Limfadenektomija

Limfmezglu disekcija jeb limfadenektomija ir ķirurģiska procedūra, kuras laikā tiek izņemti limfmezgli un pēc tam tie tiek pārbaudīti, lai noteiktu netipisku šūnu klātbūtni. Limfmezglu disekcija var būt ierobežota vai pilnīga atkarībā no operācijas apjoma. Komplikāciju iespējamība pēc šādas procedūras ir diezgan augsta. Tomēr iejaukšanās bieži vien palīdz apturēt vēža struktūru tālāku izplatīšanos, tādējādi glābjot pacienta dzīvību.

Norādes uz procedūru

Limfātiskās sistēmas galvenais mērķis ir šķidruma pārvadīšana no audiem uz asinsrites sistēmu un imunitātes nodrošināšana, kas ietver aizsardzību pret baktērijām, vīrusiem un netipiskām šūnām.

Limfātiskā sistēma sastāv no mezgliem, asinsvadiem un maziem asinsvadu kapilāriem. Limfa plūst caur asinsvadiem, un mezgli ir pupiņu formas veidojumi, kas atrodas visā sistēmā un darbojas kā filtri, kas uztver jebkādus svešķermeņus.

Lielākās mezglu kopas novērojamas kaklā, padusēs, iegurnī un cirkšņa rajonā.

Limfātiskā sistēma ir pirmā, kas pieņem audzēja šūnu izplatīšanos no perēkļa uz citiem ķermeņa punktiem: dažreiz šādas šūnas tiek saglabātas limfmezglos un turpina tur augt. Šo procesu sauc par metastāzēm. Noņemot vairākus limfmezglus, ārsts var noteikt, vai pacientam ir metastāzes.

Limfmezglu disekcija tiek izmantota ne tikai diagnostikai, bet arī, lai bloķētu vēža struktūru tālāku izplatīšanos visā organismā.

Turklāt indikācijas ietver stipras sāpes limfmezglos, kā arī konservatīvās terapijas neefektivitāti.

Limfmezglu disekcija vēža gadījumā ir neatņemama kvalificētas un visaptverošas pieejas onkopatoloģijas ārstēšanā sastāvdaļa. Jau pirms operācijas ķirurgs noskaidro "sargmezglu" un to grupu, kas ir tieši iesaistītas limfas attecē no audzēja procesa skartās zonas, bojājuma varbūtību. Aizdomas par metastāžu klātbūtni noteiktā limfas savācējā ir tieša indikācija limfmezglu disekcijai. Parasti tiek izgriezti limfas kapilāri, izejošie asinsvadi, limfas plūsmas virzieni, tostarp reģionālie un attālie limfmezgli, kā arī apkārtējie audi. Šāda operācija var ievērojami uzlabot pēcoperācijas pacientu dzīves kvalitāti un paātrināt viņu atveseļošanos.

Sagatavošana

Sagatavošanās posms ir vienkāršs, bet obligāts. Tas ietver šādas secīgas darbības:

1. Konsultācija ar onkoķirurgu, kurš veiks limfadenektomiju, kā arī ar anesteziologu.
2. Vienošanās par galvenajiem intervences punktiem un datumu.
3. Pirmsoperācijas diagnostika, tostarp vispārēja urīna analīze, vispārēja un bioķīmiska asins analīze, ultraskaņas izmeklēšana un dažreiz limfmezglu biopsija ar tievas adatas metodi.
4. Terapeita pārbaude, novērtējot ķirurģiskas iejaukšanās kontrindikāciju iespējamību.
5. Zāļu lietošanas pārtraukšana, kas var negatīvi ietekmēt operācijas gaitu un pēcoperācijas periodu (piemēram, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, barbiturāti, heparīns utt.).
6. Dienu pirms limfadenektomijas pacientam jāierobežo uzturs, jāizvairās no pārēšanās, jāizvairās no smagiem, taukainiem un saldiem ēdieniem. Operācijas dienā nedrīkst dzert un ēst.

Tehnika limfadenektomijas

Visbiežāk onkoloģijas gadījumā ķirurgi izmanto tādus ķirurģiskas limfadenektomijas veidus kā padušu limfmezglu disekciju (krūts vēža gadījumā), dzemdes kakla disekciju (vairogdziedzera vēža vai kakla un galvas orgānu vēža gadījumā), D2 limfadenektomiju ar mezglu izņemšanu kuņģī, aknās un liesā (kuņģa vēža gadījumā). [ 1 ]

Kvalificēts ķirurgs vairumā gadījumu var paredzēt, uz kuriem limfmezgliem netipiskās šūnas pārvietosies metastāžu izplatīšanās laikā. Mezglus, kas tiks skarti pirmie, sauc par sargmezgliem. Tāpēc ārsts vispirms izņem tieši šos mezglus, kas nekavējoties tiek nosūtīti izmeklēšanai – sargmezglu biopsijai.

