Pulpitis

Pulpīts (zobu mīkstuma iekaisums no latīņu pulpitis) ir sarežģīta asinsvadu, limfātiskās un lokālās reakcijas uz kairinātāju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pulpīta epidemioloģija

Pulpīts ir bieži sastopama slimība, ar ko saskaras zobārstniecības praksē. Pēc dažādu autoru domām, zobārstniecības aprūpes struktūrā pēc vizītēm pacienti ar pulpītu veido 14–30% vai vairāk atkarībā no valsts reģiona.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas izraisa pulpītu?

Etioloģiskais faktors, kas izraisa tādu slimību kā pulpīts, ir kairinātāji (mikroorganismi, ķīmiskie, temperatūras, fizikālie). Iekaisuma reakcija veidojas mikroorganismu un to toksīnu ietekmē, kas iekļūst no kariozā dobuma vai paceļas augšup no periodonta (pulpas-periodonta attiecības).

Patoloģisku izmaiņu cēloņi un attiecīgi pulpīts:

• baktēriju:
• traumatisks;
• jatrogēns;
• ķīmiska viela;
• idiopātisks.

Saskaņā ar pieejamajiem mūsdienu literatūras datiem, pulpa atšķirīgi reaģē uz kariesa procesu zobā. Iekaisuma pazīmes tajā ir novērojamas ar nelielām kariesa izmaiņām, un dažos gadījumos dziļi kariesa bojājumi nav saistīti ar iekaisuma reakciju un otrādi. To var izskaidrot ar to, ka intratubulārā dentīna stimulācija, kas noved pie dentīna kanāliņu sklerozes, notiek atšķirīgi. Minerālvielu nogulsnes ir lielu hidroksiapatīta kristālu veidā adatas vai dimanta formā. Sklerotiskā dentīna zona ir sava veida barjera, tik efektīva, ka var notikt pretējs iekaisuma attīstības process. Tomēr, ja pacients slikti vai nemaz neārstē kariesu, laika gaitā pēda atkārtosies un kļūs neatgriezeniska.

Pulpas hiperēmijas cēloņi

• Kariesa procesa attīstība, kurā destruktīvajā procesā ir iesaistīts dentīns. Kariesam progresējot un veidojoties arvien plašākām sabrukšanas zonām, patoloģiskais process tuvojas pulpai. Sabrukšanas produktu ievadīšana caur dentīna kanāliņiem izraisa izmaiņas asinsvados - hiperēmiju apvienojumā ar kairinājumu.
• Pārejoši stāvokļi:
  • stress;
  • pacelties augstumos;
  • niršana,
  • hipertensija.

Bakteriālie faktori

Pulpītu raksturo polimorfas mikrobiālās floras klātbūtne, kurā dominē streptokoku asociācijas un citi strutaini koki (zelta un pelēkie stafilokoki), grampozitīvi stieņi, fuzospirohetāla flora un sēnītes. Parasti iekaisušās mīkstuma streptokoki un stafilokoki ir paaugstinātas virulences mikroorganismi ar nozīmīgām sensibilizējošām īpašībām. Fusobacterium nuckatum celms, gramnegatīvās mikrobiālās floras pārstāvis, kam ir izšķiroša nozīme sakņu kanālu infekcijā, veido asociācijas ar dažādiem mikrofloras pārstāvjiem, proti, ar P. gingivals, T. dentkola, A. actinamycetecomitans, P. intermedia, Eubacterium, Selenomonas un Actinomyces. Traumatiskie faktori

Traumatiski bojājumi, kas izraisa tādu slimību kā pulpīts, tiek iedalīti akūtos un hroniskos. Akūti ievainojumi ir plaisas, vainaga daļas, zoba saknes lūzumi, zoba vertikālais lūzums, zoba subluksācija un pilnīga dislokācija. Zobiem ar plaisām dažreiz ir netipiska klīniskā aina, kas sarežģī savlaicīgu diagnostiku.

Zobu lūzumi (īpaši, ja ir atsegta pulpas kamera) paver ceļu infekcijai ar mikroorganismiem no mutes dobuma. Jebkura lūzuma vietā rodas asiņošana, pēc tam mikroorganismi iekļūst bojātajā vietā un kolonizē to, kā rezultātā rodas pulpīts un pilnīga nekroze. Šajā gadījumā prognoze ir nelabvēlīga. Tomēr traumatiska iedarbība uz zobu izraisa tā polāru reakciju. Nekrozes vietā var notikt nesarežģīta atveseļošanās, un ir iespējama arī pastiprināta kalcifikācija. Zoba subluksācija un pilnīga dislokācija (ar vai bez asinsvadu-nervu kūlīša plīsuma) notiek ar asiņošanu, trombu veidošanos un bojātās vietas infekciju, kas noved pie neizbēgamas endodontiskas ārstēšanas.

