Iekšējās auss traumas: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Iekšējās auss traumas rodas gan miera, gan kara laikā. Tās iedala šāvienu brūcēs, ko rada aukstas rokas un asi sadzīves priekšmeti (adāmadatas, kniepadatas utt.), kā arī traumās, kas rodas, nejauši uzkrītot uz asa priekšmeta, kas iekļūst bungādiņā un bojā tā mediālo sienu. Īpaša auss labirinta anatomiskās integritātes pārkāpumu kategorija ir intraoperatīva trauma, ko paredz ārstēšanas process vai kas izdarīta nolaidības dēļ (t. s. jatrogēnā trauma).

Patoloģiskā anatomija un patogeneze. Iekšējās auss brūces parasti rodas ar šautām un šrapneļa brūcēm. Tā kā auss labirints atrodas dziļi galvaskausa pamatnē, tā brūcēm pievienojas ievērojama apkārtējo anatomisko struktūru iznīcināšana, kas visbiežāk ir nesavienojama ar dzīvību. Šrapneļa brūču gadījumā šī iznīcināšana ir īpaši plaša un traumatiska. Ložu brūces ir dziļākas un bieži vien sasniedz galvaskausa dziļākās daļas.

Lode, kas iziet cauri auss labirintam, var izraisīt kombinētus bojājumus iekšējai miega artērijai, vestibulokohleārajiem un sejas nerviem, smadzeņu stumbram, smadzenītēm utt. Šādos gadījumos kopējā smagā klīniskā aina maskē specifiskus labirinta traucējumus. Atsevišķas šāviena brūces auss labirintā ir ārkārtīgi reti sastopamas. Tām raksturīga pilnīga dzirdes un vestibulārā aparāta funkciju apstāšanās, kas traumatiska šoka fonā var neizpausties pirmajās stundās. Tomēr, atjaunojot nervu aktivitāti un saskaroties ar ievainoto, ir skaidri redzamas auss labirinta bojāejas pazīmes: pilnīgs kurlums vienā ausī, seku dzirdes zudums pretējā ausī, izteikts vestibulārā aparāta apstāšanās sindroms (spontāns nistagms veselajā pusē, reibonis, kustību koordinācijas traucējumi, ataksija, slikta dūša, vemšana).

Kad ausī tiek izšauts šāviens slepkavības vai pašnāvības nolūkā, brūces kanāls iziet cauri bungādiņai, bungādiņas mediālajai sienai, auss labirintam un sasniedz piramīdas dziļās daļas. Ar ievērojamu kinētisko enerģiju lode var iekļūt galvaskausa vidējā bedrē. Brūces kanāls ar lodes brūci var iegūt dažādus virzienus, kuros zināmu lomu var spēlēt rikošeta fenomens. Kad ievainojamais šāviņš iestrēgst piramīdas biezumā, mastoidālajā izaugumā vai citās deniņu kaula daļās, neradot bojājumus lieliem asinsvadiem un dzīvības centriem, brūces visbiežāk nav letālas.

Simptomi. Pirmajās stundās pēc traumas cietušais atrodas komā. Pārbaudot, atklājas bāla āda ar zemes nokrāsu, miegaina elpošana, reti sastopams neregulārs pulss, paplašinātas acu zīlītes, kas vāji reaģē uz gaismu, asins recekļi auss rajonā un asiņošana no ārējās dzirdes kanāla. Šaujot nelielā attālumā (mazāk nekā 1 m), uz sejas sānu virsmas ādas ir kvēpu, pulvera daļiņu un apdegumu pēdas. Ārējās dzirdes kanāla sienas ir sasists, daļēji saspiests, audi ap ārējās dzirdes kanāla ārējo atveri ir gaiši zili, tūskaini un daļēji bojāti.

