Hroniska tonsilīta ķirurģiska ārstēšana

Pusķirurģiskas metodes ir efektīvas tikai tad, ja tās tiek veiktas atbilstoši attiecīgajām indikācijām un ja nav būtisku patoloģisku izmaiņu mandeļu parenhīmā un metatonsilāru komplikāciju. Būtībā tās jāuzskata par palīgmetodi, kas optimizē turpmāko neķirurģisko ārstēšanu. Pirmkārt, tās mērķis ir atvērt lakūnas un atvieglot to iztukšošanos no detrīta, iekapsulētiem abscesiem un likvidēt slēgtas telpas mandeļu audos. Iepriekšējos gados šim nolūkam tika izmantota galvanokautērija, diatermokoagulācija un lakūnu preparēšana. Pašlaik hroniska tonsilīta lakunārās formas gadījumā aktuāla paliek tikai lakūnu preparēšana.

Šim nolūkam tiek izmantota viena no divām metodēm - lakūnas preparēšana, izmantojot speciālu šauru, izliektu, izkaptim līdzīgu skalpeli (lakunotomu), vai galvanokautērijas metode. Abos gadījumos ieteicams lakūnas mazgāt dienu pirms intervences, atbrīvojot tās no patoloģiskā satura. Tieši pirms intervences lakūnas vēlreiz nomazgā ar nelielu daudzumu antiseptiska šķīduma (furacilīna vai antibiotikas), un pēc anestēzijas uzklāšanas tiek izmantota viena no iepriekš minētajām metodēm. Izmantojot lakunotomu, tā asmeni ievieto dziļi lakūnā, cenšoties sasniegt tās dibenu, un ar kustību uz āru to preparē, tādējādi sadalot mandeles gar kriptu. Tā pati manipulācija tiek veikta ar pārējām lakūnām, kas pieejamas ar šo metodi. Lai novērstu brūču virsmu dzīšanu, tās vairākas dienas ieeļļo ar 5% sudraba nitrāta šķīdumu. Ja sprauga netiek nogriezta līdz pašai apakšai, pastāv risks izolēt nesagriezto daļu ar rētaudiem un veidot slēgtu telpu - slēgtu infekcijas un organisma alerģijas avotu. Šādos gadījumos kompensēts tonsilīts pakāpeniski iegūst sadalīta raksturu un pacienta stāvoklis pasliktinās.

Lakunotomija, izmantojot galvanokauteriju, tiek veikta šādi. Pēc iepriekš aprakstītās sagatavošanas lakunā tiek ievietota taisnā leņķī saliekta pogas zonde, un, sākot no lakunas ieejas, to pakāpeniski preparē ar karstu kauteriju līdz pašam zondes galam. Ja nepieciešams, galvanokauteriju virza vēl par 2–3 mm (ne vairāk!), lai sasniegtu kriptas apakšu.

Hroniska tonsilīta un palatīna mandeļu fizioloģiskās hipertrofijas ķirurģiskas ārstēšanas metodes.

Hronisku mandeļu slimību ķirurģiska ārstēšana tiek praktizēta kopš Hipokrāta un Celsa laikiem. Tā, piemēram, Auls Kornēlijs Celss, kurš dzīvoja 1. gadsimta pirms mūsu ēras beigās un 1. gadsimta pēc mūsu ēras pirmajā pusē, pagājušā gadsimta pirms mūsu ēras desmitajos gados, kad no rētainās kapsulas bija "pretestība", mandeles izņēma ar rādītājpirksta nagu vai izgrieza ar skalpeli. Oēcijs, baidoties no asiņošanas, izņēma tikai brīvo mandeļu daļu. Pēc mandeļu izņemšanas viņš ieteica skalot muti ar atdzesētu etiķūdeni. Ap 750. gadu pēc mūsu ēras praktizējošais Pāvils no Endžinas samazināja mandeļu izņemšanas indikācijas līdz minimumam. Abulkars (Abulkar) 2. tūkstošgades sākumā apraksta aukslēju mandeļu izņemšanas operāciju šādi: pacienta galvu iespiež starp ķirurga ceļgaliem, asistents piespiež mēli uz leju, mandeles satver ar āķi un izgriež ar šķērēm vai nazi ar lokveida asmeni. Sushruta - lielais seno indiešu ārsts un zinātnieks - enciklopēdists, viens no Ājurvēdas sastādītājiem, vēl pirms Abulkars ierosināja operāciju, kurā tika noņemtas aukslēju mandeles, satverot tās ar āķi un nogriežot ar sirpjveida nazi.

