Litotripsija - žultsakmeņu drupināšana

Pirmo reizi klīniskajā praksē litotripsiju pacientiem ar holelitiāzi 1985. gadā izmantoja T. Sauerbruch et al.

Metode tiek izmantota saskaņā ar stingrām indikācijām kā neatkarīga holecistolitiāzes ārstēšanas metode vai kombinācijā ar perorālu litolītisko terapiju, lai palielinātu pēdējās efektivitāti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikācijas litotripsijai

Litotripsiju var veikt, ja ir izpildīti šādi nosacījumi:

• nekomplicēta žultsakmeņu gaita;
• saglabājusies žultspūšļa kontraktilitāte (60% vai vairāk) saskaņā ar perorālo holecistogrāfiju un ultraskaņu;
• radiolucenti (holesterīna) vai kalcificēti akmeņi tikai perifērijā;
• akmeņu skaits: optimāls - viens, pieņemams - ne vairāk kā trīs;
• akmens izmērs nepārsniedz 2 cm diametrā (dažreiz līdz 3 cm).

Klīniskā prakse rāda, ka litotripsijas vislielākā efektivitāte tiek novērota ar atsevišķiem holesterīna akmeņiem, kuru izmērs nepārsniedz 2 cm. Šajā gadījumā žultspūšļa saglabātā motoriskā funkcija un cistiskās kanāla (kā arī kopējā žultsvada) caurlaidība ir noteicošie apstākļi iznīcinātā akmens mazo fragmentu pārejai ar žulti.

Kā tiek veikta litotripsija?

Triecienvilnis tiek ģenerēts ar dažādām fizikālām metodēm: izmantojot elektrohidraulisko, pjezoelektrisko vai magnētiski ierobežojošo ģeneratoru (litotriptoru). Izmantojot dažāda veida litotriptorus, triecienvilnis tiek ģenerēts zem ūdens un pārnests uz pacienta ķermeni, izmantojot ar ūdeni pildītu maisiņu, kas cieši saskaras ar ādu, kas apstrādāta ar īpašu želeju. Lai palielinātu trieciena efektivitāti uz akmeņiem un samazinātu kaitīgo ietekmi uz pacienta orgāniem un audiem, triecienvilnis tiek fokusēts.

Litotripsijas efektivitāte

Litotripsijas efektivitāti parasti novērtē pēc pacientu skaita, kuriem pēc 6 un 12 mēnešiem ir bez žultsakmeņiem žultspūslis (tiek veikta atkārtota ultraskaņas izmeklēšana). Ja tiek novēroti optimāli litotripsijas apstākļi un metode tiek apvienota ar sekojošu litolītisko līdzekļu lietošanu, ārstēšanas efektivitāte, pēc dažādu autoru domām, ir no 45 līdz 80%.

Tajā pašā laikā diezgan šauras indikācijas, noteikts skaits kontrindikāciju un komplikāciju padara ekstrakorporālās triecienviļņu litotripsijas izmantošanu ļoti ierobežotu. Vienlaikus būtu lietderīgi uzsvērt, ka litotripsijas gadījumā speciālistu centieni ir vērsti uz slimības seku, nevis tās cēloņa novēršanu, turklāt veiksmīga fragmentācija neizslēdz atkārtotu akmeņu veidošanos ar biežumu līdz 10% gadā, kā tas ir litolītiskā terapijā.

Situācijas, kad kopējā žultsvadā pēc holecistektomijas paliek konkrementi, jāizskata atsevišķi. Ja endoskopiskas litoekstrakcijas mēģinājumi nav bijuši veiksmīgi vai nav iespējami, litotripsija var būt pilnībā pamatota.

Kontrindikācijas litotripsijai

Absolūtās kontrindikācijas šai metodei ir:

• asins recēšanas traucējumi vai tādu zāļu lietošana, kas ietekmē hemostāzes sistēmu;
• asinsvadu aneirismu vai cistu klātbūtne triecienviļņa ceļā;
• holecistīts, pankreatīts, peptiska čūla;
• žultsvadu aizsprostojums, "atvienots" žultspūslis;
• mākslīgā sirds elektrokardiostimulatora klātbūtne;
• trīs vai vairāk akmeņi, kuru kopējais diametrs pārsniedz 2 cm (kalcija akmeņi);
• grūtniecība.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Litotripsijas komplikācijas

Starp litotripsijas lietošanas izraisītajām komplikācijām jāatzīmē sekojošais:

• žults kolikas (aptuveni 30–50 % pacientu), akūts holecistīts, pankreatīts (2–3 % pacientu);
• pārejoša bilirubīna un transamināžu līmeņa paaugstināšanās (1-2% pacientu);
• mikro- un makrohematūrija (3-5% novērojumu);
• sāpes jostasvietas rajonā;
• holedoholitiāze ar mehāniskās dzeltes attīstību;
• aknu, žultspūšļa, labās nieres hematomas (1% gadījumu).

Īpaša problēma ir nelielu akmeņu fragmentu izdalīšanās no žultsvadiem, kas veidojas triecienviļņu litotripsijas rezultātā. Daži autori apspriež papildu papilosfinkterotomijas lietderību (nepieciešama aptuveni 1% pacientu). Ir aprakstīta litotripsijas izmantošana, lai sasmalcinātu lielus "iedzītus" akmeņus žultsvados pirms papilosfinkterotomijas. Ņemot vērā holangīta un žultsceļu sepses attīstības iespējamību, kaut arī retu (2-4% gadījumu), ir indicēta antibiotiku profilakse pirms litotripsijas seansa un antibiotiku terapija pēc tā. Lai palielinātu litotripsijas efektivitāti, metode jāpapildina ar sekojošu ārstēšanu ar litolītiskiem līdzekļiem.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]