Kā var novērst išēmisko insultu?

Skrīnings

Išēmiska insulta profilaksei praktiski svarīgi ir pārbaudīt riska faktorus un patoloģiskos stāvokļus, kas izraisa akūtas fokālās išēmijas un smadzeņu infarkta attīstību.

Ņemot vērā ciešo saistību starp brahiocefālo artēriju obstruktīvajiem bojājumiem un išēmiska insulta attīstību, kā arī plaši izplatīto ķirurģisko metožu attīstību cerebrovaskulāru negadījumu profilaksei, daudzsološs virziens ir ultraskaņas diagnostikas metožu izmantošana brahiocefālo artēriju bojājumu skrīningam ar sekojošu preventīvo pasākumu kopuma, tostarp ķirurģisko metožu, ieviešanu. Parasti brahiocefālo artēriju obstruktīvo bojājumu skrīnings tiek veikts cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem, 1-2 reizes gadā. Par svarīgu uzdevumu išēmiska insulta profilaksē tiek atzīta arī sirds slimību, jo īpaši priekškambaru fibrilācijas, skrīnings.

Išēmiska insulta primārā profilakse

Insulta profilakses sistēmas galvenais mērķis ir samazināt kopējo saslimstību un mirstību. Darbības, kas vērstas uz primāro insulta profilaksi, balstās uz iedzīvotāju sociālo stratēģiju cerebrovaskulāro slimību profilaksei valsts līmenī (masu stratēģija) un medicīnisko profilaksi (augsta riska stratēģija).

Masveida stratēģija ir panākt pozitīvas izmaiņas katrā cilvēkā vispārējā populācijā, ietekmējot modificējamus riska faktorus. Augsta riska stratēģija ietver pacientu agrīnu identificēšanu no augsta insulta riska grupām (piemēram, ar arteriālu hipertensiju vai hemodinamiski nozīmīgu iekšējās miega artērijas stenozi) ar sekojošu profilaktisku medikamentozu un (ja nepieciešams) asinsvadu ķirurģisku ārstēšanu, kas var samazināt insulta sastopamību par 50%. Insulta profilaksei jābūt individuālai un jāietver nemedikamentozi pasākumi, mērķtiecīga medikamentoza vai asinsvadu ķirurģiska ārstēšana.

Centienus uzlabot tautas veselību nosaka četras galvenās stratēģijas: valsts politikas izstrāde, organizatoriskā un cilvēkresursu potenciāla stiprināšana, informācijas izplatīšana un primārās aprūpes ārstu apmācība.

Masu (populācijas) stratēģijas mērķis ir informēt iedzīvotājus par modificējamiem riska faktoriem, kas saistīti ar dzīvesveidu, un to korekcijas iespējām. Preventīvo pasākumu struktūra ietver iedzīvotāju informēšanu par riska faktoriem, izmantojot plašsaziņas līdzekļus un izdodot speciālas skrejlapas un plakātus, kā arī iedzīvotāju medicīnisko pārbaudi saskaņā ar primārās profilakses algoritmu. Saskaņā ar šo algoritmu, pamatojoties uz izmeklēšanas rezultātiem un konsultācijām ar šauriem speciālistiem, pacienti tiek iedalīti dažādās ambulances grupās:

• A grupa - praktiski vesels (atkārtota pārbaude pēc 2-3 gadiem);
• B grupa - indivīdi ar sirds un asinsvadu slimību riska faktoriem, bet bez neiroloģisku traucējumu klīniskām izpausmēm, kā arī pacienti, kuriem kakla asinsvadu auskultācijas laikā tika konstatēts miega artērijas troksnis;
• B grupa - pacienti ar sirds un asinsvadu slimību riska faktoriem un neiroloģisku traucējumu klīniskām izpausmēm.

Tādējādi, pamatojoties uz pārbaudes rezultātiem, tiek noteikts pacientu kontingents, kas ir visvairāk uzņēmīgs pret cerebrovaskulāro slimību attīstību - augsta riska kategorija, B un C grupa.

