Miogēnās muguras sāpes

Saskaņā ar mūsdienu statistiku, visbiežākais muguras sāpju cēlonis ir muskuļu disfunkcija.

Mūsdienu klīniskajā medicīnā izšķir divu veidu miogēnas sāpes (MS): miogēnas sāpes ar trigera zonām un miogēnas sāpes bez trigera zonām. Ja ārsti vairāk vai mazāk pazīst pirmo veidu ("miofasciālais sāpju sindroms" - saskaņā ar visizplatītāko terminoloģiju), tad otrais veids, kā likums, lielākajai daļai ārstu ir terra incognita. Saskaroties ar to, lielākajā daļā gadījumu ārsti pieļauj nopietnas diagnostikas un līdz ar to arī terapeitiskas kļūdas. Pirmo variantu raksturo klasiskas miogēnas sāpes, otro - interesants simptomu komplekss, ko sauc par fibromialģiju (vispārinātas muskuļu sāpes bez (trigerzonām)) un, iespējams, šī sindroma fokālās formas - spriedzes galvassāpes (GS) bez trigerzonām un iegurņa pamatnes sindroms (IGS) bez trigerzonām. To, ko mēs tagad saucam par spriedzes galvassāpēm bez trigerzonām, pagājušā gadsimta 80. gados vadošais speciālists klīniskās mioloģijas jomā profesors Vladimirs Janda nosauca par "limbisko hipertoniju". Viņš pievērsa ārstu uzmanību tam, ka šajā gadījumā nav tipisku muskuļu sablīvēšanās zonu, un viss muskulis ir vienmērīgi sāpīgs, un ieteica netērēt laiku šī sindroma manuālai ārstēšanai, bet gan ārstēt centrālās nervu sistēmas (emocionālās smadzeņu) funkcionālos traucējumus.

[ 1 ], [ 2 ]

Miogēna sāpju sindroms (MPS)

Visticamākais miogēnās trigera zonas (MTZ) veidošanās cēlonis ir neironu ietekmes uz skeleta muskuļu šķiedrām pārkāpums. Visbiežākais iemesls ir patoloģiski motoro neironu darbības režīmi ar statisku slodžu pārsvaru, sākot no skolas vecuma. Somatiskas patoloģijas vai muskuļu un skeleta sistēmas patoloģijas (mugurkaula osteohondrozes, mugurkaula osteoartrīta) klātbūtnē - refleksīva ietekme no patoloģiska kairinājuma perēkļiem. Organiskas vai funkcionālas CNS patoloģijas gadījumā (stresa faktori, depresija, trauksme, veģetatīvā distonija utt.) - smadzeņu ietekmes uz motorajiem neironiem pārkāpums ar sekojošiem funkcionāliem traucējumiem motoro neironu-skeleta muskuļu šķiedru sistēmā.

Ir zināms, ka, ja muskulī ir miogēna trigera zona, tā aktivitāte tiek kavēta, kas izpaužas kā skartā muskuļa stingrība un vājums. Ja trigera zona ir aktīva, muskuļa aktivitāte tiek ievērojami kavēta. Tādējādi rodas reflekss jeb apzināta muskuļa neizmantošana. Galvenās neizmantošanas sekas muskuļu šķiedrās ir atrofija, īpaši lēni raujošos I tipa šķiedrās, turklāt neliels skaits šķiedru tiek pakļautas nekrozei, un palielinās endomizija un perimizija saistaudu daudzums. Samazinās kontrakcijas spriegums un tetāniskais spriegums. Pastāv arī tendence lēni raujošām šķiedrām pārveidoties par ātri raujošām, ko pavada izmaiņas miofibrilāro olbaltumvielu izoformās. Neizmantoto šķiedru virsmās acetilholīna receptori izplatās ārpus neiromuskulārās sinapses, samazinās membrānas miera potenciāls. Motoro nervu galos dažās zonās ir redzamas deģenerācijas pazīmes, bet citās - zaru veidošanās. Visbeidzot, pēc neizmantošanas perioda motorās vienības nevar pilnībā rekrutēt. Tad rodas sāpes, kas trīs reizes noslēdz apburto loku: pasliktina muskuļa neizmantotību, pasliktina smadzeņu disfunkciju un izjauc motorisko stereotipu.