Hroniskas traumas - bruksisms, hroniskas sakodiena traumas, nekariozi bojājumi, piemēram, emaljas erozija, bieži izraisa pulpītu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Jatrogēni faktori

Tie ietver nepareizu restaurāciju un sagatavošanu, proti, pāržāvēšanu, dentīna dehidratāciju, spiediena spēku, kas pielikts emaljas sagatavošanas laikā, kas pārsniedz 220 g, plombēšanas materiālu un cementu toksisko iedarbību, malu adhēzijas traucējumus un līdz ar to mikrocaurlaidību baktērijām. Marginālā mikrocaurlaidība var izraisīt zobu pulpītu. Darbs ar neasu vibrējošu urbi izraisa arī nopietnas izmaiņas odontoblastu slānī (šūnu izvietojuma traucējumus, to kodolu migrāciju), kas vēlāk var ietekmēt pulpas stāvokli. Arī ortodontiskās ārstēšanas laikā pārmērīga ietekme uz zobiem, kas pārsniedz kompensācijas spējas, izraisa to bojājumus. Jaunākie pētījumi liecina, ka mūsdienu kompozītmateriālu un stikla jonomēru cementi nelabvēlīgi ietekmē zobus. Šis jautājums ir diskutabls, taču daudzi pētnieki iesaka pirms kompozītmateriālu restaurācijas izmantot izolējošas vīles un slīpēt zobus ortopēdiskām konstrukcijām. Pulpa reaģē uz šādiem kairinātājiem ar akūtu iekaisumu, kas vairumā gadījumu ir atgriezenisks. Parasti notiek spēcīga audu sakaršana, tajā attīstās koagulācijas nekroze un var veidoties intrapulparāls abscess. Periodontālās iejaukšanās (kuretāžas) laikā tiek iznīcināta celulozes deltveida zaru asinsvadu integritāte, kas ir saistīta ar nekrobiotiskajām izmaiņām sakņu zonā (augšupejošais pulpīts).

Ķīmiskie faktori

Zobārstniecības zinātnieku aprindās ir pētījumi, kas veltīti dažādu zobārstniecībā izmantoto materiālu un vielu toksisko vielu ietekmes uz pulpītu izpētei. Tie var ietvert lielu skaitu plombēšanas un oderēšanas materiālu (restauratīvos kompozītmateriālus), cementus (cinka fosfātu, stikla jonomērus, materiālus kariesa dobuma pagaidu aizpildīšanai), skābes saistvielu sistēmu pilnīgai kodināšanai, kā arī tādas vielas kā spirts, ēteris, fenoli. Diemžēl gandrīz visām no tām ir ietekme uz zobu (no hiperēmijas līdz nekrozei).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Idiopātiski faktori

Ļoti bieži pulpīts attīstās dažādu, nezināmu iemeslu dēļ. Piemēram, iekšējā sakņu rezorbcija: parasti tā attīstība tiek atklāta nejauši rentgena izmeklējuma laikā. Jostas rozes (herpes zoster) akūtā periodā var rasties sāpīgas sajūtas, kas līdzīgas pulpīta sāpēm. Arī netipiskas trijzaru nerva neiralģijas formas var līdzināties pulpīta sāpēm.

Kā attīstās pulpīts?

Pulpīts attīstās saskaņā ar vispārējiem fizioloģijas likumiem: reaģējot uz kaitīgu faktoru, notiek sarežģītas bioķīmiskas, histoķīmiskas un ultrastrukturālas asinsvadu-audu reakcijas. Pirmkārt, jāatzīmē, ka iekaisuma reakcijas pakāpi nosaka organisma reaktivitātes līmenis (izmainīta reaktivitāte ir novērojama pacientiem ar vispārējām slimībām, hipo- un avitaminozi, anēmiju), organisma nervu sistēmas ietekme (stress). Akūta pulpīta gadījumā sākotnējais ierosinātājs ir alternācija. Iekaisuma šūnu fāzes sākumā bojājumā dominē polimorfonukleārie neitrofili, pēc tam monocīti (makrofāgi), plazmas šūnas. Pulpīts sākas kā asinsvadu reakcija, notiek īslaicīga arteriolu sašaurināšanās, pēc tam to paplašināšanās (kā arī kapilāru un venulu), palielinās asins plūsma, palielinās intrakapilārais spiediens, parādās tūska.