Lai noteiktu prioritāros mezglus limfadenektomijai, tiek veikta kartēšanas procedūra: skartajā zonā ievada radioizotopu vielu (indikatoru), kas norāda limfas plūsmas virzienu.

Limfadenektomijas operācijas vidējais ilgums ir viena stunda. Tomēr ilgums var atšķirties atkarībā no ķirurģiskās iejaukšanās specifikas.

• Iegurņa limfadenektomiju var veikt, izmantojot laparoskopisku un laparotomisku pieeju. Laparoskopijas laikā tiek uzturēti pneimoperitoneuma apstākļi (10 līdz 15 mm Hg), tiek izmantoti laparoskopi un trokāri. Parietālā vēderplēve tiek preparēta virs iegurņa asinsvadu zonas, paralēli ārējiem iegurņa asinsvadiem. Obligāti tiek pārbaudīti urīnvadi. Izmantojot skavas, tiek satverti periadventiālie audi ar limfmezgliem un asinsvadiem, kas atrodas griezuma proksimālajā zonā. Ar aizvērtu skavu audi tiek atdalīti no ārējo iegurņa asinsvadu frontālās daļas. Pēc tam tiek izolēts obturatora nervs un izņemti visi audi, kas lokalizēti ap iekšējiem iegurņa asinsvadiem, kā arī limfmezgli. Īpaši uzmanīgi tiek izņemti limfmezgli, kas atrodas ārējās iegurņa vēnas tuvumā. Vēlams, ja tiek izgriezta visa ķēde. Visbeidzot, no telpas starp ārējiem iegurņa artēriju un venozajiem asinsvadiem tiek izņemti taukaudi ar tajos lokalizētajiem mezgliem. Biomateriāls tiek nosūtīts histoloģiskai analīzei, bojātie asinsvadi tiek koagulēti, lai novērstu asiņošanu – šim nolūkam tiek izmantota elektroķirurģija. [ 2 ]
• Klasiskajā versijā cirkšņa limfadenektomija tiek veikta pēc franču onkologa Dukesna apraksta. Operācijas būtība ir augšstilba-cirkšņa zonas limfmezglu izgriešana kopā ar audiem, fasciju un lielās augšstilba kaula zemādas vēnas elementu. Vispirms ķirurgs veic vertikālu griezumu virs cirkšņa saites vidusdaļas un zemāk, pārgriežot līdz zemādas tauku slānim. Ādas audi tiek atdalīti virspusējās zemādas fascijas līmenī. Zemādas tauki tiek izgriezti, atsegdami vēdera sienas gūžas daļu un visu augšstilba kaula trīsstūri. Tālāk griezums tiek paplašināts līdz zemādas muskuļiem, pēc tam lielā zemādas vēna tiek izolēta, ligēta un sakrustota augšstilba kaula trīsstūra virsotnē. Audi ar limfmezgliem tiek pārvietoti uz iekšu, sartorius muskulis tiek izvilkts uz āru, izmantojot āķus: tas palīdz pārbaudīt augšstilba kaula asinsvadu gultni. Noņemamā audu zona un asinsvadu apvalka ārējā siena tiek atdalīta no augšstilba asinsvadiem un pacelta uz augšu līdz vietai, kur lielā saphenous vēna tieši savienojas ar augšstilba vēnu. Biomateriāls tiek izņemts un nosūtīts tālākai izmeklēšanai. [ 3 ]
• Padušu limfadenektomija reti ilgst vairāk par 60 minūtēm. Parasti ķirurgs veic apmēram 50–60 mm garu iegriezumu padusē. Intervence tiek veikta vispārējā anestēzijā, dažreiz kombinācijā ar radikālu mastektomiju. Lumpektomijas laikā limfmezglus var izņemt vēlāk vai operācijas laikā. Klasiskajā versijā galvenokārt tiek izņemti pirmās rindas limfmezgli un otrās rindas apakšējā daļa, pēc tam tie tiek nosūtīti histoloģiskai izmeklēšanai. Kopumā tiek izgriezti apmēram desmit limfmezgli (pilnīga limfadenektomija ietver apmēram divu desmitu limfmezglu izgriešanu). Pilnajā versijā tiek izgriezti limfmezgli, kas pieder visām padušu ķēdes rindām, taču šādas operācijas pašlaik netiek veiktas ļoti bieži. Saglabājošā intervence ietver audu preparēšanu piecu un septiņu centimetru garumā padušu bedrē. Izņemtie audi tiek nosūtīti izmeklēšanai, kuras rezultātus var iegūt dažu dienu laikā. Šāda diagnostika ir nepieciešama turpmākās pēcoperācijas ārstēšanas iecelšanai, kas var ietvert ķīmijterapiju, staru terapiju utt. [ 4 ]
