Kā tiek ārstēts nepilngadīgo ankilozējošais spondilīts?

Nefarmakoloģiskas juvenīlā ankilozējošā spondilīta ārstēšanas metodes

Juvenīlā ankilozējošā spondilīta ārstēšanā īpaša uzmanība jāpievērš pacienta apmācībai racionālā režīmā, pareiza funkcionālā stereotipa izstrādei un rūpīgi izstrādātam terapeitisko vingrinājumu (LFK) kompleksam, kas vērsts uz statisko slodžu ierobežošanu, pareizas stājas saglabāšanu un pietiekama kustību diapazona saglabāšanu locītavās un mugurkaulā. Ir svarīgi mudināt pacientu veikt ikdienas fiziskos vingrinājumus, lai novērstu progresējošu kifozi. Intensīva ERT un jo īpaši balneoloģiskās procedūras, kas bieži izraisa saasinājumus, jālieto piesardzīgi pacientiem ar JIA, kuriem ir aktīvas (vai subakūtas) perifērā artrīta un/vai entezīta izpausmes. Magnētiskā lāzerterapija var tikt izmantota diezgan plaši, īpaši koksīta ārstēšanā, kā arī elektroforēze ar 5% litija hlorīdu, hialuronidāzi (lidāzi) un citiem antifibrotiskiem līdzekļiem.

Juvenīlā ankilozējošā spondilīta ārstēšana ar medikamentiem

Juvenīlā ankilozējošā spondilīta ārstēšanas mērķi:

• procesa iekaisuma un imunoloģiskās aktivitātes nomākšana;
• sistēmisku izpausmju un locītavu sindroma mazināšana;
• locītavu funkcionālās kapacitātes uzturēšana;
• locītavu iznīcināšanas un pacienta invaliditātes novēršana vai palēnināšana;
• remisijas sasniegšana;
• pacientu dzīves kvalitātes uzlabošana;
• ārstēšanas blakusparādību samazināšana līdz minimumam.

Terapeitiskā taktika juvenīlā ankilozējošā spondilīta gadījumā būtībā daudz neatšķiras no pieaugušo ankilozējošā spondilīta ārstēšanas taktikas. Tā galvenokārt ir atkarīga no slimības klīnisko izpausmju spektra vienā vai otrā stadijā.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi

NPL ir neaizstājami juvenīlā ankilozējošā spondilīta ārstēšanā kā simptomātiski līdzekļi, kas var mazināt un pat pilnībā atvieglot sāpju un iekaisuma izpausmes locītavās.

Pediatrijas praksē apstiprināto NPL saraksts ir ļoti ierobežots, īpaši pirmsskolas vecuma bērniem, kuriem lielākā daļa NPL ir "ārpus indikācijām" paredzētas zāles.

Ņemot vērā plašo NPL izraisīto blakusparādību klāstu, priekšroka jādod jaunai nesteroīdo savienojumu klasei, tā sauktajiem selektīvajiem COX-2 inhibitoriem. Starp šīs klases medikamentiem tikai nimesulīdu var lietot praktiski bez vecuma ierobežojumiem; bērniem to ordinē 5 mg/kg dienā. Meloksikāms ir apstiprināts lietošanai tikai bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, devā 0,15–0,25 mg/kg dienā.

Šie līdzekļi ir mazāk toksiski kuņģa-zarnu traktam un nierēm, un tiem piemīt laba pretiekaisuma iedarbība.

Nimesulīds, kam piemīt arī antihistamīna un antibradikinīna iedarbība, kalpo kā izvēles zāles pacientiem ar vienlaicīgām alerģiskām slimībām un bronhiālo astmu, un tas tiek uzskatīts arī par patogēni pamatotāko medikamentu, jo tas ir sulfonanilīda atvasinājums, kas saistīts ar sulfasalazīnu. Pacientiem ar augstu slimības aktivitāti ir iespējama pakāpeniska selektīvo COX-2 inhibitoru pretiekaisuma potenciāla uzkrāšanās 2-3 nedēļu laikā, t.i., izteikta zāļu pretiekaisuma iedarbība var nerasties tik ātri kā lietojot indometacīnu vai lielas diklofenaka devas. Tomēr pēc terapeitiskā efekta sasniegšanas šo zāļu pretiekaisuma iedarbība ir gandrīz identiska diklofenaka efektivitātei. Jāuzsver, ka dažiem pacientiem ar ļoti aktīvu juvenīlo ankilozējošo spondilītu, kā arī pieaugušajiem ar ankilozējošo spondilītu indometacīna selektīvā efektivitāte rodas ar nepietiekamu reakciju uz citiem NPL. Šie nedaudzie pacienti ir spiesti lietot indometacīnu, neskatoties uz visaugstāko tā izraisīto blakusparādību biežumu starpvisiem NPL.

