Indīgu čūsku kodumu ārstēšana: pretlīdzeklis

Vispārīga pieeja indīgo čūsku kodumu ārstēšanai

Tūlīt pēc koduma cietušajam jāattālinās no čūskas drošā attālumā vai jāpārvieto uz šādu attālumu. Cietušajam jāizvairās no sasprindzinājuma, jānomierinās, jāsaglabā siltums un ātri jānogādā uz tuvāko medicīnas iestādi. Sakodtā ekstremitāte jāimobilizē funkcionālā stāvoklī zem sirds līmeņa, jānoņem visi gredzeni, pulksteņi un pievelkošais apģērbs. Lai novērstu indes izplatīšanos imobilizācijas laikā, ekstremitāte jāsaspiež (piemēram, ar spiedošu apļveida pārsēju); to var izmantot koraļļu čūsku kodumu gadījumā, bet tas nav ieteicams Amerikas Savienotajās Valstīs, kur lielāko daļu kodumu izdara odzes. Ekstremitātes saspiešana šajā gadījumā var izraisīt arteriālu išēmiju un nekrozi. Pirmās palīdzības sniedzējiem jāuztur augšējo elpceļu caurlaidība un elpošana, jāievada O2 _, jānodrošina intravenoza piekļuve neskartajai ekstremitātei, vienlaikus nodrošinot cietušā pēc iespējas ātrāku nogādāšanu tuvākajā medicīnas iestādē. Jebkuru citu pirmsslimnīcas intervenču (piemēram, žņaugi, indes perorāla atsūkšana ar vai bez iegriezuma, krioterapija, elektriskā šoka) ieguvumi nav pierādīti un var radīt kaitējumu un aizkavēt nepieciešamo ārstēšanu. Tomēr jau uzliktos žņaugus, ja nav ekstremitāšu išēmijas riska, var atstāt vietā, kamēr pacients tiek transportēts uz slimnīcu, līdz tiek izslēgta saindēšanās vai uzsākta galīgā ārstēšana.

Neatliekamās palīdzības nodaļā uzmanība jāpievērš elpceļu caurlaidībai, elpošanas stāvoklim un sirds un asinsvadu stāvoklim. Ekstremitāšu apkārtmērs jāmēra, ierodoties, un pēc tam ik pēc 15 līdz 20 minūtēm, līdz palielināšanās ir apstājusies; ir lietderīgi atzīmēt lokālā pietūkuma robežas ar pastāvīgu marķieri, lai novērtētu lokālo indes izpausmju progresēšanu. Visiem netriviāliem klaburčūsku kodumiem nepieciešama pilna asins aina (ieskaitot trombocītus), koagulācijas profils (piemēram, protrombīna laiks, daļējais tromboplastīna laiks, fibrinogēns), fibrīna noārdīšanās produkti, urīna analīze un seruma elektrolīti, urīnvielas slāpeklis asinīs un kreatinīns. Vidēji smagas vai smagas indes gadījumā pacientiem jāveic asins grupas noteikšana un saderības pārbaude, EKG, krūškurvja rentgenogramma un KFK tests, parasti ik pēc 4 stundām pirmās 12 stundas un pēc tam katru dienu vai pēc nepieciešamības. Koraļļu čūskas ar neirotoksisku indi koduma gadījumā ir jākontrolē asins skābekļa piesātinājums, jānosaka sākotnējie parametri un funkcionālo plaušu testu dinamika (piemēram, maksimālā plūsma, plaušu vitālā kapacitāte).

Visiem klaburčūsku koduma upuriem nepieciešama rūpīga medicīniskā novērošana vismaz 8 stundas pēc koduma. Pacientus bez acīmredzamām indes pazīmēm var atlaist 8 stundu laikā pēc atbilstošas brūču aprūpes. Koraļļu čūsku koduma upuri jānovēro vismaz 12 stundas, pievēršot īpašu uzmanību elpošanas paralīzes iespējamībai. Inde, kas sākotnēji novērtēta kā mērena, dažu stundu laikā var kļūt smaga. Bez pastāvīgas novērošanas un atbilstošas ārstēšanas pacients var nomirt.