Vispārpieņemto miogēnās trigera zonas definīciju sniedz J. Travell un D. Simons (1983): tā ir paaugstinātas uzbudināmības zona, kas parasti atrodas saspringtos (sablīvētos) skeleta muskuļu kūlīšos vai muskuļu fascijā. Saspiežot tā ir sāpīga, var atstarot sāpes uz raksturīgajām zonām un izraisīt veģetatīvos un proprioceptīvos traucējumus. Sāpes pastiprinās muskuļu sasprindzinājuma gadījumā, īpaši saīsinātā stāvoklī, pasīvi stiepjoties muskuļam, saspiežot miogēno trigera zonu, ilgstoši atrodoties skartajam muskulim saīsinātā stāvoklī. Saistībā ar pēdējo klīnikā bieži tiek novērota patognomoniska parādība - pastiprinātas sāpes pirmajās kustībās pēc atpūtas, bet, turpinot motorisko aktivitāti, sāpes ievērojami samazinās vai izzūd. Sāpes pastiprinās ar vieglu kakla atdzišanu, kas bieži ietekmē nākamo dienu un ko pacients kvalificē kā "caurvējš kaklā, muguras lejasdaļā utt.". Sāpes no miogēnās trigera zonas samazinās pēc īsas atpūtas, lēnas pasīvas skartā muskuļa stiepšanas, izmantojot lokālu siltumu, pēc vieglām kustībām. Klīniski miogēnā trigera zona tiek iedalīta aktīvajā un latentajā, aktīvās miogēnā trigera zonas izraisa spontānas sāpes, savukārt latentās, veidojot sāpes, ir sāpīgas tikai saspiežot, spontānas sāpes nerodas. Abas formas var pārveidoties viena par otru. Ir ļoti svarīgi, ka trieciena spēks, kas nepieciešams, lai aktivizētu latento miogēnu trigera zonu un izraisītu sāpju sindromu, ir atkarīgs no skartā muskuļa treniņa pakāpes: jo izturīgāka tā ir pret fiziskām aktivitātēm, jo mazāka ir tās trigera zonas jutība pret aktivējošām ietekmēm.

Miogēnām sāpēm, kas atstarojas no miogēnas trigera zonas, ir šim muskulim raksturīgs izplatības modelis. Visbiežāk tās izplatās vienā dermatomā, miotomā vai sklerotomā, bet var daļēji atstaroties uz citiem segmentiem. Satelīta miogēnās trigera zonas veidojas muskuļos, kas atrodas sāpju apstarošanas zonās no citām miogēnām trigera zonām vai apstarošanas zonās no skartajiem iekšējiem orgāniem (centrālā sensibilizācija). Arī šis ir ļoti svarīgs modelis.

Miogēnu sāpju gaita

Ārstēšanas metodes jāiedala divās grupās: sāpju ārstēšanas metodes un trigera zonas likvidēšanas metodes. Šis iedalījums lielā mērā ir patvaļīgs, jo lielākajai daļai metožu ir abas sekas, bet galvenokārt tās ietekmē vienu vai otru aspektu.

Ir zināms klīnisks fakts, ka jo labāk trenēts muskulis, jo grūtāk ir aktivizēt tam piederošo trigera zonu. Ir arī zināms, ka miogēnās sāpes samazinās, turpinoties motorajai aktivitātei. Ir zināms, ka miogēnās trigera zonas ir daudz retāk sastopamas cilvēkiem, kas nodarbojas ar fizisku darbu, nekā cilvēkiem ar zemu fizisko aktivitāti. Savos darbos esam parādījuši, ka miogēnās trigera zonas veidošanās cēlonis ir motorā neirona trofiskās iedarbības uz muskuļu šķiedru pārkāpums, un visfizioloģiskākā un efektīvākā metode miogēnās trigera zonas un miogēno sāpju likvidēšanai ir neirotrofiskās iedarbības pastiprināšana, apzināti aktivizējot motorās vienības maksimālās piesaistes režīmā. Tieši šādu režīmu T. De Lorma (1945) empīriski izvēlējās pilotu rehabilitācijai pēc ilgstošas ceļa locītavas imobilizācijas.

Ja pacientam ir stipras sāpes, miogēnā sāpju sindroma (MSS) ārstēšanu ieteicams sākt ar sāpju likvidēšanu vai mazināšanu, jo tikai pēc tam ir iespējams izmantot kineziterapijas metodes miogēnā trigera zonas likvidēšanai. Visefektīvākā un izmaksu ziņā efektīvākā akūtu sāpju ārstēšanas metode ir farmakoterapija: NPL (piemēram, diklofenaks, lornoksikams) terapeitiskās devās 3–7 dienas kombinācijā ar tizanidīnu.