Asinsrites traucējumi sākas ar asinsvadu hiperēmiju, kas tiek uzskatīta par iekaisuma sākotnējo stadiju. Arteriolu un kapilāru paplašināšanās, palielināta asins plūsma un eksudāta pievienošana noved pie pārejas uz akūta pulpīta stadiju. Pēc tam parādās strutains eksudāts, abscesa veidošanās un pēc tam empiēma. Pulpas dzīvotspējas zudumu veicina arī zoba dobuma sieniņu neelastība.

Dažādu akūta pulpīta formu esamība atspoguļo iekaisuma procesa gaitas variantus. Parasti akūts pulpīts ir hipererģisks reakcijas veids (kam piemīt imūnā iekaisuma raksturs). To apstiprina sensibilizācijas iespējamība ar mikroorganismiem un to vielmaiņas produktiem, kā arī eksudatīv-nekrotisku reakciju izplatīšanās ātrums, kas noved pie neatgriezeniska pulpas stāvokļa. Tūlītēju paaugstinātas jutības reakciju patogenezē vadošo vietu ieņem imūnkompleksi, kas aktivizē komplementa sistēmu, atbrīvojot iekaisuma mediatorus un komplementa atvasinājumus, kas atbalsta asinsvadu sieniņas bojājumus.

Akūtu serozi-hioīdu un strutainu pulpītu raksturo fokāla vai difūza leikocītu infiltrācija (limfoīdie, histiocītiskie elementi). Ievērojamas fibrozas izmaiņas pamatvielā (vietām fibrinoīda nekroze ap asinsvadiem), pilnīgas audu sabrukšanas zonas.

Akūta procesa iznākums ir atjaunošanās (reģenerācija), nekroze vai pāreja uz hronisku pulpītu. Hroniskā pulpīta formā morfoloģiskas izmaiņas notiek visos zoba slāņos (hipertrofiskā pulpīta epitēlijā, kas pārklāj pulpas "polipu", pašas pulpas audos, asinsvados, nervu šķiedrās). Kad iekaisuma process kļūst hronisks, bojājumā dominē limfocīti, makrofāgi un plazmas šūnas. Patoloģiskajā bojājumā parādās T- un B-limfocīti, kas ir atbildīgi par humorālās un šūnu imunitātes reakcijas attīstību. Paši limfocīti un makrofāgi spēj iznīcināt audus, un imūnreakcija būs vēl postošāka pret pulpu. Fibrozā pulpīta gadījumā rodas izmaiņas pulpas šūnu sastāvā; saknes pulpā bieži ir novērojama fibroze, kas var aprobežoties ar vienu zonu vai izplatīties uz visiem pulpas audiem. Hipertrofisku pulpītu raksturo proliferatīvi procesi, kas notiek pulpā.

Pulpas polips bieži ir pārklāts ar epitēlija oderi, taču tā struktūra atšķiras arī no smaganu epitēlija. Bieža pazīme ir čūlu perēkļi polipa virsējā slānī, atsegdami pamatā esošos proliferējošos pulpas audus. Attīstoties iekaisuma procesam, novēro infiltrātu veidošanos, kam seko mikroabscesu rašanās. Pulpas audos tiek konstatētas šūnu sabrukšanas zonas ar ierobežotu leikocītu uzkrāšanos bojājuma perifērijā. Hroniskam gangrenozam pulpītam raksturīga granulācijas audu demarštoniska kāta forma, koronālajā pulpā tiek konstatēta pulpas audu sabrukšana. Tiek novēroti vairāki mikronekrozes perēkļi, pulpas pamatā esošajās daļās saglabājas tās struktūra, šūnu sastāvs ir slikts, tiek konstatētas distrofiskas izmaiņas kolagēna šķiedrās. Paasinātu hronisku pulpītu raksturo fakts, ka uz sklerotisku izmaiņu fona parādās akūta pulpas šūnu un audu elementu dezorganizācija. Jāatzīmē, ka izmaiņas celulozes sastāvā var ietekmēt tādi faktori kā cilvēka vecums, jo sklerozes un hialinozes zonas var būt dabiska celulozes audu reorganizācija. Asinsvadu sieniņās tiek konstatēta tūska un glikozaminoglikānu uzkrāšanās ar kolagēna šķiedru dezorganizācijas zonām.

