Neorgānu retroperitoneālo masu ultrasonogrāfija

Visaptveroša neorganisko retroperitoneālo veidojumu ultraskaņas izmeklēšana

Retroperitoneālā telpa atrodas starp parietālā vēderplēves aizmugurējo lapiņu un vēdera dobuma aizmugurējo sienu, ko veido skriemeļu ķermeņi, četras apakšējās ribas un preperitoneālā fascija, kas pārklāj diafragmas krustu, jostas kvadrāta muskuli un gūžas muskuļus. Telpas augšējā robeža ir diafragma, apakšējā robeža ir rags un nominālā līnija, bet sānu robežas ir parietālā vēderplēves līkuma punkti.

Retroperitoneālajā telpā, fascijas stratificētajos audos, atrodas nieres ar urīnvadiem, virsnieru dziedzeri, vēdera aorta ar lieliem zariem, apakšējā dobā vēna ar vairākām lielām pietekām, augšupejošās jostas vēnas, vv. azigos un hemiazigos sākuma posmi, autonomie nervu pinumi, simpātiskās nervu sistēmas jostas daļa. Retroperitoneālajos orgānos ietilpst arī divpadsmitpirkstu zarna (izņemot sākuma daļu), aizkuņģa dziedzeris (izņemot asti). Iepriekš minētais nosaka klīnisko formu daudzveidību un atšķirības primāro neorganisko retroperitoneālo audzēju ģenēzē.

Apkopojot datus par neorganisko retroperitoneālo veidojumu (NRP) īpašībām, jāatzīmē, ka:

1. NZO nav specifiskas klīniskās ainas. Slimības klīnisko pazīmju daudzveidība ir saistīta ar to, ka NZO var izplatīties no diafragmas uz mazo iegurni, un tikai audzēja lokalizācija nosaka patognomonisko klīnisko simptomu attīstību.
2. Vispārējā stāvokļa galvenās iezīmes ir audzēja intoksikācijas pazīmes un svara zudums. Neatbilstība starp lielo audzēja izmēru un tā zemo ietekmes pakāpi uz ķermeni ilgā laika periodā ir NZO raksturīga iezīme.

Ir vispārpieņemts, ka B režīma ultraskaņa ir skrīninga metode vēdera dobuma un retroperitoneālo audzēju diagnostikā. Pamatojoties uz B režīma izmeklējuma datiem, ir iespējams iegūt informāciju par audzēja izmēru, formu un struktūru. Neskatoties uz to, ka literatūrā pastāv dažādi viedokļi, B režīma ultraskaņas dati sniedz diezgan specifisku informāciju par atsevišķu NZO nozoloģisko formu struktūru, piemēram, audzējiem no taukaudiem, dažiem neirogēniem veidojumiem un teratomām.

Lai precizētu audzēja atrašanās vietu un atrisinātu tā rezekcijas jautājumu, V. V. Tsvirkuns ierosināja shēmu retroperitoneālās telpas sadalīšanai 5 zonās, kas numurētas pulksteņrādītāja virzienā:

1. starp diafragmu augšpusē, aortu kreisajā pusē, kreiso nieru artēriju apakšā un sānu vēdera sienu labajā pusē;
2. starp kreiso nieru artēriju augšpusē, aortu kreisajā pusē, kreiso iegurņa artēriju apakšā un sānu vēdera sienu labajā pusē;
3. iegurņa - zem iegurņa artērijām un nepilngadīgo līniju;
4. starp labo kopējo iegurņa artēriju zemāk, aortas infrarenālo segmentu labajā pusē, sānu vēdera sienu kreisajā pusē un labo nieru artēriju augšpusē;
5. starp labo nieru artēriju zemāk, aortas suprarenālajiem segmentiem labajā pusē, sānu sienu kreisajā pusē un diafragmas labo kupolu augšpusē.

