Hroniska frontīta ķirurģiska ārstēšana

Hroniska frontālā sinusīta ķirurģiskai ārstēšanai ir šādi mērķi: frontālā deguna blakusdobuma atvēršana tādā apjomā, kas nepieciešams tā pārskatīšanai, patoloģiski izmainītas gļotādas un citu patoloģisku veidojumu (granulācijas audu, polipu, kaulu audu nekrotisku apgabalu u.c.) noņemšana, fizioloģiskās frontonazālās anastomozes pārskatīšana vai jaunas pastāvīgas frontonazālās anastomozes izveidošana, lai nodrošinātu frontālā deguna blakusdobuma drenāžas un ventilācijas funkciju. Vienlaicīgu slimību klātbūtnē citos deguna blakusdobumos - to vienpakāpes ķirurģiskā sanācija. Visos jaunas frontonazālās anastomozes veidošanās gadījumos ir indicēta vidējā deguna gliemežnīcas priekšējā gala mediāla luksācija un visu etmoidālā labirinta periinfundibulāro šūnu noņemšana, kas nodrošina dabiskā kanāla funkcionēšanas iespēju, kā arī atvieglo jaunas frontonazālās anastomozes veidošanās procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hroniska frontālā sinusīta operācijas

Visas hroniska frontālā sinusīta ķirurģiskās ārstēšanas metodes iedalās ārējā transfrontālā (frontālā sinusa priekšējās sienas trepanācija pēc Ogstona-Luka, pēc Kunta - frontālā sinusa priekšējās sienas, uzacu loka un frontālā sinusa apakšējās sienas pilnīga rezekcija ar ādas atloka invagināciju frontālā sinusa aizmugurējās sienas rajonā); ārējā transorbitālā (frontālā sinusa apakšējās sienas trepanācija pēc Jansena-Žaka); transnazālā (kaula masas noņemšana frontonazālā kanāla priekšā, iepriekš ievietojot tajā izliektu pogas formas zondi-vadotni pēc Halles-Vaketa-Denī). Daudzas citas frontālā sinusa atvēršanas metodes patiesībā ir iepriekš minēto metožu modifikācijas. Jāatzīmē, ka Kunta operācija pašlaik netiek izmantota tās traumatiskā rakstura un pēc tās radušos kosmētiskā defekta dēļ.

Ārējā Ogstona-Lūka metode

Šī ķirurģiskā pieeja frontālā sinusa atvēršanai ir sava veida analogs Kaldvela-Lūka operācijai augšžokļa sinusa atvēršanai. Ārzemēs šī metode ir vispopulārākā, pateicoties tās delikatesei, nelielajai traumatizācijai, labai piekļuvei sinusa "iekšpusei", skaidrām lietošanas indikācijām un labajiem apstākļiem pēcoperācijas dobuma aprūpei.

Indikācijas: neķirurģisku ārstēšanas metožu (trepanopunktūras, antibiotiku terapijas, dekongestantu u.c.) neefektivitāte; frontālā sinusa endonazālās drenāžas neiespējamība caur dabisko frontonazālo kanālu; hronisks frontāls sinusīts ar frontālā sinusa daudzkameru struktūru, polipozs frontāls sinusīts, posttraumatisks frontāls sinusīts, traumatiskas izcelsmes kaulu fragmentu un svešķermeņu klātbūtne frontālajā sinusā, orbītas komplikācijas, akūts meningoencefalīts kā hroniska frontālā sinusīta komplikācija, frontālā kaula sifilitiskas gummas u.c.

Kontrindikācijas: akūts nekomplicēts frontālais sinusīts, bērni līdz 14 gadu vecumam, vispārējas sistēmiskas slimības, kas ir īslaicīga vai pastāvīga kontrindikācija jebkurai ķirurģiskai iejaukšanās. Jautājums par ķirurģisku iejaukšanos frontālajā sinusā dzīvībai svarīgu indikāciju gadījumā noteiktu kontrindikāciju klātbūtnē tiek izlemts atbilstoši konkrētajam klīniskajam gadījumam un izvērtējot riska pakāpes.

Preoperatīvā sagatavošanās ir tipiska, aprakstīta Kaldvela-Luka operācijai.

