Pamatojums antibiotiku profilaksei pret infekcijas komplikācijām lielo locītavu operāciju laikā

Pieaugošais operāciju skaits uz lielām locītavām, nepietiekams materiālais nodrošinājums klīnikām un nepietiekami apmācīta personāla uzņemšana intervencēs neļauj izslēgt vissmagākās pēcoperācijas komplikācijas - periimplantāta infekcijas - attīstību. Viens no svarīgākajiem faktoriem šajā gadījumā joprojām ir zāļu profilakse.

Daudzas pēdējo gadu publikācijas liecina, ka pat sistemātiska antibakteriālu zāļu lietošana un nevainojama ķirurģiskā tehnika dažos gadījumos neaizkavē pēcoperācijas infekcijas komplikāciju attīstību. Tādējādi dziļo infekciju biežums gūžas locītavas endoprotezēšanā iepriekš sasniedza 50%, bet pašlaik, saskaņā ar ārvalstu un vietējām publikācijām, ir 2,5%. Pacientu ar šādām komplikācijām ārstēšana ietver vairākas ķirurģiskas iejaukšanās, atkārtotas antibakteriālas, imunokorektīvās terapijas iecelšanu, nemaz nerunājot par ievērojamu hospitalizācijas perioda pagarināšanu un iespējamu pacienta invaliditāti.

Klasiskā perioperatīvās profilakses shēma, kas aprakstīta lielākajā daļā antibakteriālās ķīmijterapijas vadlīniju ortopēdijā, iesaka lietot pirmās un otrās paaudzes cefalosporīnus (CS I-II) plānveida operāciju laikā. Šo zāļu izvēle, kā zināms, ir saistīta ar to, ka brūces virsmas mikrobiālā piesārņojuma gadījumā par galveno pēcoperācijas infekcijas izraisītāju tiek uzskatīts S. aureus. Tomēr, kā rāda prakse, CS I-II lietošana ne vienmēr nodrošina vienmērīgu pēcoperācijas perioda gaitu un novērš pēcoperācijas infekcijas komplikāciju attīstību. Šādu neveiksmju iemesli ir nepietiekama riska faktoru novērtēšana, kuriem papildus galvenajiem noteikumiem, kas ir kopīgi visām ķirurģiskajām iejaukšanās reizēm, ir vairākas fundamentālas iezīmes skeleta ķirurģijā. Pēdējo var formulēt šādi:

• Pirmkārt, īpatnība ir papildu substrāta klātbūtne potenciālu patogēnu adhēzijai - implanta. Minēto antibakteriālo līdzekļu lietošana šajā gadījumā nenodrošina pilnīgu pielipušo baktēriju iznīcināšanu. Šis apstāklis ir tieši saistīts ar infekcijas novēlotas izpausmes iespējamību pēc ķirurģiskas iejaukšanās laika posmā no dažām dienām līdz diviem gadiem vai ilgāk;
• otrkārt, ierosinātā shēma neņem vērā patogēnu hematogēna izplatīšanās iespēju no attāliem infekcijas perēkļiem. Šim jautājumam nesen ir pievērsta īpaši liela uzmanība, jo ir saņemti daudzi apstiprinājumi par iespēju attīstīt pēcoperācijas komplikācijas infekcijas procesa klātbūtnē mutes dobumā, elpceļos vai urīnceļos;
• papildu riska faktors ir nediagnosticētas intraartikulāras infekcijas klātbūtne pacientam;
• Pacientiem ar cukura diabētu, reimatoīdo artrītu un terminālu nieru mazspēju novēro arī ievērojamu virspusēju un dziļu infekcijas komplikāciju biežuma pieaugumu kopējās gūžas endoprotezēšanas laikā.