Ārstēšana var ietvert elpošanas atbalstu, benzodiazepīnus uzbudinājuma gadījumā, opioīdu pretsāpju līdzekļus sāpju gadījumā, šķidruma aizvietošanu un vazopresorus šoka gadījumā. Lielākā daļa koagulopātiju reaģē uz atbilstošu neitralizējošas pretindes daudzumu. Var būt nepieciešama asins pārliešana (piemēram, mazgātas sarkanās asins šūnas, svaigi saldēta plazma, krioprecipitāts, trombocīti), taču to nedrīkst veikt, kamēr pacients nav saņēmis atbilstošu pretindes daudzumu. Traheostomija ir indicēta, ja rodas trismuss, laringospazmas vai pārmērīga siekalošanās.

Antidots

Vidējas un smagas saindēšanās gadījumā papildus agresīvai simptomātiskai terapijai svarīga loma ir pareizai antidota izvēlei.

Klaburčūsku indes ārstēšanā zirgu antidots ir aizstāts ar aitu polivalento imūno FAb antidotu pret odzes indi (attīrīti FAb IgG fragmenti tiek ņemti no aitām, kas imunizētas ar klaburčūsku indi). Zirgu antidota efektivitāte ir atkarīga no laika un devas; tas ir visefektīvākais 4 stundu laikā pēc koduma, un tā efektivitāte samazinās pēc 12 stundām, lai gan tas var novērst koagulopātiju, ja to ievada pēc 24 stundām. Saskaņā ar jaunākajiem datiem, polivalentā imūnā FAb antidota iedarbība pret odzes indi nav atkarīga ne no laika, ne no devas, un tas var būt efektīvs pat pēc 24 stundām pēc koduma. Tas ir arī drošāks par zirgu antidotu. Tomēr tas joprojām var izraisīt agrīnas reakcijas (ādas vai anafilaktiskas) un vēlīnas paaugstinātas jutības reakcijas (seruma slimību). Seruma slimība attīstās 16% pacientu 1–3 nedēļu laikā pēc FAb antidota ievadīšanas. Deva - 4-6 flakoni ar atšķaidītu polivalentu imūno FAb antidotu pret odžu dzimtas indi, izšķīdinātu 250 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīdumā, lēni ievadītu ar ātrumu 20-50 ml/stundā pirmo 10 minūšu laikā. Pēc tam, ja nerodas nevēlamas reakcijas, atlikušo devu ievada nākamās stundas laikā; to pašu devu var atkārtot, ja nepieciešams, lai ārstētu koagulopātiju vai koriģētu fizioloģiskos parametrus. Bērniem deva netiek samazināta (t.i., deva netiek pielāgota ķermeņa svaram vai augumam). Izmērot skartās ekstremitātes apkārtmēru 3 punktos proksimāli no koduma vietas un ik pēc 15-30 minūtēm mērot tūskas paplašināšanās robežu, var pieņemt lēmumu par nepieciešamību ievadīt papildu devas. Tiklīdz tūska pārstāj pieaugt, pēc 6, 12 un 18 stundām ievada 2 flakonu saturu, kas izšķīdināts 250 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma, lai novērstu ekstremitāšu tūskas atjaunošanos un citas indes iedarbības.

Ūdensčūsku kodumu gadījumā devu var samazināt. Vara galvas čūsku un pundurklaburčūsku kodumu gadījumā pretinde parasti nav nepieciešama, izņemot bērnus, vecāka gadagājuma cilvēkus un pacientus ar noteiktām slimībām (piemēram, diabētu, koronāro sirds slimību).

Koraļļu čūsku kodumu gadījumā zirgu antidotu ievada 5 ampulu devā, ja ir aizdomas par saindēšanos, un vēl 10–15 ampulas, ja rodas saindēšanās pazīmes. Deva pieaugušajiem un bērniem ir vienāda.

