Mugurkaula traumas un muguras sāpes

Literatūrā līdzās terminam muguras smadzeņu bojājums (muguras smadzeņu trauma) bieži tiek lietots tā angļu valodas analogs vertebrospinālie ievainojumi (vertebrospinal injuries), lai apzīmētu kombinētu mugurkaula un muguras smadzeņu traumu, kas rada zināmas pretrunas. Kas jāsaprot ar terminu "muguras trauma"? Muguras smadzeņu bojājums, kā tas ir ierasts krievu literatūrā, vai mugurkaula trauma, kas izriet no vārda mugurkauls (mugurkauls) burtiskā tulkojuma no angļu valodas? Kas ir "mugurkaula šoks", "muguras smadzeņu traumatiskā slimība", kādas ir to īpašības, ilgums, gaita, ārstēšanas principi? Neapsverot iespēju iedziļināties neiroķirurģijas problēmās, kur parasti tiek aplūkoti muguras smadzeņu ievainojumi, mēs centīsimies izcelt tikai dažus muguras smadzeņu ievainojumu fundamentālus jautājumus, kas specializētajā literatūrā nav pietiekami atspoguļoti.

No krustkaula lūzumu klasifikācijām, mūsuprāt, visinteresantākā ir klasifikācija, kas balstīta uz lūzuma līnijas attiecības novērtējumu ar mugurkaula kanāla astes daļu un saknes atveri. Parasti frontālajā plaknē krustkaula reģions tiek sadalīts 3 zonās: krustkaula sānu daļas ("spārnu") zona, saknes atveres zona un mugurkaula kanāla reģions. Slīpu un šķērsvirziena lūzumu gadījumā traumas veids tiek novērtēts pēc mediālākās traumas vietas. Lūzumi, kas atrodas laterāli no saknes atveres, nekad nav saistīti ar neiroloģiskiem traucējumiem. Savukārt krustkaula plīsuma lūzumi ir potenciāli bīstami krustkaula sakņu saspiešanas ziņā, lūzuma-dislokācijas - to plīsuma ziņā. Pastāv arī krustu kaula lūzumu klasifikācija A0/ASIF, kas balstās uz horizontālā bojājuma līmeņa definīciju un izšķir krustu kaula astes daļas lūzumu (A tips), tā galvaskausa daļas kompresijas lūzumu (B tips) un krustu kaula galvaskausa daļas lūzumu-dislokāciju (C tips). Detalizētāks krustu kaula lūzumu iedalījums grupās pašlaik netiek izmantots.

Slēgtu muguras smadzeņu traumu vispārējo struktūru ir aprakstījuši SA Georgieva et al. (1993). V. P. Bersnev et al. (1998) papildina šo shēmu ar posttraumatiskiem asinsvadu sindromiem: mielosēmiju, hematomiēliju, epidurālām, subdurālām un subarahnoidālām asiņošanām.

Vēl viens mugurkaula traumas veids, kas nav atspoguļots iepriekš redzamajā diagrammā, ir muguras smadzeņu plīsums. Tomēr patiess anatomisks plīsums, ko pavada muguras smadzeņu fragmentu diverģence un diastāzes veidošanās starp tiem, tiek novērots tikai 15% pacientu ar muguras smadzeņu šķērsvirziena plīsuma klīniskām izpausmēm. Citos gadījumos rodas intratekāls vai aksonāls plīsums.

F. Deniss un L. Krahs (1984) identificē šādus mugurkaula traumas klīniskos variantus:

• mugurkaula šoks - pilnīgs visu jostas un krustu segmentu kustību, jutīguma un refleksu zudums kakla un krūšu kurvja muguras smadzeņu traumas dēļ (autori īpaši uzsver lokalizāciju). Mugurkaula šoka ilgums svārstās no vairākām minūtēm līdz 24 stundām. Bulbokavernoza refleksa parādīšanās tiek uzskatīta par atveseļošanās pazīmi pēc mugurkaula šoka;
• pilnīga kvadriplēģija - pilnīgs augšējo un apakšējo ekstremitāšu kustību zudums dzemdes kakla muguras smadzeņu traumas dēļ;
• nepilnīga kvadriplēģija - daļējs augšējo un apakšējo ekstremitāšu kustību zudums kakla muguras smadzeņu traumas dēļ, tostarp:
  • priekšsmadzeņu baseina sindroms,
  • Brauna-Sekvardas sindroms,
  • centrālā smadzeņu baseina sindroms;
• pilnīga paraplēģija - pilnīgs apakšējo ekstremitāšu kustību zudums;
• nepilnīga paraplēģija (paraparēze) - nepilnīga apakšējo ekstremitāšu kustību zudums;
  • viltus pilnīga paraplēģija - pilnīga apakšējo ekstremitāšu kustību neesamība muguras smadzeņu epikonusa un konusa traumas dēļ;
  • Augšupejošā paraplēģija (mūsdienu literatūrā šāda veida traucējumi tiek raksturoti kā “augšupejošā mielopātija”) - neiroloģiski simptomi, kas dinamiski pieaug un izplatās virs skriemeļu bojājuma līmeņa, parasti novērojami pirmajās 4 dienās pēc traumas.

