Neirozifiliss

Neirosifiliss ir sifilisa veids, infekcijas slimība, ko izraisa baktērija Treponema pallidum. Šai formai raksturīgi baktēriju izraisīti nervu sistēmas bojājumi, un tā var attīstīties jebkurā slimības stadijā. Neirosifiliss var izpausties dažādos veidos, tostarp kā meningīts, muguras smadzeņu un smadzeņu bojājumi, kā arī nervu bojājumi.

Infekcija norit vairākos posmos, sākot ar primāro sifilisu, kam raksturīga cietas, nesāpīgas čūlas parādīšanās baktērijas iekļūšanas vietā. Sekundārais sifiliss var izpausties ar ādas izsitumiem, gļotādas bojājumiem un citiem simptomiem. Ja sifilisu neārstē, tas var progresēt latentā stadijā, kas galu galā var izraisīt terciāru sifilisu ar sirds, asinsvadu, acu, kaulu un nervu sistēmas bojājumiem, tostarp neirosifilisa attīstību. [ 1 ]

Neirosifilisa simptomi var būt no viegliem līdz smagiem un ietvert galvassāpes, reiboni, uzvedības izmaiņas, paralīzi, ekstremitāšu vājumu, redzes traucējumus, atmiņas un koordinācijas problēmas, kā arī garīgās izmaiņas. Neirosifilisa diagnoze ietver cerebrospinālā šķidruma analīzi, seroloģiskos sifilisa testus un neiroloģisko izmeklēšanu.

Neirosifilisa ārstēšana parasti ietver antibiotikas, galvenokārt penicilīna intravenozu ievadīšanu vairākas nedēļas. Sifilisa agrīna atklāšana un ārstēšana var novērst neirosifilisa attīstību un citas nopietnas slimības sekas.

Epidemioloģija

Pirms antibiotiku parādīšanās neirosifiliss bija bieži sastopams, un tas radās 25–35 procentiem pacientu ar sifilisu. Tagad tas biežāk rodas pacientiem ar cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) infekciju, īpaši tiem, kuri netiek ārstēti, kuriem ir zems CD4+ skaits vai nosakāms HIV RNS līmenis. Neskatoties uz to, agrīnas neirosifilisa formas ir biežāk sastopamas nekā vēlīnas formas. Riskanta seksuālā uzvedība padara cilvēkus neaizsargātus gan pret sifilisu, gan HIV. Tādējādi neirosifiliss ir biežāk sastopams cilvēku vidū, kuriem ir arī augsts HIV risks. [ 2 ], [ 3 ]

Neirosifilisa risks baltajiem ir 2 līdz 3 reizes lielāks nekā melnādainajiem un 2 reizes biežāk sastopams vīriešiem nekā sievietēm.

Dažās Āfrikas daļās saslimstība var būt aptuveni 2300 gadījumu uz 100 000 iedzīvotāju. [ 4 ]

Pathogenesis

Neirosifilisa patoģenēze ietver vairākus galvenos soļus, sākot no Treponema pallidum baktērijas invāzijas organismā līdz neiroloģisku bojājumu attīstībai. Šeit ir galvenie neirosifilisa patoģenēzes aspekti:

Treponema pallidum invāzija

• Iekļūšana caur gļotādām vai ādu: Primārais kontakts ar baktēriju parasti notiek, seksuāla kontakta laikā gūstot mikrotraumas uz gļotādām vai ādas.
• Izplatīšanās organismā: Pēc invāzijas T. Pallidum ātri izplatās pa asinsriti un limfātisko sistēmu, ļaujot tam sasniegt centrālo nervu sistēmu (CNS). [ 5 ]

CNS iekļūšana

• Agrīna iekļūšana: T. Pallidum spēj iekļūt CNS infekcijas agrīnā stadijā, kas var izraisīt asimptomātisku neirosifilisu vai simptomātiska neirosifilisa agrīnas formas. [ 6 ]
• Imūnsistēmas apvedceļš: baktērijai ir unikāli mehānismi, kas ļauj tai izvairīties no saimnieka imūnās atbildes, kas veicina tās izdzīvošanu un vairošanos CNS.

Iekaisuma reakcija

• Imūnā atbilde: T. Pallidum infiltrācija CNS izraisa imūno atbildi, kam raksturīgs smadzeņu membrānu, smadzeņu asinsvadu un smadzeņu parenhīmas iekaisums.
• Smaganu veidošanās: Vēlākajās neirosifilisa stadijās var veidoties smaganas, granulomatozi mezgliņi, kas var izraisīt audu bojājumus un CNS disfunkciju.

CNS bojājumi

• Meningovaskulārais neirosifiliss: smadzeņu asinsvadu iekaisums var izraisīt išēmiju un insultu.
• Parenhimatozais neirosifiliss (progresējoša paralīze un muguras smadzeņu plīsums): tieši baktēriju un iekaisuma izraisīti nervu audu bojājumi izraisa nervu šūnu deģenerāciju, izmaiņas smadzeņu parenhīmā un muguras smadzenēs.
• Neirodeģenerācija: Hronisks iekaisums un nervu audu bojājumi var izraisīt neirodeģeneratīvas izmaiņas, kas ir līdzīgas neirodeģeneratīvo slimību izraisītām izmaiņām.

