Iedzimts B hepatīts

Iedzimts B hepatīts ir slimība, kas rodas augļa intrauterīnas vertikālas inficēšanās rezultātā ar B hepatīta vīrusu no mātes ar HBV infekciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Iedzimta B hepatīta izplatība

B hepatīta nēsāšanas līmenis grūtniecēm parasti sakrīt ar iedzīvotāju skaitu reģionā, kurā viņas dzīvo.

Tādējādi Ziemeļeiropas, Centrāleiropas un Rietumeiropas teritorijā HBsAg grūtniecēm tiek atklāts reti - 0,12–0,8% gadījumu, bet imigrantu grupā HBs antigēnēmijas biežums sasniedz 5,1–12,5%. Izraēlā HBV infekcija tiek novērota 0,88% gadījumu, bet jaundzimušajiem - 2%.

Krievijas Federācijā HBcAg noteikšanas biežums grūtniecēm svārstās no 1 līdz 5-8%, bet jaundzimušajiem - no 1 līdz 15,4%.

Iedzimta B hepatīta cēloņi

Iedzimta B hepatīta izraisītājs ir B hepatīta vīruss, kas transplacentāri tiek pārnests no mātes auglim. Šajā gadījumā B hepatīta vīruss grūtniecei neiegūst nekādas īpašas īpašības un tam ir tāda pati struktūra kā B hepatīta vīrusam, kas inficē indivīdus pēcdzemdību periodā.

Iedzimta B hepatīta attīstība parasti ir saistīta ar augļa inficēšanos grūtniecības II-III trimestrī. Pastāv augsts inficēšanās risks (ar varbūtību līdz 67%), ja māte noteiktajos periodos slimo ar akūtu B hepatītu. Šajā gadījumā grūtnieces asinīs ir pilns patogēnu replikācijas marķieru klāsts: HBsAg, HBeAg, HBV DNS anti-HBc IgM.

Zemāks augļa inficēšanās risks ar HB vīrusu tiek novērots, ja grūtniecei ir hronisks B hepatīts vai viņas marķiera statuss tiek novērtēts kā nesēja. Tas izskaidrojams ar to, ka hroniska B hepatīta gadījumā grūtniecei var būt remisija ar minimālu vīrusa reprodukcijas līmeni, kad patogēna genoms netiek konstatēts asins serumā, lai gan liellopu polipeptīds HBeAg var tikt konstatēts ar pastāvīgu HBe antigēniju; augļa inficēšanās varbūtība šajā situācijā ir aptuveni 30%.

HB vīrusa "nesēja" statuss atkarībā no patogēna replikācijas īpašībām var ievērojami atšķirties: no pilnīgas ilgstošas HBV un HBeAg DNS nenosakāmības līdz periodiskai vai pastāvīgai HBV DNS klātbūtnei asins serumā. Līdz ar to HBV nēsāšana ar HBV DNS klātbūtni grūtnieces asinīs augļa inficēšanās varbūtības ziņā tuvojas akūta B hepatīta situācijai.

Literatūrā ir daudz ziņojumu, ka grūtniecēm ar HBV infekciju ļoti bieži ir placentas sistēmas traucējumi, kas acīmredzot var veicināt HBV iekļūšanu auglim. Ir norādes, ka HIV infekcija grūtniecei kalpo kā pastiprinošs faktors ne tikai НСВ, bet arī НВV pārnešanā no mātes auglim.

Augļa intrauterīnās inficēšanās ar HBV faktu apstiprināja HBsAg noteikšana asins serumā un aknu homogenātos 7 no 16 augļiem, kas iegūti abortu laikā no sievietēm - B hepatīta vīrusa nesējām. B hepatīta vīruss, kas iekļuvis augļa organismā, sava hepatotropisma dēļ nonāk aknās, kur tas sāk vairoties. Pēc tam veidojas augļa imūnreakcija uz infekciju, kas atspoguļojas aknu patomorfoloģiskajā ainā.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Iedzimta B hepatīta morfoloģija

