Mākslīgie elektrokardiostimulatori

Mākslīgie elektrokardiostimulatori (EKS) ir elektriska ierīce, kas ģenerē elektriskos impulsus, kas tiek sūtīti uz sirdi. Pastāvīgo elektrokardiostimulatoru vadi tiek implantēti, izmantojot torakotomiju vai transvenozu piekļuvi, bet dažiem pagaidu avārijas elektrokardiostimulatoriem vadi var tikt novietoti uz krūtīm.

Ir vairākas indikācijas mākslīgo elektrokardiostimulatoru lietošanai, taču tās parasti ietver klīniski nozīmīgu bradikardiju vai augstas pakāpes AV blokādi. Dažas tahiaritmijas var pārtraukt ar pārslodzes signāliem, kas uztver sirds kambarus, radot īsus, augstākas frekvences triecienus; mākslīgais elektrokardiostimulators pēc tam palēnina darbību līdz izvēlētajam ātrumam. Jebkurā gadījumā sirds kambaru aritmijas ir labāk piemērotas instrumentālai ārstēšanai ar ierīcēm, kas var veikt kardioversiju, defibrilāciju un kalpot par ritma avotu (implantējami kardioverteri-defibrilatori). Mākslīgo elektrokardiostimulatoru veidus apzīmē ar trim līdz pieciem burtiem, kas apzīmē šādus parametrus:

• kuras sirds kambari tiek stimulēti; kuras kambari saņem impulsu;
• kā mākslīgais elektrokardiostimulators reaģē uz savu impulsu (uztur vai nomāc ierosmi);
• vai tas var palielināt sirdsdarbības ātrumu fiziskās slodzes laikā (HR modificējoša iedarbība);
• vai stimulācija ir daudzkameru (abos priekškambaros, abos sirds kambaros vai vairāk nekā viens elektrods vienā kamerā).