Pulpīta klasifikācija

Desmitajā diagnožu un slimību pārskatīšanas izdevumā (1997) PVO ar kodu K04 V nodaļā “Gremošanas sistēmas slimības” ierosināja klasifikāciju, ko mūsu valstī kopš 1998. gada iesaka StAR.

Slimības klasifikācija balstās uz nosoloģisko principu:

• K04. Pulpas un periapikālo audu slimības.
• Līdz 04.0. Pulpīts.
• K04.1 Nekroze.
• K04.2 Deģenerācija.
• K04.3 Cieto audu patoloģiska veidošanās.
• K04.4 Akūts apikāls periodontīts ar pulpu.
• K04.5 Hronisks apikāls periodontīts.
• K04.6 Periapikāls abscess ar dobumu.
• K04.7 Termināls abscess bez dobuma.
• K04.8 Sakņu cista.
• K04.9 Citas un neprecizētas pulpas un periapikālo audu slimības.

Līdz nesenam laikam tika izmantota pulpīta klasifikācija ar patomorfoloģisku pamatojumu, un, lai korelētu tās apakšnodaļas ar PVO klasifikāciju, var uzskatīt, ka fokālais un difūzais pulpīts atbilst akūtam (K04.01) un strutainam (K04.02), hroniskās formas [fibroza, hipertrofiska (proliferatīva), gangrenoza] atbilst attiecīgi hroniskam (K04.03), hroniskam čūlainam (K04.04), hroniskam hiperplastiskam vai pulpas polipam (K04.05). Jaunā sadaļa K04.02 Deģenerācija (zobainie gabaliņi, petrifikācija) atspoguļo bieži sastopamas klīniskās un morfoloģiskās izmaiņas, kas noved pie izmaiņām zobārstu tradicionālajā ārstēšanas protokolā. Klīnikā sastopams neskaidras ģenēzes pulpīts, un klasifikācijā iekļauta pozīcija K04.09 Neprecizēts pulpīts vai K04.9. Citas un neprecizētas periapikālo audu slimības var uzskatīt par noderīgām no nozoloģijas doktrīnas viedokļa. Visas iekaisuma stadijas, kas apzīmētas līdz K04.02 strutainam (pulpas abscess), var būt gan atgriezeniskas, gan neatgriezeniskas, kas, protams, jāapstiprina ar diagnostiku un sekojošu ārstēšanu ar vai bez pulpas saglabāšanas. Tomēr pozīcija "Hroniska pulpīta saasinājums", kas iekļauta mūsu valstī vispārpieņemtajās klasifikācijās, nav atrasta ICD-10. Zobārsts var diferencēt šāda veida iekaisumu pēc anamnestiskiem datiem, klīniskām pazīmēm, patomorfoloģiski. Šajā gadījumā pulpā dominē alteratīvi procesi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kā atpazīt pulpītu?

Anamnētiskie dati ir viena no svarīgākajām klīniskās apskates sastāvdaļām, kas ļauj iegūt informāciju, kas nepieciešama pareizas diagnozes noteikšanai. Ārstam jāpierod pie pacienta vispārējā veselības stāvokļa izpētes. Iespējams, tieši no iegūtajiem datiem var veidot loģisku domu ķēdi. Jāsagatavo medicīniskā vēsture, jāuzdod jautājumi par sirds slimībām, endokrīnās sistēmas traucējumiem, iekšējo orgānu, piemēram, nieru, slimībām, ķirurģisku iejaukšanos, lietotajām zālēm. Lai precizētu diagnozi, būs nepieciešamas asins analīzes uz cilvēka imūndeficīta vīrusu (HIV), hepatītu. Iespējams, pacientam nepieciešama ārstēšana pie vairākiem ārstiem vienlaikus.

Lai diagnosticētu tādu slimību kā pulpīts, anamnēzes datu vākšana ir ļoti noderīga. Diagnozes laikā tiek precizētas visas spontāno sāpju nianses, to raksturs (spontānas vai izraisītas kādu kairinātāju ietekmē; pulsējošas, asas, blāvas, sāpošas, periodiskas), pirmo sāpju sajūtu laiks. Izmeklēšanas laikā ārsts noskaidro, kas bija pirms sāpju lēkmes, cik ilgi tā ilga un kāds bija "vieglo" intervālu ilgums, saistībā ar kuriem sāpes atsākās, vai pacients var norādīt uz cēlonisko zobu. Pacienta organisma reaktivitātei ir liela diagnostiska nozīme, biežas paasināšanās var rasties, mainoties darba apstākļiem, stresam.