Aknu izmaiņas iedzimta B hepatīta gadījumā ir aprakstījuši vadošie bērnu patologi, īpaši profesore E. N. Ter-Grigorova. Tiek atzīmēta aknu lobulārās struktūras saglabāšanās, portāla limfohistiocitāras infiltrācijas smaguma pakāpe ar lielu plazmas šūnu skaitu. Aknu šūnu izmaiņas ir polimorfas, uz aknu staru diskompleksācijas fona tiek novērota hepatocītu vakuolāra un balonveida distrofija, atsevišķu hepatocītu nekroze. 50% gadījumu novēro hepatocītu milzu šūnu transformāciju, veidojoties daudzkodolu simplastu šūnām. Lobulās un starp lobulām veidojas daudzi ekstramedulāras hematopoēzes perēkļi. Raksturīga ir holestāze, kas izpaužas kā hepatocītu citoplazmas iesūkšanās ar žults pigmentu un žults trombu klātbūtne paplašinātajos žults kapilāros. Holangiolu lobulu perifērijā novērojama proliferācija ar holestāzi to lūmenos un mononukleāriem šūnu infiltrātiem ap tiem, attīstoties holangītam un periholangītam.

Iedzimta B hepatīta gadījumā izšķir šādus aknu morfoloģisko izmaiņu variantus: subakūtu holestātisku, pārsvarā milzu šūnu hepatītu; hronisku hepatītu ar periholangiolītisku fibrozi; aknu cirozi ar dažādas smaguma pakāpes milzu šūnu metamorfozi, piemēram, postnekrotisku gadījumos, kad mātes cieta no smagas hepatīta formas.

Iedzimta B hepatīta simptomi

Pirmsdzemdību HBV infekcija galvenokārt veidojas kā primāra hroniska forma ar vāji izteiktu klīnisko ainu. Bērniem ir samazināta apetīte, regurgitācija, aizkaitināmība. Dzelte parādās 2.-5. dzīves dienā, parasti ir vāja un izzūd pēc dažām dienām. Gandrīz visiem bērniem novēro aknu izmēra palielināšanos; šajā gadījumā aknas palpē no hipohondrija par 3-5 cm, blīvas konsistences. Vairumā gadījumu tiek reģistrēta vienlaicīga liesas palielināšanās. Raksturīgas ir ekstrahepatiskas pazīmes telangiektāziju, kapilarīta, plaukstu eritēmas veidā.

Saskaņā ar SM Bezrodnova (2001) novērojumiem, bērnu ar primāru hronisku iedzimtu hepatītu vidū neirologs novēroja daudzus no dažādām perinatālās encefalopātijas izpausmēm.

Bioķīmiskie asins parametri liecina par vieglu aknu funkcionālā stāvokļa traucējumu. Tādējādi kopējā bilirubīna līmenis palielinās 1,5–2 reizes, savukārt konjugēto un nekonjugēto frakciju līmenis var palielināties vienādi. ALAT un ASAT aktivitātes parametri nedaudz pārsniedz normu – 2–3 reizes. Disproteinēmiju var konstatēt, palielinoties γ-globulīna frakcijas līmenim līdz 20–2,5%.

Ultraskaņas izmeklējums parāda paaugstinātu ehogenitāti un uzlabotu aknu parenhīmas rakstu.

Šāda veida iedzimta B hepatīta raksturīgie seroloģiskie marķieri ir HBsAg, HBeAg un kopējais anti-HBc; HBV DNS ne vienmēr tiek atklāta.

Daudz retāk iedzimts B hepatīts izpaužas kā akūta cikliska slimība. Preikteriskais periods netiek konstatēts. No dzimšanas brīža tiek novēroti intoksikācijas simptomi letarģijas, trauksmes, apetītes zuduma un subfebrilas temperatūras veidā. Dzelte izpaužas dzīves 1. vai 2. dienā, pastiprinās vairāku dienu laikā un bieži vien raksturojas ar mērenu smaguma pakāpi. Hepatomegālija ir sastopama visiem pacientiem ar manifestu procesu, un lielākajai daļai no viņiem ir hepatosplēnisks sindroms. Hemorāģiskais sindroms attīstās petehiālu izsitumu veidā uz rumpja un ekstremitāšu ādas un asiņošanas injekcijas vietās.

