Koronārā sirds slimība: ārstēšana

Pirmkārt, pacientam ir jāpaskaidro viņa slimības būtība, pamata ārstēšanas pasākumu ietekme un jo īpaši dzīvesveida izmaiņu nozīme.

Ieteicams izstrādāt skaidru rīcības plānu: atmest smēķēšanu, zaudēt svaru un sākt fizisko sagatavotību.

Līdztekus dzīvesveida normalizēšanai tiek veikta saistīto riska faktoru ārstēšana un slimību, kas palielina miokarda nepieciešamību pēc skābekļa, likvidēšana: arteriāla hipertensija, anēmija, hipertireoze, infekcijas slimības utt. Ir pierādīts, ka holesterīna līmeņa samazināšanās līdz 4,5–5 mmol/l jeb par 30% no sākotnējā līmeņa ir saistīta ar stenozes pakāpes samazināšanos (aterosklerotisko plātnīšu lieluma samazināšanās dēļ), stenokardijas un miokarda infarkta biežuma samazināšanos, kā arī mirstības samazināšanos pacientiem ar koronāro sirds slimību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Koronārās sirds slimības ārstēšana ar medikamentiem

Galvenās antianginālas zāles ir nitrāti, beta blokatori un kalcija antagonisti.

Nitrāti. Nitrātu efektivitāte stenokardijas lēkmju apturēšanā un profilaktiskā lietošanā pirms fiziskas slodzes ir labi zināma. Tomēr, pastāvīgi lietojot nitrātus, piemēram, katru dienu 3–4 reizes dienā, rodas tolerance pret nitrātiem, samazinoties vai izzūdot antiišēmiskajai iedarbībai. Lai novērstu tolerances attīstību, ieteicams dienas laikā ievērot vismaz 10–12 stundu pārtraukumu, t.i., nitrātus izrakstīt galvenokārt dienas laikā vai tikai naktī (atkarībā no konkrētās situācijas), bet pastāvīgai lietošanai lietot citu grupu zāles.

Jāatceras, ka nitrātu lietošana neuzlabo prognozi, bet tikai likvidē stenokardiju, proti, tā ir simptomātiska.

Beta blokatori. Beta blokatori ir izvēles zāles stenokardijas ārstēšanai. Papildus antianginālajai iedarbībai pietiekamas beta blokādes pazīme ir sirdsdarbības ātruma samazināšanās līdz mazāk nekā 60 sitieniem minūtē un izteiktas tahikardijas neesamība slodzes laikā. Sākotnējas izteiktas bradikardijas gadījumā, piemēram, ar sirdsdarbības ātrumu mazāku par 50 sitieniem minūtē, lieto beta blokatorus ar iekšēju simpatomimētisku aktivitāti (beta blokatori ar ICA), piemēram, pindololu (visken).

Kalcija antagonisti. Kalcija antagonisti ir izvēles zāles spontānas ("vazospastiskas") stenokardijas gadījumā. Slodzes stenokardijas gadījumā kalcija antagonisti, piemēram, verapamils un diltiazems, ir gandrīz tikpat efektīvi kā beta blokatori. Jāatgādina, ka īslaicīgas darbības nifedipīna formu lietošana pašlaik nav ieteicama. Priekšroka jādod verapamilam, diltiazemam un ilgstošas darbības dihidropiridīna kalcija antagonistu formām (amlodipīnam, felodipīnam).

Citu zāļu lietošana ir pamatota, ja ir rezistence pret "standarta" terapiju, kontrindikāciju klātbūtne noteiktas antianginālu zāļu grupas lietošanai vai to nepanesamība. Piemēram, ja ir kontrindikācijas beta blokatoriem un verapamilam, varat mēģināt lietot kordoranu.

Ir ziņojumi par eufilīna antianginālo iedarbību: eufilīna lietošana samazina išēmijas izpausmes stresa testa laikā. Eufilīna antianginālās darbības mehānismu izskaidro tā sauktais "Robina Huda efekts" - neskarto koronāro artēriju vazodilatācijas samazināšanās (antagonisms ar adenozīnu) un asins plūsmas pārdale par labu miokarda išēmiskajiem apgabaliem (parādība, kas ir pretēja "zagšanas fenomenam"). Pēdējos gados ir parādījušies dati, ka citoprotektīvu zāļu mildronāta vai trimetazidīna pievienošana antianginālajai terapijai var pastiprināt antianginālo zāļu anti-išēmisko iedarbību. Turklāt šīm zālēm ir sava anti-išēmiska iedarbība.

