Krūškurvja limfmezglu tuberkulozes diagnostika

Diferenciālā diagnostika

Intratorakālo limfmezglu tuberkuloze ir jādiferencē no patoloģiskām izmaiņām mediastīnā un plaušu saknē, kurām nav tuberkulozes etioloģijas. Ir aprakstītas vairāk nekā 30 šīs zonas slimības, kas atklātas ar rentgena izmeklējumiem. Kopumā tās var iedalīt trīs galvenajās grupās:

• mediastīna orgānu audzēja līdzīgi bojājumi;
• nespecifiska adenopātija;
• anomālijas krūšu orgānu asinsvadu attīstībā.

Veicot diferenciāldiagnostiku, jāņem vērā mediastīna rentgenoloģiski attēlotā anatomiskā struktūra. Būdama daļa no krūšu dobuma, mediastīnu no priekšpuses ierobežo krūšu kaula aizmugurējā siena un ribu skrimšļi, aiz muguras - mugurkauls, sānos - mediālie pleiras slāņi, apakšā - diafragma un augšpusē - krūšu kurvja atvere.

Bērni ar priekšējās un aizmugurējās mediastīna slimībām tiek nosūtīti uz tuberkulozes iestādēm sakarā ar aizdomām par specifisku procesu krūšu kurvja limfmezglos. Parasti tie ir bērni, kas ir bijuši kontaktā ar pacientu ar aktīvu tuberkulozi vai ar izmaiņām jutībā pret tuberkulīnu. Virāža, hipererģiskas tuberkulīna reakcijas, papulas izmēra palielināšanās par vairāk nekā 6 mm saskaņā ar Mantū testu ar 2 TE norāda uz infekciju. Šādos gadījumos radioloģiski dokumentēta mediastīna ēnas paplašināšanās tiek nepārprotami interpretēta - aizdomas par krūšu kurvja limfmezglu tuberkulozi. Veidojuma lokalizācija priekšējā vai aizmugurējā mediastīnā ļauj izslēgt specifisku procesu krūšu kurvja limfmezglos, kas parasti atrodas centrālajā mediastīnā.

Starp apjomīgajiem veidojumiem, kas ietekmē mediastīna orgānus un rada grūtības diferenciāldiagnozē bērniem ar tuberkulozu bronhītu, var minēt: aizkrūtes dziedzera hiperplāziju, timomas, dermoīdas cistas un teratomas, neirogēnus veidojumus, limfogranulomatozi, limfoleikozi, sarkomu un sarkoidozi. Visbiežāk ir jānošķir intratorakālo limfmezglu tuberkuloze no mediastīna sistēmisku bojājumu formām, labdabīgām un ļaundabīgām limfomām (krūšu kurvja sarkoidoze, limfogranulomatoze, limfoleikoze, limfosarkoma), iekaisīgas nespecifiskas adenopātijas (reaktīvas un vīrusu).

Aizkrūts dziedzera hiperplāzija, timomas. Aizkrūts dziedzera hiperplāzija rodas zīdaiņa vecumā un agrā bērnībā. Termins "timoma" aptver visu veidu aizkrūts dziedzera audzējus un cistas. Ievērojamā skaitā gadījumu aizkrūts dziedzera bojājumi ir asimptomātiski. Attīstoties audzēja procesam, rodas klīniskās izpausmes - spiediena simptomi uz blakus esošajiem orgāniem, kā arī hormonālās aktivitātes simptomi. Rentgenogrāfiski timoma izpaužas kā mediastīna paplašinājums vienā vai abās pusēs. Biežāk tā atrodas asimetriski. Iecienītākā lokalizācija ir mediastīna priekšējā daļa augšējā un vidējā daļa. Rentgenogrammā timoma, kā likums, ir atrodama no atslēgas kaula līmeņa, aizpilda retrosternālo telpu un, sašaurinoties uz leju, atkarībā no izmēra var izplatīties līdz diafragmai. Ēna ir vienmērīga, ar asu kontūru, nedaudz izliekta pret plaušu audiem. Kad paplašinātās daivas ir nobīdītas uz vienu pusi, paplašinātajam mediastīnam ir biciklisks raksturs. Ar audzēju pārveidoto aizkrūts dziedzera daivu izmērs un forma ir ļoti atšķirīga. Literatūrā norādīts uz iespējamu kontūru viļņošanos un bumbierveida formu, kā arī kalcija sāļu ieslēgumiem. Tas rada līdzību ar intratorakālo limfmezglu hiperplāziju. Diferenciācijā izšķiroša nozīme ir lokālai diagnostikai.