Agrīnajos viduslaikos, līdz pat 14. gadsimtam, pastāvēja tendence izņemt mandeles kā panaceju pret daudzām slimībām (starp citu, daži terapeiti to atdzīvināja 20. gadsimta otrajā pusē). Ap 1550. gadu franču ārsts Ž. Gijomo pirmais ieteica izmantot stiepļu cilpu hipertrofētu mandeļu noņemšanai, kuras princips ir saglabājies līdz mūsdienām. Ap 1900. gadu šo metodi uzlaboja itālis Fikāno un francūzis Vakērs.

Palatīna mandeļu krioķirurģija. Krioķirurģija ir lokālas zemas temperatūras iedarbības metode patoloģiski izmainītu audu iznīcināšanai un izņemšanai. Kā atzīmēja viens no krievu krioķirurģijas pamatlicējiem E. I. Kandels (1973), mēģinājumi izmantot aukstumu audu iznīcināšanai tika veikti jau 20. gadsimta 40. gados, kad amerikāņu ķirurgs T. Frejs ilgstoši atdzesēja vēža audzējus neoperējamiem pacientiem un panāca, kaut arī īslaicīgu, bet ievērojamu audzēju augšanas palēnināšanos un pat iznīcināšanu.

Metode ļauj pilnībā iznīcināt noteiktu audu tilpumu gan uz ķermeņa virsmas, gan jebkura orgāna dziļumā; tā nerada bojājumus apkārtējām veselajām šūnām. Kriodestrikcijas vietas parasti sadzīst, neveidojot rupjas rētas vai lielus kosmētiskus defektus. Otolaringoloģijā krioķirurģiju izmanto mandeļu un balsenes audzēju noņemšanai. Šūnu bojāeja, pakļaujot tās temperatūrai, kas ir ievērojami zemāka par 0°C, notiek šādu iemeslu dēļ:

1. šūnu dehidratācija ledus kristālu veidošanās laikā, ko pavada straujš elektrolītu koncentrācijas pieaugums un kas izraisa "osmotisko šoku";
2. šūnu membrānu fosfolipīdu denaturācija;
3. mehāniski bojājumi šūnu membrānai, kas radušies izplešanās rezultātā intracelulārā šķidruma sasalšanas laikā, kā arī akūta leņķa ārējie un intracelulārie ledus kristāli;
4. termiskais šoks;
5. Asins stāze sasalšanas zonā un mikrocirkulācijas traucējumi kapilāros un arteriolās, kas izraisa išēmisku nekrozi. Pašlaik tiek izmantotas trīs lokālas sasaldēšanas metodes: aplikācija (kriozondi novieto uz kriodestruktīvās zonas); intraaudu (kriozondes asu galu ievieto audu dziļajās daļās); sasaldēšanas zonas apūdeņošana ar dzesēšanas šķidrumu.

Krioķirurģiskai iedarbībai ir izveidotas ierīces un aparāti, gan universāli, gan šauri funkcionāli autonomai un stacionārai lietošanai. Tajos tiek izmantoti dažādi aukstumaģenti - šķidrais slāpeklis, slāpekļa oksīds, cietais oglekļa dioksīds, freons. Freona un citu aukstumaģentu testi parādīja, ka krioķirurģijai vispiemērotākais ir šķidrais slāpeklis (-195,8°C).

Krioķirurģiskā metode tiek plaši izmantota smadzeņu operācijās. 1961. gadā tā pirmo reizi tika izmantota ASV stereotaktiskās operācijās, lai smadzeņu dziļajās subkortikālajās struktūrās izveidotu stingri lokalizētu bojājuma perēkli 7–9 mm lielumā.

