Metaboliskā sindroma simptomi bērniem

Metabolisma sindroma ietvaros apvienotie traucējumi ilgstoši ir asimptomātiski, bieži sāk veidoties pusaudža un jaunības gados, ilgi pirms 2. tipa cukura diabēta, arteriālas hipertensijas un aterosklerotisku asinsvadu bojājumu klīniskās izpausmes. Agrīnākās metabolisma sindroma izpausmes ir dislipidēmija un arteriāla hipertensija. Bieži vien ne visas šī sindroma sastāvdaļas rodas vienlaicīgi. Fenotips, kādā tas izpaudīsies, ir atkarīgs no ģenētisko un vides faktoru mijiedarbības ontoģenēzē.

Metaboliskais sindroms apvieno vielmaiņas un klīnisko pazīmju (marķieru) grupu, ko tā ietvaros var ņemt vērā tikai insulīna rezistences klātbūtnē. Gandrīz visas šī sindroma sastāvdaļas ir atzīti sirds un asinsvadu slimību attīstības riska faktori:

• vēdera aptaukošanās (tauku nogulsnēšanās vēdera dobumā, uz priekšējās vēdera sienas, rumpja, kakla un sejas - android tipa aptaukošanās);
• insulīna rezistence (šūnu zema jutība pret insulīnu);
• hiperinsulinēmija;
• glikozes tolerances traucējumi vai 2. tipa cukura diabēts;
• arteriāla hipertensija;
• dislipidēmija;
• hiperandrogenisms meitenēm;
• hemostāzes pārkāpums (asins fibrinolītiskās aktivitātes samazināšanās);
• hiperurikēmija;
• mikroalbuminūrija.

Pediatrijas praksē vielmaiņas sindroma preklīniskās un klīniskās izpausmes bieži var slēpties zem pubertātes hipotalāma sindroma diagnozes (nepilngadīgo dispituitārisms, nepilngadīgo bazofilisms utt.).

Hipotalāma pubertātes sindroms ir neiroendokrīns sindroms, ko raksturo ar vecumu saistīta organisma pārstrukturēšanās ar hipotalāma, hipofīzes un citu endokrīno dziedzeru disfunkciju. Šī slimība var attīstīties gan primāri (cilvēkiem ar sākotnēji normālu ķermeņa svaru), gan sekundāri (bērniem un pusaudžiem, kuriem jau ir primāra, leptīna aptaukošanās). Slimību visbiežāk novēro 10 līdz 18 gadu vecumā.

Hipotalāma pubertātes sindroma klīniskās izpausmes: aptaukošanās, rozā strijas uz ādas, paātrināta fiziskā attīstība, garš augums, pubertātes traucējumi, patoloģiska apmatojuma augšana uz sejas un ķermeņa, menstruāciju traucējumi, asinsspiediena labilitāte, dažādi veģetatīvie traucējumi. Hipotalāma pubertātes sindroma klīnisko izpausmju vienveidība ļāva identificēt šai slimībai raksturīgo klīnisko triādi, kas ietver:

• aptaukošanās ar rozā strijām;
• augums;
• arteriāla hipertensija.

Bērniem un pusaudžiem ar pubertātes hipotalāma sindromu (parasti sekundāru) bieži tiek reģistrēta vēdera aptaukošanās, paaugstināts asinsspiediens, smaga insulīna rezistence un hiperinsulinēmija, diabētiski ogļhidrātu metabolisma traucējumi un aterogēni lipīdu metabolisma traucējumi, kas norāda uz juvenīlā metaboliskā kardiovaskulārā sindroma veidošanos jau bērnībā un pusaudža gados.

Aptaukošanās

Aptaukošanās ir galvenais metabolisma sindroma klīniskais marķieris.

Vienkāršākās un uzticamākās metodes (kritēriji) aptaukošanās diagnosticēšanai, pamatojoties uz tauku sadalījumu, ir šādas:

• vidukļa apkārtmēra (WC) mērījums, cm;
• Vidukļa un gurnu attiecības (WHR) aprēķins.

Bērniem tagad ir izstrādāti normatīvie dati (nomogrammas). Pusaudžiem var izmantot pieaugušo kritērijus. Vēdera aptaukošanās gadījumā:

• Zēniem OT/OB ir lielāks par 0,81; meitenēm - lielāks par 1,0;
• Zēnu vidukļa apkārtmērs ir lielāks par 94 cm, meitenēm - vairāk nekā 80 cm.