Indikācijas implantācijai

Aritmija	Parādīts (apstiprināts ar pētījumiem)	Iespējams, pierādīts un pamatots ar pētījumiem vai pieredzi
Sinusa mezgla disfunkcija	Bradikardija ar klīniskām izpausmēm, tostarp biežu, simptomātisku sinusa mezgla izlaišanu un bradikardiju, lietojot atbilstošas zāles (alternatīvas pieejas ir kontrindicētas). Simptomātiska hronotropiska nepietiekamība (sirdsdarbības ātrums nespēj apmierināt fizioloģiskās vajadzības, t. i., tas ir pārāk zems, lai veiktu fiziskas aktivitātes)	Sirdsdarbības ātrums < 40 sitieni minūtē, ja klīniskās izpausmes ir ticami saistītas ar bradikardiju. Neskaidras izcelsmes ģībonis ar izteiktu sinusa mezgla disfunkciju, kas reģistrēts elektrokardiogrammā vai izraisīts elektrofizioloģiskās izmeklēšanas laikā.
Tahiaritmija	Nepārtraukta, no pauzes atkarīga VT ar QT intervāla pagarināšanos vai bez tās, ja ir dokumentēta elektrokardiostimulatora efektivitāte	Augsta riska pacienti ar iedzimtu garā QT sindromu
Pēc akūta miokarda infarkta	Pastāvīga otrās pakāpes AV blokāde His-Purkinje sistēmā ar bifascikulāru blokādi vai trešās pakāpes blokāde His-Purkinje sistēmas līmenī vai zemāk. Pārejoša otrās vai trešās pakāpes AV blokāde AV mezgla līmenī, apvienojumā ar Hisa kūlīša zaru blokādi. Pastāvīga otrās vai trešās pakāpes AV blokāde, ko pavada klīniski simptomi.	Nē
Daudzfascikulāra blokāde	Intermitējoša trešās pakāpes AV blokāde. II tipa AV blokāde Mainīga bifascikulāra blokāde	Nav pierādījumu, ka sinkope ir saistīta ar AV blokādi, bet citi iespējamie cēloņi (īpaši VT) ir izslēgti. Ievērojami pagarināts HF intervāls* (>100 ms) asimptomātiskiem pacientiem, kas nejauši atklāts elektrofizioloģiskās izmeklēšanas laikā. Elektrofizioloģiskās pārbaudes laikā nejauši atklāta nefizioloģiska elektrokardiostimulatora izraisīta intraventrikulāra blokāde
Paaugstinātas jutības miega artērijas sinusa sindroms un neirokardiogēna sinkope	Atkārtota ģībšana ar miega artērijas sinusa stimulāciju. Ventrikulāra asistole, kas ilgst > 3 s, ar miega artērijas sinusa saspiešanu pacientiem, kuri nelieto zāles, kas nomāc sinusa mezglu vai AV vadītspēju	Recidivējoša ģībšana bez acīmredzamiem izraisošiem faktoriem un ar ievērojamu sirdsdarbības ātruma samazināšanos. Recidivējoša neirokardiogēna sinkope ar nozīmīgām klīniskām izpausmēm, kas saistītas ar bradikardiju, kas apstiprināta klīniski vai ar slīpuma galda testu
Pēc sirds transplantācijas	Bradiaritmijas ar klīniskiem simptomiem, aizdomas par hronotropisku nepietiekamību vai citas apstiprinātas indikācijas pastāvīgai sirds stimulācijai	Nē
Hipertrofiska kardiomiopātija	Indikācijas ir tādas pašas kā sinusa mezgla disfunkcijas vai AV blokādes gadījumā.	Nē
Dilatēta kardiomiopātija	Indikācijas ir tādas pašas kā sinusa mezgla disfunkcijas vai AV blokādes gadījumā.	Refraktāra pret zāļu terapiju, ko pavada klīniski simptomi, idiopātiska dilatēta vai išēmiska kardiomiopātija ar III vai IV funkcionālo sirds mazspējas klasi saskaņā ar NYHA un pagarinātu QRS kompleksu (130 ms), kreisā kambara diastoliskais beigu diametrs 55 mm un kreisā kambara izsviedes frakcija < 35% (biventrikulāra stimulācija)
AV blokāde	Jebkura veida otrās pakāpes AV blokāde, kas saistīta ar klīniski izteiktu bradikardiju. Trešās pakāpes AV blokāde vai augstas pakāpes otrās pakāpes AV blokāde jebkurā anatomiskā līmenī, ja tā saistīta ar: Bradikardija ar klīniskiem simptomiem (tostarp sirds mazspēju), ja tiek uzskatīts, ka tā ir saistīta ar blokādi; Aritmijas un citi stāvokļi, kuros nepieciešamas zāles, kas izraisa bradikardiju; Dokumentēta asistole ≥3,0 sekundes vai jebkurš ritms <40 sitieni minūtē nomodā, asimptomātiskiem pacientiem; AV savienojuma katetra ablācija; Pēcoperācijas blokāde, kas pēc intervences neizzuda; Neiromuskulāras slimības, kurās iespējama nekontrolēta vadīšanas traucējumu progresēšana (piemēram, miotoniskā muskuļu distrofija, Kernsa-Seira sindroms, Erba distrofija, Šarko-Marijas-Tota slimība ar vai bez klīniskām izpausmēm)	Asimptomātiska trešās pakāpes AV blokāde jebkurā anatomiskā līmenī, kad kambaru frekvence staigāšanas laikā ir 40 sitieni minūtē, īpaši ar kardiomegāliju vai kreisā kambara disfunkciju. Asimptomātiska otrās pakāpes 2. tipa blokāde ar šauru QRS kompleksu (plaša kompleksa gadījumā indicēts elektrokardiostimulators). Asimptomātiska otrās pakāpes 1. tipa blokāde Hisa kūlīša zarā vai zem tā, kas atklāta elektrofizioloģiskā izmeklējumā, kas veikts citu indikāciju gadījumā. Pirmās vai otrās pakāpes AV blokāde ar klīniskām izpausmēm, kas liecina par elektrokardiostimulatora sindromu.

*HB — intervāls no signāla parādīšanās sākuma His sistēmā līdz pirmā kambara signāla sākumam. Avots: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Sirds stimulatora implantācijas vadlīniju atjauninājums 106. sēj. — 16. pielikums — 2145.–2161. lpp.

Piemēram, IVR, ko kodē WIR, ģenerē (V) un vada (V) impulsu sirds kambaros, nomāc savu ierosmi (I) un var palielināt frekvenci fiziskas slodzes laikā (R).