Pacientiem augsta riska grupās (B un C) ar dzīvesveida izraisītiem riska faktoriem jāsniedz ieteikumi, kuru mērķis ir veselīga dzīvesveida saglabāšana: atmest smēķēšanu, samazināt alkohola patēriņu, ēst veselīgu pārtiku un ievērot diētu, palielināt fizisko aktivitāti, uzturēt ķermeņa masas indeksu mazāku par 25 kg/m2 ^vai samazināt ķermeņa svaru par 5–10% no sākotnējā svara.

Asinsspiediena normalizēšana var samazināt insulta risku par 40%, mērķa spiediena līmenim jābūt zem 140/90 mm Hg, īpaši svarīgs ir diastoliskā spiediena līmenis.

Cukura diabēta gadījumā ir svarīgi uzturēt optimālu glikozes līmeni asinīs.

Pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju tiek izrakstīti antikoagulanti (parasti varfarīns) vai antitrombocītu līdzekļi (acetilsalicilskābe).

Karotīdo artēriju stenozes gadījumos, kas pārsniedz 60%, ieskaitot asimptomātiskus gadījumus, tiek apsvērta endarterektomijas iespējamība, ņemot vērā pacienta vecumu un pēcoperācijas komplikāciju attīstības risku. Pēdējos gados tiek izmantota asinsvadu angioplastika (stentēšana).

Svarīgi atzīmēt smēķēšanas atmešanas vai izsmēķēto cigarešu skaita ievērojamas samazināšanas nozīmi, jo smēķētājiem insulta risks ir 1–6 reizes lielāks nekā nesmēķētājiem. Pirmā gada laikā pēc smēķēšanas atmešanas išēmiska insulta risks samazinās par 50%, un pēc 2–5 gadiem tas atgriežas nesmēķētāju riska līmenī.

Fizisko vingrinājumu aizsargājošā iedarbība daļēji saistīta ar ķermeņa masas un asinsspiediena samazināšanos, kā arī ar to lomu fibrinogēna līmeņa samazināšanā un audu plazminogēna aktivatora fibrinolītiskās aktivitātes palielināšanā asins plazmā, augsta blīvuma lipoproteīnu koncentrācijā un glikozes tolerances uzlabošanā.

Visiem pacientiem jāiesaka samazināt vārāmā sāls uzņemšanu, palielināt augļu un dārzeņu uzņemšanu un vismaz divas reizes nedēļā ēst zivis. Cilvēkiem, kuri 2–4 reizes nedēļā ēd treknas jūras zivis un lasi, ir par 48 % mazāks insulta risks nekā tiem, kuri zivis ēd tikai vienu reizi nedēļā.

Pēdējo 5 gadu laikā ir īstenotas vairākas programmas, kuru mērķis ir asinsvadu slimību primārā profilakse: arteriālās hipertensijas apkarošanas programmas, valsts mēroga programma neinfekcijas slimību integrētai profilaksei (CINDI), programma darbspējīgā vecuma iedzīvotāju medicīniskai pārbaudei ar riska grupu identificēšanu un profilaksi. Primārās profilakses ieviešana ļauj mums 3–5 gadu laikā novērst vismaz 150 insulta gadījumus uz 100 000 cilvēku.