Pediatrijas praksē aptaukošanos visbiežāk iedala pakāpēs atkarībā no liekā ķermeņa svara. Tās diagnoze balstās uz ķermeņa svara mērīšanu, salīdzināšanu ar maksimālo tabulas rādītāju bērnam noteiktā vecumā, dzimumā un augumā un tā pārpalikuma aprēķināšanu (%). Šajā gadījumā izšķir aptaukošanās pakāpes: I pakāpe - liekais ķermeņa svars 10-25%, II pakāpe - 26-49%, III pakāpe - 50-99%, IV pakāpe - 100% un vairāk.

Bērniem no 2 gadu vecuma aptaukošanās pakāpi var noteikt, izmantojot Kvetlē indeksu konkrētam vecumam un dzimumam: ĶMI = svars (kg)/augums (m) ^². Piemēram, ja augums ir 1,5 m, ķermeņa masa ir 48 kg; ĶMI = 48 kg/(1,5 m) ^² = 21,3 kg/m² ^. Ķermeņa masa ĶMI 85.–95. procentīlē tiek vērtēta kā liekais svars, bet virs 95. procentīles – kā aptaukošanās. Aptaukošanās novērtējums, izmantojot ĶMI, sportiski veidotiem pusaudžiem var būt kļūdains.

Aptaukošanās klasifikācija, pamatojoties uz ķermeņa masas indeksu (PVO, 1997)

Aptaukošanās klasifikācija	ĶMI, kg/ m²
Normāls ķermeņa svars	18,5–24,9
Pirmsaptaukošanās	25,0–29,9
Aptaukošanās I stadija	30,0–34,9
Aptaukošanās II stadija	35,0–39,9
Aptaukošanās III stadija	>40,0

Centrālā (vēdera-viscerālā) aptaukošanās tiek atklāta ar netiešu parametru - VK mērījumu, tā ir neatkarīgi saistīta ar katru no pārējām metabolisma sindroma komponentēm, tostarp insulīna rezistenci, un tai vajadzētu būt galvenajam kritērijam metabolisma sindroma diagnosticēšanā. Nosakot standarta VK parametrus bērniem un pusaudžiem, var izmantot IDF ieteikumus (2007). Pusaudžiem (10-16 gadi) var izmantot pieaugušo (eiropiešu) VK standartus, bērniem (6-10 gadi) - parametrus, kas pārsniedz 90. procentīli. Tā kā ĶMI mazākā mērā nekā VK korelē ar viscerālajiem taukiem un insulīna rezistenci, šo parametru ieteicams izmantot tikai aptaukošanās pakāpes noteikšanai (bērniem un pusaudžiem ĶMI standarti tiek noteikti, izmantojot nomogrammas atkarībā no dzimuma un vecuma). Ņemot vērā, ka VK joprojām ir netiešs parametrs viscerālās aptaukošanās novērtēšanai (tieša metode ir viscerālo tauku laukuma noteikšana, izmantojot datortomogrāfiju), VK un HOMA-R indeksa noteikšana kā obligāti kritēriji ļauj izvairīties no kļūdām vielmaiņas sindroma diagnosticēšanā (gan pārdiagnosticēšanas, gan nepietiekamas diagnozes gadījumā) bērniem un pusaudžiem.

Insulīna rezistence

Insulīna rezistences novērtēšanai ir netiešas un tiešas metodes. Netiešie rādītāji, kas raksturo insulīna rezistenci, ir: OGTT, bazālais insulīnēmijas līmenis un neliels homeostāzes modelis ar HOMA-R parametru.

HOMA-R tiek aprēķināts, izmantojot formulu:

Glikozes līmenis asinīs tukšā dūšā, mmol/lx. Insulīna līmenis tukšā dūšā, μU/ml/22,5.

HOMA-R vērtības 3–4 tiek uzskatītas par robežvērtībām (normāla HOMA-R vērtība ir līdz 2). Insulīna rezistence tiek noteikta, ja HOMA-R ir vienāds ar 4 vai vairāk. Tiešās metodes insulīna rezistences novērtēšanai ietver insulīna tolerances testu un euglikēmisko hiperinsulinēmisko skavas testu.