Dermoīdās cistas un teratomas arī lokalizējas priekšējā mediastīnā. Dermoīdās cistas ir embrionālās attīstības defekti - ektodermas atvasinājumi. Attiecīgi tajās ir atrodami tādi elementi kā āda, mati, sviedru un tauku dziedzeri. Teratomās ir atrodami visu trīs dīgļslāņu elementi - ekto-, mezo- un endoderma (āda ar tās piedēkļiem, muskuļiem, nervu un kaulu audiem un pat atsevišķu orgānu elementiem - zobiem, žokļiem utt.). Dermoīdās cistas un teratomas parasti klīniski neizpaužas, tās parasti identificē ar rentgenoloģisko izmeklēšanu. Tipiska teratomu lokalizācija ir priekšējā mediastīna vidusdaļa. Dermoīdām cistām raksturīga ļoti lēna augšana. Izšķirošais faktors diagnostikā ir kaulu audu ieslēgumu (piemēram, zobu, žokļa fragmentu, falangu) klātbūtne. Ja nav dokumentētu ieslēgumu, rentgena attēls atbilst labdabīgam audzējam.

Neirogēni audzēji ir visbiežāk sastopamie mediastīna audzēji un cistas. Tie rodas visu vecumu cilvēkiem, tostarp jaundzimušajiem. Visbiežāk tās ir neirinomas - labdabīgi audzēji, kas attīstās no Švana šūnām. Ļaundabīgas neirinomas attīstās reti. Neirinomu klīniskie simptomi ir neraksturīgi, gaita ir ilga, asimptomātiska. Visbiežāk tās tiek atklātas profilaktiskās rentgena izmeklēšanas laikā. Rentgens:

• Tiešā rentgenogrammā audzējs tiek atklāts paravertebrāli kostovertebrālajā leņķī, kam parasti ir iegarena pusovāla forma ar plašu pamatni blakus mugurkaulam:
• Sānu attēlā audzēja ēnai ir arī plaša pamatne blakus mugurkaulam, un tās izliekums ir vērsts uz priekšu.

Arī neirinomu augšanas ātrums var atšķirties. Ēnas struktūra ir vienmērīga, kontūras ir skaidras, dažreiz neskaidri nelīdzenas. Neirinomas nepulsē un nekustas, mainoties izmeklējamās personas ķermeņa stāvoklim.