HIV ietekme

• Paātrināta patogeneze: Neirosifiliss var progresēt straujāk pacientiem ar HIV infekciju samazinātas imūnās aizsardzības dēļ, kas palielina smagas slimības attīstības risku.

Neirosifilisa patogeneze ir sarežģīta un ietver mijiedarbību starp patogēnu, saimnieka imūnsistēmu un neiroloģisko sistēmu. Efektīvai ārstēšanai nepieciešama savlaicīga atklāšana un atbilstoša antibiotiku terapija, lai novērstu turpmākus CNS bojājumus.

Simptomi neirosifilis

Neirosifiliss tiek iedalīts agrīnā un vēlīnā sifilisā. Neirosifilisa agrīnajās stadijās tiek skarts cerebrospinālais šķidrums (CSF), smadzeņu membrānas un asinsvadu struktūras, bet vēlīnā stadijā — smadzeņu audi un muguras smadzeņu parenhīma. Tādējādi neirosifiliss var izpausties ar daudziem dažādiem simptomiem.

Neirosifiliss var izpausties ar dažādiem simptomiem atkarībā no slimības stadijas. Šeit ir daži tipiski simptomi, pamatojoties uz jaunākajiem pētījumiem:

1. Neiroloģiski simptomi:

   • Galvassāpes.
   • Tinīts (zvanīšana ausīs).
   • Redzes traucējumi.
   • Ataksija (kustību koordinācijas traucējumi).
   • Kāju vājums.
   • Anālā nesaturēšana (Chang et al., 2011).

2. Psihiskie un kognitīvie simptomi:

   • Personības izmaiņas.
   • Paranoīdas maldības.
   • Dzirdes un redzes halucinācijas.
   • Atmiņas traucējumi un abstraktās domāšanas spējas (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Vēlīna neirosifilisa simptomi var būt demence, tabes dorsalis (muguras smadzeņu aizmugurējo kolonnu bojājumi), vispārēja paralīze, sensoriska ataksija vai zarnu/urīnpūšļa disfunkcija (Marra, 2009).

Specifiskās diagnostikas metodes ietver seroloģiskos testus (RPR un TPPA testus) un cerebrospinālā šķidruma (CSF) analīzi, lai apstiprinātu neirosifilisa diagnozi. Ārstēšana parasti ietver antibiotikas, piemēram, benzilpenicilīnu, kas var būt veiksmīga aptuveni 75% gadījumu (Chang et al., 2011).

Ir svarīgi atzīmēt, ka neirosifiliss var atdarināt daudzus psihiskus traucējumus, un tas jāapsver kā iespējama diagnoze pacientiem ar negaidītiem psihiskiem simptomiem, īpaši ar strauji progresējošu kognitīvo spēju pasliktināšanos (Sobhan et al., 2004).

Ļeņinam bija neirosifiliss.

Informācija par vēsturisku personu, tostarp Vladimira Ļeņina, veselību bieži balstās uz anekdotiskiem pierādījumiem, minējumiem un spekulācijām. Tas, vai Ļeņins cieta no neirosifilisa, ir diskusiju objekts vēsturnieku un medicīnas speciālistu vidū. Daži avoti apgalvo, ka Ļeņinam bija simptomi, kas varētu liecināt par neirosifilisa klātbūtni, tostarp nopietnas veselības problēmas viņa dzīves pēdējos gados, piemēram, vairāki insulti un daļēja paralīze.

Tomēr tam ir maz pierādījumu, un daudzi pētnieki apstrīd šo teoriju, norādot uz citiem viņa veselības problēmu cēloņiem, tostarp iespējamu saindēšanos, ģenētiskām slimībām vai citiem neiroloģiskiem stāvokļiem. Nav oficiālu medicīnisku dokumentu vai pārliecinošu pierādījumu, kas pamatotu Ļeņina neirosifilisa diagnozi, un liela daļa no pieejamās informācijas ir balstīta uz ierobežotu medicīnisko informāciju un viņa veselības stāvokļa pēcnāves analīzi.

Ir svarīgi atzīmēt, ka vēsturisku personu medicīniskās diagnozes jāvērtē piesardzīgi, īpaši, ja tās balstās uz ierobežotiem datiem un nav pamatotas ar ticamiem medicīniskiem ierakstiem. Tādēļ jebkādi apgalvojumi par Ļeņina slimībām, tostarp neirosifilisu, jāuzskata par hipotētiskiem un nav pārliecinoši apstiprināti.