Bioķīmiskās izmaiņas asins serumā ir ievērojamas. Kopējais bilirubīna saturs palielinās 3-6 reizes, dominē konjugētā frakcija, lai gan ne vienmēr. Raksturīga hiperfermentēmija: ALAT aktivitāte pārsniedz normu 4-6 reizes, ASAT aktivitāte - 3-4 reizes; sārmainās fosfatāzes un GPTP aktivitāte var palielināties 2-3 reizes. Protrombīna kompleksa rādītāji samazinās līdz 50% vai vairāk.

20–30 % gadījumu iedzimts B hepatīts izpaužas ar izteiktu holestātisku sindromu, kad dzelte sasniedz intensīvu pakāpi un kopējā bilirubīna līmenis ir 10 reizes vai vairāk augstāks par normu, konjugētajai frakcijai ievērojami dominējot; ievērojami palielinās sārmainās fosfatāzes un GTTP aktivitāte. Vienlaikus šiem pacientiem ALAT un ASAT aktivitāte nedaudz palielinās – 2–3 reizes, salīdzinot ar normu.

Ultrasonogrāfijas izmeklējumos pacientiem ar manifestētu iedzimtu B hepatītu atklājas palielināts aknu ehodensivitātes blīvums, žultspūšļa sieniņu sabiezējums; katram otrajam pacientam ir žultspūšļa attīstības traucējumi, bieži vien pankreatopagija. Šo pacientu seroloģiskā analīze atklāj HBsAg, anti-HBc klases IgM un IgG un ne vienmēr HBV DNS.

Iedzimta B hepatīta gaitas varianti

Akūti izpaudies iedzimts B hepatīts var noritēt smagi; dažos gadījumos, pārejot fulminantu formu, tas beidzas letāli. Tomēr vairumā gadījumu tas beidzas ar atveseļošanos, pakāpeniski (3–7 mēnešu laikā) izzūdot slimībai. Pirmo reizi dzelte izzūd 1–5 mēnešu laikā, lai gan holestātiskajā variantā tā ilgst līdz 6 mēnešiem. Aknu šūnu enzīmu aktivitāte samazinās un pēc 3–6 mēnešiem normalizējas. Arī bilirubīna līmenis samazinās, lai gan holestātiskajā variantā tas saglabājas paaugstināts līdz puspunktam. Visilgāk saglabājas hepatomegālija, bet dažos gadījumos hepatosplenomegālija – līdz 12 mēnešiem un ilgāk.

Tajā pašā laikā līdz 6. dzīves mēnesim lielākajai daļai šo pacientu HBsAg izzūd no asinsrites un parādās anti-HBs. Dažiem bērniem HBsAg serokonversija par anti-HBs notiek vēlāk - 2.-3. mēnesī. Visiem bērniem, ņemot vērā HBsAg serokonversijas fonu, HBV DNS vairs netiek atklāta. Bērniem ar iedzimtu B hepatītu ir atpalikusi fiziskā attīstība salīdzinājumā ar veseliem bērniem - novērošanas periods ir līdz 3 gadiem.

Atšķirīga situācija novērojama primārā hroniskā iedzimtā B hepatīta gadījumā ar vājiem simptomiem. Slimība norit lēni, enzīmu aktivitāte lēni normalizējas 7–8 mēnešu laikā, bet pēc tam periodiski palielinās. Raksturīga ir pastāvīga hepatomegālija vai hepatosplēnisks sindroms, kas saglabājas pēc 12 dzīves mēnešiem. Šim iedzimtā B hepatīta variantam raksturīga ilgstoša HBs angioģenēze, kas turpinās 2. un 3. dzīves gadā; šajā gadījumā HBV DNS ilgstoši tiek konstatēta arī asins serumā.

Ultraskaņas izmeklējums atklāj difūzu aknu parenhīmas ehogenitātes palielināšanos, kas saglabājas izmeklēšanas laikā nākamo vairāku gadu laikā. Dažos gadījumos tiek atzīmēta aknu cirozes attīstība.

