Meningīta ārstēšana

Pirms meningīta ārstēšanas uzsākšanas pacientiem ar aizdomām par diagnozi jāveic jostas punkcija (galvenā diagnozes apstiprināšanas metode).

Vīrusu meningīta ārstēšana

Tā kā vīrusu meningīts tiek uzskatīts par dzīvībai nekaitīgu slimību, pretvīrusu terapija tiek lietota ļoti reti. Pretvīrusu zāļu lietošanas indikācijas ir smagas meningīta komplikācijas vai recidīvs. Herpes simplex vīrusa izraisīta meningīta ārstēšanai aciklovirs tiek lietots 10 mg/kg devā ik pēc 8 stundām pieaugušajiem un 20 mg/kg ik pēc 8 stundām bērniem. Enterovīrusu izraisīta meningīta ārstēšanai tiek lietots plekonarils, zema molekulmasa pikonavīrusu inhibitors. Jāatzīmē, ka tā klīniskie pētījumi vēl turpinās, jo nelielos klīniskajos pētījumos ir atzīmēta tā pozitīvā ietekme uz galvassāpju ilgumu, salīdzinot ar placebo.

Vīrusu meningoencefalīta ārstēšana

Pašlaik ir pieejamas pretvīrusu zāles, kas ir aktīvas pret 1. un 2. tipa herpes vīrusiem, herpes zoster vīrusu, citomegalovīrusu un HIV. Aciklovira lietošana (10 mg/kg pieaugušajiem un 20 mg/kg bērniem ik pēc 8 stundām intravenozi) 21 dienu laikā ievērojami samazināja pacientu ar ģeneralizētu herpes infekciju un herpes encefalītu mirstību no 70% līdz 40%. Neiroloģisko traucējumu pakāpe izdzīvojušajiem pacientiem samazinājās no 90% līdz 50%. Nebija iespējams precīzi novērtēt aciklovira neefektivitāti, bet tiek uzskatīts, ka tā ir aptuveni 5%.

Kombinēta aciklovira lietošana (10 mg/kg pieaugušajiem un 20 mg/kg bērniem ik pēc 8 stundām intravenozi) 21 dienu garumā un specifisks imūnglobulīns pret herpes zoster vīrusu strauji samazināja komplikāciju biežumu jaundzimušajiem bērniem un pacientiem ar imūnsupresiju. Neskatoties uz to, ka trūkst ticamu pierādījumu par aciklovira augstu efektivitāti encefalīta gadījumā, to parasti lieto ikdienas praksē.

Ganciklovirs (5 mg/kg intravenozi ik pēc 12 stundām 14 dienas, pēc tam 5 mg/kg intravenozi ik pēc 24 stundām) un foskarneta nātrijs (90 mg/kg intravenozi ik pēc 12 stundām 14 dienas, pēc tam 90 mg/kg intravenozi ik pēc 24 stundām) tiek lietoti citomegalovīrusa encefalīta ārstēšanai HIV inficētiem pacientiem, lai gan līdz šim nav ticamu pierādījumu par efektivitāti. Turklāt nav skaidrs, vai iespējamā ārstēšanas pozitīvā ietekme ir saistīta ar vīrusu ietekmes nomākšanu uz centrālo nervu sistēmu, pozitīvu ietekmi uz imūnsistēmas darbību (vīrusu slodzes samazināšanās) vai oportūnistisko infekciju negatīvās ietekmes samazināšanos.

Nav ticamu datu par imunomodulējošas terapijas efektivitāti pacientiem ar vīrusu encefalītu. Praksē daži ārsti cenšas izmantot imunomodulatorus, lai ierobežotu centrālās nervu sistēmas iznīcināšanu ar T šūnām ar citotoksisku aktivitāti. Parasti autori norāda uz izstrādātās metodes efektivitāti un diemžēl nenorāda neefektīvas lietošanas gadījumu skaitu un jatrogēnas komplikācijas, kas rodas ārstēšanas laikā, kas var izraisīt arī nelabvēlīgu infekcijas iznākumu.