Posmi

Neārstēts sifiliss attīstās četrās stadijās: primārajā, sekundārajā, latentajā un terciārajā. Primārajam sifilisam raksturīga tipiska nesāpīga sifiliska čūla, ko sauc par šankrām, kas parādās inokulācijas vietā pēc 2–3 nedēļu inkubācijas perioda. Sekundārais sifiliss parādās nedēļas vai mēnešus vēlāk gandrīz 25 % neārstētu pacientu, un tiek novērota limfadenopātija, kuņģa-zarnu trakta traucējumi un centrālās nervu sistēmas izmaiņas. Latentā perioda beigās terciārais sifiliss attīstās 25 % neārstētu pacientu. Terciārais sifiliss tiek novērots 1–30 gadus pēc primārās inficēšanās. Šī iekaisuma slimība lēnām progresē kā neirosifiliss vai gumozes sifiliss. [ 7 ], [ 8 ]

Neirosifilisa stadijas ir cieši saistītas ar sifilisa vispārējām stadijām, jo neirosifiliss var attīstīties jebkurā no šīm stadijām, ja Treponema pallidum infekcija iekļūst centrālajā nervu sistēmā. Šeit ir īss sifilisa stadiju un ar tām saistīto iespējamo neiroloģisko izpausmju apraksts:

Primārais sifiliss

Šajā stadijā baktērijas iekļūšanas vietā veidojas cieta, nesāpīga čūla (šankre). Retos gadījumos primāro sifilisu var pavadīt meningīts, kas ir agrīna neirosifilisa forma. [ 9 ]

Sekundārais sifiliss

Šai stadijai raksturīgi plaši izsitumi, gļotādas bojājumi un limfadenopātija. Šajā stadijā neirosifiliss var izpausties kā meningīts, meningovaskulārs neirosifiliss un agrīnas parenhimatozā neirosifilisa pazīmes, piemēram, viegli kognitīvi traucējumi vai uzvedības izmaiņas.

Latentā sifilisa

Šajā posmā infekcija klīniski neizpaužas, bet baktērija paliek organismā. Šajā posmā joprojām var attīstīties neirosifiliss, bieži vien bez acīmredzamiem simptomiem, tāpēc to ir grūti diagnosticēt bez specifiskām pārbaudēm.

Terciārais sifiliss

Šī ir vēlīna slimības stadija, kas var attīstīties daudzus gadus pēc sākotnējās inficēšanās. Šajā stadijā neirosifiliss var izpausties kā smaganu neirosifiliss, progresējoša paralīze (ģenerāļa paralīze) un muguras smadzeņu plīsums (tabes dorsalis).

Ir svarīgi atzīmēt, ka neirosifiliss var attīstīties jebkurā sifilisa stadijā un ne vienmēr seko kopējās slimības stadiju progresējošajai secībai. Sifilisa agrīna diagnostika un ārstēšana ir kritiski svarīga, lai novērstu neirosifilisa un citu nopietnu komplikāciju attīstību.

Veidlapas

Neirosifiliss var izpausties dažādās formās atkarībā no skartajām nervu sistēmas daļām un slimības izplatības. Šeit ir galvenās neirosifilisa formas:

1. Asimptomātisks neirosifiliss.

• Šī ir visizplatītākā forma, kas rodas pirms simptomātiska sifilisa attīstības.
• Pacienti neapzinās, ka viņi ir skarti, un viņiem nav neiroloģisku slimību pazīmju.
• To raksturo cerebrospinālā šķidruma anomāliju klātbūtne pacientam ar seroloģiskām sifilisa pazīmēm, bet bez neiroloģiskiem simptomiem.
• Pirms penicilīna parādīšanās VNS diagnozei bija liela nozīme sifilisa neiroloģisko seku prognozes un pacientu iznākuma prognozēšanā.

2. Meningovaskulārais neirosifiliss

Meningovaskulārais neirosifiliss ir reta agrīna neirosifilisa forma, kas izraisa infekciozu arterītu un išēmisku infarktu. Šis stāvoklis var izpausties jauniem pacientiem ar nelielu smadzeņu asiņošanas gadījumu skaitu, īpaši pacientiem, kas inficēti ar HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulāro neirosifilisu var diagnosticēt, pamatojoties uz klīniskām pazīmēm un asins un cerebrospinālā šķidruma analīzi. Magnētiskās rezonanses angiogrāfija var atklāt bazilārās artērijas nelīdzenumus, kas ir raksturīgi šim stāvoklim (Gállego et al., 1994).

Interesanti, ka meningovaskulārā sifilisa sastopamība ir palielinājusies (38,5% no visiem neirosifilisa gadījumiem), un išēmisks insults ar savdabīgu klīnisko ainu ir labi zināma meningovaskulārā sifilisa komplikācija (Pezzini et al., 2001). Augstas izšķirtspējas asinsvadu sieniņas attēlveidošana (HR-VWI) ir viena no metodēm, ko izmanto, lai tieši vizualizētu asinsvada sieniņu. Retā meningovaskulārā neirosifilisa gadījumā, kad intrakraniālo artēriju vaskulīts tika novērtēts, izmantojot HR-VWI, pacienta simptomi pakāpeniski uzlabojās pēc ārstēšanas ar intravenozu penicilīnu G un perorāliem antiagregantiem (Inui et al., 2021).