Arteriālā hipertensija

Arteriālās hipertensijas patoģenēze vielmaiņas sindromā balstās uz insulīna rezistenci un tās izraisīto kompensējošo hiperinsulinēmiju, kas kalpo kā galvenais mehānisms, kas iedarbina vairākas patoloģiskas saites - nieru, sirds un asinsvadu, endokrīnās sistēmas. Saistība starp hiperinsulinēmiju un arteriālo hipertensiju ir tik acīmredzama, ka vienmēr ir iespējams paredzēt strauju arteriālās hipertensijas attīstību indivīdiem ar neārstētu hiperinsulinēmiju. Pēdējā noved pie arteriālās hipertensijas attīstības, izmantojot zemāk uzskaitītos mehānismus.

• Insulīns palielina nātrija reabsorbciju nieru proksimālajos kanāliņos, kas izraisa hipervolemiju un nātrija un kalcija satura palielināšanos asinsvadu sieniņās, izraisot to sašaurināšanos un kopējās perifēro asinsvadu pretestības palielināšanos.
• Insulīns palielina simpātiskās nervu sistēmas aktivitāti, tādējādi palielinot sirds izsviedi, izraisot vazokonstrikciju un kopējās perifēro asinsvadu pretestības palielināšanos.
• Insulīns kā mitogēns faktors veicina asinsvadu gludo muskuļu šūnu proliferāciju, sašaurinot to lūmenu un palielinot OPSS.

Paaugstināta OPSS izraisa nieru asinsrites samazināšanos, kas izraisa renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas aktivāciju. Pārmērīga renīna sekrēcija nierēs uztur pastāvīgu sistēmiskā arteriālā spiediena paaugstināšanos un veido arteriālu hipertensiju.

Turklāt nesen ir apspriesti arteriālas hipertensijas patogenēzes mehānismi aptaukošanās gadījumā, kas saistīta ar hiperleptinēmiju. Ilgstoši saglabājoties dislipidēmijai, attīstās aterosklerotiskas izmaiņas nieru asinsvados, kas var izraisīt arī renovaskulāras arteriālas hipertensijas attīstību.

Bērniem un pusaudžiem asinsspiediena līmenis tiek novērtēts, izmantojot procentīļu tabulas atkarībā no dzimuma, vecuma un auguma. Par paaugstinātu tiek uzskatīts asinsspiediens (sistoliskais vai diastoliskais) > 95. procentīles bērnam ar noteiktu vecumu, dzimumu un auguma garumu.

Dislipidēmija

Insulīna rezistences apstākļos vēdera-viscerālās aptaukošanās gadījumā, lipoproteīnu lipāzes un aknu triglicerīdu lipāzes aktivitātes izmaiņu dēļ, triglicerīdiem bagāto lipoproteīnu sadalīšanās palēninās. Attīstās hipertrigliceridēmija, kas noved pie augsta blīvuma lipoproteīnu (ABL) un ZBL bagātināšanās ar triglicerīdiem. Tas noved pie mazu blīvu ZBL daļiņu koncentrācijas palielināšanās un plazmas ABL līmeņa pazemināšanās. Pārmērīga brīvo taukskābju uzņemšana aknās veicina triglicerīdu sintēzes palielināšanos un ļoti zema blīvuma lipoproteīnu un apolipoproteīna B sekrēciju.

Dislipidēmiju vēdera-viscerālās aptaukošanās gadījumā raksturo:

• paaugstināts brīvo taukskābju līmenis;
• hipertrigliceridēmija;
• samazināts ABL holesterīns;
• paaugstināts ZBL līmenis asinīs;
• mazu blīvu ZBL daļiņu satura palielināšanās;
• paaugstināts apolipoproteīna B līmenis;
• ZBL/ABL attiecības palielināšanās;
• ievērojams triglicerīdiem bagātu lipoproteīnu līmeņa paaugstināšanās pēc ēšanas.

Visbiežāk sastopamais dislipidēmijas variants vielmaiņas sindromā ir lipīdu triāde: hipertrigliceridēmijas, zema ABL līmeņa un mazu blīvu ZBL daļiņu frakcijas palielināšanās kombinācija.