Bakteriāla meningīta un meningoencefalīta ārstēšana

Ieteikumi centrālās nervu sistēmas bakteriālu infekciju ārstēšanai ir atkārtoti pārskatīti, kas ir saistīts ar mainīgo epidemioloģisko situāciju, patogēnu etioloģiskās struktūras izmaiņām un to jutību pret antibiotikām. Pašreizējie ieteikumi centrālās nervu sistēmas bakteriālu infekciju ārstēšanai ir sniegti tabulās. Antimikrobiālās terapijas shēmu pierādījumu līmeņi ir norādīti iekavās.

Ieteikumi strutaina meningīta antimikrobiālajai terapijai, pamatojoties uz pacienta vecumu un vienlaicīgām patoloģijām

Predisponējošs faktors	Visticamākais izraisītājs	Antimikrobiālā terapija
Vecums
<1 mēnesis	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicilīns + cefotaksīms, ampicilīns + aminoglikozīdi
1–23 mēneši	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Trešās paaudzes cefalosporīni ab
2–50 gadi	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefalosporīni 3. paaudzes ab
>50 gadi	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobās gramnegatīvās stieņi	Trešās paaudzes cefalosporīni + ampicilīns ab
Patoloģijas veids
Pamatnes lūzums	S. pneumoniae H. influenzae, A grupas ß-hemolītiskie streptokoki	Trešās paaudzes cefalosporīni
Iekļūstoša traumatiska smadzeņu trauma	Staphylococcus aureus, koagulāzes negatīvie stafilokoki (īpaši Staphylococcus epidermidis), aerobās gramnegatīvās baktērijas (tostarp Pseudomonas aeruginosa)	Cefepīms, ceftazidīms, meropenēms
Pēc neiroķirurģiskām operācijām	Aerobās gramnegatīvās baktērijas (tostarp P. aeruginosa), S. aureus, koagulāzes negatīvie stafilokoki (īpaši S. epidermidis)	Cefepīms + vankomicīns/linezolīds, ceftazidīms + vankomicīns/linezolīds meropenēms + vankomicīns/linezolīds
CNS šunti	Koagulāzes negatīvie stafilokoki (īpaši S. epidermidis), S. aureus, aerobās gramnegatīvās baktērijas (tostarp Pseudomonas aeruginosa), Propionibacterium acnes	Cefepīms + vankomicīns/linezolīds B, ceftazidīms + vankomicīns/linezolīds B, meropenēms + vankomicīns/linezolīds B

• a - ceftriaksons vai cefotaksīms,
• b - daži eksperti iesaka papildus lietot rifampicīnu,
• c - vankomicīna monoterapiju var ordinēt jaundzimušajiem un bērniem, ja Grama krāsošana neatklāj gramnegatīvus mikrobus

Vankomicīna/linezolīda loma

Primārā kopienā iegūtā bakteriālā meningīta ārstēšanas shēmās tiek izmantotas zāles, kas nomāc multirezistentu Streptococcus pneumoniae, jo S. pneumoniae rezistences pret benzilpenicilīnu gadījumā vispiemērotākā ārstēšanas shēma ir 3. paaudzes cefalosporīni. Ņemot vērā to, ka epidemioloģiskie dati par multirezistentu S. pneumoniae nozīmi bakteriālā meningīta etioloģiskajā struktūrā nav pietiekami pētīti, vankomicīna iekļaušanas sākotnējās terapijas shēmās lietderību šai pacientu grupai pamato atbilstošas sākotnējās terapijas ārkārtējā nozīme. Tomēr, pēc dažu vietējo autoru domām, multirezistentu S. pneumoniae sastopamības biežums bakteriālā meningīta etioloģiskajā struktūrā ir mazāks par 1%, kas rada šaubas par vankomicīna lietošanas lietderību reģionos, kur ir informācija par šādu pneimokoku celmu zemo sastopamību.

