Dabiskās detoksikācijas stimulēšanas metodes

Detoksikācija, ko veic kā neatliekamu medicīnisko pasākumu, ir vērsta uz toksisko vielu izvadīšanas paātrināšanu no organisma, kā arī to toksicitātes samazināšanu to uzturēšanās laikā bioloģiskajā vidē, un ietver trīs galvenās metožu grupas, kuru mērķis ir stimulēt dabiskos organisma attīrīšanas procesus vai aizstāt tos (protezēt), izmantojot mākslīgas detoksikācijas metodes un neitralizējot toksiskās vielas ar antidotiem. Zemāk ir sniegta detoksikācijas terapijas vispārējā shēma.

Metodes, kas stimulē organisma dabiskos attīrīšanas procesus

Izvadīšanas stimulēšana

• Kuņģa-zarnu trakta attīrīšana
  • vemšanas līdzekļi (apomorfīns, ipekaks),
  • kuņģa skalošana (vienkārša, caurulītiska), kuņģa skalošana (GL),
  • zarnu skalošana - zarnu skalošana, klizma,
  • caurejas līdzekļi (sāls, eļļa, augu izcelsmes),
  • zarnu peristaltikas farmakoloģiskā stimulācija (serotonīns)
• Piespiedu diurēze
  • ūdens-elektrolītu slodze (iekšķīgi, parenterāli),
  • osmotiskā diurēze (mannīts),
  • salurētiska diurēze (furosemīds),
• Terapeitiskā plaušu hiperventilācija

Biotransformācijas stimulēšana

• Hepatocītu fermentatīvās funkcijas farmakoloģiskā regulēšana
  • fermentatīva indukcija (barbiturāti, etanols, reamberīns),
  • enzīmu inhibīcija (hloramfenikols, cimetidīns)
• Pastiprināta oksidēšanās (nātrija hipohlorīts)
• Terapeitiskā hipotermija
• HBO

Aizstājējterapija (imūnglobulīni)

• Antidota (farmakoloģiskā) detoksikācija
• Ķīmiskie pretlīdzekļi (toksikotropiskie)
  • kontakta darbība,
  • parenterāla darbība
• Bioķīmiskie antidoti (toksikokinētiskie)
• Farmakoloģiskie antagonisti
• Antitoksiska imunoterapija (serumi)
• Mākslīgās fizikālās un ķīmiskās detoksikācijas metodes
• Aferētisks
  • plazmas aizstājēji (albumīns),
  • hemaferēze (asins aizvietošana),
  • plazmaferēze
• Dialīze un filtrācija
• Ekstrakorporālās metodes
  • GD,
  • Ģimenes draugs,
  • OGDF,
  • plazmafiltrācija
• Intrakorporālas metodes
  • PD,
  • zarnu dialīze
• Sorbcija
• Ekstrakorporālās metodes
  • hemo-, plazmasorbcija,
  • albumīna dialīze - sorbcija pēc MARS metodes,
  • pielietojuma sorbcija
• Intrakorporālas metodes
  • enterosorbcija

Terapeitiskā hiperventilācija

Organisma dabisko detoksikācijas procesu pastiprināšanas metodes ietver terapeitisko hiperventilāciju, ko var panākt, ieelpojot karbogēnu vai izmantojot mākslīgo ventilāciju, kas ļauj palielināt elpošanas minūtes tilpumu 1,5–2 reizes. Šī metode tiek uzskatīta par īpaši efektīvu akūtas saindēšanās gadījumā ar toksiskām vielām, kuras no organisma lielākoties izvada plaušas. Šī detoksikācijas metode ir ļoti efektīva akūtas saindēšanās gadījumā ar oglekļa disulfīdu (līdz 70% no tā izdalās caur plaušām), hlorētiem ogļūdeņražiem un oglekļa monoksīdu. Tomēr ilgstoša hiperventilācija noved pie asins gāzu sastāva (hipokapnijas) un skābju-bāzes līdzsvara (elpošanas orgānu alkalozes) traucējumu attīstības. Tāpēc, kontrolējot iepriekš minētos parametrus, periodiska hiperventilācija tiek veikta (15–20 minūtes) atkārtoti ik pēc 1–2 stundām visā saindēšanās toksikogenās fāzes laikā.

Enzīmu aktivitātes regulēšana

Toksisko vielu biotransformācija ir viens no svarīgākajiem organisma dabiskās detoksikācijas veidiem. Šajā gadījumā ir iespējams palielināt enzīmu indukcijas aktivitāti, galvenokārt aknu mikrosomās, kas atbild par toksisko savienojumu metabolismu, vai samazināt šo metabolītu aktivitāti, t. i., inhibīciju, kas nozīmē metabolisma palēnināšanos. Klīniskajā praksē tiek izmantoti enzīmu induktori vai inhibitori, kas ietekmē ksenobiotiku biotransformāciju, lai mazinātu to toksisko iedarbību. Induktorus var lietot saindēšanās gadījumos ar vielām, kuru tuvākie metabolīti ir ievērojami mazāk toksiski nekā dabiskā viela.