Pacientiem ar viscerālu aptaukošanos raksturīga arī hiperinsulinēmijas, paaugstināta apolipoproteīna B un mazu blīvu ZBL daļiņu frakcijas kombinācija, kas pazīstama kā aterogēnā vielmaiņas triāde.

Pēdējos gados daudzi pētnieki ir piešķīruši lielu nozīmi hipertrigliceridēmijai, īpaši pēc ēšanas periodā, kā faktoram, kas paātrina sirds un asinsvadu slimību attīstību.

Ogļhidrātu metabolisma traucējumi

Bērniem un pusaudžiem ar vielmaiņas sindromu regulāri jākontrolē glikēmija un agrīni jāidentificē ogļhidrātu metabolisma traucējumi. Diagnostiska vērtība ir šādiem glikozes līmeņiem plazmā tukšā dūšā:

• līdz 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - normāls;
• >6,1 (>110 mg/dl), bet <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) — traucēta glikozes līmeņa tukšā dūšā;
• >7,0 (>126 mg/dl) – provizoriska cukura diabēta diagnoze, kas jāapstiprina, atkārtoti nosakot glikozes līmeni asinīs citās dienās.

Veicot perorālu glikozes tolerances testu, par sākumpunktiem kalpo šādas plazmas glikozes koncentrācijas vērtības 2 stundas pēc glikozes slodzes:

• <7,8 mmol/l (<140 mg/dl) – normāla glikozes tolerance;
• >7,8 mmol/l (>140 mg/dl), bet <11,1 mmol/l (<200 mg/dl) – traucēta glikozes tolerance;
• >11,1 mmol/l (>200 mg/dl) — provizoriska cukura diabēta diagnoze, kas jāapstiprina ar turpmākiem izmeklējumiem.

2. tipa cukura diabēts

2. tipa cukura diabēts tagad bieži tiek konstatēts jauniešiem. Ja agrāk šīs slimības reģistrācija bērniem un pusaudžiem tika ziņota ārkārtīgi reti, tad pašlaik 2. tipa cukura diabēta izpausme 10–14 gadu vecumā vairs nevienu nepārsteidz. Tomēr, ņemot vērā slimības klīnisko ainu izzušanu šajā vecumā, tās diagnoze bieži tiek veikta vēlu.

Nosakot gēnu noteicošo ieguldījumu 2. tipa diabēta attīstībā, jānošķir diabetogēnie gēni no nespecifiskajiem jeb veicinošajiem gēniem (gēni, kas regulē apetīti, enerģijas patēriņu, intraabdominālo tauku uzkrāšanos utt.), kurus var iekļaut 2. tipa diabēta attīstības riska faktoros. 2. tipa diabēta patogenezē pastāv cieša saistība starp ģenētiskajiem un vides faktoriem (neracionāls uzturs, zema fiziskā aktivitāte, slimības utt.). Aptuveni 90% pacientu ar 2. tipa cukura diabētu ir liekais svars vai aptaukošanās. Aptaukošanās ir vissvarīgākais modificējamais šīs slimības riska faktors, tāpēc pat ir parādījies īpašs termins “DiObesity” (Diaptaukošanās).

Pašlaik daudzos pētījumos ir pierādīts, ka lielākajai daļai pacientu ar 2. tipa cukura diabētu insulīna rezistencei ir vadošā loma slimības patogenezē. Šajā sakarā kopš 20. gadsimta 90. gadiem 2. tipa diabēts tiek klasificēts kā metabolisma sindroma klīnisko marķieru grupa.

2. tipa cukura diabēta diagnostikas kritērijus, tāpat kā 1. tipa cukura diabēta diagnosticēšanas kritērijus, ierosināja PVO (1999). Bērniem ar 2. tipa cukura diabētu slimība parasti attīstās lēni, vairāku nedēļu vai mēnešu laikā. Bieži vien to pirmo reizi diagnosticē profilaktisko pārbaužu laikā skolā vai apmeklējot ārstu ādas niezes, furunkulozes un citu slimību dēļ. Dažreiz cukura diabēts tiek diagnosticēts tikai tad, kad slims bērns pirmo reizi apmeklē ārstu ar tā komplikācijām. Retrospektīvi daudziem pacientiem var konstatēt, ka ilgstoši ir bijušas latentas cukura diabēta klīniskās izpausmes: mērena polidipsija un poliūrija ar pārsvaru naktī, paaugstināts nogurums, samazinātas sniegums un akadēmiskā sniegums skolā, ķermeņa svara palielināšanās vai neizskaidrojama samazināšanās (bērniem ar lieko svaru) ar saglabātu apetīti, uzņēmība pret dažādām saaukstēšanās un ādas slimībām utt.