Sekundāra meningīta, kas saistīts ar galvas traumu vai neiroķirurģiskām operācijām, ārstēšanā vankomicīnu/linezolīdu lieto pret stafilokokiem, kas ir rezistenti pret oksacilīnu. Šāda veida rezistenci nav iespējams pārvarēt ar ß-laktāma antibiotikām (penicilīniem, cefalosporīniem, karbapenēmiem), un vankomicīna lietošana jāuzskata par piespiedu līdzekli. Attiecībā uz meticilīnam jutīgiem stafilokoku celmiem ß-laktāma antibiotiku klīniskā efektivitāte ir ievērojami augstāka, tāpēc ieteicams lietot šo grupu, galvenokārt oksacilīnu, un vankomicīna lietošana jāpārtrauc.

Ieteikumi bakteriāla meningīta antimikrobiālajai terapijai, pamatojoties uz mikrobioloģiskajiem datiem un antibiotiku jutības testiem

Uzbudinātājs, jutīgums

Standarta terapija

Alternatīvā terapija

Streptococcus pneumoniae

Benzilpenicilīna minimālā inhibējošā koncentrācija (MIK) <0,1 μg/ml	Benzilpenicilīns vai ampicilīns	Trešās paaudzes cefalosporīni un hloramfenikols
Benzilpenicilīna minimālā inhibējošā koncentrācija (MIK) 0,1–1,0 μg/ml	Trešās paaudzes cefalosporīni A	Cefepīms, meropenēms
Benzilpenicilīna minimālā inhibējošā koncentrācija (MIK) >2,0 μg/ml	Vankomicīns + 3. paaudzes cefalosporīni av	Fluorhinoloni g
Cefotaksīma vai ceftriaksona minimālā inhibējošā koncentrācija (MIK) >1 mcg/ml	Vankomicīns + 3. paaudzes cefalosporīni	Fluorhinoloni g

Neisseria meningitidis

Benzilpenicilīna minimālā inhibējošā koncentrācija (MIK) <0,1 μg/ml	Benzilpenicilīns vai ampicilīns	Trešās paaudzes cefalosporīni un hloramfenikols
Benzilpenicilīna minimālā inhibējošā koncentrācija (MIK) 0,1–1,0 mkg/ml	Trešās paaudzes cefalosporīni A	Hloramfenikols, fluorhinoloni, meropenēms
Listeria monocytogenes	Benzilpenicilīns vai ampicilīns D	Ko-trimoksazola meropenēms
Streptococcus agalactiae	Benzilpenicilīns vai ampicilīns D	Trešās paaudzes cefalosporīni
Escherichia coh un citi Enterobacteriaceae ezis	Trešās paaudzes cefalosporīni (AP)	Fluorhinoloni meropenēms, ko-trimoksazols, ampicilīns
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd vai ceftazidīms (AP)	Ciprofloksacīns d meropenēms d

Haemophilus influenzae

Bez ß-laktamāzes ražošanas	Ampicilīns	Trešās paaudzes cefalosporīni, cefepīms, hloramfenikols, fluorhinoloni
Ar ß-laktamāzes ražošanu	Trešās paaudzes cefalosporīni (AI)	Cefepīms, hloramfenikols, fluorhinoloni

Staphylococcus aureus

Oksacilīna jutīgums	Oksacilīns	Meropenēms
Izturīgs pret oksacilīnu vai meticilīnu	Vankomicīns e	Linezolīds, rifampicīns, ko-trimoksazols
Epidermisa stafilokoks	Vankomicīns e	Linezolīds

Enterococcus sugas

Ampicilīna jutīgums	Ampicilīns + gentamicīns
Ampicilīna rezistents	Vankomicīns + gentamicīns
Izturīgs pret ampicilīnu un vankomicīnu	Linezolīds