Indometacīnu bērniem ordinē 2,5 mg/kg ķermeņa masas dienā. Diklofenaku arī lieto līdzīgā devā (2,5–3 mg/kg). Veiksmīgi var lietot naproksēnu 10–15 mg/kg devā (īslaicīgi aktivitātes nomākšanai – 20 mg/kg) vai piroksikāmu (0,3–0,6 mg/kg bērniem, kas vecāki par 12 gadiem), tomēr neaizmirstot par pēdējā augsto kuņģa-zarnu trakta toksicitāti. Citi NPL JIA ārstēšanai parasti ir neefektīvi.

Vispārīgie ieteikumi par NPL lietošanas ilgumu JIA gadījumā ir vērsti uz slimības aktivitātes pazīmju, galvenokārt locītavu sindroma, saglabāšanu. Pēc aktivitātes pazīmju mazināšanās NPL terapija jāturpina 1,5–2 mēnešus.

Juvenīlā ankilozējošā spondilīta pamata pretiekaisuma ārstēšana

Slimību modificējošu (bāzes) zāļu lietošanas indikācijas ir pastāvīga slimības aktivitāte ar perifēru artrītu, entezītu un uveītu. Kā bāzes zāles ieteicams un patoģenētiski pamatoti lietot sulfasalazīnu ar devu 30–50 mg/kg dienā (kopā ne vairāk kā 2 g dienā).

Lai novērstu nopietnas blakusparādības, kas var rasties nelielai daļai pacientu ar individuālām vielmaiņas īpašībām (lēna acetilēšanas tips), pilna dienas terapeitiskā deva tiek sasniegta pakāpeniski, 1,5–3 nedēļu laikā, sākot ar 0,25 g/dienā, kontrolējot vispārējo labsajūtu un perifēro asiņu analīzi. Sulfasalazīns jāizvairās no lietošanas pacientiem ar IgA nefropātiju, jo tas var pasliktināt urīnceļu sindroma smagumu.

^{Pēdējos gados metotreksāts 10 mg/m2 devā} nedēļā ir lietots kā pamata zāles juvenīlā ankilozējošā spondilīta ārstēšanai, un dažiem pacientiem ir pamatota sulfasalazīna un metotreksāta kombinācijas lietošana. Metotreksātu ordinē iekšķīgi vai intramuskulāri (subkutāni) noteiktā nedēļas dienā, un parenterālai ievadīšanai raksturīga labāka panesamība un augstāka efektivitāte, pateicoties labākai biopieejamībai salīdzinājumā ar iekšķīgu ievadīšanas veidu. Metotreksātu ordinē pastāvīgas klīniskas un laboratoriskas aktivitātes gadījumos, kas ir rezistenta pret ārstēšanu, īpaši kombinācijā ar pēdu mazo locītavu erozīvu artrītu, atkārtotu uveītu un pacientiem ar IgA nefropātiju. Folskābi lieto arī, lai uzlabotu metotreksāta panesamību. Tās lietošanas dienā ieteicams pārtraukt NPL (īpaši diklofenaka) lietošanu vai samazināt devu.

Ievērojamai daļai pacientu ar juvenīlo ankilozējošo spondilītu pamata ārstēšana netiek izmantota vai nu sliktas sulfasalazīna tolerances un metotreksāta lietošanas neiespējamības dēļ (piemēram, ar vienlaicīgu infekcijas perēkļiem, biežām vīrusu slimībām, erozīvu gastroduodenītu), vai arī klīnisko indikāciju trūkuma dēļ pamata līdzekļu izrakstīšanai. Mūsu pieredze, kas saskan ar vairuma citu pētnieku viedokli, liecina, ka pamata medikamenti ir neefektīvi izolētu mugurkaula bojājumu gadījumā (t. s. juvenīlā ankilozējošā spondilīta centrālā forma).