Tajā pašā laikā 6–9 % bērnu un pusaudžu ar 2. tipa cukura diabētu ir gadījumi ar spilgtām hiperglikēmijas izpausmēm (vājums, slāpes, nieze) un ketoacidozes. Šādos gadījumos slimības klīniskie simptomi neļauj pārbaudīt cukura diabēta veidu, un diabētiskās ketoacidozes klātbūtne izpausmes brīdī neizslēdz 2. tipa cukura diabētu. Tomēr visbiežāk 2. tipa cukura diabēta debijai bērnībā raksturīgi mēreni izteikti ogļhidrātu metabolisma traucējumi uz normālas bazālās un palielinātas stimulētas insulīna sekrēcijas fona. Nozīmīgākie 2. tipa cukura diabēta attīstības riska faktori ir iedzimtība, aptaukošanās un piederība sieviešu dzimumam.

Ogļhidrātu metabolisma traucējumiem 2. tipa cukura diabēta gadījumā raksturīga dažāda kompensācijas pakāpe. Parasti var izšķirt trīs 2. tipa cukura diabēta smaguma pakāpes. Viegla pakāpe (I pakāpe) ietver cukura diabēta gadījumus, kuros slimības kompensācija (normoglikēmija un aglikozūrija) tiek panākta tikai ar diētu. Vidēji smaga cukura diabēta forma (II pakāpe) raksturo iespēja panākt ogļhidrātu metabolisma kompensāciju, lietojot vai nu tikai perorālus hipoglikēmiskus līdzekļus, vai pēdējos kombinācijā ar insulīnu. Smaga cukura diabēta forma (III pakāpe) tiek uzskatīta par izteiktu asinsvadu komplikāciju klātbūtnē: mikroangiopātija (proliferatīva retinopātija, nefropātija II un III stadijā), neiropātija. Ir svarīgi atzīmēt, ka daudzi ārsti 2. tipa cukura diabētu uztver kā vieglu slimību vai vieglu cukura diabēta formu. Tas bieži vien ir saistīts ar pieņēmumu par mazāk stingriem šīs slimības kompensācijas kritērijiem, kas neatbilst patiesībai.

Hiperandrogenisma sindroms

Salīdzinoši nesen - 20. gadsimta beigās - tika ierosināta un rūpīgi argumentēta koncepcija, ka policistisko olnīcu sindroma patogenezē ir iesaistītas divas savstarpēji saistītas sastāvdaļas:

• paaugstināta citohroma P450 C17-a aktivitāte, kas nosaka androgēnu pārmērīgu veidošanos olnīcās/virsnieru dziedzeros;
• hiperinsulinēmiska insulīna rezistence, kas izraisa vairākus ogļhidrātu, tauku, purīnu un citu metabolisma veidu regulēšanas defektus.

Ir daudz pārliecinošu pierādījumu tam, ka policistisko olnīcu sindromā pastāv viena universāla anomālija, kas nosaka pārmērīgu serīna (tirozīna vietā) fosforilēšanos gan steroīdu sintēzes enzīmos (17beta-hidroksilāzē un C17,20-liāzē), gan insulīna receptora beta apakšvienības substrātos (IRS-1 un IRS-2). Tomēr šādas patoloģiskas parādības galīgās sekas atšķiras: steroīdu sintēzes enzīmu aktivitāte vidēji divkāršojas, kas nozīmē hiperandrogenismu, savukārt perifērajos audos pēcreceptora līmenī insulīna jutība samazinās gandrīz divas reizes, kas negatīvi ietekmē vielmaiņas stāvokli kopumā. Turklāt reaktīvais hiperinsulinisms, kas kompensējoši rodas, reaģējot uz mērķa šūnu patoloģisko rezistenci pret insulīnu, vēl vairāk veicina olnīcu-virsnieru kompleksa androgēnus sintezējošo šūnu pārmērīgu aktivāciju, kas vēl vairāk pastiprina meitenes un sievietes organisma hidrogenizāciju, sākot jau no bērnības.