Visbeidzot, vienotā CS I-II perioperatīvās profilakses recepte neņem vērā ķirurģiskai ārstēšanai uzņemto pacientu grupas heterogenitāti. Pat virspusēja analīze liecina, ka pacienti, kas uzņemti šādām operācijām, jāiedala vismaz vairākās grupās. Pirmajā grupā jāiekļauj pacienti, kuri tiek operēti pirmo reizi, otrajā grupā jāiekļauj pacienti, kuri uzņemti atkārtotām operācijām pēc nekompetentu struktūru izņemšanas. Trešajā un ceturtajā grupā attiecīgi jāiekļauj pacienti ar septiskām komplikācijām anamnēzē un pacienti, kuri iepriekš saņēmuši antibakteriālu terapiju. Antibiotiku profilakses protokoli pacientiem dažādās grupās nevar būt identiski.

Plānojot antibakteriālās profilakses taktiku, ārstējošajam ārstam, papildus tam, ka jāņem vērā visi iespējamie infekcijas komplikāciju attīstības riska faktori viņa pacientam, ir jābūt uzticamai un aktuālai informācijai par patogēnu īpatsvaru nodaļas pēcoperācijas infekcijas komplikāciju struktūrā. Šajā sakarā pareizi veikta mikrobioloģiskā vai PCR izmeklēšana ir neaizstājama pētījumu metode. Atkarībā no klīniskās situācijas materiālu var iegūt intraoperatīvi, locītavas punkcijas laikā, protēžu fragmentu, cementa vai brūces izdalījumu (fistulas) izmeklēšanas laikā.

Jāņem vērā arī tas, ka pēcoperācijas brūču komplikāciju izraisītājs var būt mikrobu asociācijas, kas, saskaņā ar mūsu datiem, veido līdz pat 7% no visiem mikrobioloģisko pētījumu rezultātiem. Šie rezultāti tika iegūti, veicot bakterioloģisko izmeklēšanu no vairāk nekā tūkstoš pacientiem 10 gadu ilgas uzraudzības laikā. Kvalitatīvas brūču infekcijas patogēnu etioloģiskās nozīmības novērtējuma laikā tika noteikts asociāciju "dalībnieku" dominējošais sastāvs: Staph. aureus kombinācijā ar Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus ar Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus ar Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus ar E. coli - 5,97%, Staph. aureus ar Str. haemolyticus un Ps. aeruginosa ar Pr. vulgaris - nav 5,22%.

Viena no antibakteriālās farmakoterapijas problēmām ir pieaugošā slimnīcu celmu rezistence. Nosakot minēto celmu jutību pret pirmās paaudzes cefalosporīniem, ieguvām rezultātus, kas liecina par augstu rezistenci pret šiem antibakteriālajiem līdzekļiem. Tādējādi Staph. aureus, kas tiek uzskatīts par galveno šādu komplikāciju "vaininieku", bija jutīgs pret pirmās paaudzes cefalosporīniem tikai 29,77% gadījumu.

Rodas jautājums: vai mūsdienās pastāv metodes, kas visos gadījumos ļauj panākt pēcoperācijas infekcijas komplikāciju neesamību iejaukšanās laikā muskuļu un skeleta sistēmā? Protams, papildus atbilstošai/nepietiekamai antibiotiku profilaksei operācijas iznākumu nosaka pirmsoperācijas sagatavošanās, aseptikas noteikumu ievērošana, ķirurģiskās iejaukšanās īpatnības un pat operāciju zāles stāvoklis. Tajā pašā laikā atbilstoša antibiotiku lietošana var būt galvenā loma pēcoperācijas periodā.

Pamatojoties uz desmit gadu bakterioloģiskā monitoringa rezultātiem, mēs ierosinājām shēmu brūču infekcijas perioperatīvai profilaksei gūžas locītavas endoprotezēšanas gadījumā, tostarp otrās paaudzes cefalosporīna cefuroksīma un fluorētu hinolonu grupas zāļu ciprofloksacīna parenterālu ievadīšanu.