Auss labirinta bojājuma simptomi parādās, cietušajam atgūstoties no bezsamaņas un atjaunojoties centrālās nervu sistēmas refleksīvajai aktivitātei. Pirmajās stundās var novērot pilnīgu kurlumu un izteiktus labirinta apstāšanās vestibulārus simptomus, kas tomēr nenorāda uz auss labirinta bojājuma pakāpi. Ja nav anatomisku gliemežnīcas bojājumu, bet ir tās sasitums vai kontūzija, tiek novērota dažādas pakāpes dzirdes zudums vai pat kurlums, kura dinamika vēlāk var būt vērsta vai nu uz dzirdes pasliktināšanos līdz pilnīgai apstāšanās brīdim, vai uz zināmu uzlabošanos ar stabilizāciju pie noteiktas dzirdes zuduma pakāpes. Atbilstošā pacienta stāvoklī dzirdi pārbauda, izmantojot dzīvo runu, kamertoņus un tonālā sliekšņa audiometriju.

Vestibulārā aparāta bojājums noved pie tā pilnīgas apstāšanās, attīstoties vardarbīgam vestibulāri-veģetatīvam sindromam, kas attīstās pakāpeniski, cietušajam atgūstoties no miega stāvokļa un atjaunojoties refleksu aktivitātei. Šajā gadījumā tiek konstatēts spontāns nistagms un reibonis, kas vērsts uz veselo ausi, kā arī rādītāja nepamanīšana ievainotās auss virzienā. Provokatīvi vestibulārie testi, izmantojot maigas rotācijas tehnikas, ir atļauti tikai pēc 2-3 nedēļām, ja pacienta stāvoklis ir apmierinošs. Kaloriskie testi ir iespējami tikai ar gaisa kalorizēšanas metodi ar atbilstošu ārējā dzirdes kanāla stāvokli.

Ar labvēlīgu brūces procesa gaitu un dzīvībai svarīgo centru un lielo asinsvadu bojājumu neesamību cietušā klīniskā atveseļošanās notiek 1 līdz 3 mēnešu laikā. Pacienta stāvoklis strauji pasliktinās, ja rodas auss labirinta traumas komplikācijas. Šīs komplikācijas atkarībā no rašanās laika var būt tūlītējas, aizkavētas, vēlīnas un attālas.

Komplikācijas. Tieši: asiņošana no lieliem asinsvadiem (iekšējā miega artērija, jūga sīpols, sigmoīdais sinuss), sejas nerva paralīze, dzirdes-sejas saišķa nervu traumas MMU.

Aizkavēts: auss dobuma un ārējā dzirdes kanāla membrānas-skrimšļainās daļas hondroperihondrīts, strutains meningīts un meningoencefalīts, labirintīts, sigmoīdā sinusa tromboze, temporālās un pakauša daivas abscess, agrīns temporālo kaulu osteomielīts, strutains pieauss siekalu dziedzera iekaisums.

Vēls: hronisks posttraumatisks otomastoidīts, deniņu kaula osteomielīts, temporomandibulārās locītavas arahnoidīts, temporomandibulārās locītavas artroze, pieauss siekalu dziedzera fistulas.

Attālināti: dažādi anatomiski defekti ārējās, vidējās un iekšējās auss rajonā, pastāvīgi dzirdes un vestibulārā aparāta analizatoru traucējumi, piemēram, hipofunkcija, dzirdes-sejas saišķa un astes grupas nervu posttraumatiskais neirīts.

Ausu labirinta traumu ārstēšana ir sarežģīts, ilgstošs process, un lielākajā daļā gadījumu tas ir neveiksmīgs dzirdes funkcijas ziņā.

Pirmā palīdzība sastāv no sausa, sterila pārsēja uzlikšanas brūcei vai bojātajai auss vietai. Dzīvības funkciju traucējumu gadījumā - atbilstošu medikamentu ievadīšana, kā arī līdzekļu lietošana, kas vērsti uz traumatiskā šoka apkarošanu. Steidzama evakuācija uz neiroķirurģisko slimnīcu, kur ievainotajam tiek sniegta reanimācijas palīdzība un noteikta diagnoze. Ja deniņu kaula rajonā ir brūces šāviņš, kas neiekļūst galvaskausa dobumā (konstatēts ar datortomogrāfiju), un ja nav kontrindikāciju no vispārējā stāvokļa, cietušajam tiek sniegta specializēta otosurģiskā aprūpe LOR slimnīcā, kuras galvenais mērķis ir svešķermeņa izņemšana. Runājot par turpmāko ķirurģiskās iejaukšanās taktiku, to nosaka traumas raksturs. Tās galvenais princips ir intrakraniālu komplikāciju novēršana (atvērtas brūces ārstēšana, tās efektīva drenāža un masveida antibiotiku lietošana).