Išēmiska insulta sekundārā profilakse

Tagad ir noskaidrots, ka atkārtota cerebrovaskulāra insulta attīstības varbūtība pacientiem, kuri pārcietuši insultu, sasniedz 30%, kas ir 9 reizes lielāka nekā vispārējā populācijā. Ir pierādīts, ka kopējais atkārtota cerebrovaskulāra insulta risks pirmajos 2 gados pēc insulta ir 4–14%, un atkārtots išēmisks insults attīstās 2–3% izdzīvojušo pirmā mēneša laikā, 10–16% pirmā gada laikā un pēc tam aptuveni 5% gadā. Atkārtota insulta biežums pirmajā gadā atšķiras atkarībā no smadzeņu infarkta klīniskās variācijas: ar pilnīgu infarktu miega artērijas baseinā tas ir 6%, lakunārajā baseinā – 9%, ar daļēju infarktu miega artērijas baseinā – 17%, ar infarktu vertebrobazilārajā baseinā – 20%. Līdzīgs risks ir arī personām, kuras cietušas no pārejošām išēmiskām lēkmēm. Pirmajā gadā pēc tam absolūtais insulta risks populācijas pētījumos ir aptuveni 12% un slimnīcu sērijās - 7%, relatīvais risks ir 12 reizes lielāks salīdzinājumā ar tāda paša vecuma un dzimuma pacientiem bez pārejošas išēmiskas lēkmes.

Ir pierādīts, ka individualizēta sekundāra insulta profilakse samazina atkārtotu cerebrovaskulāru negadījumu risku par 28–30 %. Kopumā insulta profilakses ekonomiskās izmaksas ir ievērojami zemākas nekā izmaksas, kas nepieciešamas insultu pārcietušo pacientu ārstēšanai un medicīniskajai un sociālajai rehabilitācijai, kā arī viņu invaliditātes pensijai. Iesniegtie dati parāda, cik svarīgi ir izstrādāt atbilstošu sistēmu atkārtotu cerebrovaskulāru negadījumu novēršanai.

Daudzu starptautisku pētījumu un sistemātisku pārskatu dati parasti liecina par viena no sekundārā insulta profilakses virzieniem efektivitāti, savukārt vislielāko rezultātu var sasniegt, izmantojot preventīvo pasākumu kompleksu. Visaptveroša sekundārā insulta profilakses programma balstās uz pierādījumiem balstītas medicīnas principiem un politerapeitisku pieeju. Tā ietver 4 virzienus: hipotensīvo (diurētiskie līdzekļi, angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori), antitrombotisko (antitrombocītu līdzekļi, netiešie antikoagulanti), lipīdu līmeni pazeminošo terapiju (statīni), kā arī ķirurģisku miega artērijas stenozes ārstēšanu (miega artērijas endaterektomija).

Tādējādi līdz šim ir noteiktas šādas sekundārā insulta profilakses metodes:

• individuāla preventīvo pasākumu programmas izvēle atkarībā no riska faktoriem, insulta veida un klīniskās formas, kā arī vienlaicīgām slimībām;
• dažādu terapeitisko efektu kombinācija;
• Preventīvās ārstēšanas nepārtrauktība un ilgums.

Smadzeņu insulta sekundārās profilakses mērķis, pamatojoties uz individuālu pieeju terapeitiskiem pasākumiem, ir samazināt atkārtota smadzeņu insulta un citu asinsvadu patoloģiju (piemēram, miokarda infarkta, perifēro asinsvadu trombozes, plaušu embolijas utt.) risku un palielināt pacientu dzīves ilgumu. Par tiešiem atbilstošiem kritērijiem terapeitisko pasākumu efektivitātes novērtēšanai tiek uzskatīta atkārtota insulta biežuma samazināšanās un dzīves ilguma palielināšanās.

Kritēriji, kas nosaka sekundārās profilakses stratēģijas izvēli smadzeņu insulta gadījumā, ir šādi:

• insulta riska faktori;
• patogenētiskais insulta veids, gan pašreizējais, gan iepriekš pārciests;
• instrumentālās un laboratoriskās izmeklēšanas rezultāti, tostarp galvas un intracerebrālo asinsvadu galveno artēriju stāvokļa, sirds un asinsvadu sistēmas, asins reoloģisko īpašību un hemostāzes novērtējums;
• vienlaicīgas slimības un to terapija;
• drošība, individuālā tolerance un kontrindikācijas konkrētas zāles lietošanai.