Gadījumos, kad nepieciešams zirga antidots, jutības noteikšana pret zirga serumu, izmantojot ādas testu, ir apšaubāma. Ādas testēšanai nav paredzamas vērtības tūlītēju paaugstinātas jutības reakciju attīstībai, un negatīvs ādas tests pilnībā neizslēdz šādas reakcijas iespējamību. Tomēr, ja ādas tests ir pozitīvs un saindēšanās apdraud ekstremitātes vai dzīvību, intensīvās terapijas nodaļā, kas sagatavota anafilaktiskā šoka ārstēšanai, pirms antivenom lietošanas tiek ievadīti H1 un H2 receptoru antagonisti. Agrīnas pseidoanafilaktiskas reakcijas uz antidotu ir bieži sastopamas, parasti pārāk ātras ievadīšanas dēļ. Infūzija tiek īslaicīgi pārtraukta un atkarībā no reakcijas smaguma pakāpes tiek ievadīts adrenalīns, H2 un H3 receptoru antagonisti un intravenozi šķidrumi. Antindes ievadīšana parasti tiek atsākta zemākā koncentrācijā, atšķaidot, un lēnākā ātrumā. Seruma slimība var rasties 7–21 dienu pēc ārstēšanas un izpaužas kā drudzis, izsitumi, nespēks, nātrene, artralģija un palielināti limfmezgli. Seruma slimību ārstē ar H1 receptoru blokatoriem un saīsinātu perorālo glikokortikoīdu kursu.

[ 1 ], [ 2 ]

Papildu pasākumi

Pacientiem nepieciešama stingumkrampju profilakse, pamatojoties uz viņu imunoloģisko anamnēzi. Čūsku kodumu vietu infekcija ir reta, un antibiotikas tiek lietotas tikai tad, ja rodas klīniskas izpausmes. Ja nepieciešams, tiek nozīmēti pirmās paaudzes cefalosporīni (piemēram, iekšķīgi lietojams cefaleksīns, intravenozs cefazolīns) vai plaša spektra penicilīni (piemēram, iekšķīgi lietojams amoksicilīns + [klavulānskābe], intravenozs ampicilīns + [sulbaktāms]). Turpmākā antibiotiku izvēle jābalsta uz brūču kultūras rezultātiem.

Koduma brūces jāapstrādā tāpat kā visas citas brūces, jātīra un koduma vieta jāpārklāj ar aseptisku pārsēju. Ekstremitātes koduma gadījumā tā tiek imobilizēta funkcionālā stāvoklī, uzlikta šina un pacelta. Brūce tiek katru dienu pārbaudīta, dezinficēta un mainīts pārsējs. Ķirurģiska tulznu, asins burbuļu vai virspusējas nekrozes attīrīšana tiek veikta 3.-10. dienā (var būt nepieciešami vairāki posmi). Brūču attīrīšanai var nozīmēt sterilas burbuļvannas un citas fizioterapeitiskas procedūras. Fasciotomija nodalījuma sindroma gadījumā reti nepieciešama, bet to izmanto, ja spiediens starpfasciālajā telpā stundas laikā pārsniedz 30 mm Hg, izraisa asinsvadu traucējumus un nemazinās, mainot ekstremitātes pozīciju, intravenozi ievadot mannītu 1-2 g/kg devā vai lietojot antidotu. Motoriskā aktivitāte, muskuļu spēks, sajūta un ekstremitāšu diametrs jāuzrauga 2 dienas pēc koduma. Lai izvairītos no kontraktūrām, imobilizāciju bieži pārtrauc vieglu fizisko aktivitāšu periodi, pārejot no pasīvām uz aktīvām kustībām.

Amerikas Savienotajās Valstīs reģionālie saindēšanās kontroles centri un zooloģiskie dārzi ir lieliski informācijas avoti gadījumos, kad cilvēku ir sakodusi čūska, pat ja čūska nav endēmiska šajā apgabalā. Šīs iestādes uztur ārstu sarakstu, kas apmācīti čūsku kodumu ārstēšanā, un Amerikas Zooloģisko dārzu un akvāriju asociācijas un Amerikas Saindēšanās kontroles centru asociācijas publicētā un periodiski atjauninātā direktorijā ir uzskaitīta visu zināmo un pieejamo indīgo čūsku, kā arī eksotiskāko sugu pretindes flakonu atrašanās vieta un daudzums.

[ 3 ]