspēju

Simptomi attīstās 1–5 gadu vecumā. Pirmā pazīme var būt raudāšana bez asarām. Slimība progresē, vēlāk var attīstīties perifēra autonomā neiropātija kombinācijā ar piramīdām, smadzenīšu pazīmēm, parkinsonisma pazīmēm, vieglu garīgu atpalicību. Tiek pieņemts, ka slimībai ir autosomāli recesīvs pārneses ceļš.

Iedzimta alakrimija Rileja-Deja sindromā

Sindromu izraisa iedzimti perifērās nervu sistēmas veģetatīvā aparāta traucējumi, un tas izpaužas kā samazināta asarošana, traucēta termoregulācija, ortostatiska hipotensija un smagas vemšanas epizodes. Slimībai ir autosomāli recesīvs mantojuma veids.

Kseroftalmija akūtas pārejošas pilnīgas disautonomijas gadījumā

Asaru sekrēcijas samazināšanās kopā ar citiem simpātiskiem un parasimpātiskiem traucējumiem ir atgriezeniska. Slimības raksturs, iespējams, ir infekciozi alerģisks.

Kseroftalmija sejas nerva bojājuma dēļ

To novēro sejas nerva bojājuma gadījumā kaula kanālā pirms lielā petrozālā nerva atzarošanās. Sejas nerva paralīzes pusē tiek atzīmēts acs sausums, kas apvienojumā ar garšas un siekalošanās traucējumiem. Samazināta asaru sekrēcija ir iespējama arī ar citiem nervu šķiedru bojājumiem, kas nonāk asaru dziedzerī: ar herpetisku ganglija bojājumu, galvaskausa pamatnes lūzumiem, kad ir bojāts lielais petrozālais nervs, pēc operācijām trijzaru nerva neiralģijas un akustiskās neiromas gadījumā.

Īsa asarošanas fizioloģija un tās traucējumu patogeneze. Tāpat kā lielākajai daļai orgānu, asaru dziedzeriem ir divējāda inervācija. Segmentālo parasimpātisko inervāciju veic šūnas, kas atrodas smadzeņu stumbrā, tilta rajonā, netālu no atņemošā nerva kodola. Šos neironus ierosina impulsi no hipotalāma vai limbiskās sistēmas, kā arī signāli no sensorā trijzaru nerva kodola neirona. Preganglionālās šķiedras lielākajā petrozālajā nervā tuvojas pterigopalatīna ganglijam, postganglionālās šķiedras asaru nervā tieši inervē sekrēcijas šūnas. Simpātisko stimulāciju veic muguras smadzeņu augšējo krūšu kurvja segmentu sānu ragu neironi; preganglionālās šķiedras beidzas augšējā kakla ganglija (SCG) neironos, postganglionālās šķiedras miega artērijas perivaskulārajā pinumā sasniedz siekalu dziedzeri. Simpātiskās šķiedras galvenokārt inervē dziedzeru asinsvadus un izraisa vazokonstrikciju, bet mazākā mērā var stimulēt arī asaru veidošanos.

Pastāv divi galvenie asarošanas mehānismi: traucēta asaru šķidruma aizplūšana un refleksu pastiprināšanās; iespējama arī šo mehānismu kombinācija. Pastiprinātas asarošanas piemērs, ko izraisa traucēta asaru aizplūšana, ir asarošana alerģiskā rinīta, vīrusu acu infekciju, posttraumatiskas vai iedzimtas nazolakrimālā kanāla sašaurināšanās gadījumā. Paroksizmāla asarošana migrēnas un klasteru galvassāpju gadījumā apvienojumā ar deguna nosprostojumu arī ir saistīta ar īslaicīgu asaru kanāla aizsprostojumu, taču netiek izslēgta arī simpātiskās aktivācijas loma. Senila asarošana tiek izskaidrota ar vecumu saistītām izmaiņām acu aizsargaparātā: plakstiņu audu tonusa samazināšanos, kas noved pie apakšējā plakstiņa atpalicības no acs ābola, kā arī apakšējā asaru punkta dislokāciju, kas pasliktina asaru aizplūšanu. Parkinsonisma gadījumā asarošana var attīstīties pēc diviem mehānismiem. No vienas puses, reta mirkšķināšana un hipomimija, kas vājina nazolakrimālā kanāla sūkšanas darbību, apgrūtina asaru aizplūšanu; no otras puses, svarīga var būt centrālo holīnerģisko mehānismu aktivācija.

Refleksa asarošana veido aptuveni 10% no visiem asaru izdalīšanās gadījumiem. Lielāko daļu refleksu, kas izraisa pastiprinātu asaru sekrēciju, iedarbina acs receptori, aferenti impulsi iet pa trīszaru nerva pirmo zaru. Līdzīgs asarošanas mehānisms rodas aukstā asarošanā, asarošanā ar izteiktu eksoftalmu un A vitamīna deficītā. Pēdējā gadījumā neaizsargātākā konjunktīva un radzene dabiskos kairinātājus (gaisu, gaismu) uztver kā pārmērīgus, kas noved pie asaru izdalīšanās refleksīva palielināšanās.

Tomēr refleksīva asarošana ir iespējama arī ar trīszaru dziedzera otrās filiāles receptoru lauku kairinājumu (epifora LOR slimībās - rinīts, otīts, audzēji).

Sausas acs sajūta (kseroftalmija)

To var izraisīt gan asaru dziedzeru patoloģija, gan neirogēni sekrēcijas traucējumi. Asaru dziedzeru patoloģija izraisa samazinātu asaru veidošanos Šegrena un Mikuliča sindromos. Perifēro autonomo asaru sekrēcijas šķiedru bojājumi izskaidro alakrimiju Reilija-Deja sindroma gadījumā, akūtu pārejošu pilnīgu disautonomiju, alakrimijas sindromu kombinācijā ar barības vada ahalāziju un virsnieru mazspēju, sejas nerva neiropātijas ar bojājuma līmeni zem ģenikulārā ganglija un herpetisku ģenikulārā ganglija bojājumu.