Balstoties uz galveno artēriju un vēnu ultraskaņas attēlu, ir jāanalizē to anatomiskā atrašanās vieta un gaita attiecībā pret audzēju. Šajā gadījumā asinsvadu anatomiskajai gaitai var būt šādas iespējas: nemainīga, mainīta vai lokalizēta audzēja struktūrā. LSC reģistrācija ļauj spriest par hemodinamikas stāvokli pētītajos asinsvados, ņemot vērā lokālu asinsrites izmaiņu esamību vai neesamību. Tādējādi, saskaņā ar Ju. A. Stepanova datiem, starp 60 pētītajām NZO izmaiņām asinsvadu anatomiskajā gaitā tika konstatētas 76,7% novērojumu, no kuriem 65,9% pacientu tika diagnosticēta hemodinamiski nozīmīga ekstravazāla kompresija šajā zonā. Recidivējošu audzēju gadījumā ir iespējamas izmaiņas galveno asinsvadu anatomiskajā gaitā.

Audzēju ieskaujošie asinsvadi tiek vizualizēti tikai audzēja ļaundabīgas ģenēzes gadījumā. Šo asinsvadu avots var būt jostas artērijas, apakšējā dobā vēna, iegurņa artērijas un vēnas. Izmeklētie asinsvadi ar diametru 1,5–3,0 mm ir artērijas ar kolaterālu asins plūsmu un vēnas ar monofāzisku asins plūsmas spektru. Tomēr lielu audzēju, policikliskas un/vai multinodulāras formas gadījumā var rasties grūtības noteikt audzēju ieskaujošo asinsvadu klātbūtni un anatomiskās gaitas reģistrēšanu. Dažos gadījumos jostas un iegurņa asinsvadi ir asinsvadu avots, kas iesaistīti NZO asinsapgādē. Izmantojot CDC un/vai EDC režīmu, ir iespējams izsekot to anatomiskajai gaitai līdz audzējam, reģistrēt diametru (1,5–5,0 mm) un noteikt asins plūsmas raksturu un lielumu.

Dažādu intratumorālas angioarhitektonikas variantu diagnostika ir viens no interesantākajiem un maz pētītajiem jautājumiem. Interpretējot NZO angioarhitektonikas datus, jānovērtē to vaskularizācijas pakāpe. NZO var būt hipervaskulāra, hipo- un avaskulāra. Vaskularizācijas pakāpe ir atkarīga no audzēja veida, lieluma un tā asinsapgādes rakstura. Mēs salīdzinājām neorganisko audzēju morfoloģiskās izmeklēšanas rezultātus un krāsu Doplera skenēšanas datus. Iegūtie dati ļāva analizēt dažādas ģenēzes retroperitoneālo veidojumu angioarhitektoniku un identificēt dažas to pazīmes. Tādējādi 80 NZO angioarhitektonikas analīze, pēc Ju. A. Stepanovas datiem, parādīja, ka lipomā intratumorāla asins plūsma netiek konstatēta. Liposarkomā novērojamas šādas tendences: ja audzēja izmērs ir mazāks par 5,0 cm, nevienā novērojumā netika iegūti dati par intratumorālas asins plūsmas klātbūtni, bet, audzējam palielinoties, tiek konstatētas atsevišķas artērijas ar kolaterālu asins plūsmu un vēnas. Lieli audzēji pārsvarā ir hipervaskulāri. Tajos ir reģistrētas daudzas artērijas un vēnas. Recidivējoši audzēji parasti ir hipervaskulāri. Asinsvadu tīklojums audzēja iekšpusē palielinās ar katru jaunu recidīvu. Acīmredzot šis apstāklis var izskaidrot sabrukšanas perēkļu neesamību liposarkomā, atšķirībā no leiomiosarkomas. Intratumorālo tīklu leiomiosarkomas iekšpusē pārstāv artērijas un vēnas, taču tas ir nenozīmīgs pat tad, ja audzēja izmērs pārsniedz 15,0 cm. Intratumorāla asins plūsma netika konstatēta hemangiomās, limfangiomās un sistēmiskās slimībās. Ļaundabīgās morfoloģiskās formās arteriāla un venoza asins plūsma tika diagnosticēta pacientiem ar rabdomiosarkomu, hemangiasarkomu, limfangiosarkomu, mezenhimomu, neirosarkomu un nezināmas ģenēzes audzējiem. Aprakstītie ultraskaņas attēli audzēja asinsvadu līmenī ir bagātīgi dažādos variantos, kas ir saistīts ar audzēju morfoloģisko tipu daudzveidību, atšķirīgo ģenēzi un to asinsapgādes individuālajām īpatnībām.