Meningovaskulārais neirosifiliss ir diferenciāldiagnoze jauniem pacientiem ar smadzeņu infarktu, īpaši pacientiem, kas inficēti ar HIV. Pareiza un savlaicīga ārstēšana var apturēt slimības progresēšanu un, iespējams, uzlabot simptomatoloģiju. Diagnozi un uzlabošanās uzraudzību var veikt ar intrakraniālas artēriju sienas attēlveidošanu, izmantojot kontrasta pastiprinātu MRI (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenhimatozs neirosifiliss

Parenhimatozais neirosifiliss ir neirosifilisa veids, kurā tiek skarta galvas un muguras smadzeņu parenhīma. Šī slimības forma var izpausties vairākus gadus vai pat gadu desmitus pēc primārās sifilisa infekcijas. Parenhimatozo neirosifilisu iedala divās galvenajās kategorijās: progresējoša paralīze (ģenerāļa paralīze) un tabes dorsalis.

Progresējoša paralīze (ģenerāļa paralīze).

Progresējošā paralīze ir vissmagākā parenhimatozā neirosifilisa forma. Tā ietekmē smadzenes un tai raksturīga pakāpeniska kognitīvo funkciju pasliktināšanās, kas noved pie demences. Progresējošās paralīzes simptomi ir:

• Garīgās izmaiņas, tostarp personības izmaiņas, kritiskās domāšanas zudums, apātija vai mānija.
• Runas traucējumi, piemēram, stostīšanās, grūtības formulēt domas.
• Roku un sejas trīce, īpaši raksturīgais "paralītiskais trīce".
• Kustību traucējumi, vājums.
• Redzes izmaiņas, iespējams, Argila-Robertsona sindroma attīstība, kurā zīlīte nereaģē uz gaismu, bet saglabājas tuvuma reakcija.

Muguras stumbra

Tabes dorsalis ietekmē muguras smadzeņu aizmugurējos stabiņus un aizmugurējo nervu saknītes, kā rezultātā deģenerācija notiek nervu sistēmā. Tabes dorsalis simptomi ir:

• Stipras sāpes kājās, muguras lejasdaļā, vēderā, kas var būt līdzīgas uzbrukumam.
• Sensoriski traucējumi, īpaši apakšējās ekstremitātēs, kā rezultātā zūd sāpju un temperatūras sajūta.
• Ataksija - kustību koordinācijas traucējumi, īpaši tumsā.
• Ceļa un Ahilleja refleksu trūkums.
• Iegurņa orgānu disfunkcija.
• Artropātijas (locītavu bojājumu) attīstība sajūtu zuduma dēļ.

Parenhimatozā neirosifilisa diagnostika ietver seroloģiskos sifilisa testus, cerebrospinālā šķidruma analīzi un neiroloģisko izmeklēšanu. Ārstēšana parasti sastāv no ilgstošiem antibiotiku kursiem, galvenokārt intravenozas penicilīna ievadīšanas. Agrīna diagnostika un ārstēšana var palēnināt slimības progresēšanu, taču jau radušies nervu sistēmas bojājumi bieži vien ir neatgriezeniski.

4. Fokālais neirosifiliss.

• Bojājumi noteiktās nervu sistēmas daļās, kā rezultātā var rasties fokāli neiroloģiski simptomi, piemēram, paralīze, redzes traucējumi, dzirdes traucējumi utt.

5. Agrīns neirosifiliss

Agrīns neirosifiliss ir centrālās nervu sistēmas infekcija, ko izraisa Treponema pallidum, kas var rasties jebkurā sifilisa stadijā, ieskaitot agrīnākās stadijas. Agrīnā neirosifilisa forma galvenokārt skar smadzeņu membrānas, cerebrospinālo šķidrumu un smadzeņu vai muguras smadzeņu asinsvadus. Klīniskās izpausmes var ietvert asimptomātisku neirosifilisu, akūtu sifilītisku meningītu, meningovaskulāru sifilisu un ar sifilisu saistītu uveītu, kas var būt arī agrīna neirosifilisa pavadonis (Marra, 2009). Neirosifilisa sastopamība ir palielināta pacientiem, kas inficēti ar HIV, īpaši vīriešiem, kuriem ir dzimumattiecības ar vīriešiem (MSM), padarot šo grupu īpaši neaizsargātu pret agrīna neirosifilisa attīstību (Flood et al., 1998).

Neirosifilisa diagnozei nepieciešama klīniska, seroloģiska un cerebrospinālā šķidruma analīze, savukārt ārstēšana ietver antibiotiku terapiju, parasti intravenozu penicilīnu. Ir svarīgi atzīmēt, ka pat ar atbilstošu terapiju sifilisa agrīnās stadijās dažiem pacientiem, īpaši tiem, kas dzīvo ar HIV, var attīstīties neirosifiliss (Johns, Tierney un Felsenstein, 1987).

Ņemot vērā sifilisa gadījumu skaita pieaugumu pēdējos gados, īpaši HIV inficētu vīriešu un sieviešu vidū, sifilisa profilakse un neirosifilisa agrīna diagnostika ir kritiski svarīga, lai novērstu šīs slimības attīstību un progresēšanu. Ir svarīgi rūpīgi novērtēt pacientus ar sifilisu, lai noteiktu neiroloģiskos, oftalmoloģiskos un audioloģiskos simptomus un pazīmes, kā arī zemu diagnostiskās jostas punkcijas slieksni, lai izslēgtu neirosifilisa diagnozi un nodrošinātu atbilstošu un savlaicīgu ārstēšanu.