Serozā difūzā pulpīta gadījumā iekaisums 24 stundu laikā izplatās uz koronālo un saknes pulpu, tāpēc ārstam jāpaļaujas uz vissvarīgāko pazīmi anamnēzē - primāro sāpju rašanās laiku. Sāpju paroksizmas ilgst vairāk nekā 24 stundas, mijas ar "viegliem" nesāpīgiem intervāliem - strutainu pulpītu, kam nepieciešama atbilstoša ārstēšana. Paļaujoties tikai uz anamnēzes datiem (akūtas sāpju lēkmes parādījās pēc iepriekšēja diskomforta, vājām sāpju reakcijām zobā vai to neesamības), ir iespējams noteikt hroniska pulpīta saasināšanās diagnozi.

Padziļināta anamnēzes vākšana, ja tā tiek veikta, ņemot vērā pacienta nervu sistēmas tipu, viņa intelekta līmeni, ir pamats pareizai pulpīta diagnozei. Dažās situācijās anamnēzes vākšana ir sarežģīta, šajos gadījumos ārsts paļaujas uz konkrētām pacienta sūdzībām un slimības klīniskajām izpausmēm, kļūstot par absolūtu ārstēšanas procesa organizatoru.

Fiziskā apskate

Izmeklēšanas laikā ārsts var ķerties pie zobu pulpas EOD, kam ir neapšaubāma prioritāte slimības dinamiskajā kontrolē. Metode ļauj veikt rādījumus no katra zoba atsevišķi, salīdzināt tos atkārtotu izmeklējumu laikā; tas ir īpaši noderīgi traumatisku bojājumu gadījumā, novērojot pacientus pēc pulpas saglabāšanas ārstēšanas metodēm. Veselīga pulpa reaģē uz elektrisko strāvu 2–6 μA robežās. Iekaisuma parādību gadījumā pulpā elektriskās uzbudināmības vērtības pakāpeniski samazinās atkarībā no pulpīta pakāpes un fāzes. Pulpas hiperēmijas gadījumā EOD vērtības nemainās, tomēr, attīstoties pulpas iekaisuma reakcijai akūtā stāvoklī molārā, no viena tuberkula var būt 20–35 μA vērtības, no citiem normas robežās, un, iekaisumam pārejot uz visu pulpu, no visiem tuberkuliem tiks konstatēta EOD testa jutības sliekšņa samazināšanās. Strutaina procesa gadījumā EOD vērtības ir 30–50 μA robežās. Zobs ar hronisku fibrozu pulpītu reaģē uz strāvu, kas mazāka par 50 μA, ar pulpas nekrozi vērtības būs tuvākas 100 μA.

Parasti no katra zoba tiek veikti vairāki rādījumi, pēc kuriem tiek noteikta vidējā vērtība.

Rezultātus ietekmē dažādi faktori, kas noved pie kļūdainiem rādījumiem. Ir jāizslēdz saskare ar metālu, pareizi jāuzstāda sensors un jāizolē zobs no siekalām, jāsniedz pacientam skaidri norādījumi par reakciju; jāstrādā cimdos (lai pārtrauktu elektrisko ķēdi). Slapja (koliquatio) vai daļēja pulpas nekroze var "parādīt" pilnīgu pulpas atmiršanu, lai gan tas neatbilst patiesībai.

Objektīvu informāciju par asinsrites stāvokli pulpā var iegūt, izmantojot neinvazīvas pētniecības metodes - reodentogrāfiju un lāzera Doplera plūsmas mērīšanu (LDF). Šīs procedūras ļauj novērtēt zobu pulpas asinsapgādes izmaiņas, reaģējot uz dažādām ietekmēm uz cietajiem zobu audiem, tostarp vazoaktīvām vielām, kariozā procesam cietajos zobu audos un iekaisuma procesam pašā pulpā; kā arī mehāniskiem spēkiem - ortodontiski. Interpretējot LDF-grammu rezultātus, jāņem vērā, ka ar vecumu LDF signāla vērtība ticami samazinās (%); koferdama pielietošana ticami un ievērojami samazina reģistrēto signālu veselā zobā, ilgstoša ortodontisko spēku iedarbība - gultnes pulpā. Līdztekus standarta metodēm (hloretils, periapikālā reģiona radiolucence un sāpju sūdzības) pulpas vitalitātes diagnostikā, LDF var izmantot arī jutības novērtēšanai. Signāla līmenis zobos ar nekrotisku pulpu ir ievērojami zemāks nekā veseliem kontroles zobiem. Visiem zobiem ar dziļu kariozu dobumu pirms ārstēšanas asinsrites līmenis ir augstāks nekā veseliem kontroles zobiem. Reodentogrammā pulpas asinsvadu impulsu svārstību amplitūda ir 10 reizes samazināta, salīdzinot ar simetrisku veselu zobu; dilstošajā daļā tiek reģistrēti daudzi papildu viļņi.