Individuāla insulta sekundāra profilakse jāsāk slimnīcas apstākļos, sākot ar slimības 2.-3. dienu. Ja sekundārā profilakse slimnīcā netika ieteikta vai pacients tika ārstēts mājās, terapiju izvēlas neirologs poliklīnikā, pamatojoties uz papildu izmeklējumiem (ja tie iepriekš nav veikti), tostarp EKG, Holtera monitorēšanu, ja nepieciešams (lai izslēgtu pārejošus ritma traucējumus un noteiktu priekškambaru fibrilāciju), kā arī ultraskaņas metodes (lai noteiktu galvas maģistrālo artēriju stenozes pakāpi) un asins lipīdu spektra pētījumu (lai noteiktu hiperlipidēmiju). Pēc terapijas izvēles pacientu poliklīnikā novēro ģimenes ārsts reizi 3 mēnešos pirmā gada laikā, bet pēc tam reizi sešos mēnešos. Vizīšu laikā tiek novērtēts pacienta stāvoklis un analizēts viss, kas noticis kopš pēdējās vizītes (asinsvadu traucējumi, hospitalizācijas, blakusparādības).

Antihipertensīvā terapija

Augsts asinsspiediens ir vissvarīgākais smadzeņu insulta riska faktors. 4 randomizētu klīnisko pētījumu rezultātu metaanalīze, kurā tika pētīta diurētisko līdzekļu un beta blokatora atenolola efektivitāte arteriālas hipertensijas gadījumā pacientiem, kuri pārcietuši insultu, neatkarīgi no asinsspiediena līmeņa, atklāja nenozīmīgu atkārtotu cerebrovaskulāru negadījumu biežuma samazināšanos par 19%, t.i., tika novērota tikai tendence uz retāku atkārtota insulta attīstību asinsspiediena pazemināšanās fonā.

Ir pierādīts, ka mūsdienās no visiem antihipertensīvajiem līdzekļiem atkārtotu cerebrovaskulāru negadījumu novēršanā visefektīvākie ir angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitors perindoprils un angiotenzīna II receptoru blokators eprosartāns.

Runājot par antihipertensīvo terapiju kā insulta sekundāru profilaksi, jāatceras, ka mēs runājam ne tikai par asinsspiediena pazemināšanu līdz mērķa līmenim pacientiem ar arteriālu hipertensiju, bet arī par terapiju, kas novērš turpmāku asinsvadu sieniņas pārveidošanos un hipertrofiju, aterosklerotisko bojājumu progresēšanu, tostarp pacientiem ar normālu asinsspiedienu.

Ieteikumi

• Izvēles zāles atkārtotu cerebrovaskulāru negadījumu sekundārai profilaksei jāuzskata par antihipertensīviem līdzekļiem no angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru un angiotenzīna-renīna receptoru blokatoru grupas (I pierādījumu līmenis).
• Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori un angiotenzīna receptoru blokatori samazina atkārtotu cerebrovaskulāru negadījumu biežumu ne tikai pacientiem ar hipertensiju, bet arī pacientiem ar normotensīvu asinsspiedienu, pateicoties šo zāļu papildu angioprotektīvām, antiaterogēnām un organoprotektīvām īpašībām (I pierādījumu līmenis).
• Lai gan nav pārliecinošu pierādījumu, pacientiem ar hemodinamiska insulta risku miega artēriju vai vertebrobazilāro artēriju nosprostojošu vai smagu stenotisku bojājumu dēļ asinsspiedienu nevajadzētu pārmērīgi pazemināt (II pierādījumu līmenis).
• Nemedikamentozām intervencēm hipertensijas ārstēšanā jāietver smēķēšanas atmešana, sāls patēriņa ierobežošana, liekā ķermeņa masas samazināšana, fiziskās aktivitātes līmeņa optimizēšana, alkohola patēriņa ierobežošana un hroniska stresa ietekmes mazināšana, kas pats par sevi var izraisīt paaugstinātu asinsspiedienu (II pierādījumu līmenis).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antitrombotiska terapija

Antitrombotiskā terapija ietver antikoagulantu un antitrombocītu līdzekļu lietošanu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antitrombocītu terapija