Infiltrācijas anestēzija ietver reģionālo un lokālo anestēziju.

Reģionālā anestēzija:

• frontālā nerva anestēzija, infiltrējot 3-5 ml 1% novokaīna šķīduma uzacu loka zonā nedaudz uz iekšu no tā vidus; 3 cm gara adata tiek ievietota, līdz tā pieskaras orbītas augšējai sienai;
• Iekšējā deguna nerva etmoidālā nerva zaru anestēzija; adata tiek ievietota 1 cm virs acs iekšējās komisijas 2 cm dziļumā, līdz tā saskaras ar kaulu, un pēc tam, kad ir pārbaudīts, vai adata nav iekļuvusi asinsvadā, injicē 3 ml 1% novokaīna šķīduma.

Vietējā anestēzija sastāv no bagātīgas intradermālas un subkutānas 1% novokaīna šķīduma infiltrācijas uz uzacu loka un apkārtējo audu rajonā, kura laukumam jāpārsniedz griezuma izmērs, ieskaitot ādas nosegšanu 3-4 cm zem deguna saknes. Anestēzijas procedūru pabeidz ar dziļu anestēziju atbilstošajai deguna pusei piltuves, vidējās deguna gliemežnīcas, deguna starpsienas augsto daļu un ožas spraugas rajonā.

Operatīvā tehnika. Frontālās sinusa "vienkāršā trepanācija" (saskaņā ar E. Eskata definīciju) sastāv no 5 posmiem.

1. Ādā un periosteumā tiek veikts vienpakāpes iegriezums visā uzacu arkas garumā; hemostāze tiek panākta, ligējot asinsvadus vai tos termokoagulējot; acs tiek aizsargāta ar marles spilventiņu; mīkstie audi tiek atdalīti kopā ar periosteumu, izmantojot taisnu, platu kaltu, atsedzot frontālo bumbuli un frontālās sinusa priekšējo sienu; kaula virsma tiek paplašināta, izmantojot āķus vai divus Jansena paplašinātājus.
2. Frontālā sinusa trepanācija tiek veikta ar rievotu kaltu vai rievotiem Voičeka kaltiem, virzoties 1 cm uz āru no viduslīnijas; kaula brūces malas tiek paplašinātas un izlīdzinātas ar kaulu knaiblēm vai pakāpeniski nogriežot kaula brūces malas ar nelielām skaidiņām, izmantojot rievotus Voičeka kaltus.
3. Tiek pārbaudīta deguna blakusdobuma dobuma, tiek noteiktas patoloģisko izmaiņu zonas gļotādā un patoloģisko audu klātbūtne; tiek veikta dobuma kiretāža, īpaši uzmanīgi starpsinusu starpsienas rajonā, kas var sastāvēt tikai no viena gļotādas dublikāta, lai neievadītu infekciju pretējā deguna blakusdobumā, ja tas nav inficēts; kiretāža uzmanīgi jāveic deguna blakusdobuma serdes sienas rajonā; pēc deguna blakusdobuma revīzijas pabeigšanas G. Laurens iesaka veikt pagaidu deguna blakusdobuma tamponādi augšējā ārējā rajonā.
4. Izveidojas frontonazāls drenāžas kanāls; deguna blakusdobumu apakšējā iekšējā stūrī tiek atrasta dabiskā frontonazālā kanāla augšējā atvere, un tajā tiek ievietota asa karote ar diametru ne vairāk kā 5 mm uz gara roktura un tiek veikta rūpīga kanāla kiretāža, savukārt karotes asā mala nav vērsta pret acs dobumu, lai nesabojātu tās sienas.