Laboratorijas pētījumi

Pulpīta laboratoriskie testi:

• klīniskā asins analīze;
• bioķīmiskā asins analīze;
• AIDS, RW un hepatīta analīze;
• PĶR;
• vispārējā un humorālā imunoloģiskā stāvokļa izpēte;
• imūnglobulīnu noteikšana pacienta mutes dobuma šķidrumā.

Instrumentālās pētījumu metodes

Klīniskā izmeklēšana sākas ar pacienta ārēju apskati, pārbaudot paša pacienta norādīto zonu un pēc tam pretējo pusi. Tiek novērtēta sejas asimetrija un tūskas klātbūtne. Izmeklējot mīkstos audus, jādominē "aizdomu koeficientam", kas var veicināt rūpīgāku un metodiskāku izmeklēšanu. Zobu izmeklēšana tiek veikta, izmantojot zondi un spoguli. Tiek novērtēta kariozā dobuma lokalizācija, dibena stāvoklis un sāpju pakāpe zondēšanas laikā. Kariozā dobuma lokalizācija ir svarīga pulpīta diagnosticēšanā, jo II klases kariesa gadījumā var būt grūti pārbaudīt sienas un dibenu. Kariozā dobuma dibena stāvoklis ir svarīga prognostiska pazīme. Izmeklēšanas laikā uzmanība tiek pievērsta dentīna krāsai, tā konsistencei, integritātei, sāpēm, īpaši pulpas raga projekcijā. Pētījumi liecina, ka peripulpārā dentīna krāsa, konsistence, integritāte ir tieši proporcionāla zoba stāvoklim. Kariozas dobuma dibena izskats ir atkarīgs no slimības smaguma pakāpes: ar pulpas hiperēmiju dentīns ir gaiši pelēks, blīvs, bez integritātes bojājumiem, jutīgs, zondējot dibenu pulpas raga projekcijas zonā; ar izteiktāku iekaisumu dentīns kļūst brūnmelns, mīkstināts, ar perforācijas vietām, sāpīgs zondējot.

Pievērsiet uzmanību anatomiskajām un funkcionālajām iezīmēm:

• mutes dobuma vestibila struktūras traucējumi;
• frenula atrašanās vieta, gļotu saites;
• smaganu recesija;
• kariess;
• dentoalveolāras anomālijas - zobu saspiedums, sakodiena veids, traumatisku mezglu klātbūtne, ortodontiskas manipulācijas, stāvoklis pēc traumatiskas zobu ekstrakcijas. Ir svarīgi "novērtēt zoba krāsu"; zoba ar dzīvotnespējīgu mīkstumu emalja kļūst blāva un pelēka. Traumatizēti zobi intensīvāk maina savu krāsu.

Svarīga diagnostikas metode ir periodonta stāvokļa izpēte, jo īpaši periodonta kabatas dziļuma izpēte, izmantojot PVO ekspertu ieteiktu periodonta kalibrēšanas graduētu zondi (D = 0,5 mm) ar standarta spiedienu 240 N/cm, reģistrējot dziļumu ar precizitāti līdz 1 mm (Van der Velden). Šajā gadījumā tiek ņemta vērā lielākā vērtība. Pastāv tā sauktā pulpo-periodontālā saikne, savukārt patoloģiskajiem procesiem ir divējāda izcelsme un nepieciešama endodontiska un periodontāla ārstēšana.

Perkusija ir vienkārša, pieejama diagnostikas metode, kas ļauj iegūt informāciju par iekaisuma klātbūtni periodontā. Perkusija var būt vertikāla un horizontāla (zobi ar dominējošu periodonta iekaisumu, iespējams, ar abscesu, reaģē uz horizontālu, atšķirībā no zobiem ar apikālu izaugumu).

Palpācija ļauj iegūt informāciju par mīksto audu stāvokli (sāpes, pietūkums, svārstības, sablīvēšanās, krepitācijas). Ir nepieciešams pārbaudīt arī pretējo pusi, kas palīdz novērtēt iegūto rezultātu ticamību. Dažos gadījumos bimanuāla palpācija palīdz ārstam noteikt diagnozi.

