Kā ārstē hronisku gastrītu un gastroduodenītu?

Indikācijas hospitalizācijai

Hronisks gastrīts akūtā stadijā var tikt ārstēts ambulatori vai dienas stacionārā. Indikācijas hospitalizācijai ir stipras sāpes, kuņģa asiņošanas klīniskā aina erozīvā gastroduodenīta gadījumā, traumatiska situācija vai sociāli nelabvēlīgi apstākļi mājās.

Hroniska gastrīta un gastroduodenīta ārstēšanas mērķi bērniem

Ārstēšanas galvenais mērķis ir normalizēt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas šūnu funkcionālo un morfoloģisko stāvokli, lai panāktu ilgstošu un stabilu slimības remisiju.

Pirmais posms: ārstēšanas pasākumi ir vērsti uz agresīvu faktoru ietekmes mazināšanu (skābju-peptiska faktora nomākšana, H. pylori izskaušana, centrālās un autonomās nervu sistēmas hipermotilitātes un disfunkcijas mazināšana).

Otrais posms: ārstēšana ir vērsta uz kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas rezistences atjaunošanu.

Trešais posms: atjaunojoša ārstēšana (vēlams nemedikamentoza), lai normalizētu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas šūnu funkcionālo un morfoloģisko stāvokli.

Hroniska gastrīta un gastroduodenīta ārstēšanas vispārīgie principi

Obligāta bērnu, kas cieš no hroniska gastrīta un hroniska gastroduodenīta, ārstēšanas sastāvdaļa ir terapeitiskā un aizsargājošā režīma un diētas ievērošana, kuras izvēle ir atkarīga no vienlaicīgas patoloģijas, slimības stadijas, izrakstīto zāļu rakstura. Tādējādi slimības saasināšanās laikā diētai jābūt saudzīgai (1. tabula pēc Pevznera datiem), un, ja bērns saņem koloidālo bismuta trikālija dicitrātu (de-nolu), tad ir indicēta diēta bez piena produktiem (4. tabula), tāpat kā zarnu patoloģijas gadījumā.

Hroniska gastrīta un gastroduodenīta ārstēšana bērniem ar medikamentiem

Zāļu izvēle ir atkarīga no slimības klīnisko simptomu smaguma, citu orgānu un sistēmu iesaistīšanās patoloģiskajā procesā, īpaši kuņģa-zarnu traktā, H. pylori infekcijas klātbūtnes, iepriekšējās ārstēšanas rezultātu analīzes, kuņģa funkcionālā stāvokļa un veģetatīvā stāvokļa.

No zālēm, ko pašlaik lieto hroniska gastrīta un hroniska gastroduodenīta ārstēšanai, vispazīstamākie ir antacīdi līdzekļi, kas samazina kuņģa satura skābumu, ķīmiski mijiedarbojoties ar sālsskābi kuņģa dobumā. Antacīdu efektivitāti novērtē pēc to skābes neitralizējošās spējas, kas mūsdienu zālēm svārstās no 20 līdz 105 mEq/15 ml suspensijas. Antacīdu skābes neitralizējošā spēja dienā ir atkarīga no zāļu veida, zāļu formas un lietošanas biežuma.

Ir publicēti dati, kas liecina, ka antacīdi ne tikai samazina kuņģa satura skābumu, bet arī palīdz palielināt gļotādas aizsargājošās īpašības, stimulējot prostaglandīnu un epidermas augšanas faktora sintēzi. Priekšroka tiek dota neabsorbējamiem antacīdiem, kas darbojas ar buferkapacitātes mehānismu. Šīs zāles neitralizē un lēnāk adsorbē sālsskābi, bet tām nav sistēmisku blakusparādību.

Antacīdi ir droši un tiek uzskatīti par bezrecepšu medikamentiem, taču tiem ir blakusparādības un mijiedarbība ar citām zālēm.