Inhibitorus var lietot saindēšanās gadījumos ar savienojumiem, kuru biotransformācija notiek pēc "letālās sintēzes" veida, veidojot toksiskākus metabolītus.

Pašlaik ir zināmas vairāk nekā divsimt vielas, kas var ietekmēt mikrosomu enzīmu (citohroma P450) aktivitāti.

Visvairāk pētītie induktori ir barbiturāti, īpaši fenobarbitāls vai benzobarbitāls un speciāli izveidotais medikaments flumecinol®. Šo zāļu ietekmē palielinās citohroma P450 līmenis un aktivitāte aknu mitohondrijos, kas ir saistīts ar to sintēzes procesu stimulāciju. Tādēļ terapeitiskais efekts neparādās uzreiz, bet gan pēc 1,5–2 dienām, kas ievērojami ierobežo to lietošanas iespējas tikai ar tiem akūtas saindēšanās veidiem, kuru toksikogēnā fāze attīstās lēni un ilgst ilgāk par iepriekš minētajiem periodiem. Enzīmu aktivitātes induktoru klīniska lietošana ir indicēta saindēšanās (pārdozēšanas) gadījumos ar steroīdiem hormoniem, kumarīna antikoagulantiem, steroīdu struktūras kontracepcijas līdzekļiem, pirazolona pretsāpju līdzekļiem, sulfonamīdiem, pretvēža līdzekļiem (citostatiskiem līdzekļiem), B vitamīnu, kā arī dažiem insekticīdiem (īpaši subakūtas saindēšanās gadījumā) no karbamīnskābes grupas (dioksikarbs, pirimors, sevins, furadāns) un organofosfora savienojumiem (aktelliks, valeksons, hlorofoss).

Klīnikā izmantotās enzīmu aktivitātes induktoru devas ir: flumecinolam® - 50-100 mg uz 1 kg ķermeņa masas 4 reizes dienā, reamberīnam - 5% šķīdums 400 ml intravenozi 2-3 dienas. Pēdējos gados visplašāk izmantotās enzīmu aktivitātes induktoru metodes ir ķīmijterapija, izmantojot nātrija hipohlorīta infūzijas; šiem nolūkiem var izmantot HBO.

Kā fermentatīvās aktivitātes inhibitori ir ierosināti daudzi medikamenti, jo īpaši nialamīds (monoamīnoksidāzes inhibitors), hloramfenikols, disulfirāms, etanols utt. Tomēr to klīniskā efektivitāte saindēšanās gadījumā ar vielām, kas organismā tiek sintētas letāli, ir ierobežota, jo inhibējošā iedarbība attīstās 3.–4. dienā, kad vairuma saindēšanās gadījumu toksikogēnā fāze jau ir beigusies. Metanola saindēšanās gadījumā lieto etilspirtu. Ir ieteikumi lietot lielas hloramfenikola devas (2–10 g/dienā iekšķīgi) saindēšanās gadījumā ar dihloretānu un nāvējošu vakcīnu.

Paaugstināta oksidēšanās

Nātrija hipohlorīta (HHC) infūzijas ievērojami paātrina toksisko vielu biotransformāciju, atbrīvojot aktīvo skābekli un hloru, kas intensīvi oksidē hidrofobas toksiskās vielas un ietekmē baktēriju šūnu membrānu lipīdu struktūras, izjaucot to caurlaidību. Turklāt hipohlorīta joni modificē oksidatīvo enzīmu aktivitāti, līdzīgi imitējot aknu detoksikācijas funkciju, jo īpaši citohromu P450. Akūtas saindēšanās gadījumā HHC ievadīšana ir saistīta arī ar mērenu eritrocītu un trombocītu dezagregāciju un asins skābekļa īpašību uzlabošanos (paaugstinās skābekļa parciālais spiediens, asins piesātinājums ar skābekli, palielinās kapilāro-venozo skābekļa starpība).

Endotoksikozes smagums samazinās, jo asinīs strauji samazinās "vidējo molekulu" līmenis.

Terapijas procesā ar GCN šķīdumiem jāņem vērā, ka šķīdumam ar koncentrāciju 300 mg/l ir zema klīniskā efektivitāte, un šķīdumi ar koncentrāciju 1200 mg/l tiek lietoti tikai ārīgi. Tādējādi optimālā GCN koncentrācija ir 600 mg/l koncentrācija.