Ir zināms, ka vissvarīgākais pulpīta simptoms ir sāpju sindroma klātbūtne, kas bieži rodas kā reakcija uz termiskiem stimuliem. Temperatūras testu datus var novērtēt tikai ar diagnostisko pasākumu kompleksu. Lai veiktu termisko testu, kairinātājs tiek uzklāts uz žāvētas un notīrītas zoba virsmas. Salīdzināšanai ir lietderīgi pārbaudīt visus termiskos testus uz neskartiem zobiem. Ārstam nevajadzētu aizmirst, ka jutīguma slieksnis ir individuāls, kas atspoguļojas rezultātos. Cieto zoba audu aizsargājošās īpašības var izkropļot termiskā testa rezultātu. Zoba atdzesēšana samazina asinsriti pulpā īslaicīgas vazokonstrikcijas dēļ, bet to neaptur. Lai veiktu "karsto" testu, parasti izmanto gutaperču, kas tiek iepriekš uzkarsēta; iekaisuma klātbūtnē parādās reakcija, kas pastiprinās un ilgst līdz 1 minūtei. Aukstuma testu veic, izmantojot ledus gabalu, oglekļa dioksīdu (-78 °C), ar lodīti, kas samitrināta ar difluorodihlormetānu (-50 °C). Asimptomātisku hronisku iekaisuma procesu gadījumā zobu pulpā ir nepieciešams izraisīt pulpas reakciju. Šim nolūkam tiek izmantoti arī termiskie testi, taču termiskais tests ir efektīvāks.

Pulpīta klīniskā aina var būt līdzīga pacientu sūdzībām ar vertikāliem lūzumiem, tāpēc šādu lūzumu identificēšanai nepieciešams veikt diagnostisku pētījumu. Klīniski pacientiem košļājot rodas sāpes. Vertikālā lūzuma līnija ne vienmēr ir redzama rentgenuzņēmumā, tāpēc lūzumu var noteikt, iekožot vates tamponu vai iezīmējot to ar pārtikas krāsvielu.

Pacientu rentgena izmeklēšana pulpīta gadījumā ir informatīva, bet ne galīga metode. Attēli var būt konvencionāli (filmas attēli) un digitāli (viziogrammas). Viziogramma var noteikt faila numuru tikai saskaņā ar ISO #15, savukārt rentgenuzņēmums var noteikt pat faila numuru saskaņā ar ISO #10. Ar divdimensiju zoba attēlu ir iespējama nepareiza attēlu interpretācija un līdz ar to diagnostiska kļūda. Ārstam ar paaugstinātu "aizdomu koeficientu" prātīgi jāizvērtē rentgenuzņēmumi, kas var tikt uzņemti paralēlā tehnikā, kas samazina kropļojumus līdz 3% dažādos leņķos, jo tas ļaus atrast papildu kanālus (saknes). Zobiem ar dzīvotnespējīgu pulpu ne vienmēr ir izmaiņas periapikālajos audos; to parādīšanās prasa laiku. Bojājuma zonai nav obligāti jāatrodas apikāli; tā var atrasties jebkur gar sakni. Rentgenuzņēmumi ar gutaperčas tapām, kas ievietotas bojājumā, ir ļoti demonstrējoši un interesanti (izsekošanas tests).

Diferenciālā diagnostika

Visizteiktākais diagnostikas kritērijs pulpīta diagnosticēšanai ir sāpes (sāpju paroksizms). Akūta pulpīta diferenciāldiagnostika tiek veikta ar slimībām, kas ir līdzīgas šajā kritērijā: trijzaru nerva iekaisums, jostas roze, akūts periodontīts, papilīts.

Smaganu kārpas lokāls iekaisums atgādina periapikālu iekaisumu netipiskas eksudāta izplatīšanās dēļ, ko pavada paroksizmālas sāpes, sāpīga zondēšana. Parasti ar vienu kiretāžu, kas veikta vietējā anestēzijā, visas sūdzības izzūd.

Deguna blakusdobumu iekaisums (sinusīts, galvenokārt sinusīts) var izpausties kā sāpes viena vai vairāku zobu apvidū. Pacients sūdzas par sāpēm kožot, "izauguša" zoba sajūtu; aukstumu! Šajā gadījumā tests būs pozitīvs. Lai precizētu diagnozi, nepieciešama rentgena izmeklēšana, jāatceras arī, ka deguna blakusdobumu slimības pavada pastiprinātas sāpes, noliecot galvu uz priekšu, un, kā likums, sāpes izpaužas zobu grupā. Arī temporomandibulārās locītavas slimības (disfunkcija) var izraisīt sāpes pacienta zobos, parasti augšžoklī. Rūpīga palpācija, rentgena un tomogrāfiskie pētījumi palīdzēs noteikt pareizu diagnozi.