• Dzemdes kakla limfadenektomija ir saistīta ar faktu, ka vēža perēkļu metastāzes no kakla un galvas zonas diezgan bieži nonāk reģionālajos dzemdes kakla limfmezglos. Šajā gadījumā par klasisko variantu tiek uzskatīta intervence pēc Kreila, kas nosaukta amerikāņu ķirurga vārdā. Operācija ietver sarežģītu suprahioidālo, kakla un supraklavikulāro limfmezglu noņemšanu vienā pusē, vienlaikus ar submandibulāro siekalu dziedzeri, iekšējo jūga vēnu, omohioidālo un sternocleidomastoidālo muskuļu noņemšanu. Dzemdes kakla limfadenektomija ir indicēta laringofaringālas zonas, vairogdziedzera, siekalu dziedzeru, mēles, mutes dobuma vai nazofaringeāla vēža bojājumiem. Visbiežāk veiktās ķirurģiskās iespējas ir visu kakla limfmezglu (1.-5. līmenis) radikāla noņemšana, modificēta vai selektīva ekscīzija vai paplašināta radikāla metode. Cita izplatīta metode tiek uzskatīta par saudzīgu iejaukšanos, kas ietver limfmezglu un audu noņemšanu. Šo metodi sauc par funkcionālu kakla disekciju: operācijas laikā tiek saglabāts sternocleidomastoidālais muskulis, iekšējā jūga vēna un papildu nervs. [ 5 ]
• Inguifemorālo limfadenektomiju izmanto, lai noņemtu vēža metastāzes cirkšņa un augšstilba kaula limfmezglos. Ķirurgs veic divus pusovālus iegriezumus virzienā, kas paralēls cirkšņa krokai. Pēc ādas un zemādas tauku slāņa preparēšanas audu atloki tiek atdalīti uz augšu līdz ārējā slīpā vēdera muskuļa aponeirozei un uz leju līdz augšstilba kaula trīsstūra vidum. Tiek atdalīta cirkšņa saite, noņemot ārējā slīpā muskuļa fasciju. Prepubiskie audi tiek pārvietoti atpakaļ, atsedzot augšstilba kaula trīsstūra pamatni. Pēc tam audi tiek pārgriezti, sākot no priekšējā augšējā gūžas kaula mugurkaula punkta līdz augšstilba kaula trīsstūra vidum, kā arī no kaunuma tuberkulozes līdz virsotnei. Tiek noņemts audu un limfmezglu bloks, pēc kura tiek veikta gūžas kaula limfadenektomija. Šī ķirurģiskā tehnika palīdz samazināt rētu veidošanās ilgumu, samazināt infekcijas iespējamību brūcē un optimizēt pēcoperācijas zonas estētisko izskatu. [ 6 ]
• Retroperitoneāla limfadenektomija ietver retroperitoneālo limfmezglu izņemšanu. Vēdera dobuma ķirurģija ietver taukaudu un limfmezglu radikālu izgriešanu retroperitoneālajā telpā. Iespējamās pēcoperācijas komplikācijas var būt neauglība un retrogrāda ejakulācija urīnpūslī. Tas ir saistīts ar faktu, ka procedūras laikā tiek šķērsotas postganglionālās eferentās simpātiskās šķiedras, kas ir atbildīgas par ejakulāciju un atrodas paraaortāli zem apakšējās mezentērijas artērijas līmeņa. Minimāli metastātiski perēkļi ir tie, kuru izmērs nepārsniedz 20 mm: pēc šādu metastāžu izņemšanas pēcoperācijas komplikāciju attīstības iespējamība tiek samazināta līdz minimumam. [ 7 ]
• Iegurņa limfadenektomija tiek veikta iegurņa-augšstilba kaula operācijas ietvaros, ja ir pārbaudītas metastāzes cirkšņa limfmezglos. Divpusēja limfadenektomija ir piemērota dzimumlocekļa vai vulvas vēža gadījumā. Tiek izmantota klasiskā Duquesne tehnika, kas aprakstīta pagājušajā gadsimtā. Caur cirkšņa saites vidu (ar tās krustpunktu) tiek veikts garš garenisks iegriezums. Iegriezuma augšējais punkts ir lokalizēts 7 cm virs cirkšņa saites, bet apakšējais punkts sakrīt ar augšstilba kaula trīsstūra virsotni. Audu atloki tiek atdalīti virspusējās zemādas fascijas līmenī, tiek izgriezts zemādas tauku slānis, atsedzot vēdera sienas iegurņa daļu ar augšstilba kaula trīsstūri. Pēc tam tiek izolēts liels zemādas venozais asinsvads, ligēts un sakrustots apakšējā brūces stūrī, limfmezglu bloks ar audiem tiek ievilkts uz iekšu, un sartorius muskuļi tiek ievilkti uz āru. Noņemamie audi