No klasiskās terminoloģijas viedokļa policistisko olnīcu sindromu raksturo divas obligātas pazīmes:

• hroniska anovulatoriska olnīcu disfunkcija, kas nosaka primārās neauglības veidošanos;
• hiperandrogenisma simptomu komplekss, kam ir atšķirīgas klīniskas (visbiežāk) un/vai hormonālas izpausmes.

Policistisko olnīcu sindroms ietver dažādus vielmaiņas traucējumus, ko izraisa hiperinsulinisms.

Hirsutisms ir ne tikai policistisko olnīcu sindroma simptoms, kas ir visspilgtākais un uzkrītošākais medicīniskās diagnozes ziņā, bet arī faktors, kas ir vistraumatiskākais meiteņu psihei.

Androgēnā alopēcija ir uzticams AGA virilu variantu diagnostikas marķieris. Tāpat kā citi endokrīnās alopēcijas veidi, tā ir difūza, nevis fokāla (ligzdošanas). Tomēr atšķirībā no alopēcijas citu endokrīno dziedzeru slimību gadījumā (primāra hipotireoze, poliglandulāra nepietiekamība, panhipopituitarisms utt.), androgēnajai alopēcijai raksturīga noteikta dinamika. Parasti tā izpaužas ar matu izkrišanu deniņu rajonā (bitemporāla alopēcija ar deniņu plikpaurības vai "privātā padomnieka plikpaurības" un "atraitnes virsotnes" simptomu veidošanos), un pēc tam izplatās uz parietālo rajonu (parietālā alopēcija, plikpaurība).

Policistisko olnīcu sindroma diagnoze ir izslēgšanas diagnoze. Tās pārbaudei papildus iepriekš minēto divu klīnisko iekļaušanas kritēriju klātbūtnei (anovulācija + hiperandrogenisms) ir nepieciešams arī trešais - citu endokrīno slimību neesamība (iedzimta virsnieru garozas disfunkcija, virilizējoši audzēji, Itsenko-Kušinga slimība, primārā hiperprolaktinēmija, vairogdziedzera patoloģija). Šajā sakarā policistisko olnīcu sindroma diagnoze jāpapildina ar trim papildu izmeklējumiem (tas ir ārkārtīgi svarīgi ne tikai un ne tik daudz diagnozes apstiprināšanai, bet arī turpmākai izmantošanai kā kritēriji, izvēloties diferencētu terapiju individuāli):

• menstruālā cikla 7.–10. dienā — gonadotropiskais indekss (LH/FSH) >2, prolaktīns ir normāls vai nedaudz paaugstināts (aptuveni 20% gadījumu);
• menstruālā cikla 7.-10. dienā ar ultraskaņas palīdzību atklājas raksturīgās pazīmes;
  • divpusējs olnīcu tilpuma pieaugums (vairāk nekā 6 ml/m2 ^ķermeņa virsmas laukuma, t.i., ņemot vērā individuālos fiziskās attīstības parametrus atbilstoši augumam un ķermeņa svaram iegurņa ultraskaņas laikā);
  • olnīcu audi ir policistiskā tipa, t.i., abās pusēs vizualizē 10 mazus nenobriedušus folikulus vai vairāk ar diametru līdz 8 mm, kā arī palielinās abu olnīcu serdes hiperehoiskās stromas laukums;
  • olnīcu-dzemdes indekss (vidējais olnīcu tilpums/dzemdes biezums) >3,5;
  • abu olnīcu kapsulas sabiezēšana (skleroze).

Asins koagulācijas sistēmas traucējumi

Metabolisma sindroma gadījumā tiek reģistrēts fibrinogēna līmeņa paaugstināšanās un fibrinolīzes inhibitoru - 7. faktora un plazminogēna aktivatora inhibitora I - saturs. Tas, ņemot vērā asinsvadu sieniņas bojājumus, strauji palielina trombu veidošanās iespējamību. Šajā sakarā šī sindroma kompleksā ārstēšanā ir patogēniski pamatota antiagregantu un citu zāļu, kas uzlabo mikrocirkulāciju, lietošana.