Vislielāko terapeitisko efektu starp antacīdiem piemīt alumīniju saturošām zālēm (alumīnija hidroksīds, magnija hidroksīds, simetikons un alumīnija fosfāts), kurām ir ātra simptomātiska iedarbība, ērta izdalīšanās forma (želejas, košļājamās tabletes) un labas organoleptiskās īpašības, bet tās veicina aizcietējumu attīstību, dažos gadījumos traucē enzīmu uzsūkšanos, izraisa hipofosfatemiju. Liels pieprasījums ir pret alumīniju un magnija hidroksīdu saturošiem antacīdiem līdzekļiem, vispazīstamākais ir alumīnija fosfāts (Maalox). Šis antacīds līdzeklis, pateicoties optimālai alumīnija un magnija attiecībai, labvēlīgi ietekmē zarnu motorisko funkciju.

Alumīnija hidroksīds, magnija hidroksīds tiek izrakstīti pa vienai dozēšanas karotei 3 reizes dienā 2-3 nedēļas, simetikons - pa vienai dozēšanas karotei 3 reizes dienā 2-3 nedēļas, alumīnija fosfāts - iekšķīgi 1 paciņa 3 reizes dienā (bērniem līdz 5 gadu vecumam - 0,5 paciņas 3 reizes dienā) 2-3 nedēļas.

Antacīdus izraksta 1 stundu pēc ēdienreizes, pielāgojot to laikam, kas sakrīt ar pārtikas buferējošās iedarbības pārtraukšanu maksimālās kuņģa sekrēcijas periodā, 3 stundas pēc ēdienreizes, lai papildinātu antacīda ekvivalentu, kas samazināts kuņģa satura evakuācijas dēļ, naktī un tūlīt pēc miega pirms brokastīm.

Dažādās klīniskās situācijās ir nepieciešams individuāli izvēlēties atbilstošu antacīdu līdzekli, ņemot vērā sālsskābes ražošanas ritma raksturlielumus saskaņā ar pH metrikas datiem.

Antisekretoriem medikamentiem ir svarīga loma kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas patoloģiju ārstēšanā. Tie ietver perifēros M-antiholīnerģiskos līdzekļus, H2 receptoru blokatorus _un protonu sūkņa inhibitorus.

Pediatrijas praksē biežāk tiek lietoti selektīvi M-antiholīnerģiskie līdzekļi, kuru antisekretorā iedarbība ir neliela, īslaicīga un bieži vien saistīta ar blakusparādībām (sausa mute, tahikardija, aizcietējums utt.). Spēcīgāku antisekretoro efektu nodrošina histamīna H2 receptoru blokatori _, priekšroka dodama otrās un trešās paaudzes medikamentiem (ranitidīns, famotidīns).

Ranitidīnu bērniem ordinē iekšķīgi pa 300 mg dienā 2 devās 1,5-2 mēnešus. Famotidīnu bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, ordinē iekšķīgi pa 20 mg 2 reizes dienā.

Ārstēšanai ar histamīna H2 receptoru blokatoriem _jābūt ilgstošai (>3-4 nedēļas), pakāpeniski samazinot zāļu devu (tajā pašā laika posmā), lai izslēgtu atcelšanas sindromu, kam raksturīga strauja skābes sekrēcijas palielināšanās un agrīna slimības recidīva. Jauni pētījumi liecina, ka histamīna H2 receptoru blokatori _uztur pH līmeni virs 4,0 ne vairāk kā 65% no novērošanas laika, atkarība no tiem attīstās ātri, kas ierobežo to efektivitāti.

Protonu sūkņa inhibitoriem, piemēram, omeprazolam, lansoprazolam, pantoprazolam, rabeprazolam un esomeprazolam, ir ļoti selektīva inhibējoša ietekme uz kuņģa skābes veidojošo funkciju. Protonu sūkņa inhibitori iedarbojas nevis uz parietālo šūnu receptoru aparātu, bet gan uz intracelulāro enzīmu H+ K+-ATPāzi, bloķējot protonu sūkņa darbu un sālsskābes ražošanu.