pakāpeniski tiek atdalīti no augšstilba asinsvadiem, paceļot tos līdz augšstilba lielā zemādas venozā asinsvada un augšstilba vēnas saplūšanas vietai. Tiek preparēti nervu un ārējie slīpie muskuļi, vēderplēve tiek nobīdīta mediāli, un šūnu audi un limfmezgli tiek atdalīti gar iegurņa asinsvadiem. Iegurņa šūnu audi tiek izņemti kopā ar augšstilba kaula cirkšņa šūnu audiem. Audi tiek sašūti slāni pa slānim. Ja nepieciešams, tiek veikta cirkšņa reģiona plastiskā ķirurģija. Ilioinguinālā-augšstilba kaula limfadenektomija parasti ietver vidēji astoņu līdz vienpadsmit limfmezglu izņemšanu. [ 8 ]
• Paraaortālā limfadenektomija ietver periaortisko limfmezglu radikālu ekscīziju. Procedūra tiek veikta vispārējā anestēzijā, izmantojot endovideoķirurģiskas metodes. Šādas operācijas apjoms ietver limfmezglus saturošu audu izņemšanu virs un zem apakšējās mezentērijas artērijas līmeņa, līdz augšējai līnijai kreisās nieru vēnas augšējās malas rajonā. Paraaortālā limfadenektomija tiek veiksmīgi izmantota endometrija vēža ārstēšanā. Viduslīnijas laparotomija tiek veikta virs nabas atveres un pabeigta zem kaunuma simfizes. Var izmantot ekstraperitoneālu piekļuvi. Tiek sakrustota dzemdes apaļā saite, izvairoties no apakšējo epigastrisko asinsvadu bojājumiem. Tiek preparēts parietālais vēderplēves gabals, vizualizēts urīnvada apgabals. Tiek sakrustota un ligēta infundibulvilviskā saite. Vēderplēve tiek preparēta uz leju līdz dzemdes apaļajai saitei pa ārējo iegurņa artēriju. Saite tiek nostiprināta ar skavām, pāršķelta un ligēta. Limfmezglu preparēšana tiek veikta netālu no iekšējās iegurņa artērijas atzara. Atdalītais audu bloks, kas atrodas laterāli asinsvadu tīklam, tiek nostiprināts ar skavām un pārgriezts, un proksimālais gals tiek ligēts, lai bloķētu limfas plūsmu. Pēc tam perivaskulārie audi un limfmezgli tiek izņemti gar asinsvadu sānu sienām līdz obturatora nerva līmenim. Tiek izgriezti arī mezgli, kas atrodas mediāli pret ārējo iegurņa artēriju un pie ieejas augšstilba kanālā. Tiek atdalīts arī taukaudos esošais limfmezgls gar ārējo iegurņa vēnu līdz obturatora bedrei. Pēc obturatora nerva noteikšanas tiek vizualizēta obturatora bedre un izvilkti audi starp obturatora nervu un augšējo vezikālo artēriju. Audi tiek nostiprināti ar skavām, pārgriezti un ligēti. Manipulācijas tiek veiktas ļoti uzmanīgi, izvairoties no vēnu bojājumiem. Pēc tam tiek pārgriezta un ligēta dzemdes artērija, un tiek izņemti limfmezgli gar iekšējiem iegurņa asinsvadiem. Izņemtie mezgli tiek nosūtīti histoloģiskai izmeklēšanai. [ 9 ], [ 10 ]
• Limfmezglu disekcija krūts vēža gadījumā tiek veikta attiecībā pret limfmezgliem, kas atrodas padušu zonā skartajā pusē. Ekscīzija var attiekties arī uz kakla, supraklavikulārajiem un subatslēgas muskuļiem. Operācija tiek veikta kombinācijā ar piena dziedzera pilnīgu vai daļēju izņemšanu. Ķirurgs veic iegriezumu padušu zonā līdz 6 cm garumā. Pati limfmezglu disekcija tiek veikta vairākos līmeņos atkarībā no mezglu relatīvās atrašanās vietas attiecībā pret mazo krūšu muskuli. Pirmajā līmenī ietilpst limfmezgli, kas atrodas zem šī muskuļa, otrajā līmenī ietilpst tie, kas atrodas tieši zem muskuļa, un trešajā līmenī ietilpst tie, kas atrodas virs mazā krūšu muskuļa. Lumpektomijas traktā tiek izņemti pirmā un otrā līmeņa limfmezgli. Ja tiek veikta mastektomija - piena dziedzera radikāla rezekcija ar reģionālo limfmezglu disekciju, tad tiek izgriezti mezgli, kas pieder pirmajam, otrajam un trešajam līmenim, kam seko krūts plastiskā rekonstrukcija. Šāda operācija ilgst vidēji apmēram pusotru stundu. [ 11 ]