6. Vēlīna neirosifilisa sākums

Vēlais neirosifiliss ir neirosifilisa veids, kas var rasties jebkurā sifilisa slimības stadijā, ieskaitot agrīnākās stadijas. Agrīnās neirosifilisa formas galvenokārt ietekmē smadzeņu membrānas, cerebrospinālo šķidrumu un smadzeņu vai muguras smadzeņu asinsvadus. Vēlīnās neirosifilisa formas galvenokārt ietekmē smadzeņu un muguras smadzeņu parenhīmu. Ar sifilisu saistīts uveīts un dzirdes zudums visbiežāk rodas slimības agrīnajās stadijās un var būt saistīts ar agrīnu neirosifilisu. Acu slimību un ar sifilisu saistīta dzirdes zuduma ārstēšana ir tāda pati kā neirosifilisa gadījumā. Neirosifiliss biežāk sastopams pacientiem, kas inficēti ar HIV, un liela daļa jaunākās literatūras attiecas uz šo riska grupu. Šajā rakstā sniegts kritisks pārskats par jaunāko literatūru par neirosifilisa diagnostiku, klīniskajiem atklājumiem, riska faktoriem un ārstēšanu (Marra, 2009).

Tiek aprakstīti neirosifilisa gadījumi populācijā ar augstu sifilisa un HIV koinfekcijas līmeni Sanfrancisko no 1985. līdz 1992. gadam. Neirosifiliss tika definēts, izmantojot jauno cerebrospinālā šķidruma reaktivitātes VDRL klasifikāciju; tika identificēti 117 pacienti ar neirosifilisu. Vidējais vecums bija 39 gadi, 91% bija vīrieši, 74 (63%) bija baltās rases pārstāvji un 75 (64%) bija HIV inficēti. Trīsdesmit astoņiem (33%) pacientiem bija agrīni simptomātiski neirosifilisa sindromi. Sešiem (5%) bija vēlīns neirosifiliss (Flood et al., 1998).

Tiek aprakstīti neirosifilisa gadījumi ar smagiem neiropsihiatriskiem simptomiem pacientiem bez medicīniskiem traucējumiem, kas pierāda, ka pat ar agrīnu antibiotiku ārstēšanu ir iespējams attīstīt vēlīnas slimības formas, kurām nepieciešama rūpīga ārstēšanas izvēle un diagnostika vēlīnās stadijās (Jantzen et al., 2012).

Šie pētījumi uzsver nepieciešamību apzināties vēlīna neirosifilisa sākumu kā iespējamu diagnozi pacientiem ar atbilstošu klīnisko ainu, īpaši personām, kas inficētas ar HIV, un agrīnas diagnostikas un ārstēšanas nozīmi nopietnu seku novēršanā.

7. Latentēts neirosifiliss

Latentais neirosifiliss ir sifilisa veids, kas ietekmē centrālo nervu sistēmu (CNS) bez acīmredzamiem klīniskiem simptomiem. Šis stāvoklis var attīstīties cilvēkiem ar latentu sifilisu, tostarp tiem, kas inficēti ar HIV. Ir svarīgi atzīmēt, ka neirosifiliss var attīstīties jebkurā slimības stadijā, pat agrīnā stadijā. Latentā neirosifilisa diagnostikai un ārstēšanai nepieciešama rūpīga uzmanība, tostarp cerebrospinālā šķidruma (CSF) analīze, lai apstiprinātu diagnozi. Šeit ir daži galvenie punkti no pašreizējiem pētījumiem par šo tēmu:

1. Pētījums parādīja, ka HIV inficētiem pacientiem ar latentu sifilisu apstiprināta neirosifilisa izplatība (Venerālo slimību pētniecības laboratorijas (VDRL) reaktīvais tests cerebrospinālajā šķidrumā) bija 9,1%. Tas uzsver nepieciešamību pēc rūpīgas neirosifilisa skrīninga un diagnostikas šajā pacientu grupā (Holtom et al., 1992).
2. Ir aprakstīti neirosifilisa gadījumi pēc latenta sifilisa ārstēšanas ar benzatīnpenicilīnu. Tas apstiprina datus, ka ne benzatīnpenicilīna, ne prokaīnpenicilīna standarta devas nenodrošina treponēmisku penicilīna koncentrāciju cerebrospinālajā šķidrumā (CSF). Efektīvu neirosifilisa ārstēšanu var panākt, intravenozi ievadot benzilpenicilīnu (Jørgensen et al., 1986).
3. Pašreizējais neirosifilisa klīniskais spektrs pacientiem bez imūndeficīta ietver meningovaskulāras, meningeālas un vispārēji paralītiskas formas. Salīdzinot ar laiku pirms antibiotiku lietošanas, vēlīno neirosifilisa formu, galvenokārt tabes dorsalis, sastopamība ir samazinājusies. Nespecifiskie neiroattēlveidošanas atklājumi un labāki rezultāti agrīno formu gadījumā uzsver agrīnas diagnostikas un ārstēšanas nozīmi (Conde-Sendín et al., 2004).

