Hronisks C hepatīts: ārstēšana

Hroniska C hepatīta ārstēšanai nepieciešama ilgstoša un sarežģīta ārstēšana. Tomēr diemžēl ārstēšanu nevar uzskatīt par apmierinošu. Seruma transamināžu aktivitātes normalizēšanās ārstēšanas laikā tiek novērota 50% pacientu; tajā pašā laikā 50% no viņiem vēlāk piedzīvo paasinājumus, tāpēc stabilu efektu var panākt tikai 25% pacientu. Ja uzraudzībai tiek izmantots HCV-RNS līmenis serumā, hroniska C hepatīta ārstēšanas efektivitāte būs zemāka.

Rezultātus var novērtēt, nosakot ALAT aktivitāti dinamikā. Diemžēl šis rādītājs precīzi neatspoguļo hroniska C hepatīta ārstēšanas ietekmi. Liela nozīme ir HCV-RNS noteikšanai dinamikā. Aknu biopsija pirms ārstēšanas ļauj pārbaudīt diagnozi. Hroniska C hepatīta ārstēšanu nedrīkst uzsākt pacientiem, kuriem aknu biopsija atklāj minimālu bojājumu, un PCR pētījumā HCV-RNS nav. Pacientiem ar aknu cirozi uzlabošanās varbūtība ar ārstēšanu ir ārkārtīgi zema.

Pacientu atlase hroniska C hepatīta ārstēšanai ir ļoti sarežģīta un prasa ņemt vērā daudzus faktorus. Labvēlīgi ar pacientu saistīti faktori ir sieviešu dzimums, aptaukošanās neesamība un normāla seruma GGT aktivitāte, īss infekcijas ilgums un histoloģisku cirozes pazīmju neesamība. Labvēlīgi ar vīrusu saistīti faktori ir zema virēmija, II vai III genotips un vīrusu populācijas homogenitāte.

Neapmierinošie rezultāti, kas saistīti ar 1.b genotipu, tiek attiecināti uz N55A gēna mutācijām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hroniska C hepatīta ārstēšana ar medikamentiem

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Interferons-a

Pieņemtā hroniska C hepatīta ārstēšanas shēma ar interferonu-a ietver 3 miljonu SV injekcijas 3 reizes nedēļā 6 mēnešu garumā. Joprojām nav skaidrs, vai rezultātus var uzlabot, mainot ārstēšanas shēmu, piemēram, palielinot devu vai ārstēšanas ilgumu. Kontrolētā pētījumā pacienti ar hronisku ne-A, ne-B hepatītu saņēma sākotnējo interferona kursu 3 miljonu SV devā 3 reizes nedēļā 6 mēnešu garumā. Tie tika iedalīti 3 grupās: 1. grupā terapija tika turpināta vēl 6 mēnešus, 2. grupā zāles tika lietotas mazākā devā 12 mēnešus, bet 3. grupā tika nozīmēts placebo. Novērošana tika veikta 19-42 mēnešus. Ievērojama daļa pacientu, kuri saņēma 3 miljonus SV 3 reizes nedēļā 12 mēnešu garumā, uzrādīja ALAT aktivitātes normalizēšanos, serums kļuva negatīvs pret HCV RNS un uzlabojās histoloģiskā aina.

Faktori, kas saistīti ar pretvīrusu ārstēšanas labvēlīgo ietekmi hroniska C hepatīta gadījumā

Ar pacientu saistīti faktori

• Vecums līdz 45 gadiem
• Sieviešu dzimums
• Nav aptaukošanās 5 gadus
• Infekcija turpinās mazāk nekā
• Nav HBV koinfekcijas
• Imūnsupresijas neesamība
• Alkoholisma neesamība
• Mērens ALAT aktivitātes pieaugums
• Normāla GGT aktivitāte
• Aknu biopsija: zema procesa aktivitāte
• Cirozes neesamība

Ar vīrusu saistītie faktori

• Zems seruma HCV-RNS līmenis
• II vai III genotips
• Vīrusu populācijas homogenitāte
• Zems dzelzs līmenis aknās

Trīs hroniska C hepatīta ārstēšanas shēmas ar IFN-α (sākotnējā deva 3 miljoni SV 3 reizes nedēļā 6 mēnešus)

Ārstēšanas taktika	ALAT normalizēšanās, %	Uzlabojums histoloģiskajā izmeklēšanā, %	HCV-RNS izzušana, %
Papildu ārstēšana 6 mēnešus ar sākotnējo devu	22.3	69	65
1 miljons SV 3 reizes nedēļā 12 mēnešus	9.9	47	27
Ārstēšanas pārtraukšana	9.1	38	31

Citā pētījumā terapijas pagarināšana no 28 līdz 52 nedēļām palielināja pacientu ar pastāvīgu uzlabošanos īpatsvaru no 33,3 līdz 53,5%. Tomēr 38% pacientu bija rezistenti pret ilgstošu hroniska C hepatīta ārstēšanu ar interferonu. Ārstēšanas pagarināšana līdz 60 nedēļām arī palielināja pacientu ar pastāvīgu efektu īpatsvaru. Ilgstoša hroniska C hepatīta ārstēšana ir indicēta pacientiem ar augstu virēmijas līmeni periodā pirms ārstēšanas.