Miogēnās trigera zonas novokainizācija ir detalizēti aprakstīta miofasciālo trigera zonu ārstēšanas rokasgrāmatās. Tā ietver prokaīna (novokaīna) ievadīšanu miogēnajā trigera zonā vairāku desmitdaļu mililitra daudzumā vienā miogēnajā trigera zonā. Prokaīns (novokaīns) ir vismazāk miotoksisks līdzeklis starp lokālajiem anestēzijas līdzekļiem un visbiežāk tiek izmantots praksē. Lai panāktu pretsāpju efektu, adatai ir jātrāpa miogēnās trigera zonas centrā, ko apliecina lokāla muskuļa spazmodiska reakcija. Miogēnās trigera zonas "sausā" punkcija ir arī efektīva sāpju mazināšanas metode, ja adata precīzi trāpa miogēnās trigera zonas centrā, ko apliecina lokāla muskuļa spazmodiska reakcija. Ja procedūra netiek veikta precīzi, sāpes pēc injekcijas var būt izteiktākas nekā pašas miogēnās sāpes. Tas pats attiecas uz anestēzijas līdzekļa injekciju. Uzlabošanās notiek nekavējoties vai 2 nedēļu laikā. Bet 2–8 stundu intervālā pēc procedūras lokālas sāpes izjūt 42% pacientu, kuriem tika veikta lokālā anestēzijas līdzekļa injekcija, un 100% pacientu, kuriem tika veikta "sausā" punkcija. Tiek uzskatīts, ka abu procedūru galvenais terapeitiskais faktors ir miogēnās sprūda zonas centra pārrāvums ar adatas galu.

Vissenākā un vienkāršākā ārstēšanas metode ir siltuma (karstuma) izmantošana miogēnu sāpju mazināšanai. Siltuma terapijai ir daudz iespēju, sākot no improvizētu līdzekļu izmantošanas līdz instrumentālām metodēm. Siltuma darbības mehānisms ir sensorās plūsmas modificēšana aferentācijas dēļ no ādas termiskajiem receptoriem, kas kavē nociceptīvo aferentāciju aizmugurējā raga līmenī un papildus uzlabo mikrocirkulāciju. Šī metode neapšaubāmi ir efektīva sāpju mazināšanā, taču tā neizslēdz izraisošo faktoru (miogēnu trigera zonu). Tāpēc sāpju recidīvs notiek diezgan ātri.

Sāpju mazināšanai tiek izmantots arī cits temperatūras efekta veids (atdzesēšana). Daži autori to uzskata par vēl efektīvāku nekā sasilšanu. Procedūras darbības mehānisms ir tāds pats kā sasilšanai, arī efekta ilgums ir nenozīmīgs. Efektīvāka ir kombinēta muskuļa stiepšanas un dzesēšanas metode. Šeit parādās jauns svarīgs aspekts - stiepšanās. Tā tiek uzskatīta par galveno terapeitisko faktoru, bet dzesēšana - par palīgfaktoru, turklāt tiek uzskatīts par nepieciešamu, lai pacients pēc procedūras veiktu vingrinājumus, iekļaujot skarto muskuli maksimālā iespējamā apjomā uz sasilšanas fona. Tādējādi metodes, ko sauc par "apūdeņošanu ar dzesēšanas šķidrumu", galvenais sanogēniskais moments ir muskuļu stiepšana un kineziterapija.

Išēmiska muskuļu kompresija (vai presūra) bieži tiek izmantota, lai ārstētu virspusējo muskuļu miogēno trigera zonu. Procedūras būtība ir apmēram vienu minūti saspiest miogēno trigera zonu līdz sāpju tolerances slieksnim. Procedūras terapeitiskās iedarbības mehānisms ir "līdzsvarojošas" nociceptīvas plūsmas vai hiperstimulācijas analgēzijas radīšana. No mūsdienu skatupunkta var piebilst, ka ar šādām intensīvām iedarbības metodēm tiek destabilizēta arī patoloģiskā algiskā sistēma, kas atvieglo tās likvidēšanu ar citām metodēm. Metodes vēsture aizsākās senajā Austrumu šiatsu un akupresūrā, kur pirkstu spiediena tehnika uz noteiktiem punktiem tiek izmantota, lai harmonizētu či enerģijas cirkulāciju. Procedūras efektivitāte ir diezgan augsta, taču sāpju recidīvi ir arī diezgan bieži. Nesen ir parādījušies ziņojumi, ka mehāniskās iedarbības uz šūnu pamatā var būt vielmaiņas procesi. Tiek ierosināts, ka hipotētiska šūnas membrānas mehānoreceptora ierosināšana var ierosināt procesu kaskādi, aktivizējot G proteīnus, izraisot izmaiņas gēnu ekspresijā.

Klasiskā masāža, iespējams, ir visdārgākā miogēnās trigera zonas ārstēšanas metode, ņemot vērā "darbastundas" uz vienu pacientu. Turklāt masāžai ir viens būtisks trūkums - masāžas terapeiti negaida audu relaksāciju (atšķirībā no manuālās medicīnas speciālistiem), kas var izraisīt refleksu muskuļu spazmas un pastiprinātas sāpes. Sāpju saasināšanās pēc masāžas seansiem klīniskajā praksē nav nekas neparasts. Uzlabota klasiskās masāžas versija ir gareniskā masāža, masāža saskaņā ar JHCyriax. Ārstēšanas kursa beigās sāpes bieži atkārtojas, un pati ārstēšana dažreiz prasa lielu seansu skaitu. Pašlaik plaši izplatīta ir mīksto audu pasīvās stiepšanas tehnika ar nosaukumu "miofasciālā atbrīvošana". Ir parādījies ievērojams skaits speciālistu, kas apgalvo, ka ir tās autori. Jāatceras, ka šī tehnika, iespējams, ir tikpat sena kā dziedināšanas pieredze, un mūsdienu tehnikas apraksta iepriekš minētie autori.