Svarīga loma akūtu cerebrovaskulāru incidentu patoģenēzē tiek attiecināta uz aterotrombozi un izmaiņām asins reoloģiskajās īpašībās, tostarp trombocītu un eritrocītu agregācijas spējas palielināšanos. Paaugstināta trombocītu agregācijas aktivitāte un masīva tromboksāna A2 veidošanās _, kas konstatēta galvas galveno asinsvadu aterotrombozē, var tikt uzskatīta par atbilstošiem hemostāzes aktivācijas marķieriem, kas raksturīgi gan trombu veidošanās procesam, gan ateroģenēzei. Insulta atlikušajā periodā palielinās asinsvadu endotēlija atrombogēnās rezerves samazināšanās (t.i., akūts cerebrovaskulārs incidents), būtiski ietekmējot asins hemostāzes potenciālu un smadzeņu asinsvadu sistēmu, kas var saasināt asinsvadu sistēmas atrombogēnā potenciāla izsīkuma procesu, tādējādi veicinot aterotrombozes progresēšanu.

Sistemātiska trombocītu agregācijas inhibitoru pētījumu pārskatīšana sniedza skaidrus pierādījumus par trombocītu agregācijas inhibitoru terapijas ieguvumiem: ilgstoša trombocītu agregācijas inhibitoru terapija samazina nopietnu asinsvadu notikumu (piemēram, miokarda infarkta, insulta, asinsvadu nāves) risku par 25 %. Pētījumi, kuros tika vērtēta trombocītu agregācijas inhibitoru terapija pacientiem ar insulta vai pārejošas išēmiskas lēkmes anamnēzi, parādīja, ka šī terapija samazina nopietnu asinsvadu notikumu risku 3 gadu laikā no 22 % līdz 18 %, kas ir līdzvērtīgi 40 nopietnu asinsvadu notikumu novēršanai uz 1000 ārstētiem pacientiem (t. i., 25 augsta riska cilvēki būtu jāārstē ar trombocītu agregācijas inhibitoriem 3 gadus, lai izvairītos no viena asinsvadu notikuma).

Antitrombotiskās terapijas priekšrocības ir pierādītas dažādos daudzcentru pētījumos. Randomizētu pētījumu metaanalīze, kurā tika pētīta dažādu antitrombocītu līdzekļu un to kombināciju efektivitāte atkārtotu cerebrovaskulāru negadījumu novēršanā, parādīja, ka tiem ir aptuveni vienāda profilaktiskā iedarbība. Antitrombocītu iedarbības zāļu klāsts ir diezgan plašs, kas ļauj katram pacientam izvēlēties optimālu ārstēšanu, ņemot vērā centrālās un smadzeņu hemodinamikas individuālās īpašības, asinsvadu reaktivitāti un asinsvadu sieniņu stāvokli. Izvēloties pacientus, jāņem vērā atkārtota insulta attīstības riska faktori konkrētam pacientam (arteriālas hipertensijas, cukura diabēta, sirds slimību u. c. klātbūtne) un papildu metožu izmeklēšanas rezultāti. Tā kā izmantoto antitrombotisko līdzekļu iedarbība būtiski neatšķiras, zāļu izvēlei jābalstās uz to drošību, blakusparādību neesamību un hemostāzes īpašībām konkrētam pacientam.

Līdz šim visvairāk pētītā acetilsalicilskābes, dipiridamola un klopidogrela efektivitāte atkārtotu cerebrovaskulāru negadījumu profilaksē ir acetilsalicilskābes, dipiridamola un klopidogrela efektivitāte.