Juvenīlā ankilozējošā spondilīta ārstēšana ar glikokortikoīdiem

Dažreiz ir nepieciešams izrakstīt kortikosteroīdus 0,2–0,5 mg/kg devā dienā kā ekvivalentu lielām NPL devām. Kortikosteroīdu lietošana ir pamatota pacientiem ar ilgstoši noturīgu augstu slimības aktivitāti ar izteiktām stabilām humorālās imunitātes parametru izmaiņām, kā arī tādu sistēmisku izpausmju kā IgA izraisītas nefropātijas vai uveīta attīstībā, ar nosacījumu, ka NPL lietošana atbilstošās devās ir neefektīva. Pacientiem ar dominējošiem aksiāla skeleta bojājuma simptomiem, īpaši ar stiprām iekaisuma sāpēm un stīvumu mugurkaulā, elpošanas ekskursijas samazināšanos, efektīva ir trīs dienu pulsa terapija ar metilprednizolonu 15 mg/kg (gan kā vienreizējs kurss, gan programmatiski, piemēram, reizi ceturksnī).

Liela nozīme ir intraartikulāru injekciju veikšanai, kā arī kortikosteroīdu ievadīšanai visizteiktākā entezīta un tenosinovīta vietās. Intraartikulārām injekcijām izmanto ilgstošas darbības kortikosteroīdus: betametazona preparātus, triamcinolonu un retāk metilprednizolonu. Eiropas valstīs un Ziemeļamerikā pediatriskajā praksē intraartikulārām injekcijām izmanto gandrīz tikai triamcinolona heksacetonīdu, kas kontrolētu pētījumu gaitā vairākkārt ir pierādījis savu priekšrocību salīdzinājumā ar citām zālēm.

Juvenīlā ankilozējošā spondilīta ārstēšana ar anticitokīnu medikamentiem

Pastāvīgie meklējumi pēc efektīviem līdzekļiem reimatisko slimību patogēniskai ārstēšanai pēdējos gados ir noveduši pie anticitokīnu zāļu ieviešanas klīniskajā praksē, galvenokārt audzēja nekrozes faktora (TNF-α) blokatoriem. Infliksimabs, kas ir monoklonāla antiviela pret TNF-α, un etanercepts (šķīstošais TNF-α receptors). Tie ir veiksmīgi lietoti vissmagākajos seronegatīvā spondiloartrīta gadījumos pieaugušajiem; šīs zāles ir ļoti efektīvas ļoti aktīva spondiloartrīta gadījumā bērniem. Šo zāļu aktīvas lietošanas iespējamību ierobežo vecuma ierobežojumi, jo tās nav reģistrētas lietošanai bērniem un tās var izrakstīt tikai īpašās klīniskās situācijās, lai pārvarētu zāļu rezistenci, ja nav kontrindikāciju (hroniskas infekcijas perēkļi, tuberkulozes infekcija, audzēju risks utt.). Daudzu gadu pieredze infliksimaba lietošanā spondiloartrīta gadījumā pieaugušajiem liecina par stabilas slimības aktivitātes samazināšanās un prognozes uzlabošanās iespēju. Infliksimabu ievada vidēji 5 mg/kg intravenozi pilienveidā ar 2 nedēļu, 4 nedēļu (starp otro un trešo infūziju) un pēc tam ik pēc 8 nedēļām. Infliksimaba lietošanas kontrindikācijas ir neārstēti infekcijas perēkļi, īpaši tuberkulozes infekcija.

Racionālu ārstēšanas shēmu izmantošana pacientiem ar juvenīlo ankilozējošo spondilītu, tās savlaicīga korekcija neefektivitātes vai jaunu simptomu parādīšanās gadījumā ļauj panākt patoloģiskā procesa aktivitātes kontroli lielākajā daļā pacientu un ievērojami uzlabot prognozi.