Lai novērstu miokarda infarktu un pēkšņu nāvi, visiem pacientiem tiek izrakstīts aspirīns 75–100 mg/dienā, bet nepanesības vai kontrindikāciju gadījumā – klopidogrels. Daudzi speciālisti uzskata, ka statīnu izrakstīšana ir indicēta arī visiem pacientiem ar koronāro sirds slimību, pat ar normālu holesterīna līmeni.

Antianginālas zāles

Sagatavošana	Vidējās dienas devas (mg)	Uztveršanas biežums
Nitrāti
Nitroglicerīns	Pēc nepieciešamības
Nitrosorbīds	40–160	2-3
Trinitrolongs	6–10	2-3
Ziede ar niroglicerīnu	1–4 cm	1-2
Isoket (kardiketa)-120	120 mg	1
Isoket (kardiketa) retard	40–60 mg	1-2
Izosorbīda-5-monoirāts (monocinks, efokss)	20–50	1-2
Nitroderm plāksteris	25–50	1
Molsidomīns (Corvaton, Dilasidom)	8.–16.	1-2
Beta blokatori
Propranolols (obzidāns)	120–240	3-4
Metoprolols (Metocard, Corvitol)	100–200	2-3
Oksprenolols (Trazicor)	120–240	3-4
Pindolols (viskēts)	15.–30.	3-4
Nadolols (korgards)	80–160 mg	1
Atenolols (Tenormīns)	100–200 mg	1
Bisoprolols (konkors)	5–10 mg	1
Karvedilols (Dilatrends)	50–100 mg	1-2
Nebivolols (Nebilets)	5 mg	1
Kalcija antagonisti
Verapamils (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipīns GITS (osmo-adalāts)	40–60 mg	1
Diltiazems (dilrens)	300 mg	1
Diltiazems (altiazem RR)	180–360 mg	1-2
Isradipīns (lomir SRO)	5–10 mg	1
Amlodipīns (Norvasc)	5–10 mg	1
Papildu zāles
Kordarone	200 mg	1
Eufilīns	450 mg	3
Mildronāts (?)	750 mg	3
Trimetazidīns (?)	60 mg	3

Dažādu veidu stenokardijas ārstēšanas iezīmes

Stenokardija

Relatīvi neaktīviem pacientiem ar vidēji smagu stenokardiju, īpaši gados vecākiem cilvēkiem, bieži vien pietiek ieteikt lietot nitroglicerīnu gadījumos, kad lēkme nepāriet pati no sevis pēc slodzes pārtraukšanas 2–3 minūšu laikā un/vai profilaktiski ievadīt izosorbīda dinitrātu pirms slodzes, piemēram, 10 mg nitrosorbīda (sublingvāli vai iekšķīgi) vai 20–40 mg izosorbīda-5-mononitrāta iekšķīgi.

Smagākas stenokardijas gadījumā ārstēšanai pievieno beta blokatorus. Beta blokatoru devu izvēlas ne tikai, ņemot vērā antianginālo efektu, bet arī ietekmi uz sirdsdarbības ātrumu. Sirdsdarbības ātrumam jābūt aptuveni 50 sitieniem minūtē.

Ja ir kontrindikācijas beta blokatoriem vai ja ārstēšana ar beta blokatoriem nav pietiekami efektīva, tiek izmantoti kalcija antagonisti vai ilgstošas darbības nitrāti. Turklāt beta blokatoru vietā var lietot amiodaronu. III-IV FC stenokardijas gadījumā bieži tiek lietotas 2-3 zāļu kombinācijas, piemēram, pastāvīga beta blokatoru un kalcija antagonistu uzņemšana un profilaktiska ilgstoša nitrātu uzņemšana pirms slodzes.

