Iedzimtas mugurkaula deformācijas un muguras sāpes

Viena no sarežģītākajām problēmām iedzimtu mugurkaula deformāciju novērtēšanā ir to gaitas prognozēšana un līdz ar to ķirurģiskas iejaukšanās laika un indikāciju noteikšana. Iespējams, vienīgais, par ko autori mūsdienās ir vienisprātis, ir tas, ka konservatīvas ārstēšanas metodes iedzimtu deformāciju gadījumā ir neefektīvas. Tajā pašā laikā attieksme pret iedzimtu mugurkaula deformāciju agrīnu ķirurģisku ārstēšanu nesen bija diametrāli pretēja: piemēram, H. G. Gotze (1978) atzīmēja prognostiski nelabvēlīgu iedzimtu deformāciju ilgstošas novērošanas "bezjēdzību", savukārt A. I. Kazmins (1981) uzskatīja agrīnas iedzimtas skoliozes operācijas par "nepamatotu maksimālismu". Pastāvīgi uzkrātā pieredze un diferencēta pieeja anomāliju novērtēšanai ir ļāvusi mums katrā no defektu anatomiskajiem variantiem identificēt pazīmes, kas ar lielu varbūtības pakāpi norāda uz labvēlīgu vai nelabvēlīgu deformācijas gaitu, un tāpēc, ja ir indikācijas, pēc iespējas agrāk aktualizēt jautājumu par ķirurģisku ārstēšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Iedzimta skolioze

Pētot iedzimtas skoliozes dabisko gaitu, RB Winter et al. (1968) ierosināja izmantot šādus kritērijus iedzimtu mugurkaula deformāciju progresēšanas ātruma novērtēšanai:

• autori par stabilu uzskatīja deformāciju, kuras lielums dinamiskās novērošanas laikā nemainījās vai palielinājās par mazāk nekā 1° gadā;
• vidēji progresējoša skolioze ietver skoliozi, kas palielinās par 1–2° gadā, kas noved pie kopējā deformācijas pieauguma 10 gadu laikā (“bērnības periods”), kas ir mazāks par 20°, t.i., nepārsniedz vienas klasifikācijas pakāpes robežas;
• ar strauju progresēšanu deformācija palielinās par 2° vai vairāk gadā. Tas ir vairāk nekā 20° "bērnības periodā" un pārsniedz klasifikācijas pakāpes robežas.

Mūsuprāt, par iedzimtas skoliozes deformācijas progresīvo raksturu jārunā divos gadījumos:

1. Ja skoliozes palielināšanās tiek pierādīta ar spondilometriskām metodēm pacienta dinamiskās novērošanas un regulāras rentgena kontroles laikā. To pašu metožu izmantošana deformācijas novērtēšanai dinamikā, kā jau minēts iepriekš, ir būtiska. Deformācijas progresēšanas ātrumu aprēķina, izmantojot formulu

V=>(Sc2 _-Sc1 ) _/ t,

Kur V ir deformācijas pieaugums grādos gadā, Sc ₂ ir deformācijas vērtība novērošanas perioda beigās, S c ₁ ir deformācijas vērtība sākotnējā pētījuma laikā, t ir novērošanas ilgums (gados).

2. Ja klīniskā pārbaude un rentgena izmeklēšana atklāj pazīmes, kas ar lielu pārliecību norāda uz deformācijas nelabvēlīgu gaitu.

Daudzus gadus iedzimtas skoliozes gaitas prognoze, ko izraisa skriemeļu veidošanās traucējumi, balstījās uz hemivertebra rentgenoloģisko anatomisko variantu noteikšanu jeb, precīzāk, tā segmentācijas veidu. Saskaņā ar I. A. Movšoviča (1964), R. B. Vintera, J. H. Mo, V. E. Eilera (1968) datiem, katram pilnībā segmentētam skriemelim, ieskaitot patoloģisku, ir divas apofīzes augšanas zonas - kraniālā un astes. Pēc viņu domām, pilnībā segmentētā hemivertebrā apofīzes augšanas zonu skaits deformācijas izliektajā pusē būs par divām vairāk nekā ieliektajā, kam vajadzētu novest pie mugurkaula labās un kreisās puses augšanas asimetrijas un deformācijas palielināšanās. Ar daļēji segmentētu hemivertebru apofīzes augšanas zonu skaits deformācijas izliektajā pusē būs tāds pats kā ieliektajā, bet ar nesegmentētu - vēl mazāks. Tādējādi pilnībā segmentētiem jeb "aktīviem" hemikriemeļiem jābūt prognostiski nelabvēlīgiem, iedzimtām deformācijām ar tiem jābūt progresējošām. Tajā pašā laikā skoliozei ar nesegmentētiem hemikriemeļiem jābūt neprogresējošai. Pēc autoru domām, skoliozes gaitas prognoze ar daļēji segmentētiem hemikriemeļiem joprojām ir neskaidra.

Pakāpeniskais iedzimtas skoliozes pacientu novērojumu skaita pieaugums lika mums skeptiski vērtēt hemivertebra segmentācijas pazīmes prognostisko ticamību. Turklāt MRI izmantošana iedzimtu deformāciju diagnostikā ir apšaubījusi pašu radioloģisko segmentācijas koncepciju. Pašlaik kvantitatīvie rādītāji, kas aprēķināti no rentgenogrammām, izmantojot matemātiskas metodes, ir ieguvuši lielāku prognostisko nozīmi deformāciju dinamikas novērtēšanā.