Patomorfoloģiskas izmaiņas. Kā atzīmēja V. S. Pogosovs u.c. (1983), lokālas sasalšanas rezultātā veidojas ledus zona, kas ir skaidri norobežota no apkārtējiem audiem. Ledus konglomerāta veidošanās zonā notiek audu nekroze, bet kriodestrukcijas perēklis vienmēr ir mazāks par sasalšanas zonu. Krionekroze attīstās pakāpeniski vairāku stundu laikā un sasniedz maksimālo attīstību 1–3 dienu laikā. Nekrozes zonas histoloģiskās izmeklēšanas laikā ilgstoši tiek izsekotas šūnu elementu kontūras. Process beidzas ar smalkas rētas veidošanos. Ja vienas krioterapijas sesijas rezultātā netiek sasniegts paredzētais audu destrukcijas apjoms, tad tiek veiktas atkārtotas krioterapijas sesijas. 1962. gadā padomju zinātnieki A. I. Šalņikovs, E. I. Kandels un citi izveidoja ierīci dziļo smadzeņu veidojumu kriogēnai iznīcināšanai. Tās galvenā daļa ir plāna metāla caurule (kanula) ar neatkarīgu rezervuāru, kurā ielej šķidru slāpekli, kas tiek uzglabāts Djūāra traukā.

Dažādiem audiem ir atšķirīga jutība pret krioterapiju. Visjutīgākie audi ir tie, kas satur lielu ūdens daudzumu (parenhimatozie orgāni, muskuļu un smadzeņu audi); saistaudiem (kauliem, skrimšļiem, rētaudiem) ir zema jutība. Orgāniem un audiem, kas ir labi apgādāti ar asinīm, tostarp asinsvadiem, ir zemāka jutība pret krioterapiju nekā audiem ar lēnāku asins plūsmas ātrumu. Kā atzīmēja V. S. Pogosovs et al. (1983), lokāla sasaldēšana ir droša, bezasiņaina un to nepavada būtiskas sirds un asinsvadu sistēmas refleksiskās reakcijas; tāpēc lokāla krioterapija jāklasificē kā saudzīga un fizioloģiska metode. Pēc šīs metodes autoru domām, tā ir izvēles metode dažu LOR slimību gadījumā, un dažos gadījumos to var veiksmīgi izmantot ķirurģiskas ārstēšanas kontrindikāciju gadījumā; turklāt šo metodi var lietot kombinācijā ar pēdējo.

Ir dažādas krioierīču modifikācijas, kas izveidotas gan vispārējai lietošanai, gan īpaši kriotriecienam uz konkrētu zonu vai orgānu. Palatīna mandeļu krioķirurģijai var izmantot gan autonomus krioaplikatorus, gan aplikatorus, kas darbojas stacionārā režīmā. Atšķirība starp tiem ir tāda, ka autonomais krioaplikators apvieno siltumizolētu rezervuāru ar 120 ml dzesēšanas šķidruma, kam piestiprināts dzesēšanas šķidruma vadītājs ar darba galu, kas ar eņģi savienots ar kanulu. Krioierīcēs kontakta kriotriecienam uzgaļa dzesēšana tiek panākta, cirkulējot dzesēšanas šķidrumu uzgalī.