Viena no biežākajām kļūdām, izrakstot antianginālus līdzekļus, ir to lietošana nepietiekamās devās. Pirms zāļu aizstāšanas vai pievienošanas ir jāizvērtē katra medikamenta iedarbība maksimāli panesamajā devā. Vēl viena kļūda ir pastāvīgas nitrātu uzņemšanas iecelšana. Nitrātus ieteicams izrakstīt tikai pirms plānotās slodzes, kas izraisa stenokardiju. Pastāvīga nitrātu uzņemšana ir nelietderīga vai pat kaitīga, jo tā izraisa strauju tolerances attīstību - antianginālā efekta progresējošu samazināšanos vai pilnīgu izzušanu. Zāļu efektivitāte tiek pastāvīgi uzraudzīta, palielinot fizisko aktivitāšu toleranci.

Pacientiem ar persistējošu smagu stenokardiju (FC III-IV), neskatoties uz medikamentozo ārstēšanu, koronārā angiogrāfija ir indicēta, lai precizētu koronāro artēriju bojājumu raksturu un apmēru, kā arī novērtētu ķirurģiskas ārstēšanas - balona koronārās angioplastikas vai aortokoronārās šuntēšanas - iespējamību.

X sindroma pacientu ārstēšanas iezīmes. X sindromu pacientiem ar veselām koronārajām artērijām sauc par stenokardiju (diagnoze tiek noteikta pēc koronārās angiogrāfijas). X sindroma cēlonis ir mazo koronāro artēriju vazodilatācijas spējas samazināšanās – "mikrovaskulāra stenokardija".

Ķirurģiska ārstēšana pacientiem ar X sindromu nav iespējama. Arī medikamentozā terapija X sindroma gadījumā ir mazāk efektīva nekā pacientiem ar koronāro artēriju stenozi. Bieži novērojama rezistence pret nitrātiem. Apmēram pusei pacientu novērojama antiangināla iedarbība. Medikamentozā terapija tiek izvēlēta, izmantojot izmēģinājumu un kļūdu metodi, galvenokārt novērtējot nitrātu un kalcija antagonistu efektivitāti. Pacientiem ar noslieci uz tahikardiju ārstēšana sākas ar beta blokatoriem, bet pacientiem ar bradikardiju pozitīvu efektu var novērot, izrakstot eufilīnu. Papildus antiangināliem līdzekļiem X sindroma gadījumā efektīvi var būt alfa-1 blokatori, piemēram, doksazosīns. Turklāt tiek lietoti tādi medikamenti kā mildronāts vai trimetazidīns. Ņemot vērā, ka pacientiem ar X sindromu ir ļoti laba prognoze, ārstēšanas pamatā ir racionāla psihoterapija - šīs slimības drošības skaidrojums. Imipramīna (50 mg/dienā) pievienošana antiangināliem līdzekļiem palielina ārstēšanas efektivitāti.

Spontāna stenokardija

Lai apturētu spontānas stenokardijas lēkmes, vispirms tiek lietots sublingvāls nitroglicerīns. Ja efekta nav, lieto nifedipīnu (tableti sakošļā).

Kalcija antagonisti ir izvēles zāles atkārtotu spontānas stenokardijas lēkmju novēršanai. Kalcija antagonisti ir efektīvi aptuveni 90% pacientu. Tomēr bieži vien ir nepieciešams lietot maksimālās kalcija antagonistu devas vai vairāku šīs grupas zāļu kombināciju vienlaikus, līdz pat visu trīs apakšgrupu vienlaicīgai lietošanai: verapamils + diltiazems + nifedipīns. Ja efekts nav pietiekams, ārstēšanai pievieno ilgstošus nitrātus. Dažu mēnešu laikā lielākajai daļai pacientu novēro ievērojamu uzlabošanos vai pilnīgu remisiju. Īpaši bieži pacientiem ar izolētu spontānu stenokardiju, bez vienlaicīgas slodzes stenokardijas (pacientiem ar normālām vai nedaudz izmainītām koronārajām artērijām), novērojama strauja spastisko reakciju tendences izzušana un ilgstoša remisija.