Līdz šim eksperti nav panākuši vienprātību par visu reģionālo limfmezglu izņemšanas lietderību jebkuros onkoloģiskos procesos piena dziedzeros. Lielākā daļa ķirurgu un mamologu uzskata, ka šāda radikāla iejaukšanās ir nepieciešama tikai ekstremālos gadījumos, kad pastāv skaidrs metastāžu risks. Šādas indikācijas esamību pārbauda, veicot sargmezglu biopsiju jeb sargmezglu biopsiju. Sargmezgli ir tie, kas atrodas vistuvāk audzēja perēklim – tieši tajos vispirms nonāk netipiskas šūnas un veidojas metastāzes. Tāpēc iejaukšanās, kas ietver sargmezgla izņemšanu, vienmēr ir drošs veids, kā noteikt audzēja metastāžu iespējamību. Ja biopsija uzrāda negatīvu rezultātu (atipiskas šūnas netiek konstatētas), tad nav nepieciešama liela mēroga limfadenektomijas operācija ar visu limfmezglu līmeņu izņemšanu. [ 12 ], [ 13 ]

• Tiroidektomija ar limfadenektomiju ir standarta operācijas veids vairogdziedzera vēža ārstēšanā. Visbiežāk šis vēzis metastazējas sestajā (centrālajā) kakla limfmezglu grupā. Speciālisti iesaka un praktizē tiroidektomiju ar vienpakāpes centrālu limfmezglu izņemšanu onkoloģiskiem veidojumiem, kuru izmēri pārsniedz 10 mm. Šī pieeja samazina recidīva iespējamību un novērš nepieciešamību pēc atkārtotas ķirurģiskas iejaukšanās šajā zonā. Centrālā limfadenektomija šajā gadījumā ietver prelaringeālo, para- un pretraheālo mezglu, kā arī to mezglu izgriešanu, kas atrodas gar miega artērijas un iekšējās jūga vēnas iekšējo virsmu. [ 14 ]
• Taisnās zarnas rezekciju ar paplašinātu limfadenektomiju var veikt, izmantojot dažādas metodes, kas galvenokārt ir atkarīgas no zarnu segmenta, kurā attīstās audzējs. Ja tiek skarta taisnās zarnas augšējā trešdaļa, tiek veikta operācija, ko sauc par priekšējo rezekciju. Ja tiek skarta vidējā trešdaļa, tiek veikta zemā priekšējā operācija. Gan pirmā, gan otrā intervence tiek veikta caur vēdera dobumu. Ārsts veic iegriezumu vēdera sienā pa kreisi no nabas. Pēc audzēja atklāšanas un izņemšanas viņš savieno atlikušos zarnas segmentus, izņem tuvumā esošos limfmezglus, rūpīgi pārbauda visus audus un sašuj. Ja nepieciešams, tiek ierīkota drenāža (vairākas dienas). Visgrūtākā un traumatiskākā pacientam ir apakšējās taisnās zarnas trešdaļas ķirurģiska izņemšana. Šo iejaukšanos sauc par vēdera starpenes rezekciju jeb Mailza operāciju: tā ietver audzēja izņemšanu kopā ar anālo atveri. Lai nodrošinātu pacientam iespēju izvadīt fekālijas, ķirurgs izveido pastāvīgu kolostomu. Procedūra parasti notiek šādi: ārsts veic iegriezumu vēdera apakšējā daļā un starpenē, izņem sigmoīdo resno zarnu un taisno zarnu, kā arī anālo atveri un tuvumā esošos limfmezglus. Vairumā gadījumu pacientam papildus jāveic ķīmijterapija. Šāda veida iejaukšanās var ilgt vairākas stundas (vidēji 2,5 stundas). [ 15 ],
• Pankreatoduodenālā limfadenektomija ir izplatīta aizkuņģa dziedzera galvas adenokarcinomas operācijas veids, kurai ir divas reģionālo limfmezglu rindas. Šie mezgli ieskauj orgānu vai atrodas ap lieliem tuvumā esošiem asinsvadiem (vēdera aorta ar zariem, ieskaitot celiakijas stumbru, augšējo nieru un mezentērija artēriju). Lai precizētu aizkuņģa dziedzera vēža onkoloģisko stadiju, ieteicams noņemt un pakļaut histoloģiskai diagnozei vismaz desmit limfmezglus. Pēc gastrokoliskās saites šķērsošanas ķirurgs veic adhezioviscerolīzi taukplēves bursā, mobilizē dziedzera apakšējo malu, atsegdams augšējo mezentērija vēnu. Pēc tam viņš šķērso labos gastroepiploiskos asinsvadus. Divpadsmitpirkstu zarna tiek mobilizēta, izmantojot Kohera metodi, un šķērsota proksimālajā segmentā. Pēc tam tiek mobilizētas daļas no hepatoduodenālās saites, tiek pāršķelta gastroduodenālā artērija un tievā zarna. Pēc uncinatā izauguma mobilizācijas limfadenektomija tiek veikta gar augšējo mezentērija artēriju asinsvadu. [ 16 ]
• Limfmezglu disekciju kuņģa vēža gadījumā var veikt trīs variantos. Pirmais variants ir klasiska gastrektomija, kuras laikā tiek veikta D1 limfmezglu disekcija, ieskaitot paragastrisko limfmezglu izņemšanu - 1-6 reģionālo limfmezglu rindas saskaņā ar Japānas klasifikāciju. Otrais variants ir radikāla gastrektomija ar D2 limfmezglu disekciju, ieskaitot limfmezglu baseinus, kas lokalizēti celiakijas stumbra zaru virzienā - 7-11 limfmezglu rindas. Trešais variants ir paplašināta radikāla gastrektomija ar retroperitoneālo limfmezglu (12-16 rindas) izņemšanu. Viena vai otra operācijas veida izvēle ar limfmezglu disekciju ir tieši saistīta ar kuņģa vēža stadiju. Piemēram, pirmajā "A" stadijā radikāla ķirurģiska iejaukšanās var ietvert endoskopisku kuņģa gļotādas rezekciju vai citu metožu izmantošanu līdz pat klasiskai gastrektomijai. [ 17 ]