Itālijā veiktā randomizētā pētījuma rezultāti parādīja, ka stabils efekts biežāk tiek novērots pacientiem, kuri tiek ārstēti ar IFN, ievadot to 6 miljonu vienību devā 3 reizes nedēļā 6 mēnešu garumā, pēc tam pielāgojot devu atkarībā no ALAT aktivitātes un turpinot ārstēšanu līdz 12 mēnešiem. Gandrīz pusei pacientu tika novērota stabila ALAT aktivitātes normalizēšanās, HCV-RNS izzušana no seruma un aknu histoloģiskā attēla uzlabošanās. Tomēr pacienti izcēlās ar relatīvi jaunu vecumu, īsu HCV infekcijas ilgumu un zemu cirozes sastopamību. Iegūtie labie rezultāti nevar atspoguļot kopējo ainu.

Visefektīvākā interferona deva un kursa ilgums nav precīzi noteikti. 20 randomizētu pētījumu metaanalīze parādīja, ka vislabākā efektivitātes/riska attiecība tika iegūta, lietojot devu 3 miljoni SV 3 reizes nedēļā un kursa ilgumu vismaz 12 mēnešus; stabils ārstēšanas efekts saglabājās 1 gadu. Ja 2 mēnešu laikā nav uzlabojumu, ārstēšana nav jāturpina. Nedaudz uzlaboti rezultāti tiek sasniegti, palielinot devu.

Bērniem, kuri 12 mēnešus saņem 5 miljonus V/ ^m2, 43% gadījumu var panākt ilgstošu ALAT aktivitātes normalizēšanos un HCV-RNS izzušanu.

Uzlabojoties aknu darbībai hroniska C hepatīta un cirozes gadījumā, hepatocelulārās karcinomas sastopamība samazinās.

Vairogdziedzera mikrosomu antivielu klātbūtne pirms interferona terapijas uzsākšanas ir riska faktors turpmākai vairogdziedzera disfunkcijas attīstībai. Ja nav antitireoīdo antivielu, vairogdziedzera disfunkcijas attīstības risks ir ievērojami mazāks.

Pacientiem ar hronisku C hepatītu, kuriem ir anti-LKM pozitīvi antigēni, hroniska C hepatīta ārstēšanas laikā ar interferonu palielinās aknu blakusparādību attīstības risks. Tomēr šis risks ir minimāls, salīdzinot ar paredzamo efektu. Tomēr šādiem pacientiem nepieciešama rūpīga aknu darbības kontrole.

Hroniska C hepatīta ārstēšana pacientiem, kuriem pēc interferona terapijas kursa ir bijis saasinājums vai nav bijusi nekāda iedarbība, šķiet sarežģīta. Dažiem pacientiem stāvokļa uzlabošanos var panākt, palielinot interferona devu līdz 6 miljoniem vienību 3 reizes nedēļā. Citiem jāapsver kombinēta terapija ar interferonu un ribavirīnu. Daudzos gadījumos pietiek ar psiholoģisku atbalstu un regulāru uzraudzību.

Interferona kombinācija ar ribavirīnu

Ribavirīns ir guanozīna analogs ar plašu darbības spektru pret RNS un DNS saturošiem vīrusiem, tostarp flavivīrusu dzimtas vīrusiem. Pacientiem ar hronisku HCV infekciju tas īslaicīgi samazina ALAT aktivitāti, bet maz ietekmē HCV-RNS līmeni, kas var palielināties.

Turpmākās IFN terapijas shēmas maiņa pēc 2 mēnešiem no tās sākuma (3 miljoni SV 3 reizes nedēļā) atkarībā no ALAT aktivitātes

ALT aktivitāte	Ārstēšanas taktika
Normāls	Turpina ar 3 miljonu SV devu
Daļēja samazināšana	Palielināt līdz 6 miljoniem vienību
Tas nesamazinās	Ārstēšanas pārtraukšana

Ribavirīna priekšrocība ir tā, ka to lieto iekšķīgi; blakusparādības ir minimālas un ietver nelielu diskomfortu vēderā, hemolīzi (hroniska C hepatīta ārstēšanas laikā jākontrolē hemoglobīna un bilirubīna līmenis serumā) un hiperurikēmiju. Hemolīze var izraisīt palielinātu dzelzs nogulsnēšanos aknās.

