Kas izraisa refluksa nefropātiju?

Pašlaik izšķir četrus iespējamos fokālās nefrosklerozes attīstības mehānismus: parenhīmas kolapsam līdzīgs bojājums (išēmija); nieru audu autoimūns bojājums; humorālā refluksa nefropātijas teorija; nieru imūnsistēmas bojājums.

Urīnceļu infekcijas (UTI) loma refluksa nefropātijas attīstībā joprojām ir diskusiju objekts. Tomēr refluksa nefropātijas diagnostika pirms urīnceļu infekcijas sākuma norāda uz refluksa nefropātijas attīstības iespējamību sterila vezikoureterāla refluksa ietekmē pat pirmsdzemdību un jaundzimušā periodā. Galvenais iemesls pieņēmumam par infekcijas procesa vadošo lomu nieru audu sklerozes attīstībā ir tas, ka pacientu nefrouroloģiskās izmeklēšanas iemesls ļoti bieži ir urīnceļu infekcija un pielonefrīta lēkme.

Tagad ir noskaidrots, ka šūnu enerģijas izmaiņām ir liela nozīme nieru patoloģijā, jo īpaši tubulopātijās, nieru mazspējā un tubulointersticiālajā komponentā. Šūnu enerģijas pārkāpumus var noteikt pēc mitohondriju aktivitātes izmaiņām. Nieru audi refluksa nefropātijas gadījumā atrodas hipoksijas stāvoklī, ko var izraisīt gan nieru asinsrites traucējumi, gan mitohondriju nestabilitāte.

Refluksa nefropātijas veidošanās pamatā ir urīna retrogradā plūsma no nieru iegurņa nieru savākšanas sistēmā, palielinoties intraplevikālajam spiedienam. Intrarenālais reflukss (pielotubulārais, pielointersticiālais, pielosubkapsulārais, pielovenozais, pieloparavazālais, pielosinusais), ko sauc arī par pielotubulāro reverso plūsmu, tiek uzskatīts par vienu no galvenajiem faktoriem, kas veicina nefrosklerozes attīstību. Bipolārās sklerozes rašanos bērniem ar refluksa nefropātiju izskaidro arī kārpiņu anatomiskās īpatnības. Kompleksās jeb saliktās kārpiņas atrodas nieru polu rajonā. Tām ir vairāki kanāli kārpiņas centrālajā ieliektajā daļā, pa kuriem iespējama gan fizioloģiska, gan reversā urīna plūsma. Šie kanāli (Bellini kanāli) ir plaši atvērti kompleksās kārpiņas centrālajā daļā. Vienkāršās kārpiņas, kas atrodas gar iegurņa centrālo daļu, to koniskās formas un spraugām līdzīgo Bellini kanālu dēļ ir šķērslis urīna retrogradajai plūsmai. Arī nieru iegurņa sienas bojājumiem ir nozīme, kas noved pie tās "iesūkšanas" funkcijas traucējumiem. Intrarenālā refluksa ietekmē morfoloģiskas izmaiņas notiek gandrīz visos nieru parenhīmas strukturālajos un funkcionālajos elementos: limfoplazmocītiska vai makrofāgu infiltrācija nieru intersticiālajos audos ar saistaudu proliferāciju; izmaiņas proksimālajos un distālajos kanāliņos (fokālā atrofija un distrofija ar to bazālo membrānu plīsumiem); asinsvadu sieniņu sabiezēšana, to lūmena sašaurināšanās, obliterējoša endarterīta un venozās trombozes parādības; glomerulu izmaiņas periglomerulārās sklerozes, segmentālas hialinozes, glomerulu sabrukšanas veidā uz glomerulu nenobriešanas fona. Neatgriezenisku izmaiņu progresēšana nierēs notiek nieru parenhīmas saistaudu deģenerācijas zonu palielināšanās dēļ, kas atrodas ap "primārajām" rētām.

Ir trīs refluksa nefropātijas histoloģiskie marķieri: displāzijas elementi, kas tiek uzskatīti par nieru embrionālās attīstības anomāliju sekām; bagātīgi iekaisuma infiltrāti, kas atspoguļo iepriekšēju nieru audu iekaisumu, t.i., hroniska pielonefrīta pazīme; Tamm-Horsfall proteīna noteikšana, kura klātbūtne norāda uz intrarenālu refluksu.

Gaismas optisko un elektronmikroskopisko nieru pētījumu rezultāti pacientiem ar vezikoureterālu refluksu liecina, ka refluksa nefropātijai raksturīga nieru augšanas aizture un nefronu diferenciācija ar ultrastrukturālām displāzijas pazīmēm, izteiktām nefrosklerozes pazīmēm ar parenhīmas asinsvadu un glomerulu kapilāru un stromas iesaistīšanos sklerotiskajā procesā. Raksturīga ir arī nefrohidrozes aina.

Refluksa nefropātijas patogenēzes īpatnības maziem bērniem. Visnopietnākie parenhīmas bojājumi tika konstatēti pirmā dzīves gada bērniem ar 3. un īpaši 4. pakāpes vezikoureterālu refluksu.

Sklerotisku izmaiņu klātbūtne nieru parenhīmā rodas 60–70 % pacientu ar vezikoureterālu refluksu. Visaugstākais nefrosklerozes attīstības risks tiek novērots pirmajā dzīves gadā un ir 40 % salīdzinājumā ar vecākām vecuma grupām (25 %). Šī iezīme ir saistīta ar intrarenālā refluksa (VR) augsto biežumu agrīnā vecumā, ko izraisa papilārā aparāta nenobriedums un augsts intraplevikālais spiediens. Jaundzimušajiem refluksa nefropātija tiek diagnosticēta 20–40 % vezikoureterāla refluksa gadījumu, un dažādi nieru displāzijas veidi (hipoplāzija, segmentālā hipoplazija, cistiskā displāzija) tiek novēroti 30–40 % gadījumu. Ar vecumu, papilārajam aparātam nobriestot, tiek novērota intrarenālā refluksa biežuma samazināšanās un refluksa nefropātijas veidošanās. Refluksa nefropātijas attīstība pirms divu gadu vecuma tiek novērota biežāk, īpaši ar divpusēju refluksu un augstas pakāpes vezikoureterālu refluksu. Iepriekšminēto modeli izskaidro refluksa nefropātijas biežums ar 3.-4. pakāpes vezikoureterālo refluksu, kas korelē ar intrapelvikālā spiediena līmeni un urodinamisko traucējumu smagumu, kā arī nieru audu embriogenēzes traucējumu augsta varbūtība.

Tādējādi ir iespējams identificēt refluksa nefropātijas attīstības riska faktorus: augstas pakāpes divpusēju vezikoureterālu refluksu, nieru malformācijas un displāziju, atkārtotu UTI, zemu urīnceļu infekciju, īpaši hiporefleksīva tipa.

Vezikoureterālā refluksa un refluksa nefropātijas attīstības riska faktori: apgrūtināta nieru patoloģiju ģimenes anamnēze, mazs dzimšanas svars, liels skaits disembriogenēzes stigmu, urīnpūšļa neirogēna disfunkcija, leikocitūrija bez klīniskām izpausmēm, nepamatota atkārtota temperatūras paaugstināšanās, sāpes vēderā, īpaši saistītas ar urinēšanu, augļa un jaundzimušā kausveida-iegurņa sistēmas paplašināšanās saskaņā ar nieru ultraskaņu.