Beta blokatori var pastiprināt koronāro artēriju vazospastisku reakciju tendenci. Tomēr, ja pacientam ar smagu stenokardiju rodas spontānas stenokardijas lēkmes, kalcija antagonistus lieto kombinācijā ar beta blokatoriem. Vispiemērotākā ir nibivolola lietošana. Ir ziņojumi par diezgan augstu kordorona efektivitāti. Dažiem pacientiem efektīva ir doksazosīna, klonidīna vai nikorandila lietošana.

Nakts stenokardija

Ir 3 iespējamie varianti: minimālas piepūles stenokardija (stenokardija, kas rodas guļus stāvoklī - "izgulējumu stenokardija" un stenokardija sapņos ar sirdsdarbības ātruma un asinsspiediena paaugstināšanos), stenokardija asinsrites mazspējas dēļ un spontāna stenokardija. Pirmajos divos gadījumos stenokardija ir līdzvērtīga paroksizmālai nakts aizdusai. Visos 3 variantos var būt efektīvi naktī izrakstīt ilgstošas darbības nitrātus (izosorbīda dinitrāta un mononitrāta ilgstošas formas, nitroderm plāksteri, nitroglicerīna ziedi). Ja tiek diagnosticēta neliela piepūles stenokardija, ieteicams izvērtēt beta blokatoru iedarbību. Spontānas stenokardijas gadījumā visefektīvākie ir kalcija antagonisti. Asinsrites mazspējas gadījumā tiek nozīmēti nitrāti un AKE inhibitori. Pastāvīgi izvērtējot dažādu zāļu un to kombināciju izrakstīšanas efektivitāti, tiek izvēlēta pieņemamākā ārstēšanas iespēja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Koronārās sirds slimības ķirurģiskās ārstēšanas metodes

Galvenā indikācija koronārās sirds slimības ķirurģiskai ārstēšanai ir smagas stenokardijas (FC III-IV) paasināšanās, neskatoties uz intensīvu medikamentozu ārstēšanu (refraktāra stenokardija). Pati FC III-IV stenokardijas klātbūtne nozīmē, ka medikamentoza terapija nav pietiekami efektīva. Indikācijas un ķirurģiskās ārstēšanas raksturs tiek noteikts, pamatojoties uz koronārās angiogrāfijas rezultātiem atkarībā no koronāro artēriju bojājuma pakāpes, izplatības un īpašībām.

Koronārās sirds slimības ķirurģiskai ārstēšanai ir divas galvenās metodes: balona koronārā angioplastija (BCA) un koronāro artēriju šuntēšana (CABG).

Absolūtas indikācijas koronārās artērijas šuntēšanai (KAŠ) ir kreisās galvenās koronārās artērijas stenozes vai trīs asinsvadu slimības klātbūtne, īpaši, ja ir samazināta izsviedes frakcija. Papildus šīm divām indikācijām KAŠ ir ieteicama pacientiem ar divu asinsvadu slimību, ja ir kreisā priekšējā dilstošā zara proksimālā stenoze. KAŠ pacientiem ar kreisās galvenās koronārās artērijas stenozi palielina pacientu dzīves ilgumu salīdzinājumā ar medikamentozo ārstēšanu (5 gadu dzīvildze pēc KAŠ ir 90%, ar medikamentozo ārstēšanu - 60%). KAŠ ir nedaudz mazāk efektīva trīs asinsvadu slimības gadījumā, kas apvienota ar kreisā kambara disfunkciju.

Koronārā angioplastika ir tā sauktās invazīvās (jeb intervences) kardioloģijas metode. Veicot koronāro angioplastiku, koronārajās artērijās parasti tiek ievietoti stenti – metāla vai plastmasas endovaskulāras protēzes. Ir pierādīts, ka stentu lietošana samazina koronāro artēriju atkārtotas nosprostošanās un restenozes biežumu par 20–30%. Ja 1 gada laikā pēc KEP restenozes nav, prognoze nākamajiem 3–4 gadiem ir ļoti laba.

KPP ilgtermiņa rezultāti vēl nav pietiekami pētīti. Jebkurā gadījumā lielākajai daļai pacientu tiek atzīmēta simptomātiska iedarbība - stenokardijas izzušana.