Instruments tiek pārvietots uz iekšu, uz priekšu, atpakaļ, uz leju, uz augšu, iznīcinot dabiskā frontālā-deguna kanāla audus un apkārtējās sietiņkaula šūnas tādā lielumā, kas ļauj ievietot mazā pirkstiņa galu izveidotajā caurumā. Tā kā šo posmu pavada ievērojama asiņošana, pirms tā ieviešanas ieteicams veikt deguna aizmugurējo tamponādi, lai novērstu asiņu iekļūšanu rīklē un balsenē. Pēc mākslīgā frontālā-deguna kanāla izveidošanas no deguna blakusdobuma izņem pagaidu tamponu (sk. 3. posmu) un pēc Mikuliča metodes veic vaļīgu frontālā deguna blakusdobuma tamponādi, sākot no deguna blakusdobuma tālākajiem stūriem, novietojot tamponu akordeona formā, lai tā izņemšana neizraisītu citu tampona daļu iesprūšanu kanālā. Tampona galu ar deguna knaiblēm ievieto kanāla augšējā (sinusa) atverē un nolaiž deguna dobumā, no kurienes to izņem un ar kokvilnas marles enkuru nostiprina pie nāss tajā pusē, kur tika veikta operācija. Otra deguna puse paliek brīva. Pēc tam tiek noņemts choanālais tampons (skatīt operācijas 4. posmu).

5. Ādas brūce tiek sašūta ar 3-4 šuvēm, izmantojot atraumatisku adatu, zem šuvēm ievietojot marles rullīti. Šuves tiek noņemtas 6. dienā pēc operācijas. Operācija tiek pabeigta, uzliekot slingu un pieres pārsēju.

Frontālās sinusa frontoorbitālā trepanācija saskaņā ar Kimšanu

Šī metode visplašāk izplatījās 20. gadsimtā, jo tā apvieno tādas pozitīvas īpašības kā plaša pieeja operētajai zonai ar iespēju nepieciešamības gadījumā atvērt gandrīz visas etmoidālā labirinta un pat sfenoidālā sinusa šūnas, patoloģiski izmainītu audu pilnīgas noņemšanas principu ievērošanu un labu kosmētisko rezultātu, optimāla frontonazāla mākslīgā kanāla izveidi ar diezgan efektīvu tā saglabāšanas metodi. Izmantojot šo metodi, pastāv iespēja vienlaikus operēt otru frontālo sinusu caur starpsinusu starpsienu, neizmantojot otro frontotomiju. Kā atzīmē A. S. Kiseļovs (2000), šī operācija ir vēlama vidējiem un īpaši lieliem frontāliem sinusiem. Indikācijas un kontrindikācijas ir tādas pašas kā Ogstona-Lūka metodei. V. V. Šapurovs (1946) identificē šādas indikācijas Killian operācijai frontālajā sinusā:

1. hroniska frontālās sinusa empiēma ar kaulu sieniņu, īpaši smadzeņu sienas, iznīcināšanu;
2. atkārtots frontāls sinusīts vai sinusīts, kas nedzīst pēc citām ķirurģiskām iejaukšanās reizēm;
3. frontālās sinusa audzēji;
4. svešķermeņi frontālās deguna blakusdobumu traumu rezultātā;
5. Akūtas un hroniskas strutainas frontālās sinusīta intrakraniālas komplikācijas.

Anestēzija. Atkarībā no indikācijām un kontrindikācijām tiek izmantota gan lokāla, gan vispārēja anestēzija. Pašlaik, ja nav kontrindikāciju, visas ķirurģiskās iejaukšanās deguna blakusdobumos tiek veiktas vispārējā anestēzijā.

Ķirurģiskā tehnika. Operācijas nosaukums (frontālā sinusa frontoorbitālā trepanācija vai orbitofaciālā frontotomija) ir saistīts ar faktu, ka šīs ķirurģiskās iejaukšanās laikā tiek atvērta frontālā sinusa sejas siena un tā orbitālā siena, saglabājot Kiliana kaula tiltiņu starp atverēm šajās sienās, kas nodrošina frontoorbitālā apgabala fizioloģisko formu kā "spāri". Tehniski klasiskā frontālā sinusa operācija pēc Kiliana domām ietver vairākus posmus.