Hiperurikēmija

Tagad ir pierādīts, ka urīnskābes koncentrācija asinīs ticami korelē ar vēdera aptaukošanās un trigliceridēmijas smagumu, un pacientiem ar arteriālu hipertensiju un hiperurikēmiju biežāk novēro kreisā kambara miokarda hipertrofiju. Metabolisma sindroma sākumposmā hiperurikēmijas attīstība ir mazāk raksturīga. Purīnu metabolisma traucējumi notiek paralēli ķermeņa masas un Kvetlē indeksa palielināšanās, kā arī triglicerīdu līmeņa paaugstināšanās asinīs, t.i., attīstoties lipīdu metabolisma traucējumiem. Tajā pašā laikā ticams glikēmijas un renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas aktivitātes pieaugums notiek vēlākās slimības stadijās nekā urikēmijas parādīšanās. Nākotnē paaugstināts urīnskābes līmenis asinīs var izraisīt urātu tubolointersticiāla nefrīta attīstību, kurā imunoloģiska mehānisma rezultātā notiek intersticiālo šūnu fibroblastiska deģenerācija. Hiperurikēmija kalpo arī kā faktors, kas veicina sirds un asinsvadu bojājumu progresēšanu metabolisma sindromā, kas ir faktors arteriālas hipertensijas progresēšanā. Turklāt paaugstināts urīnskābes līmenis rada papildu prasības arteriālas hipertensijas terapijai. Jo īpaši ir zināms, ka tiazīdu diurētiskie līdzekļi, lietojot tos ilgstoši, veicina hiperurikēmijas attīstību un progresēšanu, tāpēc to lietošana arteriālas hipertensijas gadījumā, kas saistīta ar vielmaiņas sindromu, jāierobežo.

Psihiski un sirds un asinsvadu traucējumi bērniem un pusaudžiem ar vielmaiņas sindromu

Augsta trauksmes-depresīvo stāvokļu, kognitīvo traucējumu, introversijas un neirotisma, emocionāli-gribas sfēras un komunikatīvi-starppersonu mijiedarbības traucējumu reģistrācijas biežums. Individuālo rakstura iezīmju (nelīdzsvarota, distīmiska, uzbudināma un trauksmaina tipa) akcentēšana bērniem un pusaudžiem ar aptaukošanos un vielmaiņas sindromu ir saistīta ar viņu dzīves kvalitātes samazināšanos.

Bērniem un pusaudžiem ar vielmaiņas sindromu konstatētās sirds un asinsvadu sistēmas izmaiņas jāapvieno vienā kardiovaskulārā sindromā. Vielmaiņas sindroma marķieru struktūrā ieteicams neizdalīt arteriālo hipertensiju atsevišķi, bet gan iekļaut to kā vienu no vienota kardiovaskulārā sindroma kritērijiem. Šī definīcija ir pamatota un pēc būtības precīzāka, jo, no vienas puses, pastāv ticami apstiprināta saistība starp vielmaiņas sindromu un sirds un asinsvadu patoloģiju, un, no otras puses, šāda saistība neaprobežojas tikai ar arteriālu hipertensiju. Īpaši jāuzsver, ka vielmaiņas sindromā patoloģiskajā procesā ir iesaistīta ne tikai sirds, bet arī visu līmeņu asinsvadi, t.i., runa ir par sirds un asinsvadu patoloģiju. Tādējādi kardiovaskulāro sindromu līdzās arteriālajai hipertensijai raksturo autonomās disfunkcijas sindroms (kas cita starpā izpaužas kā sirdsdarbības ātruma mainīguma traucējumi), endotēlija disfunkcija un miokarda sistoliski-diastoliskā disfunkcija. Tajā pašā laikā iepriekš aprakstīto sirds un asinsvadu sistēmas traucējumu izpausmes pakāpe bērniem un pusaudžiem ar vielmaiņas sindromu var atšķirties individuāli un ir atkarīga no insulīna rezistences izpausmes pakāpes.

Jāatzīmē, ka jau aptaukošanās stadijā un saglabājot jutību pret insulīnu bērniem un pusaudžiem, tiek reģistrētas sākotnējās vielmaiņas, psiholoģisko un sirds un asinsvadu parametru izmaiņas. Nākotnē, ilgstoši saglabājoties liekā ķermeņa svaram bērniem un savlaicīgi neveicot korektīvus pasākumus, šie traucējumi, pieaugot insulīna rezistencei un hroniskai kompensējošai hiperinsulinēmijai, turpina progresēt un noved pie apburtā loka veidošanās.