Sarkoidoze. Intratorakālo limfmezglu tuberkuloze tiek diferencēta no I stadijas sarkoidozes. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām sarkoidoze ir hroniska slimība ar neskaidru etioloģiju, kam raksturīgi limfātiskās sistēmas, iekšējo orgānu un ādas bojājumi, veidojoties specifiskām granulomām, ko ieskauj hialinozes slānis. Intratorakālie limfmezgli tiek skarti 100% gadījumu, bet citi orgāni - retāk. Sarkoidoze rodas vecākiem bērniem un pusaudžiem. Sarkoidozes klīniskās izpausmes ir dažādas. Vairumā gadījumu slimība ir asimptomātiska un tiek atklāta nejauši - fluorogrāfiskās izmeklēšanas laikā. 20% gadījumu ir iespējama akūta sākšanās, ko pavada Lefgrena sindroms (ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38-39 °C, mezglainā eritēma, locītavu sāpes un intratorakālā limfmezglu limfopātija). Dažiem pacientiem ir subakūta sākšanās ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz subfebrīlam līmenim, sausu klepu, vispārēju vājumu un locītavu sāpēm. Vairākas pazīmes atšķir intratorakālo limfmezglu tuberkulozi no sarkoidozes. Sarkoidozei raksturīga tuberkulīna anerģija - 85-90% gadījumu tuberkulīna reakcijas ir negatīvas, savukārt tuberkuloza bronhoadenīta gadījumā tās ir pozitīvas. Vairāk nekā pusē gadījumu sarkoidoze ir latenta, bez izteiktām klīniskām izpausmēm. Sarkoidozes hemogramā dažreiz tiek atzīmēta leikopēnija un limfopēnija, monocitoze, eozinofilija ar normālu vai nedaudz paaugstinātu ESR. Asins serumā - gamma globulīnu satura palielināšanās, kā arī kalcija koncentrācija asinīs un urīnā. Intratorakālo limfmezglu sarkoidozes radiogrāfisko ainu, izņemot retus izņēmumus, raksturo to divpusēja simetriska palielināšanās un asas robežas. Palielinājuma pakāpe ir ievērojama, līdzīgi kā adenomegālijai. Strukturālās anomālijas ir vienāda rakstura, un plaušu modelī ap saknēm nav izmaiņu. Būtisku diagnostikas grūtību gadījumā, ja iespējams, tiek indicēta perifēro limfmezglu biopsija; Ja to nav, tiek veikta mediastinoskopija ar biopsiju. Sarkoīdo granulomu histoloģiskai izmeklēšanai raksturīgs monomorfisms, tām ir vienāds izmērs, forma un struktūra. Granulomas sastāv no epiteloīdām šūnām. Atšķirībā no tuberkulozes, granulomu centros nav nekrozes. Retos gadījumos var sastapt Pirogova-Langhansa šūnu tipa milzu šūnas. Granulomas no apkārtējiem audiem norobežo retikulāru šķiedru un hialīna robeža. Tuberkulozei raksturīgā leikocītu kāta nav.

Limfogranulomatoze. Intratorakālo limfmezglu tuberkulozes klīniskās un radioloģiskās izpausmes ir līdzīgas limfogranulomatozei. Abās slimībās ir sastopami tādi simptomi kā svara zudums, vājums, ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz subfebriliem un febriliem skaitļiem, radiogrāfiski noteikti palielināti intratorakālie limfmezgli. Limfogranulomatozes gadījumā, imunoloģiska deficīta sindroma attīstības dēļ, tuberkulīna reakcijas ir negatīvas pat tajos gadījumos, kad slimībai iepriekš bijusi pozitīva jutība pret tuberkulīnu. Perifērie limfmezgli limfogranulomatozes gadījumā tiek skarti 90–95% gadījumu un tiek noteikti galvenokārt kakla un supraklavikulārajā rajonā. Atšķirībā no tuberkulozes, tie var sasniegt ievērojamus izmērus, tiem ir koksnes blīvums, tie nav saplūduši ar apkārtējiem audiem un parasti nav pakļauti strutainai kušanai. Limfogranulomatozei raksturīga anēmija, leikocitoze ar neitrofiliju un progresējošu limfopēniju, eozinofilija. Tuberkulozei nav raksturīgas sarkano asins šūnu izmaiņas, leikocitoze ir mazāk izteikta, iespējama limfocitoze. Limfogranulomatozes rentgena izmeklēšana atklāj audzējam līdzīgu limfmezglu hiperplāziju, to palielināšanās pakāpe ir ievērojama. Procesam, kā likums, ir simetrisks sadalījums. Ar audzēju pārveidoto limfmezglu struktūra ir vienāda. Augšējais mediastīns šķiet paplašināts, ar skaidrām policikliskām kontūrām.