Intraoperatīva labirinta trauma. Intraoperatīvās labirinta traumas iedala "plānotajās" jeb tīšajās un nejaušajās. Pirmās ir paredzētas terapeitiskiem mērķiem, piemēram, Menjēra slimības ķirurģiskā ārstēšanā, otrās rodas netīši, neuzmanības dēļ, ārsta nejaušas kļūdas rezultātā.

Nejaušas intraoperatīvas traumas ir samērā reti sastopamas, un tās rodas dažādu ķirurģisku iejaukšanos laikā vidusausī un bungādiņas paracentēzes laikā. Iespējamās komplikācijas paracentēzes laikā ir augšējā jūga sīpola, bungādiņas mediālās sienas un caur to ietošā sejas nerva bojājums, inkudostapediālās locītavas integritātes traucējumi un steika pamatnes subluksācija. Pēdējā gadījumā rodas asa skaņa ausī un pēkšņs kurlums, kā arī smags reibonis, spontāns nistagms un līdzsvara traucējumi. Ja tiek bojāta laterālā pusloka kanāla izvirzītā daļa, piemēram, manipulējot ar kaltu vai urbi "pieša" galā operācijas laikā vietējā anestēzijā, rodas smags reibonis un motora reakcija, jo pacientam pēkšņi rodas sajūta, ka viņš vai viņa krīt no operāciju galda, un tiek konstatēts III pakāpes spontāns nistagms operējamās auss virzienā. Iepriekš minēto simptomu rašanās paracentēzes vai citu manipulāciju laikā ar vidusausi noteikti norāda uz brūces instrumenta iekļūšanu perilimfātiskajā telpā vai, ja tika izmantots kalts, uz plaisas rašanos sānu pusloka kanāla raga vai arkas zonā.

Visbiežāk intraoperatīvas traumas rodas tā sauktās fragmentu pārvietošanas laikā, noņemot epitimpaniskā padziļinājuma sānu sienu, "tiltu", kas veidojas, atverot mastoidālo dobumu un esot daļai no ārējās dzirdes kanāla aizmugurējās sienas, noņemot "Bošona zobu", izlīdzinot sejas nerva izaugumu. Intraoperatīvu traumu rašanās nedrīkst būt par iemeslu operācijas pārtraukšanai, gluži pretēji, iejaukšanās, kas tiek veikta strutaina vidusauss iekaisuma gadījumā, ir jāpabeidz, jo tas samazina komplikāciju iespējamību no iekšējās auss. Bieži vien hroniskas flegmonas un holesteatomas, granulācijas vai šķiedru audu ieaugšanas gadījumā aktīva manipulācija ar sūkšanas vai ausu knaiblēm var izraisīt membrānas labirinta, kas saplūdis ar minētajiem patoloģiskajiem audiem, plīsumu.

Ja operācijas laikā uz "strutojošas" auss rodas intraoperatīvi labirinta ievainojumi, jāievēro četri noteikumi:

1. patoloģisko audu radikāla noņemšana;
2. labirinta ievainotās zonas izolācija ar autoplastisku materiālu;
3. efektīva pēcoperācijas dobuma drenāža.
4. intensīva antibiotiku lietošana.

Tīšas intraoperatīvas labirinta traumas rodas ķirurģiskas iejaukšanās mērķa dēļ, lai sasniegtu noteiktu terapeitisko efektu. Pie šādām intraoperatīvām traumām pieder, piemēram, sānu pusloka kanāla atvēršana fenestrācijas laikā, stapes pamatnes perforācija stapedoplastikas laikā, vairāki efekti (mehāniski, ultraskaņas, alkohola u.c.), kuru mērķis ir iznīcināt labirintu Menjēra slimības gadījumā.

Intraoperatīvu labirinta traumu ārstēšanu nosaka konkrētais klīniskais gadījums, un tās galvenais mērķis ir atvieglot akūtu labirinta traumatisko sindromu un novērst labirintīta un intrakraniālu komplikāciju attīstību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]