Cefuroksīms tika ievadīts 1,5 g devā 30 minūtes pirms operācijas, pēc tam 0,75 g trīs reizes dienā 48 stundas pēc operācijas. Ciprofloksacīns tika ievadīts 0,4 g devā divas reizes dienā 3-5 dienas. Šajā kombinācijā cefuroksīms nodrošina pietiekamu aktivitāti pret stafilokokiem un enterobaktērijām, bet ciprofloksacīns - pret gramnegatīviem mikroorganismiem. Šādas shēmas izmantošana ļāva līdz nullei samazināt pēcoperācijas komplikāciju skaitu, kas saistītas ar brūču infekcijas attīstību pēc gūžas protēzes uzstādīšanas. Pašlaik šādu gadījumu biežums Krasnojarskas klīniskās slimnīcas ortopēdiskās traumatoloģijas nodaļā nepārsniedz 5,6%.

Ar protēzēm saistītas stafilokoku infekcijas attīstību var pārvarēt arī, izrakstot rifampicīnu.

Tomēr jāatceras, ka rezistence pret šīm zālēm attīstās ātri, ja tās lieto kā monoterapiju. Zimmerii et al. (1994), ņemot vērā pēdējo iezīmi, ieteica lietot divu antibakteriālu zāļu kombināciju kā profilakses līdzekli pret pēcoperācijas komplikācijām, kas saistītas ar implantu saistītu stafilokoku infekciju: rifampicīnu kombinācijā ar iekšķīgi lietojamu ciprofloksacīnu.

Mēs uzskatām, ka antibiotiku profilakses stratēģiju katrā konkrētā gadījumā var noteikt šādi:

• cefazolīna vai cefuroksīma lietošana perioperatīvai profilaksei ir indicēta pacientiem, kuriem pirmo reizi tiek veikta operācija, ja nav riska faktoru, kuriem nav (ir veikta ārstēšana) attālu infekcijas perēkļu un kuri iepriekš nav saņēmuši antibakteriālu terapiju;
• Visos pārējos gadījumos ieteicams apsvērt divu antibakteriālu zāļu vai īpaši plaša spektra zāļu izrakstīšanu, kas aptver visu potenciālo patogēnu spektru. Ja ir aizdomas par meticilīnam rezistentiem celmiem, izvēles zāles būs vankomicīns kombinācijā ar rifampicīnu, bet anaerobās infekcijas gadījumā - klindamicīns. Identificējot Ps. aeruginosa, priekšroka jādod ceftazidīmam vai cefepīmam, un jauktas floras gadījumā būs jālieto antibakteriālie līdzekļi no karbapenēmu grupas.

Aktīva divu veidu antibiotiku kombinētas lietošanas lietošana paraprotezēšanas infekcijas profilaksei pēdējo trīs gadu laikā ir ļāvusi samazināt šādu komplikāciju skaitu Tatarstānas Republikas Veselības ministrijas Republikāņu klīniskās slimnīcas 2. ortopēdiskajā nodaļā līdz 0,2%. Aktīva augstas kvalitātes implantu lietošana, antibiotiku profilakse, operācijas ilguma samazināšana, atbilstoša drenāža ir veiksmīga darba pamats.

Tādējādi pieejai perioperatīvai antibiotiku profilaksei nevajadzētu būt vienotai. Ārstēšanas režīms jāizstrādā individuāli katram pacientam, ņemot vērā visas anamnēzes pazīmes un iespējamos riska faktorus, farmakokinētiskās īpašības un antibakteriālo zāļu antimikrobiālās aktivitātes spektru konkrētajam pacientam. Mēs uzskatām, ka šajā gadījumā labāko rezultātu var sasniegt, kopīgi strādājot ārstējošam ārstam un klīniskajam farmakologam, jo tieši kompetentai antibakteriālās terapijas izvēlei var būt izšķiroša nozīme veiksmīgā ārstēšanas rezultātā.

Medicīnas zinātņu doktors, profesors Bogdanovs Envers Ibrahimovičs. Antibiotiku profilakses pamatojums infekcijas komplikāciju gadījumā lielo locītavu ķirurģijā // Praktiskā medicīna. 8 (64) 2012. gada decembris / 1. sējums

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]