Bronholoģiskā izmeklēšana parasti atklāj netiešas palielinātu intratorakālo limfmezglu pazīmes, savukārt tuberkulozs bronhoadenīts var liecināt par specifisku patoloģiju bronhos un ierobežotu katarālu endobronhītu. Mikroskopiskā izmeklēšana atklāj polimorfu šūnu sastāvu par labu limfogranulomatozei: tiek noteikti neitrofīli, limfocīti, plazmas un retikuloendoteliālās šūnas, un diezgan augsts eozinofilu procentuālais daudzums. Diagnozi apstiprina Berezovska-Šternberga šūnu klātbūtne.

Limfocītiskā leikēmija. Sarkoma. Intratorakālo limfmezglu palielināšanās limfocītiskās leikēmijas un sarkomas gadījumā var arī simulēt tuberkuloza bronhoadenīta ainu. Atšķirībā no tuberkulozes, tuberkulīna reakcijas ir negatīvas. Leikogrammai ir liela nozīme. Leikēmijai raksturīgs straujš limfocītu skaita pieaugums; papildus normāliem limfocītiem, to jaunajām un patoloģiskajām formām uztriepē tiek noteiktas blastu šūnas. Diagnozi precizē krūšu kaula punkcija un trepanobiopsijas ceļā iegūto kaulu smadzeņu izmeklēšana. Limfmezgli ir palielināti atkarībā no audzēja veida. Limfocitārās leikēmijas attīstība bērnībā un pusaudža gados parasti noved pie visu intratorakālo limfmezglu grupu iesaistīšanās procesā, veidojot lielus simetriskus homogēnas struktūras konglomerātus ar skaidriem policikliskiem kontūriem. Strauja slimības progresēšana var izraisīt kompresijas sindromu ar traucētu bronhu caurlaidību un augšējās dobās vēnas saspiešanu. Izšķiroša nozīme diagnostikā ir hematoloģiskajai izmeklēšanai - mielogrammai, trepanobiopsijai. Sarkomu atšķirīgo atpazīšanu no tuberkulozes palīdz simetrisku bojājumu pazīme, ievērojams intratorakālo limfmezglu pieaugums ar vienmērīgu struktūru un strauju augšanu, kas ir īpaši raksturīgs bērniem un pusaudžiem.

Nespecifiska adenopātija. Dažos gadījumos intratorakālo limfmezglu tuberkuloze jādiferencē no nespecifiskām slimībām, ko pavada intratorakālās adenopātijas sindroms: masalām, garo klepu, vīrusu infekcijām. Diferenciāldiagnostikas nepieciešamība visbiežāk rodas bērnam, kas inficēts ar MBT. Bērniem ar nespecifisku adenopātiju anamnēzē parasti ir biežas akūtas elpceļu vīrusu infekcijas, LOR orgānu slimības. Bērna klīniskajā stāvoklī tiek novērotas reaktivitātes izmaiņas, kas rodas kā alerģiski sindromi vai diatēze. Rentgenizmeklēšana nosaka intratorakālo limfmezglu palielināšanās pakāpi, kas ir lielāka nekā tipiska tuberkulozei. Limfmezglu struktūra ir viendabīga. Akūtā periodā tiek atzīmēts difūzs plaušu modeļa pieaugums, ko izraisa hiperēmija, intersticiāla tūska. Dinamisks novērojums liecina par procesa involūciju relatīvi īsā laikā. Diagnostiskā traheobronhoskopija pacientiem ar nespecifisku intratorakālo adenopātiju parasti atklāj difūza nespecifiska endobronhīta bronholoģisko ainu. Specifisku adenopātiju sarežģī ierobežoti procesi bronhos - tuberkuloze dažādās tās attīstības stadijās vai katarāls endobronhīts. Parasti šādi bērni bieži vēršas pie ārsta ar sūdzībām, kas ir identiskas tuberkulozes intoksikācijai (ilgstošs subfebrils stāvoklis), biežas akūtas elpceļu infekcijas, sauss klepus, slikta apetīte, miegainība utt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]