Iedzimta B hepatīta diagnostika

Pašlaik visas grūtnieces tiek pārbaudītas uz B hepatīta vīrusa marķieru, galvenokārt HBsAg, klātbūtni. Diagnosticējot grūtniecēm hronisku HBV infekciju vai akūtu B hepatītu, pastāv bažas par augļa pirmsdzemdību inficēšanās un iedzimta hepatīta attīstības iespējamību.

Iedzimta B hepatīta diagnostikai jaundzimušajam ir ārkārtīgi svarīgi noteikt B hepatīta marķierus. Tie ir HBsAg, anti-HBc IgM un HBV DNS. Ir nepieciešama iedzimta B hepatīta diferenciāldiagnostika ar ekstrahepatisko žultsvadu atrēziju. Iedzimtas žultsceļu patoloģijas gadījumā, ko izraisa atrēzija, bērnam jau no dzimšanas vai pirmajā dzīves mēnesī ir dzelte, mainījusies izkārnījumu krāsa un tumšs urīns. Dzelte pakāpeniski pieaug, līdz veidojas stagnējošs safrāna krāsas izskats. Izkārnījumi pastāvīgi ir aholiski, urīns ir intensīvi iekrāsots žults pigmenta dēļ. Aknas pakāpeniski palielinās, pakāpeniski sablīvējot parenhīmu. 4-6 dzīves mēnešu vecumā aknas kļūst blīvas un ļoti blīvas, attīstoties žults cirozei. Liesa nepalielinās no dzimšanas, bet palielinās, attīstoties cirozei. Ja pirmajos dzīves mēnešos bērnu vispārējais stāvoklis maz mainās, tad jau 3-4 mēnesī strauji pieaug letarģija, tiek novērots vājš svara pieaugums, palielinās vēdera tilpums hepatosplenomegālijas un vēdera uzpūšanās dēļ.

Asins serumā pastāvīgi ir augsts konjugētā bilirubīna un kopējā holesterīna līmenis, ievērojami palielināta sārmainās fosfatāzes un GPGP, 5-nukleotidāzes un citu aknu izdalīto enzīmu aktivitāte, savukārt ALAT, ASAT un citu aknu šūnu enzīmu aktivitāte saglabājas normas robežās.

Šajā gadījumā pacientiem ar ekstrahepatisku žultsvadu atrēziju var noteikt B hepatīta vīrusa marķierus, ko var uzskatīt par pacienta inficēšanos ar B hepatīta vīrusu agrīnā attīstības stadijā un HBV infekcijas iesaistīšanos šī defekta veidošanā. Līdz ar to ekstrahepatisku žultsvadu atrēzija klīniskajā ainā atšķiras no iedzimta B hepatīta ar pakāpenisku dzeltes progresēšanu un aknu biliārās cirozes attīstības simptomiem.

Ir arī jāizslēdz dzeltes varianti, ko izraisa konflikti asinsgrupā vai Rh faktorā, kā arī eritrocītu enzīmu sistēmas defekti.

Dažos gadījumos jāveic diferenciāldiagnostika ar citiem jaundzimušo hepatītiem, piemēram, citometalovīrusu, toksoplazmozi, hlamīdiju utt. Šajā gadījumā uzmanība jāpievērš mātes dzemdību vēsturei un aknu bojājuma simptomu kombinācijai ar citām intrauterīnās infekcijas izpausmēm (centrālās nervu sistēmas, sirds, nieru, kuņģa-zarnu trakta malformācijām). Galīgā diferenciācija tiek veikta, pamatojoties uz seroloģisko pētījumu rezultātiem attiecībā uz dažādu iedzimta hepatīta patogēnu marķieriem, tostarp agrīnām IgM antivielām pret patogēniem un to genomiem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Iedzimta B hepatīta profilakse

Tā kā iedzimtais B hepatīts tiek iegūts dzemdē, vakcinācija ir neefektīva. Tomēr, tā kā nav iespējams noteikt, kad inficēšanās notiks, visiem bērniem, kas dzimuši mātēm ar B hepatītu vai vīrusa nesējām, 12 stundu laikā pēc dzimšanas jāsaņem B hepatīta vakcīna saskaņā ar 0-1-2-12 mēnešu shēmu kombinācijā ar antihepatīta imūnglobulīnu.