• a - ceftriaksons vai cefotaksīms,
• b - celmi, kas ir jutīgi pret ceftriaksonu un cefotaksīmu,
• c — ja ceftriaksona minimālā inhibējošā koncentrācija (MIK) ir >2 mcg/ml, var papildus nozīmēt rifampicīnu,
• g - moksifloksacīns,
• d - papildus var izrakstīt aminoglikozīdus,
• e-rifampicīnu var papildus izrakstīt,
• f - zāļu izvēle, pamatojoties tikai uz celmu jutības testēšanu in vitro

Antibiotiku devas bakteriāla meningīta gadījumā

Pretmikrobu līdzeklis	Dienas deva, dozēšanas intervāls
	Jaundzimušie, vecums, dienas		Bērni	Pieaugušie
	0–7	8.–28.
Amikacīns B	15–20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20–30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicilīns	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 g (4)
Vankomicīns ar	20–30 mg/kg (8–12)	30–45 mg/kg (6–8)	60 mg/kg (6)	30–45 mg/kg (8–12)
Gatifloksacīns				400 mg (24) g
Gentamicīns B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Hloramfenikols	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12–24)	75–100 mg/kg (6)	4–6 g (6)
Linezolīds	Nav datu	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenēms			120 mg/kg (8)	6 g (8)
Moksifloksacīns				400 mg (24) g
Oksacilīns	75 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	200 mg/kg (6)	9–12 g (4)
Benzilpenicilīns	0,15 miljoni vienību/kg (8–12)	0,2 miljoni vienību/kg (6–8)	0,3 miljoni vienību/kg (4–6)	24 miljoni vienību (4)
Pefloksacīns				400–800 mg (12)
Rifampicīns		10–20 mg/kg (12)	10–20 mg/kg (12–24)d	600 mg (24)
Tobramicīns b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Kotrimoksazols e			10–20 mg/kg (6–12)	10–20 mg/kg (6–12)
Cefepīms			150 mg/kg (8)	6 g (8)
Cefotaksīms	100–150 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	225–300 mg/kg (6–8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidīms	100–150 mg/kg (8–12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaksons			80–100 mg/kg (12–24)	4 g (12–24)
Ciprofloksacīns				800–1200 mg (8–12)

• a - zīdaiņiem ar mazu dzimšanas svaru (<2000 g) var lietot mazākas devas vai ilgākus ievadīšanas intervālus,
• b - ir nepieciešams kontrolēt maksimālo un atlikušo koncentrāciju plazmā,
• - pacientiem ar pneimokoku meningītu ieteicamā maksimālā deva ir
• g — nav datu par optimālām devām pacientiem ar bakteriālu meningītu,
• d - maksimālā dienas deva 600 mg,
• e - deva ir atkarīga no trimetoprima daudzuma,
• g - uzturēt atlikušo koncentrāciju 15–20 mcg/ml 

Meningīta antibakteriālās ārstēšanas ilgums

Optimālais ilgums nav zināms un, iespējams, ir saistīts ar mikroorganisma un makroorganisma īpašībām. Parasti meningokoku meningīta ārstēšanas ilgums ir 5–7 dienas, H. influenzae izraisīta meningīta gadījumā – 7–10 dienas, pneimokoku meningīta gadījumā – 10 dienas. Pacientiem bez imūnsistēmas traucējumiem un listeriozes etioloģijas meningīta gadījumā – 14 dienas, imūnsupresijas gadījumā – 21 diena, tāds pats ilgums ir ieteicams arī gramnegatīvas floras izraisīta meningīta gadījumā. Par vispārēju noteikumu pamatotai antibakteriālās terapijas pārtraukšanai tiek uzskatīta cerebrospinālā šķidruma (CSF) sanitizācija, citozes samazināšanās zem 100 šūnām uz 1 μl un tās limfocītiskais raksturs. Iepriekš minētie ieteikumi par antibakteriālās terapijas ilgumu ir racionāli lietojami tikai gadījumos, kad tūlīt pēc infekcijas diagnosticēšanas tika nozīmēta antibiotika, kas ir aktīva pret vēlāk izolēto patogēnu, un bija stabila pozitīva slimības klīniskā dinamika. Smadzeņu tūskas un dislokācijas, ventrikulīta, intracerebrālu asiņošanu un išēmisku bojājumu komplikāciju gadījumā, kas ierobežo antibiotiku piegādes efektivitāti infekciozā iekaisuma vietā, antibakteriālās terapijas ilgumu nosaka speciālistu konsīlijs ar pietiekamu pieredzi atbildīga lēmuma pieņemšanai, pamatojoties uz klīnisko un laboratorisko datu kombināciju.