Jostas roze ir vīrusu slimība, ko pavada stipras sāpes. Diferenciāldiagnostikai tiek pārbaudīta pulpas elektriskā uzbudināmība, tiek veikti temperatūras testi. Raksturīgo elementu parādīšanās atvieglo diagnostikas procesu. Ārstēšanu veic speciālists.

Hroniskas neirogēnas dabas sāpes diferenciāldiagnozes ziņā ir sarežģītas gan pacientam, gan ārstam. Sūdzības skar vienu vai vairākus zobus, sāpes šajā gadījumā rodas, pieskaroties sprūda zonām, ātri sasniedz maksimumu, tad sākas refraktārais periods - "viegls" intervāls, kura laikā vairs nav iespējams izraisīt sāpes. Tas ir raksturīgi trijzaru nerva iekaisumam (nav nakts sāpju un reakciju uz temperatūras testiem). Šajā gadījumā endodontiskās iejaukšanās var nenovest pie veiksmīgas ārstēšanas un dažreiz pat pasliktināt situāciju. Slēptu dobumu identificēšana var palīdzēt izvēlēties pareizo meklēšanas virzienu. Nepieciešama neirologa konsultācija un ārstēšana.

Dažas migrēnas formas, sirds slimības (stenokardija) var izraisīt sāpes (īpaši, izstarojošas), līdzīgas sāpēm pulpā. Sirds sāpes visbiežāk izstaro uz apakšžokli kreisajā pusē.

Hronisks fibrozs pulpīts tiek diferencēts no patoloģijas, kurai ir subjektīva līdzība, piemēram, dziļa kariesa. Precīzu diagnozi palīdz noteikt metodiski apkopota anamnēze: hroniska pulpīta ilgums, termometrijas rezultāti (lēni attīstītas sāpes, atvērta zoba dobuma velve). Hipertrofisks pulpīts (polips) tiek diferencēts no smaganu hipertrofijas. Rūpīga zondēšana palīdz noteikt izaugumu neesamību no zoba dobuma. Bieži vien apikālais periostīts ir pilnīgi asimptomātisks, un tādā gadījumā šo stāvokli var diferencēt no nepilnīgas sakņu veidošanās. Jāņem vērā anamnēzes dati, rentgena izmeklēšanas rezultāti, kā arī pacienta vecums.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Dažos gadījumos ir pamatoti konsultēties ar citiem speciālistiem. Ir pilnīgi skaidrs, ka, ja ir grūtības diferencēt trijzaru nerva neiralģiju, temporomandibulārās locītavas disfunkciju, jostas rozi, nepieciešama neirologa, ķirurga vai ādas slimību speciālista konsultācija un ārstēšana.

Pacientiem, kas cieš no pulpīta, tiek noteikta sarežģīta vai individuāla ārstēšana.

Kā novērst pulpītu?

Pulpīta profilakse - iedzīvotāju medicīniskā pārbaude, lai savlaicīgi atklātu kariesa bojājumus piena un pastāvīgajos zobos, ūdens dzesēšanas izmantošana zobu sagatavošanas laikā.

Pulpīta un tā komplikāciju profilakses pasākumi:

• ārstējošā ārsta veiktā medicīniskā pārbaude un, pamatojoties uz iegūtajiem rezultātiem,
• preventīvo un terapeitisko pasākumu plāna izstrāde;
• pirms ārstēšanas procedūru uzsākšanas informējot ārstējošo ārstu par savu veselības stāvokli (par alerģiju pret medikamentiem, hroniskām slimībām, ķirurģiskām iejaukšanās reizēm, traumām).

Aptuvenie darbnespējas periodi

Pulpīta gadījumā slimības lapu neizsniedz. Smagas slimības gaitas gadījumā (hroniska pulpīta saasināšanās, vairāki iekaisuma perēkļi, kas vienlaikus skar vairākus zobus) slimības lapas izsniegšanas periods ir 3–7 dienas.

Klīniskā pārbaude

Ambulatorā novērošana tiek veikta divas reizes gadā. Rentgendinamiskā novērošana ļauj uzraudzīt procesu sakņu kanālā un periodontā. Savlaicīga defektīvu restaurāciju likvidēšana, lai novērstu mikroorganismu iekļūšanu zoba dobumā un sakņu kanālā, novērš komplikāciju attīstību.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]