Ķirurģiska iejaukšanās sieviešu dzimumorgānos

Ķirurģiskas iejaukšanās sieviešu dzimumorgānos tiek veiktas galvenokārt divos veidos - transabdominālā (vēdera sienā) vai transvaginālā veidā.

Ķirurģiskās pieejas metodes ginekoloģijā

Transabdominālā (vēdera siena)		Transvagināls (vagināls)
Laparotomija	Laparocentēze
Apakšējā mediāna Šķērsvirziena suprapubiska (saskaņā ar Pfannenstiel) Šķērsvirziena starpzaru daļa (saskaņā ar Černiju)	Laparoskopija Atvērta laparoskopija	Priekšējā kolpotomija Aizmugurējā kolpotomijas histeroskopija

Ir ekstraperitoneāla piekļuve dzemdes apakšējam segmentam, kas tiek veikta ķeizargrieziena laikā ar augstu strutainu-septisku komplikāciju risku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomediāna laparotomija

Iegriezums tiek veikts pa viduslīniju no kaunuma kaula nabas virzienā. Dažos gadījumos, lai atvieglotu vēdera dobuma manipulācijas un pārskatīšanu, iegriezums tiek pagarināts pa kreisi, apejot nabu.

Pēc ādas un zemādas tauku pārgriešanas ķirurgs uz asiņojošajiem asinsvadiem uzliek skavas un tos ligē vai, racionālāk, koagulē. Pēc aponeirozes atsegšanas to ar skalpeli garenvirzienā pārgriež 1 cm garumā, pēc tam pilnībā visā griezuma garumā - ar šķērēm. Taisnās zarnas muskuļi tiek izplesti ar pirkstiem pa visu griezumu vai pārgriezts viens no taisnās zarnas muskuļa apvalkiem.

Pēc tam atver šķērsvirziena fasciju un ievelk preperitoneālos audus, atsedzot parietālo vēderplēvi, kas tiek atvērta starp diviem pincetēm. Ir svarīgi ar pinceti nesatvert blakus esošās zarnu cilpas un taukkaulu. Pēc vēderplēves preparēšanas visā griezuma garumā tiek norobežota vēdera dobums.

Pēc vēdera dobuma atvēršanas tiek pārbaudīti iegurņa orgāni un atdalīti no zarnu cilpām un taukplēves, ievietojot vēdera dobumā salveti (dvieli), kas samērcēta izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā.

Pēc operācijas pabeigšanas preparētā vēdera siena tiek sašūta slāni pa slānim. Vēderplēve tiek sašūta ar nepārtrauktu šuvi no absorbējoša šuvju materiāla, sākot no augšējā stūra.

Labās un kreisās taisnās zarnas muskuļi ir izlīdzināti, izmantojot vienādas vai atsevišķas šuves.

Īpaši svarīga ir aponeirozes sašūšana garenisko iegriezumu laikā, jo no tās rūpīguma ir atkarīga dzīšana un pēcoperācijas trūces iespējamība. Aponeirozi atjauno ar atsevišķām šuvēm, izmantojot sintētiskus neuzsūcošus diegus. Zemādas tauki tiek savienoti kopā ar atsevišķām šuvēm, izmantojot uzsūcošu šuvju materiālu. Uz ādas tiek uzliktas atsevišķas zīda šuves.

Pfannenstiela laparotomija (šķērsvirziena suprapubiska laparotomija)

Vēdera siena tiek preparēta pa suprapubisko ādas kroku. Pēc atsegšanas aponeirozi ar skalpeli preparē pa vidu šķērsvirzienā tā, lai iegriezums pa labi un pa kreisi no viduslīnijas nepārsniegtu 2 cm. Pēc tam aponeirozi neasi atdala vispirms pa labi un pēc tam pa kreisi no pamatā esošajiem taisnajiem muskuļiem. Aponeirozes preparēšana pa labi un pa kreisi jāpagarina ar pusmēness formas iegriezumu, kura virzienam jābūt stāvam, kas nākotnē ļauj maksimāli ķirurģiski piekļūt iegurņa orgāniem. Aponeirozi drīkst nogriezt pa viduslīniju tikai ar asu metodi. Šādi nogrieztajai aponeirozei jābūt ķīļa formā ar pamatni, kas atrodas 2–3 cm attālumā no nabas gredzena.

Taisnās zarnas muskuļus atdala ar neasu vai asu disekciju, pēc tam atver šķērsvirziena fasciju un atseg parietālo vēderplēvi. Vēdera dobumu atver un norobežo tāpat kā apakšējās vidējās laparotomijas gadījumā.

Veicot Pfannenstiel griezumu, jāatceras virspusējās epigastriskās artērijas un virspusējās apļveida gūžas artērijas anatomija un atrašanās vieta, kas atrodas intervences zonā un kurām nepieciešama īpaši rūpīga hemostāze, vēlams, ar šuvju uzlikšanu un ligāciju.

Priekšējo vēdera sienu atjauno šādi. Vēderplēve tiek sašūta tāpat kā apakšējās vidējās laparotomijas gadījumā, taisnajiem muskuļiem tiek uzliktas nepārtrauktas savītas vai mezglotas šuves, un, lai izvairītos no apakšējās epigastriskās artērijas traumas, adatu nedrīkst ievietot dziļi zem muskuļiem. Šujot aponeirozes griezumu, obligāti tiek notvertas visas četras fascijas loksnes. Taisnais un slīpais muskulis, kas atrodas brūces sānu daļās. Zemādas taukaudi tiek savienoti ar atsevišķām šuvēm, izmantojot absorbējošu šuvju materiālu. Āda tiek atjaunota, uzliekot intradermālu nepārtrauktu šuvi vai atsevišķas zīda šuves.