No manuālajām MB un MTZ terapijas metodēm visfizioloģiskākā ir KXewit (1981) piedāvātā postizometriskās muskuļu relaksācijas metode, kuras būtība ir lēna muskuļa stiepšana apvienojumā ar tā minimālo izometrisko darbu. Metode ir ļoti efektīva, ja to veic pareizi, kas prasa ievērojamu laiku. Metodes efektivitāte ir saistīta gan ar sāpju vārtu kontroles aktivizēšanos palielinātas proprioceptīvās aferentācijas dēļ (gar Aa un Ab šķiedrām), gan ar muskuļu šķiedras vielmaiņas aktivitātes palielināšanos pasīvās stiepšanās un izometriskā darba laikā. Veicot postizometrisko relaksāciju, ir iespējams izmantot Knott M. (1964) un Rubin D. (1981) ierosināto reciprokās mugurkaula muskuļu relaksācijas mehānismu, mainot agonistu un antagonistu kontrakciju. Šī metode, ko sauc par proprioceptīvo fasilitācijas metodi, var izraisīt stipras sāpes antagonistu muskuļos to sasprindzinājuma dēļ saīsinātā stāvoklī.

Fizioterapija miogēnu sāpju gadījumā ietver ultraskaņas, sinusoidāli modulētu strāvu, maiņstrāvas magnētiskā lauka un lāzera starojuma izmantošanu. Ir ziņots par tiešas atkārtotas muskuļa magnētiskās stimulācijas augstu efektivitāti miogēnu sāpju ārstēšanā.

Bioatgriezeniskās saites speciālisti intensīvi attīsta savu antinociceptīvās aizsardzības rezervju mobilizāciju, kortikālo lejupejošo projekciju aktivizēšanu un motorā stereotipa optimizāciju, sasniedzot labus terapeitiskos rezultātus.

Starp jaunākajiem sasniegumiem medicīnā jāpiemin īpašas A tipa botulīna toksīna formas izveide un tās izmantošana miogēno sāpju ārstēšanā. Botulīna toksīns, neatgriezeniski bloķējot eksocitozi neiromuskulārās sinapses presinaptiskajā galā, izraisa peles ķīmisku denervāciju, kā rezultātā tiek likvidēta miogēnā trigera zona un miogēnās sāpes izzūd. Ārstēšanas metode ir vienkārši veicama un neprasa ievērojamu laiku. Tikai dziļo muskuļu, piemēram, skalēna, gūžas-jostas kaula un piriformisa, miogēnās trigera zonas ārstēšanai procedūras laikā ir nepieciešama rentgena kontrole. Zāļu iedarbība ilgst apmēram 3-4 mēnešus (vismaz). Sāpes atjaunojas pēc muskuļu šķiedru, kas veidoja miogēno trigera zonu, reinnervācijas. Metodes trūkumi ir botulīna toksīna augstās izmaksas, antivielu veidošanās iespēja pret to. Tomēr, ja salīdzinām botulīna toksīna injekcijas procedūras izmaksas ar ārstēšanas izmaksām ar citām metodēm 3-4 mēnešu laikā (botulīna toksīna efektivitātes periods), pieskaitot tam ceļošanai un procedūrām patērēto laiku, tad ārstēšanas ar botulīna toksīnu izmaksas, iespējams, būs mazākas nekā ar tradicionālajām metodēm. Pašlaik ir izstrādātas un veiksmīgi izmantotas ārstēšanas metodes ar botulīna toksīnu šādu miogēno un kombinēto sāpju veidu gadījumā: torakālās izejas sindroms, plecu pievilcēju algiskais sindroms (skapulohumerālais periartrīts), spriedzes galvassāpes, migrēna, cervikogēnas galvassāpes, sāpīga temporomandibulārās locītavas disfunkcija, miogēnas sāpes ekstremitātēs (ieskaitot sāpes, ko izraisa piriformis, gūžas-gurņa muskuļa miogēnā trigerzona), sāpes miogēnas tuneļa neiropātijas gadījumā. Fokālās muskuļu distonijas, ko bieži pavada mokošas, neārstējamas sāpes (spazmisks greizais kauls, sejas hemispazma, paraspazma, blefarospazma), pēcinsulta spazmas ar sāpēm, efektīvi ārstē ar botulīna toksīnu, kas ir vienīgā efektīvā zāle šajās situācijās.