Visi protonu sūkņa inhibitori ir neaktīvi selektīvas darbības priekšzāles. Pēc iekšķīgas lietošanas tie uzsūcas tievajās zarnās, nonāk asinsritē un tiek transportēti uz darbības vietu - kuņģa gļotādas parietālajās šūnās. Difūzijas ceļā protonu sūkņa inhibitori uzkrājas sekrēcijas kanālu lūmenā. Šeit tie tiek pārvērsti aktīvā formā - sulfenamīdā, kas saistās ar H+, K+-ATPāzes SH grupām, veidojot kovalento saiti. Enzīmu molekulas tiek neatgriezeniski kavētas, kā rezultātā ūdeņraža jonu sekrēcija ir iespējama tikai pateicoties jaunu H+, K+-ATPāzes molekulu sintēzei.

Hroniska gastrīta A un hroniska gastroduodenīta ārstēšanai bērniem protonu sūkņa inhibitorus izraksta 1 mg/kg ķermeņa masas. Līdz 5 gadu vecumam lieto omeprazola vai esomeprazola šķīstošās formas (MAPS tabletes). Vecākiem bērniem lieto visas zāļu formas.

Ukrainā visplašāk lietotās zāles ir omeprazols, ko ordinē pa 20 mg 2 reizes dienā vai 40 mg vakarā. Klīniskajā praksē bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, tiek izrakstīti jauni protonu sūkņa inhibitori, piemēram, rabeprazols (Pariet) un esomeprazols.

Rabeprazols koncentrējas aktīvajā (sulfonamīda) formā ātrāk nekā citi protonu sūkņa inhibitori, izraisot inhibējošu efektu 5 minūšu laikā pēc lietošanas. Esomeprazols (Nexium) ir omeprazola S-izomērs.

_{Galvenā indikācija H2-histamīna receptoru blokatoru un} protonu sūkņa inhibitoru lietošanai ir augsta kuņģa skābes veidojošā funkcija.

Vietējās aizsardzības līdzekļi - citoprotektori, tostarp sukralfāts un koloidālie bismuta preparāti.

Sukralfāts (sulfēts disaharīds, kas apvienots ar alumīnija hidroksīdu) mijiedarbojas ar gļotādas defektu, veidojot plēvi, kas 6 stundas aizsargā pret skābju-peptiska faktora iedarbību. Zāles saistās ar izolecitīnu, pepsīnu un žultsskābēm, palielina prostaglandīnu saturu kuņģa sienā un palielina kuņģa gļotu veidošanos. Sukralfātu ordinē 0,5-1 g devā 4 reizes dienā 30 minūtes pirms ēšanas un naktī.

Koloidālie bismuta preparāti (de-nol) darbības mehānismā ir līdzīgi sukralfātam. Papildus iepriekšminētajam, koloīdie bismuta preparāti kavē H. pylori aktivitāti, tāpēc šie līdzekļi tiek plaši izmantoti pret Helicobacter terapijā.

Prokinētikas līdzekļi ir motorās evakuācijas funkcijas regulatori. Gastroduodenālās patoloģijas gadījumā bieži rodas spazmas, gastro- un duodenostāze, duodenogastrāls un gastroezofageāls reflukss, kairinātu zarnu sindroms; šiem simptomiem nepieciešama atbilstoša medikamentoza korekcija.

Visefektīvākie antirefluksa līdzekļi, ko pašlaik lieto pediatrijā, ir dopamīna receptoru blokatori, tostarp metoklopramīds (Cerucal) un domperidons (Motilium). Šo zāļu farmakoloģiskā iedarbība ir uzlabot antropilorisko kustīgumu, kas noved pie paātrinātas kuņģa satura evakuācijas un apakšējā barības vada sfinktera tonusa palielināšanās. Izrakstot metoklopramīdu devā 0,1 mg uz 1 kg bērna ķermeņa masas 3-4 reizes dienā, bieži rodas ekstrapiramidālas reakcijas, kas ierobežo zāļu lietošanu.

Domperidonam piemīt izteikta antirefluksa iedarbība un praktiski neizraisa ekstrapiramidālus traucējumus. Motilium tiek ordinēts 0,25 mg/kg devā suspensijas vai tablešu veidā 15-20 minūtes pirms ēšanas un pirms gulētiešanas (3-4 reizes dienā). Šīs zāles nevar kombinēt ar antacīdiem līdzekļiem, jo to uzsūkšanai ir nepieciešama skāba vide.