• Acetilsalicilskābe ir visplašāk izmantotais antitrombocītu līdzeklis. Acetilsalicilskābes galvenais darbības mehānisms ir ciklooksigenāzes enzīma inaktivācija, kā rezultātā tiek traucēta prostaglandīnu, prostaciklīnu sintēze un neatgriezeniski traucēta tromboksāna A2 veidošanās _trombocītos. Zāles tiek izrakstītas devā 75-100 mg/dienā (1 mcg/kg), izdalot ar īpašu enterālo apvalku vai kā kombinētu medikamentu ar antacīdu komponentu.
• Dipiridamols, pirimidīna atvasinājums ar galvenokārt antitrombocītu un asinsvadu iedarbību, ir otrās zāles, ko lieto sekundārā insulta profilaksei. Dipiridamols ir konkurējošs adenozīna deamināzes un adenilfosfodiesterāzes inhibitors, kas paaugstina adenozīna un cAMP līmeni trombocītos un asinsvadu gludo muskuļu šūnās, novēršot šo vielu inaktivāciju. Dipiridamolu ordinē devā 75–225 mg/dienā.
• Klopidogrels (Plavice) ir selektīvs, nekonkurējošs trombocītu receptoru antagonists pret ADP, kam piemīt antitrombotiska iedarbība, pateicoties tiešai neatgriezeniskai ADP saistīšanās ar tā receptoriem inhibīcijai un sekojošai GP IIb/IIIa kompleksa aktivācijas novēršanai.

Ieteikumi

• Lai novērstu atkārtotu cerebrovaskulāru incidentu, jāveic atbilstoša antiagregantu terapija (I pierādījumu līmenis).
• Acetilsalicilskābe 100 mg devā efektīvi samazina atkārtotu smadzeņu insultu risku (I pierādījumu līmenis). Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas biežums terapijas laikā ar acetilsalicilskābi ir atkarīgs no devas, mazas zāļu devas ir drošas (I pierādījumu līmenis).
• Dipiridamols 75–225 mg/dienā devā kopā ar acetilsalicilskābi ir efektīvs išēmisku traucējumu sekundārā profilaksē (I pierādījumu līmenis). Tas var būt izvēles līdzeklis pacientiem ar acetilsalicilskābes nepanesību (II pierādījumu līmenis).
• Acetilsalicilskābes (50 mg) un ilgstošas darbības dipiridamola (150 mg) kombinācija ir efektīvāka par acetilsalicilskābes monoterapiju atkārtotu cerebrovaskulāru incidentu novēršanā (I pierādījumu līmenis). Šo kombināciju var ieteikt kā izvēles ārstēšanas metodi (I pierādījumu līmenis).
• Klopidogrels (Plavice) 75 mg/dienā devā ir ievērojami efektīvāks par acetilsalicilskābi asinsvadu slimību profilaksē (I pierādījumu līmenis). To var nozīmēt kā pirmās izvēles medikamentu pacientiem ar acetilsalicilskābes un dipiridamola nepanesību (IV pierādījumu līmenis), kā arī augsta riska pacientiem (ar išēmisku sirds slimību un/vai perifēro artēriju aterotrombotisku bojājumu, cukura diabētu) (II pierādījumu līmenis).
• Aspirīna (50 mg) un klopidogrela (75 mg) kombinācija ir efektīvāka atkārtota insulta profilaksē nekā monoterapija ar šīm zālēm. Tomēr dzīvībai bīstamas asiņošanas risks ir divreiz lielāks nekā monoterapijas gadījumā ar klopidogrelu vai aspirīnu (I pierādījumu līmenis).
• Pacientiem bez sirds embolijas avotiem, kuriem acetilsalicilskābes lietošanas laikā ir bijis atkārtots insults, antikoagulantu (varfarīna) lietošana nesniedz nekādu labumu (I pierādījumu līmenis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antikoagulantu terapija

Trombembolija no sirds dobumiem ir katra sestā išēmiskā insulta cēlonis. Priekškambaru fibrilācija ir galvenais trombembolisko insultu cēlonis, atkārtota cerebrovaskulāra negadījuma risks ir 12% gadā. Antitrombotiskie līdzekļi tiek lietoti ilgstošai sekundārai profilaksei pēc pārejošas išēmiskas lēkmes un išēmiska insulta pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju. Izvēles zāles ir netiešais antikoagulants varfarīns, kas ir pierādījis savu efektivitāti asinsvadu traucējumu primārajā profilaksē pacientiem ar augstu trombembolisku komplikāciju risku. Ir veikti vairāki nozīmīgi randomizēti klīniskie pētījumi, lai noteiktu antitrombotiskās terapijas taktiku pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, kuri pārcietuši išēmisku insultu, un pierādītu antikoagulantu pārākumu salīdzinājumā ar acetilsalicilskābi.