Daudzi neiroķirurgi pievērš uzmanību mugurkaula traumas klīniskās gaitas stadijai, ko sauc par "muguras smadzeņu traumatisko slimību". Muguras smadzeņu traumatiskās slimības gaitā SA Georgieva et al. (1993) izšķir šādus periodus:

• akūts periods (ilgums - līdz 2-3 dienām): klīniskās izpausmes ir nestabilas un galvenokārt raksturo vispārēji mugurkaula šoka simptomi;
• agrīnais periods (ilgums - 2-3 nedēļas): klīniskās izpausmes atbilst lokāliem neiroloģiskiem mugurkaula šoka simptomiem. Muguras smadzeņu traumatiskās slimības akūtajam un agrīnajam periodam raksturīgs klīniskā attēla polimorfisms un nestabilitāte, muguras sāpes;
• starpperiods (ilgums - 2-3 mēneši): neiroloģiskie simptomi ir nestabili, neiroloģiskā stāvokļa izmaiņas ir iespējamas gan slimības dabiskās gaitas fonā, gan ārstēšanas ietekmē;
• vēlīns periods (sākas 3-4 mēnešus pēc traumas un ilgst līdz 2-3 gadiem): to pavada pakāpeniska, bieži vien vienvirziena (vai nu uz uzlabošanos, vai pasliktināšanos) stāvokļa maiņa un jauna pacienta dzīves līmeņa (stereotipa) veidošanās, kas atbilst adaptācijas periodam jaunajam stāvoklim;
• Seku periodu raksturo jauna neiroloģisko funkciju līmeņa veidošanās, kuras raksturs vēlāk maz mainās.

V. P. Bersnevs un līdzautori (1998), aprakstot praktiski vienādus laika periodus mugurkaula traumas klīniskajā gaitā, papildus min tiem raksturīgās klīniskās un morfoloģiskās pazīmes:

• Akūts periods (ilgums - līdz 3 dienām): morfoloģiski tiek atzīmēta mīksto audu tūska, primārā nekroze un bojātās zonas mieloišēmija; nestabila klīniskā aina, tostarp mugurkaula šokam raksturīgi simptomi;
• agrīnais periods (2-3 nedēļas) atbilst primāro komplikāciju rašanās laikam: meningīts, mielīts, pneimonija, urosepsis, hronisku infekcijas un iekaisuma slimību saasināšanās;
• starpperiodu (līdz 3 mēnešiem) pavada strutainu komplikāciju noturība, uz kuras fona bojātajos smadzeņu audos attīstās rētaudu-šķiedraini procesi, lūzumu zonās veidojas kaulu rētas un sāk dziedēt izgulējumi;
• vēlīnais periods (no 3 mēnešiem līdz 1 gadam) atbilst vēlu komplikāciju periodam: parādās pielonefrīts, enterokolīts, trofiski traucējumi, izgulējumi, sepse;
• atlikušais periods (vairāk nekā 1 gads pēc traumas) - atlikušo efektu un seku periods.

Nav iespējams aprakstīt mugurkaula traumas, nepieminot Frankela skalu, kas pirmo reizi tika piedāvāta mugurkaula traumu neiroloģisko komplikāciju kvalitatīvai novērtēšanai 1969. gadā un pašlaik tiek izmantota dažādas izcelsmes mielopātiju aptuvena novērtēšanai. Šī skala izšķir piecus neiroloģisko mugurkaula traucējumu veidus: A tips - paraplēģija ar pilnīgu jušanas traucējumu (pilnīgas šķērsvirziena muguras smadzeņu traumas klīniskā izpausme); B tips - paraplēģija ar daļēju jušanas traucējumu; C tips - paraparēze ar smagiem motorikas traucējumiem; D tips - paraparēze ar nelieliem motorikas traucējumiem; E tips - nav neiroloģisku komplikāciju vai minimāli neiroloģiski simptomi.