Visbiežāk tiek izmantoti WI un DDD elektrokardiostimulatori. Tiem ir vienāda ietekme uz izdzīvošanu, bet fizioloģiskie elektrokardiostimulatori (AAI, DDD, VDD) salīdzinājumā ar WI samazina priekškambaru fibrilācijas un sirds mazspējas risku un nedaudz uzlabo dzīves kvalitāti.

Elektrokardiostimulatoru attīstība ietver ierīces ar mazāku enerģijas patēriņu, jaunas baterijas un mikroglikokortikoīdus atbrīvojošus elektrodus, kas pazemina stimulācijas slieksni, un tas viss palielina elektrokardiostimulatora kalpošanas laiku. Ieslēgšanas opcija ietekmē automātisku stimulācijas veida maiņu, reaģējot uz nosūtītajiem impulsiem (piemēram, pārejot no DDDR uz WIR priekškambaru fibrilācijas laikā).

Elektrokardiostimulatora darbības traucējumi var ietvert paaugstinātu vai pazeminātu slieksni uztveramā impulsa uztveršanai, stimula vai uztveršanas neesamību vai patoloģisku stimulācijas frekvenci. Visizplatītākā anomālija ir tahikardija. Ar regulējamu frekvenci var ģenerēt impulsus, reaģējot uz vibrāciju, muskuļu aktivitāti vai pakļaujoties magnētiskajam laukam MRI laikā. No elektrokardiostimulatora atkarīgas tahikardijas gadījumā normāli funkcionējošs divkameru elektrokardiostimulators uztver priekšlaicīgu kambaru impulsu vai nosūta impulsu, kas tiek novadīts uz priekškambari caur AV mezglu vai atpakaļ pa palīgceļu, kā rezultātā kambari tiek cikliski stimulēti ar lielu frekvenci. Vēl viena komplikācija, kas saistīta ar normāli funkcionējošu elektrokardiostimulatoru, ir krusteniskā inhibīcija, kuras gadījumā, lietojot divkameru elektrokardiostimulatoru, kambaru ceļš uztver priekškambaru stimulācijas impulsu. Tas noved pie kambaru stimulācijas inhibīcijas un "elektrokardiostimulatora sindroma" attīstības, kuras gadījumā vadītspējas traucējumi caur AV mezglu kambaru stimulācijas dēļ izraisa reiboni, nestabilu gaitu, smadzeņu, kakla (jūga vēnu pietūkums) vai elpošanas (aizdusa) simptomus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mākslīgo elektrokardiostimulatoru kodēšana

1	II.	III.	IV.	V
Stimulēts	Uztverot	Reakcija uz notikumu	Mainīga frekvence	Daudzkameru stimulācija
A - ātrijs V - kambaris D - abas kameras	A - ātrijs V - kambaris D - abas kameras	0 - nē 1 — nomāc elektrokardiostimulatoru T- stimulē elektrokardiostimulatoru, lai ierosinātu sirds kambarus D - abas kameras: kambaros uztvertie stimuli nomāc; pastiprina kambaros uztvertos stimulus Uztverts ātrijā	0 — neprogrammējams R - ar spēju mainīt sirdsdarbības ātrumu	0 - nē A - ātrijs V - kambaris D - abas kameras

Vides iedarbība ietver pakļaušanu elektromagnētiskā starojuma avotiem, piemēram, ķirurģiskajam nazim vai MRI, lai gan MRI var būt droša, ja elektrokardiostimulators un elektrodi neatrodas magnēta iekšpusē. Mobilie tālruņi un elektroniskās drošības sistēmas ir potenciāli iedarbības avoti; tālruņus nedrīkst novietot elektrokardiostimulatora tuvumā, taču sarunāšanās pa tiem ir droša. Iešana cauri metāla detektoriem netraucē elektrokardiostimulatora darbību, ja vien pacients tajos neuzkavējas.

Komplikācijas pēc mākslīgo elektrokardiostimulatoru implantācijas ir reti sastopamas, taču ir iespējama miokarda perforācija, asiņošana un pneimotorakss. Pēcoperācijas komplikācijas ir infekcija, elektrodu pārvietošanās un pats elektrokardiostimulators.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]