Krioterapija hroniska tonsilīta gadījumā. Krioterapiju aukslēju mandelēm lieto pacientiem ar hronisku tonsilītu, ja ir kontrindikācijas aukslēju mandeļu ķirurģiskai noņemšanai. Ņemot vērā praktiski neinvazīvo aukslēju mandeļu sasaldēšanas metodi un sāpju un patoloģisko refleksu neesamību, kas rodas mandeļu ķirurģiskas noņemšanas gadījumā, lokālu sasaldēšanu var izmantot pacientiem ar smagām sirds un asinsvadu slimībām, piemēram, II-III pakāpes hipertensiju, dažādu etioloģiju sirds defektiem, smagu smadzeņu un sirds asinsvadu aterosklerozi ar klīniski izteiktām to nepietiekamības pazīmēm. Autori norāda, ka aukslēju mandeļu krioķirurģiskā ārstēšana ir pieļaujama slimību gadījumā, kas saistītas ar asins recēšanas traucējumiem (Verlhofa slimība, Šēnleina-Henoha slimība, hemofilija u.c.), nieru slimībām, endokrīnās sistēmas slimībām, vispārēju neirozi ar sirds un asinsvadu reakcijām, menopauzi. Turklāt aukslēju mandeļu krioķirurģija var būt izvēles metode gados vecākiem cilvēkiem ar atrofiskām parādībām augšējos elpceļos, patoloģiski izmainītām aukslēju mandeļu atliekām pēc to noņemšanas pagātnē u.c.

Krioķirurģiskās iejaukšanās procedūra uz palatīna mandelēm tiek veikta slimnīcas apstākļos. Divas dienas pirms operācijas pacientam tiek izrakstīti sedatīvi līdzekļi un trankvilizatori, ja nepieciešams, tiek koriģētas sirds un asinsvadu sistēmas, asins recēšanas sistēmas u. c. funkcijas. Preoperatīvā sagatavošanās ir tāda pati kā tonzilektomijas gadījumā. Operācija tiek veikta lokālā anestēzijā (2 ml 1 % dikaīna šķīduma uzklāšana, 10 ml 1 % novokaīna vai lidokaīna šķīduma infiltrācija caur priekšējo loku retrotonsilārajā telpā).

Krioterapiju veic, izmantojot ķirurģisku krioaplikatoru ar caurulīti, caur kuru kanula tiek ievadīta caurulītes distālajā galā, kas izvēlēta atbilstoši aukslēju mandeles izmēram, un kuras galā caur eņģēm piestiprināts krioaplikatora komplektā iekļautais gals. Caurules lūmenam brīvi jāiziet cauri kanulai piestiprinātajam galam. Šādā stāvoklī salikta ierīce ir gatava krioterapijai. Galam jāatbilst mandeles sasalušajai virsmai un jānodrošina ciešs kontakts ar mandeli. Tieši pirms krioterapijas krioaplikatora rezervuārs tiek piepildīts ar šķidru slāpekli. Operācija sākas, kad gals atdziest līdz -196°C temperatūrai; šis brīdis atbilst caurspīdīgu šķidra gaisa pilienu veidošanās brīdim uz uzgaļa virsmas. Mandeles lokāla sasaldēšana tiek veikta, izmantojot divu ciklu metodi, t.i., operācijas laikā katra mandele tiek sasaldēta un atkausēta divas reizes. Visa procedūra sastāv no 6 posmiem:

1. Pēc tam, kad uzgaļa temperatūra ir sasniegta līdz vajadzīgajam līmenim, caurule tiek novadīta uz mandeles virsmas un piestiprināta pie tās;
2. virziet kanulu ar galu gar caurulīti mandeles virzienā un stingri piespiediet to pret pēdējo;
3. sasaldējiet mandeles 2-3 minūtes;
4. aplikatora noņemšana ar galu no orofarīnga;
5. mandeļu atkausēšana;
6. caurules noņemšana.