Limfmezglu disekcija resnās zarnas rezekcijas laikā

Resnās zarnas operāciju var veikt, izmantojot vairākas metodes atkarībā no tā, kurā zarnas daļā atrodas audzējs. Parasti tiek izņemts skartais zarnas segments, kā arī limfmezgli, kuros no audzēja ieplūst limfa. Tas ir saistīts ar faktu, ka limfadenektomija var samazināt vēža atkārtošanās risku. Turklāt speciālisti varēs rūpīgi pārbaudīt izņemtās struktūras, kas tieši ietekmēs turpmākās ārstēšanas raksturu. [ 18 ]

Zarnas elementa ķirurģisku izņemšanu sauc par kolektomiju. Ja vēža veidojums tiek izņemts un atrodas resnās zarnas labajā pusē, tad mēs runājam par labās puses hemikolektomiju, bet, ja kreisajā pusē, tad par kreisās puses hemikolektomiju. Standarta rezekcija ietver līdz 40 cm resnās zarnas izņemšanu, lai gan šis skaitlis lielā mērā ir atkarīgs no pacienta svara un auguma.

Distālā rezekcija ir operācija, kuras laikā tiek izņemtas distālās divas trešdaļas no sigmoīdās resnās zarnas un augšējā trešdaļa taisnās zarnas, un tiek ligēti augšējie taisnās zarnas un sigmoīdās zarnas asinsvadi. Lai atjaunotu taisnās zarnas funkciju, tiek veikta anastomoze.

Kreisā hemilektomija ar paplašinātu limfadenektomiju ietver kreisās resnās zarnas izņemšanu, kas ietver šķērszarnas sigmoīdo, dilstošo un distālo pusi. Apakšējie mezentērija asinsvadi tiek ligēti un pārgriezti, un tiek izveidota šķērsvirziena taisnās zarnas anastomoze.

Labās puses hemilektomija ar paplašinātu limfadenektomiju ietver aklo zarnu un ileuma distālā elementa rezekciju – apmēram 100–150 mm. Tiek izņemta arī augšupejošā resnā zarna un šķērszarnas proksimālā trešdaļa, ileokolie asinsvadi, labā kolikas artērija un vidējās kolikas artērijas labais zars tiek ligēti un pārgriezti. Papildus tiek izveidota ileotransversa anastomoze.

Ir vēl viens operācijas variants: subtotāla izņemšana ar visa resnās zarnas rezekciju bez sigmoīdās resnās zarnas distālā elementa. Šajā gadījumā tiek atdalīti visi pamata asinsvadi, kas apgādā resno zarnu ar uzturu.

Limfadenektomijas klasifikācija

Dažādām vēža variācijām nepieciešams atšķirīgs limfadenektomijas apjoms. Pilnīgāku rezekciju sauc par paplašinātu limfadenektomiju, kas savukārt tiek sīkāk sadalīta vairākos apakštipos atkarībā no izņemamo limfmezglu atrašanās vietas, piemēram:

• aortoiliakālā limfadenektomija;
• pankreatoduodenālā;
• iliopelvic utt.

Atšķirībā no paplašinātas limfadenektomijas, reģionālā limfadenektomija ietver tikai noteiktu limfmezglu noņemšanu, kas atrodas audzēja tuvumā.

Palīgtermins ir radikāla limfadenektomija, kas ietver visu vai dominējošā skaita limfmezglu, kas atrodas neoplazmas tuvumā (gar limfas plūsmu), noņemšanu.

Atkarībā no operācijas metodes limfmezglu noņemšana var būt atklāta vai laparoskopiska.

Laparoskopiskā limfadenektomija tiek veikta, piekļūstot caur ādas punkcijas vietām, caur kurām ķirurgs ievieto īpašu laparoskopisku ierīci un instrumentus. Šī metode ir mazāk traumatiska un retāk rada komplikācijas. Dobuma limfadenektomijas mūsdienās tiek veiktas retāk: mēs runājam par klasisko metodi, kad audi tiek preparēti ar griezumu un tiek veikta tieša piekļuve. Pēc laparoskopiskas operācijas dzīšana notiek daudz ātrāk, samazinās asiņošanas un brūces infekcijas risks.