Šie pētījumi uzsver rūpīgas neirosifilisa uzraudzības un diagnostikas nozīmi, īpaši pacientiem ar latentu sifilisu un tiem, kas inficēti ar HIV. Agrīna atklāšana un atbilstoša ārstēšana var novērst nopietnu un neatgriezenisku neiroloģisku seku attīstību.

8. Gumijas neirosifiliss.

Gumozes neirosifiliss ir terciārā sifilisa forma, kam raksturīgs lēni progresējošs iekaisums un granulomu veidošanās, sākot no mikroskopiskiem bojājumiem līdz lieliem audzējam līdzīgiem veidojumiem. Lai gan ādas, gļotādas un kaula gumozes bojājumi nav nekas neparasts, neirosifiliss gummu veidā ir reti sastopams. F18-2-fluoro-2-deoksi-D-glikozes (FDG) pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) izmantošana ir efektīva smadzeņu masu vielmaiņas aktivitātes novērtēšanā, īpaši biopsijas vadīšanai un gliomu klasificēšanai. Tomēr tādu bojājumu kā neirosifilītisku gummu iekaisuma raksturs rada izaicinājumus diagnostikas metodēm, tostarp datortomogrāfijai, magnētiskās rezonanses attēlveidošanai un PET attēlveidošanai. Tā kā FDG nav specifisks ļaundabīgo audzēju marķieris, neirosifilītiskas gummas var atdarināt augstas pakāpes gliomu, uzrādot intensīvu FDG uzsūkšanos, kas ir potenciāla diagnostikas kļūda (Lin et al., 2009).

Ir aprakstīts arī smaganu neirosifilisa izraisīta trešā galvaskausa nerva bojājuma gadījums, ko apstiprināja MR atradumi. 44 gadus veca sieviete vērsās pie ārsta ar dubulto redzi un galvassāpēm labajā pusē. MRI uzrādīja augšējā smadzeņu stumbra un trešā galvaskausa nerva bojājumus ar kontrasta pastiprinājumu. Seroloģiskie testi un jostas punkcija atklāja aktīva sifilisa klātbūtni. Pēc intravenozas penicilīna G terapijas kontroles MRI uzrādīja bojājuma lieluma samazināšanos ar pilnīgu izzušanu 3 mēnešu laikā (Vogl et al., 1993).

Neirosifilisa diagnostikai un ārstēšanai smaganu veidā nepieciešama visaptveroša pieeja, tostarp seroloģiskā testēšana, MRI un dažos gadījumos PET, lai novērtētu bojājumu vielmaiņas aktivitāti. Šajos pētījumos tiek uzsvērta nepieciešamība pēc agrīnas atklāšanas un atbilstošas ārstēšanas, jo neirosifiliss var atdarināt citas slimības un izraisīt nopietnas neiroloģiskas komplikācijas.

Diagnostika neirosifilis

Neirosifilisa diagnostika ir sarežģīta, īpaši pacientiem, kas inficēti ar HIV. Treponema pallidum DNS noteikšana cerebrospinālajā šķidrumā (CSF), izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju (PCR), ir svarīgs aspekts, lai gan PCR ne vienmēr droši atklāj neirosifilisu, pat ar Venerālo slimību pētniecības laboratorijas reaktīvo (VDRL) testu CSF noteikšanai (Marra et al., 1996). Turklāt neirosifilisa diagnostika HIV inficētiem pacientiem ar agrīnu sifilisu ietver vairāku laboratorisko testu novērtēšanu, tostarp Treponema pallidum daļiņu aglutinācijas (TPPA), fluorescējošo treponēmu antivielu absorbcijas (FTA-ABS) un INNO-LIA sifilisa lineārās imūnanalīzes CSF paraugu analīzei. Svarīgi neirosifilisa prognozētāji ir galvassāpes, redzes simptomi, CD4 skaits mazāks par 500 šūnām/μL un virēmija, ko nosaka HIV-1 RNS skaits ≥50 kopijas/ml (Dumaresq et al., 2013).

Neskatoties uz grūtībām, seroloģisko un cerebrospinālā šķidruma kritēriju noteikšana joprojām ir galvenais neirosifilisa diagnosticēšanā. Ir svarīgi uzsvērt, ka simptomātiska neirosifilisa diagnozei nepieciešama atbilstība klīniskajiem, seroloģiskajiem un SMW kritērijiem, savukārt seroloģiskie un SMW kritēriji ir pietiekami, lai diagnosticētu asimptomātisku neirosifilisu (Gonzalez et al., 2019). Neirosifiliss biežāk sastopams pacientiem, kas inficēti ar HIV, un liela daļa pašreizējās literatūras koncentrējas uz šo riska grupu.