Etioloģiskais faktors

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām, visu metabolisma sindroma izpausmju vienojošais pamats ir primārā insulīna rezistence un vienlaicīga, visticamāk, ģenētiski noteikta hiperinsulinēmija.

Insulīna rezistences attīstība ir saistīta ar "bojājumiem" receptoru un postreceptoru līmenī. Pētījumi liecina, ka tās daba ir poligēna un var būt saistīta ar mutācijām šādos gēnos: insulīna receptoru substrāts, glikogēna sintāze, hormonjutīgā lipāze, beta3-adrenerģiskie receptori (beta3-AR gēna Trp64Arg (W/R) polimorfisms), TNF-α, atvienojošais proteīns, kā arī ar molekulāriem defektiem proteīnos, kas pārraida insulīna signālus (Rad proteīns, intracelulārie glikozes transportētāji GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Saskaņā ar pašlaik valdošo viedokli, svarīgu lomu insulīna rezistences attīstībā un progresēšanā spēlē liekā taukaudu uzkrāšanās vēdera rajonā un neirohormonāli un regulatīvi traucējumi, kas pavada aptaukošanos. Hiperinsulinēmija darbojas, no vienas puses, kā kompensējošs faktors, t.i., nepieciešama, lai pārvarētu insulīna rezistenci un uzturētu normālu glikozes transportu šūnās; no otras puses, kā patoloģisks faktors, kas veicina vielmaiņas, hemodinamikas un orgānu traucējumu rašanos un attīstību, galu galā novedot pie 2. tipa cukura diabēta un dislipidēmijas attīstības.

Līdz šim nav pilnībā izpētīti visi iespējamie insulīna rezistences attīstības cēloņi un mehānismi vēdera aptaukošanās gadījumā, ne visas vielmaiņas sindroma sastāvdaļas var saistīt un izskaidrot tikai ar šo parādību. Insulīna rezistence ir insulīnam jutīgu audu reakcijas samazināšanās uz insulīnu pietiekamā tā koncentrācijā. Starp eksogēnajiem faktoriem, kas stimulē insulīna rezistences parādīšanos un progresēšanu, tiek uzskatīta hipodinamija, pārmērīga ar taukiem (gan dzīvnieku, gan augu izcelsmes) un ogļhidrātiem bagātas pārtikas lietošana, stress, smēķēšana.

Vēdera dobuma taukaudi tiek iedalīti viscerālajos (intraabdominālajos) un zemādas taukaudos. Taukaudiem ir auto-, para- un endokrīnās funkcijas, un tie izdala lielu skaitu vielu ar dažādu bioloģisku iedarbību, kas jo īpaši var izraisīt ar aptaukošanos saistītu komplikāciju, tostarp insulīna rezistences, attīstību. Starp tām ir TNF-α un leptīns. Daudzi uzskata TNF-α par insulīna rezistences mediatoru aptaukošanās gadījumā. Leptīns, ko galvenokārt izdala adipocīti, darbojas hipotalāma līmenī, regulējot ēšanas paradumus un simpātiskās nervu sistēmas aktivitāti, kā arī vairākas neiroendokrīnas funkcijas. Ievērojams viscerālo taukaudu masas pieaugums parasti tiek kombinēts ar vielmaiņas traucējumiem, galvenokārt ar insulīna rezistenci, kas noved pie apburtā loka veidošanās. Svarīga loma insulīna rezistences un ar to saistīto vielmaiņas traucējumu attīstībā un progresēšanā ir liekiem vēdera taukaudiem, ar aptaukošanos saistītiem neirohormonāliem traucējumiem un simpātiskās nervu sistēmas aktivitātes palielināšanās.

Hormonālie traucējumi vielmaiņas sindromā (paaugstināta kortizola, insulīna, norepinefrīna koncentrācija, paaugstināta testosterona un androstenediona koncentrācija meitenēm; samazināta progesterona koncentrācija; samazināta testosterona koncentrācija zēniem un jauniem vīriešiem) veicina tauku nogulsnēšanos galvenokārt viscerālajā rajonā, kā arī insulīna rezistences un vielmaiņas traucējumu attīstību šūnu līmenī.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]