Limfmezglu disekcija un limfadenektomija

Klasiskās radikālās intervences onkoloģisko slimību ārstēšanā ietvēra reģionālo limfmezglu monobloka izņemšanu. Runājot par profilaktisko paplašināto limfmezglu disekciju, šis termins tiek lietots, lai aprakstītu ķirurģiskas operācijas, kuru mērķis ir izņemt skarto orgānu un zonas ar reģionālām metastāzēm. Izrādās, ka nosaukums limfmezglu disekcija nozīmē plašāku iejaukšanos, atšķirībā no termina limfadenektomija, jo tā ietver ne tikai limfmezglu, bet arī visa limfas plūsmas posma izgriešanu kopā ar apkārtējo zemādas tauku slāni fascijas apvalkos. Tādēļ ir lietderīgi runāt par limfadenektomiju, ja tiek veikta reģionāla limfmezglu izņemšana, un par limfmezglu disekciju - ja tiek izņemti limfmezgli, asinsvadi un taukaudi.

Kontrindikācijas procedūrai

Limfmezglu disekcija netiek nozīmēta, ja nav iespējams pilnībā izņemt primāro audzēju. Tas notiek, ja audzēja process tiek atklāts vēlīnā attīstības stadijā. Šajā gadījumā mēs runājam ne tik daudz par kontrindikāciju, cik par limfmezglu disekcijas nepiemērotību, jo audzēja perēklis jau ir paspējis izplatīt savas šūnas ne tikai tuvākajos limfmezglos, bet arī attālos audos un orgānos. Pat pēc limfmezglu ekscīzijas organismā paliks netipiskas struktūras, kas provocēs jaunu vēža (sekundāru) perēkļu attīstību.

Limfmezglu disekcija netiek veikta, ja pacienta stāvoklis ir nopietns, piemēram, ja viņam vai viņai ir nopietnas sirds un asinsvadu, aknu vai nieru slimības vai ja viņam vai viņai rodas akūta cerebrovaskulāra trauma. Šādas patoloģijas var liegt gan operāciju kopumā, gan anestēziju.

Sekas pēc procedūras

Visbiežākā blakusparādība pēc limfadenektomijas ir limfedēma — komplikācija, kas izpaužas kā apgrūtināta limfas attece no operācijas vietas. Šī slimība attīstās aptuveni katram desmitajam pacientam. Galvenais simptoms ir smags audu pietūkums. Slimībai ir vairākas attīstības stadijas:

1. Pietūkums rodas visas dienas garumā, bet izzūd, kad bojātā vieta atrodas vertikālā stāvoklī. Ja nospiežat ar pirkstu, veidojas sava veida "bedre", kas lēnām izzūd.
2. Tūska ir klātesoša neatkarīgi no bojātās vietas atrašanās vietas.Āda kļūst blīvāka, un, nospiežot, neparādās "bedre".
3. Pietūkums ir izteikts, līdzīgs elefantiāzei.

Kad tiek atklāta limfedēmas pirmā stadija, steidzami jākonsultējas ar ārstu. Tas apturēs patoloģijas tālāku attīstību un dažos gadījumos mazinās tās izpausmes.

Papildus pietūkumam, asiņošana, kas tiek atklāta agrīnā pēcoperācijas periodā, var kļūt par bīstamu stāvokli.

Komplikācijas pēc procedūras

Kopumā ārsti dažreiz saskaras ar šādām iespējamām komplikācijām, kas saistītas ar limfadenektomiju:

• Jutības zudums vai pasliktināšanās operācijas zonā, ko izraisa nervu šķiedru bojājums (nogriešana). Lielākajai daļai pacientu jutība atjaunojas pēc noteikta laika perioda.
• Vājuma sajūta, nejutīgums, "rāpošanas sajūtas", kontraktūras, kuru dēļ nepieciešama īpašu terapeitisko vingrinājumu izrakstīšana, lai mazinātu diskomforta sajūtu.
• Limfedēma ir limfmezglu pietūkums.
• Flebīts operācijas zonā, ar iespējamu pāreju uz tromboflebītu. Savlaicīgi ievadot asins šķidrinātājus un pretiekaisuma līdzekļus, šādas parādības ātri izzūd.
• Infekcijas pievienošana, ko pavada sāpes, apsārtums un pietūkums intervences zonā. Šim stāvoklim nepieciešama antibiotiku terapija.

Visbiežāk ar limfadenektomiju saistītās komplikācijas attīstās gados vecākiem pacientiem un cilvēkiem, kas cieš no diabēta un aptaukošanās.

Aprūpe pēc procedūras

Tūlīt pēc limfadenektomijas pacients tiek pārvests uz pēcoperācijas nodaļu: tur viņš tiek novērots, līdz anestēzijas iedarbība izzūd. Ja viss ir kārtībā, pacients tiek pārvests uz parasto nodaļu.

Ja nepieciešams, skartā zona tiek pacelta. Piemēram, pēc padušu limfadenektomijas roka intervences pusē tiek pacelta uz augšu, un pēc cirkšņa limfmezglu noņemšanas pacienta kājas tiek paceltas.