Pacientiem ar neirosifilisu cerebrospinālais šķidrums (CSF) bieži ir patoloģisks, ar gan pleocitozi, gan paaugstinātu olbaltumvielu koncentrāciju. Venerālo slimību pētniecības laboratorijas (VDRL) cerebrospinālā šķidruma tests parasti tiek uzskatīts par specifiskuma zelta standartu, taču ir atzīts, ka tam ir ierobežota jutība. [ 10 ], [ 11 ]

Citi cerebrospinālā šķidruma testi, tostarp seroloģiskie testi, piemēram, ātrā plazmas reaģenta (RPR) [ 12 ], fluorescējošo treponēmu antivielu adsorbcijas (FTA-ABS) [ 13 ] un Treponema pallidum hemaglutinācijas tests [ 14 ], kā arī molekulārie testi, tostarp PCR [ 15 ], ir novērtēti cerebrospinālā šķidruma noteikšanai, un tiem ir dažāda specifiskums un jutība neirosifilisa diagnostikā.

Antibiotiku un HIV koinfekcijas gadījumā neirosifilisa klīniskās izpausmes var būt dažādas, padarot diagnostiku īpaši sarežģītu. Slimības progresējošā stadija var būt neatgriezeniska, tāpēc ideāla ir agrīna atklāšana un ārstēšana. Ir svarīgi arī apsvērt nepieciešamību ārstēt neiropenetrējošas antibiotikas (Hobbs et al., 2018).

Šie dati uzsver nepieciešamību pēc nopietnām aizdomām par neirosifilisu un regulāras seroloģiskās skrīninga pacientiem ar neiroloģiskiem un psihiskiem simptomiem, īpaši personām [ 16 ], kas inficētas ar HIV.

Punkcija neirosifilisa gadījumā

Jostas punkcijai (LP) ir galvenā loma neirosifilisa diagnostikā, īpaši pacientiem ar HIV infekciju un sifilisu bez neiroloģiskiem simptomiem. Ganema u.c. (2009) pētījums parādīja, ka kritēriji, kuru pamatā ir ātrā plazmas reaģenta (RPR) titrs un CD4 šūnu skaits, nevis kritēriji, kuru pamatā ir slimības stadija, uzlabo spēju identificēt asimptomātisku neirosifilisu. Daži kritēriji, piemēram, LP pacientiem ar vēlīnu latentu sifilisu vai nezināma ilguma sifilisu, neatkarīgi no CD4 šūnu skaita vai RPR titra, var uzlabot asimptomātiska neirosifilisa diagnostiku (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) atklāja, ka neiroloģiskas izpausmes un seruma RPR bija saistīti ar neirosifilisu. Daudzfaktoru analīzē log2RPR saglabājās saistīts ar neirosifilisu. Pacientiem bez neiroloģiskām izpausmēm neirosifilisa risks progresīvi palielinājās, palielinoties log2RPR. Seruma RPR 1/32 tika noteikts kā labākais robežvērtība, lai izlemtu, vai veikt LP (jutība 100%, specifiskums 40%) (Libois et al., 2007).

Šie pētījumi uzsver nepieciešamību veikt LP neirosifilisa diagnosticēšanai, īpaši pacientiem ar HIV infekciju un sifilisu, pat ja viņiem nav neiroloģisku simptomu. Precīzu LP veikšanas kritēriju definēšana var palīdzēt identificēt asimptomātisku neirosifilisu un novērst turpmākas neiroloģiskas komplikācijas. [ 17 ]

Pēc ārstēšanas pacienti jānovēro 3, 6, 9, 12 un 24 mēnešos, veicot secīgus netreponemālus testus. Šo parametru 4 reižu samazināšanās norāda uz veiksmīgu ārstēšanu. [ 18 ]

Diferenciālā diagnoze

Neirosifilisa diferenciāldiagnozē tiek ņemtas vērā vairākas slimības, kuru simptomi un izpausmes var pārklāties ar neirosifilisa simptomiem un izpausmēm. Tas ir nepieciešams, lai noteiktu precīzu diagnozi un nozīmētu atbilstošu ārstēšanu. Šeit ir daži no stāvokļiem un slimībām, kas jāņem vērā neirosifilisa diferenciāldiagnozē:

1. Vīrusu encefalīts un meningīts

Šiem stāvokļiem var būt līdzīga klīniskā izpausme kā meningovaskulāram neirosifilisam, tostarp galvassāpes, drudzis, apziņas traucējumi un meningeālas pazīmes.

2. Multiplā skleroze (MS)

MS var atdarināt neirosifilisu ar neiroloģiskiem simptomiem, piemēram, redzes traucējumiem, ataksiju, parestēzijām un ekstremitāšu vājumu.

3. HIV infekcijas neiroloģiskās izpausmes

Īpaši HIV infekcijas vēlīnās stadijās, kad var attīstīties ar HIV saistīta demence vai HIV encefalopātija, kuras simptomi var līdzināties neirosifilisam.

4. Laima slimība (neiroborelioze)

Šo slimību izraisa ērču pārnēsātas borēlijas, un tā var izpausties arī ar meningītu, radikuloneirītu un citiem neiroloģiskiem simptomiem.

5. Neirosifiliss pacientiem ar latentu sifilisu

Ir nepieciešams atšķirt neirosifilisu no latentā sifilisa, kurā pacienta asinīs ir atrodamas antivielas pret patogēnu, bet neiroloģiski simptomi nav.

6. Tuberkulozs meningīts

Raksturīgs hronisks meningīts ar smadzeņu membrānu bojājumiem, tas var atdarināt meningovaskulāru neirosifilisu.