Akūtas saindēšanās ar nātrija hipohlorītu ārstēšanas metodes

Aprīkojums	Elektroķīmiskās detoksikācijas ierīce EDO-4
Autoceļu sistēma	Vienreizlietojamie īpašie vai PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Asinsvadu piekļuve	Centrālo vai perifēro vēnu kateterizācija
Iepriekšēja sagatavošanās
Hemodilūcija	Nav nepieciešams
Premedikācija	Hipoglikēmijas, hipokaliēmijas un acidozes zāļu un infūzijas korekcija. Turklāt pirms sesijas - hloropiramīns (1-2 ml 1% šķīduma), prednizolons (30-60 mg) intramuskulāri, intravenozi.
Heparinizācija	Nav nepieciešams
GHN infūzijas metode	Intravenoza pilienveida
GHN infūzijas ātrums	Lietojot izolēti — 7–10 ml/min. Lietojot ekstrakorporālā ķēdē — 13 ml/min.
GHN infūzijas tilpums	400 ml
Ieteicamie režīmi	Lietojot vienlaikus ar hemosorbciju - HCN infūzija pirmajās 30 minūtēs pie kolonnas ieejas. Methemoglobinēmijas un alkohola intoksikācijas ārstēšanai - viena infūzija. Alkohola delīrija gadījumā - 3-4 infūzijas dienā, smagas gaitas gadījumā - līdz divām HCN infūzijām dienā. Ieteicamā HCN koncentrācija ir 600 mg/l (0,06%).
Lietošanas indikācijas	Klīniska saindēšanās ar narkotikām, alkohola delīrijs, alkohola intoksikācija, saindēšanās ar methemoglobīna veidotājiem. Laboratoriskas endotoksikozes pazīmes, ilgstoša toksisku vielu iedarbība organismā.
Kontrindikācijas	Akūta sirds un asinsvadu mazspēja (kolapss), kuņģa-zarnu trakta asiņošana, saindēšanās ar organofosfora savienojumiem toksikogēnā stadijā, hipoglikēmija , hipokaliēmija, acidoze, smaga asins hipokoagulācija
Komplikācijas	Neirovegetatīvi (drebuļi, hipertermija, asinsspiediena svārstības), aseptisks perifērs flebīts

Terapeitiskā hipotermija

Kā akūtas saindēšanās simptomātiskas terapijas metode ar toksisku smadzeņu tūsku, ko izraisa saindēšanās ar narkotiskām indēm, plašāk tiek izmantota mākslīga ķermeņa dzesēšana, lai samazinātu vielmaiņas procesu intensitāti un palielinātu izturību pret hipoksiju. Runājot par organisma detoksikācijas iespējām, mākslīgā hipotermija ir maz pētīta, lai gan pastāv zināmas perspektīvas tās antihipoksisko īpašību izmantošanai smaga eksotoksiska šoka gadījumā, kā arī letālās sintēzes palēnināšanai saindēšanās gadījumā ar metilspirtu, etilēnglikolu, hlorētiem ogļūdeņražiem.

Hiperbariska oksigenācija

HBO metode ir plaši pielietota akūtas eksogēnas saindēšanās ārstēšanā.

Nosakot HBO indikācijas, primāra nozīme ir saindēšanās stadijai. Toksikogēnajā stadijā, kad toksiskā viela cirkulē asinīs, HBO var kalpot kā dabisko detoksikācijas procesu pastiprināšanas metode, bet tikai gadījumos, kad indes biotransformācija notiek oksidācijas ceļā ar tiešu skābekļa piedalīšanos, neveidojot toksiskākus metabolītus (oglekļa oksīdu (II), methemoglobīnu veidojošas vielas). Gluži pretēji, HBO ir kontrindicēts toksikogēnajā stadijā, saindējoties ar indēm, kuru biotransformācija notiek oksidācijas ceļā ar letālu sintēzi, kas noved pie toksiskāku metabolītu (malationa, etilēnglikola u.c.) veidošanās.

Šis ir vispārējs noteikums, kas balstīts uz toksisko vielu biotransformācijas teoriju organismā.

Pirms seansa ieteicams veikt krūškurvja rentgenu, noteikt skābju-bāzes līdzsvara rādītājus, pierakstīt sākotnējo EKG, kas tiek atkārtota pēc seansa. Ņemot vērā pacientu ar saindēšanos parasti smago stāvokli, kompresija un dekompresija spiediena kamerā tiek veikta lēni (15-20 minūtes) ar spiediena izmaiņām, ar ātrumu 0,1 atm/min. Pacienta uzturēšanās ilgums terapeitiskā spiedienā (1,0-2,5 atm) ir 40-50 minūtes.

HBO klīniskā efektivitāte kā detoksikācijas metode vislabāk izpaužas tās agrīnā lietošanā, lai stimulētu karboksihemoglobīna biotransformācijas procesu saindēšanās ar oglekļa monoksīdu gadījumā, met- un sulfhemoglobīna - saindēšanās ar nitrītiem, nitrātiem un to atvasinājumiem gadījumā. Vienlaikus palielinās asins plazmas piesātinājums ar skābekli un stimulē tās audu metabolismu, kas ir patogenētiskas terapijas raksturs.

Toksiskas (posthipoksiskas encefalopātijas somatogēnajā fāzē, saindēšanās ar oglekļa monoksīdu, narkotikām utt.) attīstībā ieteicams lietot maigas HBO shēmas (0,3–0,5 atm), pagarinot ārstēšanas kursu (līdz 30 sesijām) un sesijas ilgumu līdz 40 minūtēm.

Relatīva kontrindikācija HBO lietošanai šajos saindēšanās gadījumos ir pacienta stāvokļa ārkārtēja smaguma pakāpe, kas saistīta ar dekompensētas eksotoksiska šoka formas attīstību, kam nepieciešama intensīva terapija, lai koriģētu galvenos hemodinamiskos parametrus.