Pareizi veikts Pfannenstiel griezums nodrošina pietiekamu piekļuvi iegurņa orgāniem, lai veiktu praktiski jebkura apjoma iejaukšanos, un tam ir neapšaubāmas priekšrocības salīdzinājumā ar citiem: tas ļauj aktīvi vadīt pacientu pēcoperācijas periodā, netiek novērotas pēcoperācijas trūces un zarnu eventrācija. Pašlaik šāda veida laparotomija operatīvajā ginekoloģijā ir vēlama un tiek veikta praktiski visās medicīnas iestādēs.

Šī laparotomijas metode nav ieteicama dzimumorgānu vēža un strutainu iekaisuma procesu gadījumos ar izteiktām rētaudu-adhezīvām izmaiņām. Atkārtotas laparotomijas gadījumā griezumu parasti veic pa veco rētu.

Černija laparotomija (šķērsvirziena starpzaru laparotomija)

Šī griezuma priekšrocība salīdzinājumā ar Pfannenstiel griezumu ir tā, ka tas nodrošina plašu piekļuvi iegurņa orgāniem pat ar pārmērīgu zemādas tauku attīstību.

Āda un zemādas tauki tiek šķērsvirzienā preparēti 4–6 cm virs kaunuma kaula. Aponeiroze tiek preparēta vienā virzienā, noapaļojot malas uz āru. Apakšējās epigastriskās artērijas tiek pāršķeltas un liģētas abās pusēs, pēc tam tiek pāršķelti abi taisnie muskuļi. Pēc šķērsvirziena fascijas atvēršanas vēderplēvi atver šķērsvirzienā. Iegriezumu sašuj šādi:

• vēderplēve tiek atjaunota ar nepārtrauktu šūšanu, izmantojot absorbējamu šuvju materiālu no labās uz kreiso pusi;
• uz taisnās zarnas muskuļiem, izmantojot absorbējamu šuvju materiālu, tiek uzliktas atsevišķas U veida šuves;
• Aponeirozes, zemādas tauku un ādas šūšana tiek veikta tāpat kā ar Pfannenstiel griezumu.

Laparotomijas komplikācijas un to profilakse

Visu veidu laparotomija ir saistīta ar urīnpūšļa virsotnes bojājuma risku. Šo komplikāciju var novērst, veicot obligātu urīna drenāžu pirms operācijas un rūpīgi kontrolējot redzi parietālā vēderplēves preparēšanas laikā.

Bīstama komplikācija, kas var rasties, veicot šķērsvirziena suprapubisku griezumu, ir lielo asinsvadu bojājums, kas atrodas augšstilba kaula trīsstūra pamatnē. Caur šeit esošo asinsvadu spraugu iziet augšstilba kaula artērija un vēna ar jostas un cirkšņa nervu. Asinsvadi aizņem spraugas ārējās divas trešdaļas, iekšējo trešdaļu sauc par augšstilba kaula gredzenu, kas ir piepildīts ar taukaudiem un limfvadiem. Šo komplikāciju profilakse ir griezums, kas vienmēr tiek veikts virs cirkšņa saites.

Viena no šķērsgriezumu komplikācijām ir hematomu veidošanās. Nepietiekama apakšējās epigastriskās artērijas ligācija vai tās zaru bojājums ir ļoti bīstams, īpaši ar Černija griezumu. Šādos gadījumos izplūdušās asinis viegli izplatās pa preperitoneālajiem audiem, praktiski nesastopot pretestību. Šajā sakarā hematomu apjoms var būt diezgan ievērojams. Tikai pareiza ķirurģiskā tehnika un vispusīgākā asinsvadu hemostāze ar to sašūšanu un ligāciju ļauj izvairīties no šīs komplikācijas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikācijas, kas rodas ginekoloģisko operāciju laikā

Ginekoloģisko pacientu ķirurģiskas ārstēšanas laikā radušos komplikāciju raksturu nosaka:

• operācijas veids;
• audzēja lielums, tā atrašanās vieta;
• asins piegādes iezīmes anatomiskajās zonās, kurās tiek veikta intervence.

Veicot vēdera dobuma operācijas dzemdes un piedēkļu audzēju gadījumā, var rasties urīnvadu traumas, kas krustojas ar dzemdes artērijām platās saites pamatnē; urīnpūslis, kad tas ir atdalīts, īpaši, ja miomatozi mezgli atrodas dzemdes priekšējā virsmā; parametriju hematomas ar nepietiekamu hemostāzi operāciju laikā.

Pēcoperācijas periodā var attīstīties iekšēja asiņošana, kad agrīnā pēcoperācijas periodā ligatūra noslīd no lieliem asinsvadiem; vezikovaginālas, ureterovaginālas fistulas, kad iepriekš minētie urīnceļu orgāni ir ievainoti vai kad tie iesprūst šuvē, īpaši ar sintētiskām neuzsūcošām šuvēm. Izteikts adhēzijas process mazajā iegurnī un vēdera dobumā var kļūt par nosacījumu brūces radīšanai zarnās, atdalot saaugumus un saaugumus.

Vaginālo operāciju laikā pastāv urīnpūšļa un taisnās zarnas sienas bojājuma risks, kā arī maksts sienas un/vai starpenes hematomas attīstība pēcoperācijas periodā, ja intervences laikā hemostāze tiek veikta slikti.

Jaunās medicīnas tehnoloģijas, kas parādījušās pēdējos gados, ļauj veikt vēdera dobuma ginekoloģiskās operācijas, izmantojot endovideo tehnoloģiju. Laparoskopisko operāciju veikšanas posmi ginekoloģiskajā praksē būtībā ir tādi paši kā operācijām, kas tiek veiktas ar laparotomijas piekļuvi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]