Ieteikumi

• Varfarīns ir efektīvs atkārtotu cerebrovaskulāru negadījumu profilaksē pacientiem ar nevalvulāru priekškambaru fibrilāciju (I pierādījumu līmenis).
• Starptautiskās normalizētā koeficienta mērķa vērtības, kas nodrošina drošu išēmisku izpausmju profilaksi, atbilst 2,0–3,0 (I pierādījumu līmenis). Pacientiem ar pārmērīgu hipokoagulāciju (starptautiskā normalizētā attiecība > 3,0) (I pierādījumu līmenis) ir novērots augsts mirstības un nopietnas asiņošanas līmenis.
• Pašlaik nav pārliecinošu pierādījumu par varfarīna efektivitāti nekardiogēnisku išēmisku insultu profilaksē (I pierādījumu līmenis).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hipolipidēmiskā terapija

Augsts holesterīna līmenis plazmā ir nozīmīgs aterosklerozes un tās išēmisko komplikāciju riska faktors. Kardioloģijas praksē lipīdu līmeni pazeminoši līdzekļi ir pierādījuši sevi kā zāles miokarda infarkta primārajai un sekundārajai profilaksei. Tomēr statīnu loma insultu profilaksē nav tik skaidra. Atšķirībā no akūtām koronārajām epizodēm, kur miokarda infarkta galvenais cēlonis ir koronārā ateroskleroze, lielas artērijas ateroskleroze izraisa insultu mazāk nekā pusē gadījumu. Turklāt nav konstatēta skaidra korelācija starp insultu biežumu un holesterīna līmeni asinīs.

Tomēr vairāki randomizēti klīniskie pētījumi par koronārās sirds slimības primāro un sekundāro profilaksi ir parādījuši, ka terapija ar lipīdu līmeni pazeminošiem medikamentiem, proti, statīniem, samazina ne tikai koronāro slimību, bet arī insulta sastopamību. Analizējot 4 galvenos pētījumus, kuros tika pārbaudīta lipīdu līmeni pazeminošas terapijas efektivitāte koronārās sirds slimības sekundārajā profilaksē, tika pierādīts, ka statīnu terapija samazina kopējo insultu sastopamību. Tādējādi 4S pētījumā pacientu grupā, kuri vidēji aptuveni 4-5 gadus saņēma simvastatīnu 40 mg devā, bija 70 insulti, bet placebo grupā - 98. Tajā pašā laikā zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna saturs samazinājās par 36%.

Pravastatīns 40 mg/dienā devā pierādīja savu efektivitāti randomizētā klīniskajā pētījumā PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Zāles ievērojami samazināja koronārās mirstības risku un miokarda infarkta biežumu, un atkārtotu cerebrovaskulāru negadījumu risks samazinājās par 31%, lai gan letālu insultu biežums nemainījās. Pravastatīns efektīvi novērsa cerebrovaskulārus negadījumus pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, bez arteriālas hipertensijas un cukura diabēta, ar izsviedes frakciju vairāk nekā 40%, kā arī pacientiem ar akūtu cerebrovaskulāru negadījumu anamnēzē.

Jāatzīmē, ka visi dati, kas apstiprina statīnu lietošanas nepieciešamību smadzeņu insultu profilaksei, ir iegūti no pētījumiem, kuru galvenais mērķis bija noteikt koronāro epizožu biežuma samazināšanos. Šajā gadījumā parasti tika analizēts, kā statīnu terapija ietekmē insulta kopējā biežuma samazināšanos, neņemot vērā anamnēzes datus par to, vai insults bija primārs vai atkārtots.