7. Primārie un metastātiskie smadzeņu audzēji

Audzēji var izraisīt lokalizētus neiroloģiskus simptomus un uzvedības izmaiņas, kas atgādina dažas neirosifilisa formas.

Diferenciāldiagnozes metodes:

Diferenciāldiagnozei tiek izmantoti seroloģiskie sifilisa testi (piemēram, RPR un TPHA), cerebrospinālā šķidruma analīze, smadzeņu MRI un specifiski testi, lai izslēgtu citas slimības (piemēram, HIV testi, boreliozes testi).

Rūpīga anamnēzes apkopošana, klīniskā pārbaude un visaptveroša pārbaude ļauj noteikt precīzu diagnozi un izvēlēties atbilstošu ārstēšanas stratēģiju.

Prognoze

Neirosifilisa prognoze ir atkarīga no vairākiem faktoriem, tostarp slimības stadijas ārstēšanas uzsākšanas laikā, blakusinfekciju klātbūtnes (piemēram, HIV), kā arī terapijas savlaicīguma un atbilstības. Kopumā agrīna diagnostika un atbilstoša ārstēšana var ievērojami uzlabot prognozi.

Ar agrīnu ārstēšanu.

• Neirosifilisa agrīna atklāšana un ārstēšana, īpaši asimptomātiskā vai agrīnā simptomātiskā stadijā, parasti nodrošina pilnīgu izārstēšanu vai ievērojamu klīnisko simptomu uzlabošanos.
• Atveseļošanās pēc ārstēšanas var būt pilnīga, taču dažiem pacientiem var rasties atlikušie simptomi, īpaši, ja ārstēšana tiek uzsākta slimības procesa vēlīnā stadijā.

Ar novēlotu ārstēšanu.

• Novēlota ārstēšanas uzsākšana var izraisīt neatgriezeniskus neiroloģiskus bojājumus, tostarp demenci, personības izmaiņas, redzes un dzirdes traucējumus, koordinācijas un kustību traucējumus. Šādos gadījumos prognoze kļūst mazāk labvēlīga.
• Tabes dorsalis un progresējošā paralīze ir vēlīna neirosifilisa formas, kuras ir grūti ārstēt, un pacientiem bieži vien ir ievērojami ierobežojumi.

HIV infekcija un neirosifiliss

• Pacientiem ar HIV un neirosifilisu imūnsupresijas dēļ var būt smagāka slimības gaita un sliktāka prognoze. Šādos gadījumos ir svarīga rūpīga medicīniskā uzraudzība un agresīva antibiotiku terapija.

Uzraudzības nozīme

• Pēc ārstēšanas ir nepieciešama regulāra pacientu uzraudzība, lai novērtētu terapijas efektivitāti un agrīni atklātu iespējamos recidīvus.

Kopumā neirosifilisa prognoze uzlabojas, ja to diagnosticē agrīni un uzsāk ārstēšanu. Tomēr pat ar savlaicīgu ārstēšanu dažas neirosifilisa formas var atstāt ilgstošas vai pastāvīgas neiroloģiskas sekas.

Ar neirosifilisa izpēti saistīto pētījumu saraksts

1. "Neirosifiliss" - autori: Hemils Gonsaless, I. Koralņiks, C. Marra (2019). Šajā rakstā ir apskatīta neirosifilisa klīniskā aina, diagnostika un ārstēšana, kā arī apspriesta jostas punkcijas loma infekcijas agrīnās stadijās.
2. "Atjauninājums par neirosifilisu" - autore C. Marra (2009). Šajā rakstā sniegts kritisks pārskats par jaunākajiem pētījumiem par neirosifilisa diagnostiku, klīniskajām izpausmēm, riska faktoriem un ārstēšanu.
3. "Neirosifiliss un HIV infekcijas ietekme". - Autori: E. Ho, S. Spudičs (2015). Neirosifilisa klīniskās izpausmes, diagnostikas laboratorisko atradumu, ārstēšanas un aprūpes pārskats, īpašu uzmanību pievēršot HIV infekcijas ietekmei.
4. "Neirosifiliss pacientiem ar HIV" - E. Hobss, J. Vera, M. Markss, A. Barits, B. Ridha, Deivids S. Lorenss (2018). Sifilisa, īpaši neirosifilisa, komplikāciju apskats pacientiem ar HIV.
5. "Atjaunināts pārskats par jaunākajiem sasniegumiem neirosifilisa ārstēšanā" - Autori: Dzja Džou, Hanlina Džana, K. Tanga, Runžu Liu, Džuns Ju Li (2022). Atjaunināts pārskats par neirosifilisu, tostarp epidemioloģiju, klīniskās izpausmes, laboratorisko izmeklējumu rezultātus, blakusslimības, diagnostiku, ārstēšanu, prognozi un galvenos pētījumus.

Literatūra

• Butovs, J. S. Dermatoveneroloģija. Nacionālais ceļvedis. Īss izdevums / rediģējuši J. S. Butovs, J. K. Skripkins, O. L. Ivanovs. - Maskava: GEOTAR-Media, 2020.