Apkopojot sniegtos datus par krāsu Doplera skenēšanas iespējām pacientu ar NZO izmeklēšanā, jāuzsver, ka metode ļauj precizēt audzēja lokalizāciju un noteikt saistību ar galvenajiem asinsvadiem, identificēt audzēju asinsapgādes avotus un ceļus, tā ir viena no vadošajām metodēm reģionālās angioarhitektonikas novērtēšanā NZO zonā. Šāds informācijas apjoms par vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas artēriju un vēnu anatomisko un funkcionālo stāvokli palīdz ķirurgiem izlemt par ķirurģiskās iejaukšanās raksturu un apjomu šajā pacientu kategorijā.

Tomēr CDS ir arī savi ierobežojumi: asinsvadu sistēmas ultraskaņas attēlveidošana ir iespējama tikai atsevišķos segmentos; ja asins plūsmas ātrums asinsvadā ir zems, nav iespējams izsekot tā anatomisko gaitu.

Ultraskaņas attēlu trīsdimensiju rekonstrukcija ietver izmeklēšanu B režīmā, ultraskaņas angiogrāfijas režīmā un B režīma un ultraskaņas angiogrāfijas kombināciju. Trīsdimensiju rekonstrukcijas izmantošana B režīmā, izmeklējot pacientus ar NZO, ļauj iegūt: skaidrāku priekšstatu par pētāmo veidojumu strukturālajām iezīmēm attēla caurspīdīguma dēļ; lielāku informācijas apjomu par blakus esošo audu un struktūru stāvokli, pateicoties to apvienošanai vienotā vizuālā masīvā; priekšrocības patoloģiskā fokusa marginālās zonas un formas novērtēšanā.

Šāda informācija ļauj mums precizēt neoplazmas strukturālo iezīmju detaļas, tomēr dati, kas iegūti, izmantojot B režīma un ultraskaņas angiogrāfijas kombināciju, ir ļoti klīniski nozīmīgi.

Trīsdimensiju rekonstrukcija, izmantojot B režīma un ultraskaņas angiogrāfijas kombināciju, ļauj vizualizēt galvenos asinsvadus lielākā garumā, dažos gadījumos izsekojot anatomiskajai gaitai, ko nenosaka krāsu Doplera skenēšana. Īpaši uzlabojas vidēja un maza kalibra asinsvadu vizualizācijas spēja, kas ļauj rūpīgāk izsekot to anatomiskajai gaitai. Šī informācija ir īpaši svarīga, diagnosticējot asinsvadus, kas iesaistīti audzēja asinsapgādē, un to aptverošos asinsvadus, kā arī audzēja iekšējos asinsvadus. B režīma un ultraskaņas angiogrāfijas kombinācijas izmantošana ļauj pareizi korelēt asinsvadu anatomisko atrašanās vietu attiecībā pret audzēju un iegūt pilnīgu priekšstatu par neorganisko retroperitoneālo veidojumu angioarhitektoniku. Krāsu Doplera skenēšana un trīsdimensiju rekonstrukcija viena otru papildina, kas dod pamatu ierosināt šīs divas metodes kompleksai izmantošanai pacientu ar neorganiskiem retroperitoneāliem veidojumiem ultraskaņas izmeklēšanā.

Analizējot mūsu materiālu, kas balstīts uz pacientu ar NZO izmeklēšanas rezultātiem, izmantojot trīsdimensiju rekonstrukciju, mēs uzskatām, ka trīsdimensiju rekonstrukcijas indikācija ir precizēt asinsvadu sistēmas anatomiskās īpatnības un atrašanās vietu neorganiskā retroperitoneālā veidojuma zonā.

Tādējādi jaunāko ultraskaņas tehnoloģiju - krāsu Doplera skenēšanas un vēdera dobuma asinsvadu trīsdimensiju rekonstrukcijas - izmantošana ir parādījusi, ka neinvazīvā ultraskaņas diagnostika sasniedz kvalitatīvi jaunu līmeni, ļaujot pacientiem piedalīties ārstēšanas taktikas izvēlē.