Pētījumi liecina, ka ribavirīna lietošana kombinācijā ar interferonu pastiprina pretvīrusu efektu, īpaši pacientiem, kuriem neizdevās panākt stabilu efektu, lietojot tikai interferonu. Ribavirīnu ordinē 1000–1200 mg/dienā 2 devās. Interferona deva ir 3 miljoni SV 3 reizes nedēļā. Abas zāles ordinē 24 nedēļas. Hroniska C hepatīta ārstēšanu pavada ALAT aktivitātes samazināšanās, pastāvīga HCV-RNS izzušana 40% pacientu un iekaisuma un nekrotiskās reakcijas aktivitātes samazināšanās saskaņā ar aknu biopsijas datiem. Šo zāļu kombinācija izrādījās efektīva arī recidīvu gadījumā pēc interferona terapijas kursa pacientiem bez cirozes. Salīdzinot ārstēšanas rezultātus ar interferonu vienu pašu, ribavirīnu vienu pašu un to kombināciju, redzams, ka ribavirīns rada pārejošu efektu, savukārt, ordinējot zāļu kombināciju, pilnīgu un ilgstošu efektu var panākt biežāk nekā ar interferonu vienu pašu. Citā pētījumā sešu mēnešu ilga hroniska C hepatīta ārstēšana ar interferonu un ribavirīnu 78% pacientu normalizēja seruma transamināžu aktivitāti, kas saglabājās 5 mēnešus pēc ārstēšanas. Ārstējot tikai ar interferonu, transamināžu aktivitātes normalizēšanās tika panākta 33% pacientu, savukārt transamināžu aktivitāte nenormalizējās, lietojot ribavirīna monoterapiju.

Minētie pētījumi tika veikti ar nelielu pacientu skaitu. Pašlaik tiek organizēti daudzcentru pētījumi, iekļaujot pacientus, kuri interferonu saņem pirmo reizi, pacientus, kuriem interferons bija neefektīvs, un pacientus, kuriem pēc interferona terapijas kursa attīstījās saasinājums. Vēl jānoskaidro, vai dārgā interferona un ribavirīna kombinācija ir efektīva hroniska C hepatīta ārstēšanā un vai tā ir pārāka par pašlaik pieejamajiem līdzekļiem.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ursodeoksiholskābe

Ursodeoksiholskābe var uzlabot aknu darbību pacientiem ar hronisku hepatītu. Tās iedarbība ir īpaši labvēlīga attiecībā uz "žultsceļu" komponentu: samazinās seruma transamināžu un GGT aktivitāte, duktulārās metaplāzijas pakāpe, žultsvadu bojājumi un citoskeleta izmaiņas.

Ursodeoksiholskābes pievienošana interferona terapijai ievērojami palielina periodu, kurā ALAT aktivitāte saglabājas normas robežās. Tomēr tas neizraisa HCV-RNS izzušanu no asinīm un neuzlabo histoloģisko ainu aknās.

Dzelzs izvadīšana no aknām

Hroniska C hepatīta gadījumā, kura ārstēšana ar interferona lietošanu ir izrādījusies efektīva, dzelzs koncentrācija aknās ir zemāka nekā pacientiem, kuriem šī ārstēšana nav devusi rezultātus. Paaugstināts dzelzs saturs var ietekmēt oksidatīvo procesu stāvokli un padarīt šūnu neaizsargātu. Asins nolaišana dzelzs izvadīšanai kombinācijā ar interferona ievadīšanu var palielināt ārstēšanas efektivitāti (ko var spriest pēc ALAT aktivitātes un HCV-RNS līmeņa serumā) un samazināt paasinājumu iespējamību.

Jauni pretvīrusu līdzekļi

Jaunu pretvīrusu līdzekļu un vakcīnu izstrādi ir kavējusi nespēja iegūt piemērotu šūnu kultūru HCV. Tomēr zināšanas par HCV molekulāro bioloģiju ir ļāvušas identificēt specifiskas funkcijas, kas saistītas ar noteiktiem vīrusa reģioniem. Tās ietver iespējamu ribosomu iekļūšanas vietu 5' nekodējošajā reģionā, proteāzes un helikāzes aktivitātes vietas NS3 reģionā un ar NS5 saistītu RNS atkarīgu RNS polimerāzi. Kad kļūs pieejamas metodes šo funkciju izpētei, būs iespējams izpētīt jaunu savienojumu specifisko inhibējošo aktivitāti.