Krioaplikācijas procedūras veikšana hroniska tonzilīta gadījumā prasa īpašas zināšanas un prasmes, ne mazāk sarežģītas un precīzas kā tonzilektomijas gadījumā. Pirms krioaplikācijas procedūras mandeļu virsma tiek rūpīgi nosusināta ar marles bumbiņu, pretējā gadījumā starp galu un mandeli veidosies ledus slānis, kas neļaus siltumam pārnesi no aukslēju mandeles uz galu. Krioaplikatora un caurulītes pozīcija sasaldēšanas laikā attiecībā pret aukslēju mandeļu virsmu paliek nemainīga. Ja starp mandeli un galu nav cieša kontakta, notiek tikai virspusēja sasaldēšana; pārmērīgs spiediens uz aplikatoru noved pie atdzesētā gala dziļas iegremdēšanas mandelē un tā "satveršanas" ar sasaldētajiem audiem. Šajā gadījumā operācija kļūst nekontrolējama, jo pēc sasaldēšanas iedarbības (2-3 minūtes) nav iespējams noņemt galu (4. operācijas posms) un savlaicīgi pārtraukt krioekspozīcijas veikšanu. Tas noved pie ievērojamām reaktīvām izmaiņām mandeļu apvidū, rīkles sānu virsmā un orofarinksā un izteiktas vispārējas organisma reakcijas (stipras sāpes kaklā, mīksto aukslēju un mēles parēze, ievērojama ķermeņa temperatūras paaugstināšanās utt.). Nepietiekami stingra caurulītes fiksācija pie mandeļu virsmas noved pie siekalu iekļūšanas krioterapijas zonā un gala sasalšanas pie mandeles, kā arī pie sasalšanas zonas izplatīšanās ārpus mandeles.

Pēc sasaldēšanas perioda beigām no orofarinksa izņem tikai aplikatoru (kanulu ar tai piestiprinātu galu), un caurulīti atstāj nekustīgu uz mandeles (tāpat kā sasaldēšanas laikā), un tās lūmenu aizver ar sūkli vai vati. Mandele, ko caurulīte izolē no apkārtējā siltā gaisa un audiem, atkūst 4–5 minūšu laikā. Pēc pirmā krioterapijas cikla labajai mandelei tāds pats cikls tiek veikts arī kreisajai mandelei. Pēc tam tādā pašā secībā otro sasaldēšanas ciklu atkārto vispirms labajai, pēc tam kreisajai mandelei.

Pēc krioterapijas mandeles piedzīvo šādas vizuālas un strukturālas izmaiņas. Tūlīt pēc sasaldēšanas mandele kļūst balta, samazinās tās izmērs un tā kļūst blīva. Pēc atkausēšanas tā pietūkst un piedzīvo asinsvadu parētisku paplašināšanos, radot iespaidu, ka mandele ir piepildīta ar asinīm. No lakūnām parādās serozi izdalījumi. Nākamo stundu laikā pastiprinās hiperēmija, un mandele kļūst zilgani violeta. Dienu vēlāk uz tās virsmas parādās plāns balts nekrotisks pārklājums ar skaidru demarkācijas līniju. Pēc 2-3 dienām mandeles pietūkums izzūd, nekrotiskais pārklājums kļūst blīvāks un pelēks. Pēc 12-21 dienas mandeles virsma ir attīrīta. Pilnībā iznīcinot aukslēju mandeles, nišā veidojas plāna, maiga, tikko pamanāma rēta, kas nedeformē loku un mīkstās aukslējas. Daļēji iznīcinot aukslēju mandeles, rētaudi netiek konstatēti. Lai sasniegtu pozitīvu terapeitisko efektu, V. S. Pogosovs u.c. (1983) iesaka atkārtot krioterapijas sesiju pēc 4–5 nedēļām, lai panāktu lielākās daļas mandeļu audu iznīcināšanu.

Krioķirurģijas efektivitāte hroniska tonsilīta gadījumā ir atkarīga no vairākiem faktoriem. Pirmkārt, to nosaka mandeļu audu bojāejas dziļums. Pietiekami pilnībā likvidējot patoloģiski izmainītās daļas, hroniska tonsilīta klīniskās pazīmes, tostarp recidīvi, paasinājumi, tonsilokarda sindroma pazīmes izzūd vai kļūst vāji izteiktas. Reimatoīdā, sirds, nieru u.c. rakstura metatonsilāru komplikāciju progresēšana pārstāj notikt, un tās ir efektīvākas, ja tiek veikta atbilstoša īpaša ārstēšana.

Eksperti, kas pēta palatīna mandeļu krioterapijas problēmu, neiesaka izmantot šo metodi lielām mandelēm un izteiktas trīsstūrveida krokas klātbūtnē, kas saplūst ar mandeli. Ja tonzilektomijai nav kontrindikāciju, tad hroniska tonsilīta ārstēšanā prioritāte jāpiešķir šai metodei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]