Juvenīlā ankilozējošā spondilīta ārstēšanas efektivitātes novērtējums

Klīniskajā praksē ārstēšanas efektivitātes kritēriji ir perifērā artrīta un entezīta recidīvu biežuma un smaguma samazināšanās, laboratoriskās aktivitātes samazināšanās un funkcionālo spēju uzlabošanās, kas panākta, lietojot medikamentus. NPL, kortikosteroīdu (iekšķīgi un intraartikulāri) un bioloģisko līdzekļu lietošanas efekts rodas īsā laikā – parasti pirmo dienu laikā. Turpretī pamata zāļu slimību modificējošo efektu var sagaidīt ne agrāk kā pēc 2–3 mēnešu lietošanas, efektivitātei pakāpeniski palielinoties, medikamentam uzkrājoties ilgstošas lietošanas laikā.

Zinātniskajos pētījumos un klīniskajos pētījumos ārstēšanas efektivitātes novērtēšanai tiek izmantotas īpašas metodes. Pieaugušajiem ar AS tiek izmantots kombinētais BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Active Index), kas, pamatojoties uz pacienta anketu, izmantojot 100 mm vizuālo analogu skalu BASDAI, novērtē piecus klīniskos rādītājus: sāpes mugurkaulā, sāpes locītavās, sāpju ilgums un smagums mugurkaulā, nogurums un diskomforta pakāpe, kas rodas jebkuru zonu palpācijas laikā. BASDAI indekss netiek izmantots ārstēšanas efektivitātes novērtēšanai bērniem validācijas trūkuma, kā arī speciālu anketu versiju trūkuma dēļ. Pediatrijas praksē šim nolūkam JIA gadījumā var izmantot pēdējos gados izstrādātu metodi. Saskaņā ar šo metodi tiek novērtēti seši rādītāji:

• “aktīvo” locītavu skaits (tiek ņemtas vērā 75 locītavas);
• locītavu skaits ar ierobežotu funkciju ( tiek ņemtas vērā 75 locītavas);
• ESR un/vai C-reaktīvais proteīns;
• vispārējs slimības aktivitātes novērtējums saskaņā ar ārsta viedokli (VAS);
• vispārējās labsajūtas novērtējums pēc pacienta vai viņa vecāku domām (VAS);
• funkcionālo spēju novērtējums, izmantojot Bērnības veselības novērtējuma anketu (CHAQ).

Uzskaitīto rādītāju dinamika ārstēšanas procesa laikā dod pamatu spriest par efektivitātes pakāpi: 30% rādītāju uzlabojums ļauj uzskatīt efektu par mēreni pozitīvu, 50% - labu; 70% - ļoti labu.

Juvenīlā ankilozējošā spondilīta ārstēšanas komplikācijas un blakusparādības

Zāļu ārstēšanas blakusparādību klāsts ir atšķirīgs un atkarīgs no farmakoloģiskās grupas, kā arī no konkrētās lietotās zāles.

NPL blakusparādību spektrs ietver sekojošo, kas uzskaitīts prioritārā secībā:

• gastropātija dispepsijas veidā un/vai NPL izraisītu augšējo kuņģa-zarnu trakta gļotādas bojājumu attīstība, kas raksturīgākā indometacīnam, acetilsalicilskābei, piroksikāmam, diklofenakam;
• hepatotoksicitāte, kas ir iespējama, lietojot jebkurus NPL, visbiežāk diklofenaku;
• nefrotoksicitāte, kas rodas, lietojot jebkurus NPL, tostarp selektīvus COX-2 inhibitorus;
• mielotoksicitāte, kas raksturīga fenilbutazonam, indometacīnam;
• centrālās nervu sistēmas blakusparādības, kas novērotas, lietojot astilsalicilskābi, indometacīnu un dažreiz ibuprofēnu;
• palielināta hondrodestrukcija, kas raksturīga indometacīnam.

Vissvarīgākās sulfasalazīna un metotreksāta blakusparādības ir potenciāla hepatotoksicitāte, kā arī visai antimetabolītu grupai raksturīgās idiosinkrātiskās blakusparādības, kas ir atkarīgas no konkrētā pacienta individuālajām īpašībām. Lietojot metotreksātu, rodas dispepsijas reakcijas, kuru biežums palielinās, palielinoties zāļu lietošanas ilgumam.