Lai prognozētu iedzimtas skoliozes gaitu, ko izraisa skriemeļu ķermeņu veidošanās traucējumi, tiek izmantots hemivertebra aktivitātes indekss, iedzimtas deformācijas progresēšanas indekss un kopējās displāzijas koeficients.

Hemivertebra aktivitātes indekss (IIa) tiek aprēķināts, pamatojoties uz attālumu starp skriemeļu loku saknēm, kas saskaras ar patoloģisko, attiecību, mērot deformācijas izliektajās un ieliektajās pusēs. Indeksa palielināšanās dinamikā, pētot rentgenogrammas, norāda uz hemivertebra ķīļveida formas palielināšanos un attiecīgi deformācijas palielināšanos.

Deformācijas progresēšanas indeksu (IP) mēra kā skoliotiskā loka lieluma attiecību pret apikālā (pusskriemeļa) ķīļveida leņķi (iekavās ir ņemts "pus-", jo indeksu var aprēķināt arī attiecībā pret ķīļveida skriemeļiem). Progresēšanas indekss atspoguļo ne tik daudz anomālijas raksturu, cik deformācijas kompensācijas pakāpi, ko rada sekcijas, kas saskaras ar patoloģisko skriemeli. Kompensētas neprogresējošas deformācijas gadījumā indeksa vērtībai jābūt mazākai vai vienādai ar 1,0, progresējošas (dekompensētas) deformācijas gadījumā - lielākai par 1,0. Iedzimtas skoliozes progresējoša gaita, ko pavada IP vērtība > 1,0, bieži novērojama gadījumos, kad iedzimta deformācija rodas kā idiopātiska (displastiska) skolioze.

Kopējās displāzijas koeficients (Ced) ņem vērā ne tikai apikālās anomālijas raksturu, bet arī izmaiņas visos deformācijas lokā iekļautajos skriemeļos, kas var būt arī displastiskas.

Lai novērtētu iedzimtas skoliozes progresēšanu ar skriemeļu segmentācijas traucējumiem, pēc analoģijas ar hemivertebra aktivitātes indeksu tika piedāvāts augšanas asimetrijas indekss. Tā pieaugums dinamikā norāda arī uz deformācijas progresēšanu.

Lai identificētu visnelabvēlīgākās iedzimtas skoliozes progresēšanas pazīmes, veicām polifaktoriālu analīzi, kas ļāva identificēt kvantitatīvus un kvalitatīvus rādītājus, kas ar augstu varbūtības pakāpi norāda uz iespējamu deformācijas pieaugumu, un tādēļ šajos gadījumos ieteikt aktīvāku ārstēšanas taktiku jau pacienta sākotnējās vizītes laikā. Tādējādi tabulā norādīto pazīmju klātbūtne norāda uz prognostiski ārkārtīgi nelabvēlīgu iedzimtas skoliozes gaitu - tās strauja progresēšana tiek atzīmēta ar varbūtību, kas pārsniedz 70%.

Skriemeļu veidošanās traucējumu gadījumā mēs aprēķinājām iedzimtas skoliozes straujas progresēšanas varbūtību atkarībā no skoliozes deformācijas sākotnējā lieluma un mugurkaula patoloģiskās rotācijas smaguma pakāpes.

Iedzimtu mugurkaula deformāciju straujas progresēšanas augsta varbūtības pazīmes

Skriemeļu veidošanās pārkāpumu gadījumā	Deformācijas kifotiskās komponentes klātbūtne (progresēšanas varbūtība ir tuvu 90%). Vienpusējs 2 vai vairāku pusskriemeļu izvietojums arkas virsotnē. Sākotnējā deformācijas vērtība ir lielāka par 30°. Izteiktas patoloģiskas rotācijas klātbūtne (2 vai vairāk grādi saskaņā ar pedikula metodi). Dažādu pušu pusskriemeļu klātbūtne, kas atrodas vairāk nekā 3 segmentu attālumā viens no otra. Hemivertebra aktivitātes indeksa vērtība ir > 2,3. Deformācijas progresēšanas indeksa vērtība ir > 1,1.
Skriemeļu segmentācijas pārkāpumu gadījumā	Jebkurš defekta kifozes variants. Segmentācijas pārkāpums, izmantojot "bloķēšanas caur segmentu" tipu. Sākotnējā deformācijas vērtība ir lielāka par 30°. Defekta torakolumbālā lokalizācija. Asimetrijas indeksa vērtība ir >1,3.
Jauktiem netikumiem	Jebkuru savstarpēji pastiprinošu defektu variantu kombinācija ir prognostiski nelabvēlīga.

Skoliotiskās deformācijas straujas progresēšanas varbūtība atkarībā no tās sākotnējā lieluma

Skoliozes sākotnējais lielums	Ātras progresēšanas varbūtība
Mazāk nekā 30°	16%
30–50°	70%
Vairāk nekā 50°	100%

Deformācijas straujas progresēšanas varbūtība atkarībā no patoloģiskās rotācijas (vērpes) pakāpes

Vērpes pakāpe saskaņā ar pedikuļu metodi	Ātras progresēšanas varbūtība
0-1 st II–IV iela	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]