Zāles H. pylori infekcijas ārstēšanai bērniem

• Bismuta trikālija dicitrāts (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoksicilīns (flemoksīna solutabs) - 25-30 mg/kg (<1 g/dienā).
• Klaritromicīns (klacīds, fromilids) - 7,5 mg/kg (<500 mg/dienā).
• Roksitromicīns (rulids) - 5-8 mg/kg (S300 mg/dienā).
• Azitromicīns (sumameds) - 10 mg/kg (S1 g/dienā).
• Nifuratels (makmirors) - 15 mg/kg.
• Furazolidons - 20 mg/kg.
• Metronidazols - 40 mg/kg.
• Omeprazols (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidīns (Zantac) - 300 mg/dienā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mūsdienīgas H. pylori infekcijas ārstēšanas shēmas bērniem

Vienas nedēļas trīskārša ārstēšanas shēma ar bismuta trikālija dicitrātu

1. shēma:

• bismuta trikālija dicitrāts;
• amoksicilīns (flemoksīna solutabs) / roksitromicīns / klaritromicīns / azitromicīns;
• nifuratels (makmirors) / furazolidons / metronidazols.

2. shēma:

• bismuta trikālija dicitrāts;
• roksitromicīns/klaritromicīns/azitromicīns;
• amoksicilīns (flemoksīna solutabs).

Vienas nedēļas trīskāršas terapijas shēma ar H+/K+-ATPāzes inhibitoriem

1. shēma:

• omeprazols (helols);
• roksitromicīns/klaritromicīns/azitromicīns;
• nifuratels (makmirors) / furazolidons / metronidazols.

2. shēma:

• omeprazols (helols);
• roksitromicīns/klaritromicīns/azitromicīns;
• amoksicilīns (flemoksīna solutabs).

Vienas nedēļas četrkārša terapija

• bismuta trikālija dicitrāts.
• amoksicilīns (flemoksīna solutabs) / roksitromicīns / klaritromicīns / azitromicīns.
• nifuratels (makmirors)/furazolidons.
• omeprazols.

Četrkārša terapija ir ieteicama tādu slimību ārstēšanai, ko izraisa pret antibiotikām rezistenti celmi, kā arī gadījumos, kad iepriekšējā ārstēšana nav bijusi veiksmīga, un gadījumos, kad ir grūti noteikt celma jutību.

Radiācijas terapijas neefektivitātes iemesli

Nemodificējami faktori:

• H. pylori primārā rezistence;
• nepanesība pret lietotajām zālēm.

Modificējamie faktori:

• nepietiekama ārstēšana:
  • antibiotiku izslēgšana;
  • antibiotiku ārstēšanas ilguma neievērošana;
  • mazas antibiotiku devas;
  • nepareiza antibiotiku izvēle.
• neefektīvu ārstēšanas shēmu lietošana;
• neracionāla antibiotiku lietošana citu slimību ārstēšanai;
• H. pylori ģimenes iekšējā cirkulācija.

Visbiežākie recepšu ārstēšanas neefektivitātes iemesli ir smaga H. pylori celmu rezistence pret lietotajām zālēm un pacientu nespēja ievērot noteikto ārstēšanas režīmu zāļu nepanesības un zemas ārstēšanas ievērošanas dēļ.

Hroniska gastrīta un hroniska gastroduodenīta, kas saistīts ar H. pylori infekciju, eradikācijas ārstēšanas efektivitāte lielā mērā ir atkarīga no kompetentas eradikācijas režīma izvēles, ņemot vērā gan zāļu farmakokinētisko iedarbību, gan ārstēšanas sociālekonomiskos aspektus.

Ņemot vērā H. pylori aizņemto ekoloģisko nišu, antibakteriālajai ārstēšanai jāatbilst šādām prasībām:

• pret H. pylori lietoto zāļu efektivitāte;
• skābes izturīgu antibiotiku lietošana;
• zāļu spēja iekļūt zem kuņģa gļotu slāņa;
• zāļu lokāla iedarbība (gļotādas rajonā);
• ātra zāļu izvadīšana no organisma, bez uzkrāšanās.