Dažreiz pirmajā dienā pēc operācijas pacientam tiek pievienots katetrs urīna savākšanai, un dažos gadījumos pagaidu vai pastāvīgs kolostomijas maisiņš (atkarībā no tā, kur tieši un cik lielā mērā tika veikta limfadenektomija).

Ja operācijas laikā tika uzstādīta drenāža, tā tiek noņemta, stāvoklim uzlabojoties (parasti pēc dažām dienām).

Ja pacients nevar ēst patstāvīgi, viņam intravenozi ievada barības vielas. Ja ķirurģiska iejaukšanās skāra gremošanas sistēmu, tad pacientam tiks paziņots par izmaiņām uzturā.

Hospitalizācijas ilgums tiek apspriests individuāli.

Pēc izrakstīšanas pacientam ieteicams necelt un nest smagus priekšmetus, kā arī izvairīties no cieša vai saspiežoša apģērba vai aksesuāru valkāšanas.

Rehabilitācijas pasākumi ir indicēti visiem pacientiem, kuriem veikta limfadenektomija. Šādi pasākumi ļauj:

• novērst psiholoģisku problēmu rašanos;
• novērst sāpes;
• novērst komplikāciju attīstību;
• ātrāk atgriezties pie ierastā dzīvesveida.

Standarta rehabilitācijas metodes ietver vingrošanas terapiju( īpašu vingrinājumu komplektu), fizioterapiju, vitamīnu terapiju un papildu konservatīvu ārstēšanu.Galvenās procedūras ir vērstas uz audu uztura un limfas plūsmas atjaunošanu, asinsrites paātrināšanu un dzīšanu.

Ja pēc limfadenektomijas pacienta temperatūra paaugstinās vai pēkšņi parādās aizdomīgi simptomi drebuļu, sliktas dūšas, paroksizmālas vemšanas, urīna un fekāliju lietošanas grūtību, asiņošanas vai stipru sāpju veidā, nekavējoties jāinformē ķirurgs, kurš veica operāciju.

Limfātiskā masāža pēc padušu limfadenektomijas operācijas

Limfodrenāžas masāža ir fizioterapeitiska procedūra, kuras galvenais mērķis ir paātrināt limfas plūsmu. Personai, kas veic limfodrenāžas masāžu, ir jābūt priekšstatam par limfātiskās sistēmas atrašanās vietu un limfas plūsmas virzienu. Procedūrai nevajadzētu izraisīt sāpes, tāpēc kā pamata iedarbības ieteicamas glaudīšanas un vieglas spiediena kustības. Labāk ir veikt sesijas 1-2 reizes nedēļā. [ 19 ]

Šādas masāžas ietekmē tiek stimulēta limfas plūsma, kas veicina:

• audu pietūkuma mazināšana;
• ādas turgora palielināšanās;
• vielmaiņas procesu optimizācija;
• uzlabot vietējo imunitāti;
• asinsrites aktivizēšana.

Kontrindikācijas limfātiskajai masāžai pēc limfadenektomijas var ietvert:

• akūts tromboflebīts;
• ādas slimības;
• sirds un asinsvadu slimības;
• infekcijas patoloģijas.

Pēc sesijas pacientam vajadzētu mierīgi gulēt desmit minūtes. Var izdzert glāzi silta ūdens. Rezultāts parasti kļūst pamanāms pēc pirmās vai otrās procedūras.

Atsauksmes

Limfmezglu preparēšana bieži vien ir obligāta procedūra, kas nosaka ārstēšanas efektivitāti. Procedūras laikā tiek izņemti skartie vai aizdomīgie limfmezgli un nosūtīti uz laboratoriju histoloģiskai izmeklēšanai. Atsauksmes par operāciju pārsvarā ir pozitīvas, jo tā palīdz novērst patoloģijas tālāku izplatīšanos, mazināt vai pilnībā novērst slimības izpausmes. Komplikācijas pēc procedūras ir reti sastopamas, ja ievērojat stingrus ārsta ieteikumus:

• ierobežojiet aktivitāti un neradīt spiedienu uz operēto ķermeņa daļu;
• nesaspiediet un nepievelciet skarto pusi ar apģērbu vai aksesuāriem;
• Izvairieties sakrustot kājas (pacientiem, kuriem veikta cirkšņa limfadenektomija).

Komplikāciju biežums ir atkarīgs arī no skartās zonas, kur tiek veikta limfadenektomija. Piemēram, padušu limfmezglu izņemšana aptuveni 10% gadījumu izraisa limfedēmas attīstību un ādas diskomfortu. Iegurņa limfmezglu izņemšanu sarežģī limfedēma tikai 6% gadījumu, bet cirkšņa limfmezglu izņemšanu - 15% gadījumu. Tomēr daudz kas ir atkarīgs arī no pacienta vispārējās veselības un operējošā ārsta kvalifikācijas.