Ņemot vērā pediatrisko pacientu īpašības, ārsti modificēja Frankela skalu lietošanai pediatrijas praksē (Mushkin A.Yu. et al., 1998) un uzskatīja par iespējamu klasificēt pilnīgu patoloģisku neiroloģisku simptomu neesamību kā E tipu, savukārt muguras smadzeņu priekšējo kolonnu bojājumus, kas atklāti tikai neirologa vadītas pārbaudes laikā un būtiski neierobežojot pacienta brīvprātīgās kustības, mēs klasificējām kā D tipu. Turklāt tika identificēts arī R tips - radikulārs (sāpju) sindroms.

Frankela skala tiek izmantota, lai kvalitatīvi raksturotu muguras smadzeņu traumas zem kakla paplašināšanās līmeņa. Traumu gadījumā, kas rodas ar tetraplēģijas (tetraparēzes) ainu, tiek izmantota JOA skala.

Lai uzlabotu kustību traucējumu novērtēšanas objektivitāti, Amerikas mugurkaula traumu asociācijas NASCIS un ASIA ir ieviesušas kvantitatīvas shēmas, kuru pamatā ir spēka noteikšana muskuļos, kurus inervē noteikts mugurkaula segments - tā sauktajos "atslēgas muskuļos". 30. tabulā ir uzskaitīti atslēgas muskuļi, kuru funkcija tiek novērtēta saskaņā ar NASCIS un ASIA sistēmām.

Katra galvenā muskuļa spēks tiek novērtēts, izmantojot 5 punktu skalu, ko pirmo reizi ierosināja Nervu traumu komiteja 1943. gadā: 0 - paralīze, 1 - taustāmas vai redzamas muskuļu kontrakcijas, 2 - aktīvas kustības ar ierobežotu kustību diapazonu zem/pret gravitāciju, 3 - pilns kustību diapazons pret gravitāciju, 4 - pilns kustību diapazons ar mērenu pretestību no izmeklētāja puses, 5 - neierobežotas kustības.

ASIA summē 10 muskuļu funkcijas, kas novērtētas abpusēji, ar maksimālo kopējo punktu skaitu 100. NASCIS summē 14 muskuļu funkcijas labajā pusē (ņemot vērā neiroloģisko traucējumu pieņemto simetriju). Maksimālais punktu skaits ir 70.

1992. gadā ASIA apvienoja neiroloģisko traucējumu kvalitatīvo novērtējumu pēc Frankela skalas ar daļēju kvantitatīvo novērtējumu. Saskaņā ar iegūto apvienoto Frankela/ASIA sistēmu tiek izšķirti šādi neiroloģisko traucējumu veidi:

A - pilnīgs jutīguma un kustību traucējums, saglabājot zonas, ko inervē sakrālie segmenti S4-5; B - nav kustību zem bojājuma līmeņa, bet jutīgums ir saglabāts; C - kustības zem bojājuma līmeņa tiek saglabātas, bet funkciju saglabājošo "atslēgas muskuļu" skaits ir mazāks par 3; D - kustības zem bojājuma līmeņa tiek saglabātas, funkcionējošo "atslēgas" muskuļu skaits ir lielāks par 3; E - normāls neiroloģiskais attēls.

NASCIS ārstēšanas protokols ir ieteicams mugurkaula traumas akūtā periodā. Protokola mērķis ir maksimāli novērst neatgriezenisku morfoloģisku izmaiņu attīstību muguras smadzenēs, samazinot nekrobiotisko izmaiņu, hematomiēlijas, vakuolizācijas u. c. izplatību. Protokols ir efektīvs tikai tad, ja to sāk lietot pirmajās 8 stundās pēc traumas. Protokolu lieto mugurkaula traumas simptomu (neiroloģisku traucējumu) klātbūtnē, kā arī tās neesamības gadījumā pacientiem ar neiroloģiski nestabilu mugurkaula traumu un augstu mielopātijas risku (piemēram, ar krūšu skriemeļu plīsuma lūzumiem bez klīniskas mielopātijas). Protokola punkti ietver:

• vienreizēja (bolus) metilprednizolona (MP) ievadīšana 30 mg/kg devā;
• pēc tam MP ievadīšana devā 5,4 mg/kg/stundā 24 stundas.

Protokols tika ierosināts 1992. gadā, un 1996. gadā NASCIS ieteica pagarināt tā ieviešanu līdz 48 stundām. Saskaņā ar eksperimentāliem un klīniskiem datiem, NASCIS protokola izmantošana ļauj samazināt neatgriezenisku neiroloģisku traucējumu biežumu mugurkaula traumu gadījumā gandrīz par 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]