Bioloģisko aģentu, īpaši mūsdienu TNF-α blokatoru, lietošana ir saistīta ar augstu oportūnistisku infekciju attīstības risku, kā arī hipotētisku risku palielināt neoplazmu sastopamību.

Stingra ieteikumu ievērošana attiecībā uz zāļu indikācijām un devām, kā arī blakusparādību uzraudzība palīdz novērst komplikāciju attīstību un ievērojamu daļu blakusparādību.

Kļūdas un nepamatotas iecelšanas

Visbiežāk pieļautās kļūdas juvenīlā ankilozējošā spondilīta ārstēšanā ir saistītas ar nepamatotu glikokortikosteroīdu izrakstīšanu ar eksogēna hiperkorticisma attīstību (visbiežāk situācijās, kad diagnoze kļūdaini tiek interpretēta kā juvenīls reimatoīdais artrīts). Dažreiz pamata zāles tiek nepamatoti lietotas spondiloartrīta pārdiagnosticēšanas gadījumā pacientiem ar perifēro artrītu un nereimatisko mugurkaula patoloģiju. Atsevišķi aksiālā skeleta bojājumi ticama juvenīlā ankilozējošā spondilīta gadījumā arī nav pietiekams pamats pamata ārstēšanai, jo šo zāļu patogēnās darbības galvenais pielietojuma punkts ir perifērais artrīts un entezīts. Nopietnas sekas var izraisīt aktīvas fizioterapijas un balneoterapijas lietošana pacientiem ar "aktīvu" perifēro locītavu sindromu un entezītu. Vienlaicīgu infekciju nenovērtēšana pirms imūnsupresīvas ārstēšanas uzsākšanas ar metotreksātu un bioloģiskiem līdzekļiem var izraisīt potenciāli bīstamas komplikācijas.

Juvenīlā ankilozējošā spondilīta ķirurģiskās ārstēšanas metodes

Saskaņā ar vispārpieņemto viedokli, spondiloartrīta juvenīlā sākšanās nosaka nelabvēlīgu prognozi attiecībā uz destruktīviem locītavu bojājumiem, īpaši gūžas locītavām. Šajā sakarā 20–25 % pacientu ar juvenīlo ankilozējošo spondilītu pieaugušā vecumā ir nepieciešama lielo locītavu endoprotezēšana.

Pediatriskiem pacientiem ar fiksētām gūžas locītavu kontraktūrām var veiksmīgi pielietot maztraumatiskas ķirurģiskas ārstēšanas metodes - mioadduktofasciotomiju, distrakcijas sistēmas izmantošanu, kas uzlabo funkciju un atliek endoprotezēšanas laiku.

Prognoze

Dzīves prognoze un funkcionālo spēju ilgtermiņa saglabāšana parasti ir labvēlīga. Ilgstoša juvenīlā ankilozējošā spondilīta gadījumā, kā parasti, jau pieaugušā vecumā invaliditātes cēlonis var būt gūžas locītavu bojājumi, kam nepieciešama endoprotezēšana, vai kakla mugurkaula starpskriemeļu locītavu ankiloze. Acu bojājumiem reti ir nelabvēlīga gaita; aortīts pasliktina prognozi un var būt nāves cēlonis, kas notiek ārkārtīgi reti. Mirstību juvenīlā ankilozējošā spondilīta gadījumā ietekmē amiloidoze, šajā sakarā īpaši svarīga ir savlaicīga un adekvāta aktīvā iekaisuma procesa ārstēšana.

Veicot pusaudžu profesionālo orientāciju un sociālo rehabilitāciju, bērnu reimatologam jāņem vērā iespējamie juvenīlā ankilozējošā spondilīta attīstības ceļi un tā prognoze. Ar vecākiem pacientiem un viņu vecākiem ieteicams pārrunāt slimības ģenētiskā pamata problēmu kā riska faktoru nākamajiem pēcnācējiem. Saskaņā ar literatūru risks, ka HLA-B27 heterozigots tēvs nodos slimību savam dēlam, nepārsniedz 5%, bet meitai - vēl mazāk. Sistemātiska ilgstoša medicīniskā novērošana ar laboratorisko parametru kontroli un savlaicīgu ārstēšanas korekciju var ievērojami samazināt juvenīlā ankilozējošā spondilīta komplikāciju risku un uzlabot prognozi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]