Ieteikumi

• Pacientiem, kuriem ir bijusi pārejoša išēmiska lēkme vai išēmisks insults išēmiskas sirds slimības, aterotrombotiskas perifēro artēriju slimības vai cukura diabēta gadījumā, jāsaņem ārstēšana, kas ietver dzīvesveida izmaiņas, uztura korekciju un zāļu terapiju (II pierādījumu līmenis).
• Pacientiem ar koronāro sirds slimību vai apakšējo ekstremitāšu artēriju aterotrombotisku slimību ieteicams uzturēt zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna mērķa līmeni zem 100 mg/dl; ļoti augsta riska indivīdiem ar vairākiem riska faktoriem - zem 70 mg/dl (I pierādījumu līmenis).
• Statīnu terapiju var uzsākt pirmo 6 mēnešu laikā pēc insulta (II pierādījumu līmenis).
• Pašlaik nav pārliecinošu pierādījumu par statīnu lietošanas nepieciešamību akūtā insulta periodā (I pierādījumu līmenis).
• Statīnu lietošana pacientiem, kuriem ir bijis hemorāģisks insults, prasa īpašu piesardzību. Lēmums par šādu ārstēšanu tiek pieņemts, ņemot vērā visus riska faktorus un blakusslimības (II pierādījumu līmenis).

Karotidālā endarterektomija

Pēdējos gados ir iegūti pārliecinoši dati par ķirurģiskas ārstēšanas - miega artēriju endarterektomijas - priekšrocībām salīdzinājumā ar konservatīvu ārstēšanu pacientiem ar hemodinamiski nozīmīgu miega artēriju sašaurināšanos (vairāk nekā 70% no asinsvada lūmena). Randomizēti klīniskie pētījumi liecina, ka smadzeņu insulta attīstības risks ķirurģiskas iejaukšanās laikā samazinās no 26 līdz 9% līdz 2. gadam un no 16,8 līdz 2,8% līdz 3. gadam. Pacientiem, kuriem tika veikta miega artēriju endarterektomija, tika novērota 10 gadu mirstības samazināšanās no sirds un asinsvadu slimībām par 19%. Šo operāciju ieteicams veikt slimnīcās, kur perioperatīvo komplikāciju risks ir mazāks par 6%.

Ieteikumi

• Karotidālās endarterektomijas gadījumā pacientiem ar simptomātisku miega artērijas stenozi, kas pārsniedz 70%, centros, kur perioperatīvo komplikāciju biežums (visi insulti un nāve) ir mazāks par 6% (I pierādījumu līmenis).
• Karotidālās artērijas endarterektomija var būt indicēta pacientiem ar simptomātisku miega artērijas stenozi 50–69 %. Šādos gadījumos miega artērijas endarterektomija ir visefektīvākā vīriešiem, kuriem ir bijis puslodes insults (III pierādījumu līmenis).
• Karotidālās artērijas endarterektomija nav ieteicama pacientiem ar miega artērijas stenozi, kas ir mazāka par 50% (I pierādījumu līmenis).
• Pirms miega artērijas endarterektomijas operācijas, tās laikā un pēc tās pacientiem jāsaņem antiagregantu terapija (II pierādījumu līmenis).
• Pacientiem ar kontrindikācijām miega artērijas endarterektomijai vai ar stenozi, kas lokalizēta ķirurģiski nepieejamā vietā, var veikt miega artērijas angioplastiku (IV pierādījumu līmenis).
• Aterotrombotiskas plāksnes klātbūtne ar nelīdzenu (embologēnu) virsmu palielina išēmiska insulta attīstības risku 3,1 reizes.
• Pacientiem ar restenozi pēc miega artērijas endarterektomijas var veikt miega artērijas angioplastiku vai stenta ievietošanu (IV pierādījumu līmenis).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]