Amoksicilīns 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) ir antibiotika, kas ir ļoti efektīva Helicobacter pylori infekcijas ārstēšanā bērniem, pateicoties tās unikālajai zāļu formai (tablete, kas piemērota lietošanai vesela, košļājama, izšķīdināšanai šķidrumā, veidojot suspensiju). Papildus lietošanas ērtībai un drošībai šī antibiotika veido vislielāko saskares laukumu ar kuņģa gļotādu, nodrošinot tās iznīcināšanu.

H. pylori neattīsta rezistenci pret bismuta preparātiem, praktiski neveido rezistenci pret amoksicilīnu, bet metronidazolam un klaritromicīnam rezistentu celmu skaits nepārtraukti pieaug. Pašlaik metronidazols ir izslēgts no esošajām helikobakteriozes ārstēšanas shēmām, aizstājot to ar nifuratelu (makmiroru) un furazolidonu.

Hroniskas augšējā kuņģa-zarnu trakta iekaisuma slimības, kas saistītas ar H. pylori, 85% gadījumu izraisa izmaiņas resnās zarnas mikrofloras kvalitatīvajā un kvantitatīvajā sastāvā, ko pastiprina izrakstītās zāles. Šajā sakarā bērniem ar augšējā kuņģa-zarnu trakta slimībām, kas saistītas ar H. pylori infekciju, ārstēšanas kompleksā ieteicams iekļaut probiotikas jau no pirmās ārstēšanas dienas: bifidumbakterīna forte 10 devas 2 reizes dienā, bifiform 1 kapsula 2 reizes dienā vai linex 1 kapsula 2 reizes dienā 20-30 minūtes pirms ēšanas 7-10 dienas.

Hroniska gastrīta un hroniska gastroduodenīta ārstēšanas ilgums ir atkarīgs no vairākiem faktoriem (slimības smaguma pakāpes, dažu klīnisko simptomu smaguma no kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas, citiem kuņģa-zarnu trakta orgāniem, saistības ar H. pylori infekciju) un ir vidēji 3-4 nedēļas.

Pēc 7 dienu ilga trīskāršās shēmas kursa, izmantojot De-Nol, ir iespējama dubultā taktika: pagarināt De-Nol kursu līdz 3-4 nedēļām vai aizstāt zāles ar antacīdiem līdzekļiem vecumam atbilstošās devās tajā pašā laika posmā.

_{Protonu sūkņa inhibitoru vai histamīna H2} receptoru blokatoru lietošana anti-Helicobacter terapijā prasa pagarināt ārstēšanas kursu ar šīm zālēm līdz 3-4 nedēļām. Protonu sūkņa inhibitoru atcelšana var būt tūlītēja; atšķirībā no histamīna H2 receptoru blokatoriem, _atsitiena sindroms nerodas. Histamīna H2 receptoru blokatoriem _{nepieciešama} pakāpeniska atcelšana, kas pagarina ārstēšanas kursu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ambulatorā novērošana

Pacienti ir reģistrēti pie gastroenterologa vismaz 3 gadus. Remisijas periodā ir nepieciešams:

• maigas diētas ievērošana;
• augu izcelsmes zāles - asinszāles, pelašķa, strutenes, kumelīšu novārījumi - 2-3 nedēļas (rudenī un pavasarī);
• fizioterapija - kalcija un broma elektroforēze, diadinamiskās strāvas, hidroterapija, dubļu terapija;
• minerālūdeņi (Essentuki Nr. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) atkārtotos 2-3 nedēļu kursos ik pēc 3-4 mēnešiem;
• vitamīni (A, B grupa, C) atkārtotos kursos.

Sanatorijas un spa ārstēšana ir indicēta remisijas periodā ne agrāk kā 3 mēnešus pēc saasināšanās.

Reizi gadā tiek veikta EGDS un HP eradikācijas kontrole. Pacienti tiek izslēgti no ambulatorā reģistra pēc pilnīgas klīniskās remisijas, kas ilgst 3 gadus.