Kavēšanās ar antibakteriālo zāļu izrakstīšanu

Īpaši pētījumi ētisku apsvērumu dēļ netika veikti. Tomēr, pētot pacientu ar bakteriāla meningīta netipiskām klīniskām izpausmēm ārstēšanas rezultātus, tika pierādīts, ka novēlota diagnozes noteikšana un ārstēšana izraisīja stāvokļa pasliktināšanos un mirstības pieaugumu. Komplikāciju biežums un mirstības līmenis bija saistīts arī ar vecumu, imunoloģisku traucējumu klātbūtni un apziņas traucējumu līmeni diagnozes noteikšanas laikā. Atsevišķi jāatzīmē, ka empīriskās terapijas režīmā pret infekcijas izraisītāju neaktīvu zāļu izrakstīšana jāapsver kā viena no antibakteriālo zāļu izrakstīšanas atlikšanas iespējām.

Oriģinālu un ģenērisku antibakteriālu zāļu lietošana bakteriāla meningīta ārstēšanai. Meningīts ir dzīvībai bīstams stāvoklis, un antibakteriāla terapija tiek uzskatīta par efektīvas ārstēšanas pamatu. Visas iepriekš minētās antibakteriālās terapijas shēmas ir pētītas, izmantojot oriģinālzāles. Ģenērisko zāļu lietošanas iespēju parādīšanās var ievērojami samazināt ar antibiotiku lietošanu saistītās izmaksas. Floras jutības noteikšana pret antibakteriālo zāļu aktīvo vielu in vitro rada ilūziju par visu to saturošo zāļu vienlīdzīgu efektivitāti. Tomēr nav veikti pētījumi par oriģinālo un ģenērisko zāļu salīdzinošo efektivitāti. Tāpēc zāles ar nepatentētiem tirdzniecības nosaukumiem dažādu iemeslu dēļ var lietot tikai tad, ja tirgū nav oriģinālzāļu.

Komerciālo (patentēto) nosaukumu un atbilstošo starptautisko nepatentēto nosaukumu saraksts

Starptautiskais nepatentētais nosaukums	Oriģinālais tirdzniecības nosaukums	Alternatīva oriģinālo zāļu trūkuma dēļ tirgū
Amikacīns	Amikins
Vankomicīns	Vankocīns	Rediģēt
Gentamicīns		Vietējais analogs
Linezolīds	Zyvox
Meropenēms	Meronems
Moksifloksacīns	Avelox
Cefepīms	Maksipims
Cefotaksīms	Klaforans
Ceftazidīms	Fortum
Ceftriaksons	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Deksametazons bakteriāla meningīta ārstēšanā

Glikokortikoīdu efektivitāte ir pierādīta neiroloģisku komplikāciju (dzirdes zuduma) mazināšanā bērniem ar H. influenzae izraisītu meningītu un mirstības mazināšanā pieaugušajiem ar S. pneumoniae izraisītu meningītu. Deksametazonu ieteicams lietot 0,15 mg/kg devā ik pēc 6 stundām 4 dienas. Jāatceras, ka deksametazons palīdz samazināt antibiotiku iekļūšanas palielināšanos subarahnoidālajā telpā iekaisuma rezultātā.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]