1. Vienpakāpes iegriezums ādā un mīksto audu periostā pa līniju, gar uzaci no tās ārējās malas, izliekts, bet ārējā deguna sānu virsma līdz nazolabiālajai krokai (piriformas atveres malai). AS Kiseļovs (2000) iesaka neveikt iegriezumu periostā orbītas supermediālās malas rajonā. Pirms iegriezuma V.V. Šapurovs iesaka izveidot perpendikulārus vadotnes iegriezumus topošā iegriezuma līnijai tikai līdz epidermas dziļumam, kas nepieciešami brūces malu kosmētiskai pareizai saskaņošanai tās galīgās sašūšanas laikā. Hemostāze.
2. Mīksto audu atdalīšana pa griezuma līniju uz augšu no orbītas augšējās malas par 1-1,5 cm, neatdalot periosteumu, īpašu uzmanību pievēršot tam, lai periosteums acs supermediālajā leņķī paliktu piestiprināts pie kaula. Šis nosacījums ir nepieciešams normālai nākotnes kaula-periosteālā lēvera barošanai.
3. Periosta iegriezums paralēli pirmajam iegriezumam, 0,5–1 cm virs tā. Tas iezīmē topošā Killian tilta robežas.
4. Periosta atdalīšanās uz augšu no tā griezuma un frontālā kaula sejas virsmas kortikālā slāņa atsegšana.
5. Frontālā sinusa priekšējās sienas trepanācija, ko veic vai nu ar rievotu kaltu, vai arī "arot" garozu un noņemot porainas kaula skaidas, izmantojot Voyachek rievotos kaltus. Atvere sākotnēji ir maza izmēra un kalpo, lai noteiktu sinusa izmēru un saturu, kā arī orientāciju attiecībā pret topošā tilta augšējo malu.
6. Trepanācijas atveres paplašināšana frontālā sinusa sejas sienā tiek veikta, izmantojot ērtus instrumentus (Haeka knaibles, kaulu knaibles, Voičeka kaltus utt.). Atveres lielumu mēra pēc sinusa tilpuma un tā satura (polipi, holesteatoma, granulācija, audzējs), tā sienu patoloģiskā stāvokļa (osteomielīts, sekvestru un fistulu klātbūtne), patoloģiskā procesa rakstura, un atkarībā no šiem rādītājiem dažreiz ir nepieciešams noņemt visu frontālā sinusa sejas sienu.
7. Pēc Kiliana teiktā, nākamais posms bija visa frontālā sinusa satura izkasīšana. Pašlaik šāda radikāla pieeja frontālā sinusa gļotādai nav pieņemama. Attieksmi pret to nosaka Kaldvela-Lūka operācijas aprakstā izklāstītie apsvērumi. Intrakraniālu komplikāciju gadījumā (ekstra- un subdurāls abscess, frontālās daivas abscess, meningoencefalīts utt.) ķirurģiskā iejaukšanās iegūst paplašinātu raksturu un to nosaka intrakraniālā patoloģiskā procesa veids.
8. Periosts tiek atdalīts zem tā griezuma malas pa līniju, saglabājot neskartu periostu, kas piestiprināts pie kaula starp 2. un 3. griezumu. Atdalīšanu veic pieres deguna blakusdobuma apakšējā (orbitālā) sienā un ārējā deguna sānu virsmā. Minēto atdalīšanu veic tikai orbitālās sienas virsmas iekšējā trešdaļā, lai nebojātu augšējā slīpā muskuļa cīpslu, kas ir piestiprināta vairāk uz āru. Uz ārējā deguna sānu virsmas periosts tiek atdalīts līdz asaru maisiņa bedrītes augšējai malai. 8. stadijas laikā aci aizsargā, uzliekot tai marles salvetes un piemērota izmēra tējkaroti. Kaula trepanācijas laikā jāievēro piesardzība attiecībā uz papīra plāksni.
9. Frontālā deguna blakusdobuma apakšējās sienas trepanācija sākas zem iegriezuma periosteumā, lai iezīmētu tiltiņa apakšējo malu, un turpinās pa augšžokļa frontālo izaugumu, līdz tas nonāk deguna dobumā. Pogas zonde, kas no deguna blakusdobuma puses zem tiltiņa caur frontonazālo kanālu tiek ievietota deguna dobumā, kalpo kā vadotne, izņemot kaulu ar šauru rievotu kaltu. Caur atveri, kas izveidota kaulā un deguna gļotādā posteromediālā virzienā, nepieciešamības gadījumā ir iespējams atvērt sietveida kaula labirinta šūnas, uzmanīgi ievērojot sietveida kaulu un papīra plāksnītes. Arī sfenoidālo deguna blakusdobumu var atvērt, izmantojot to pašu pieeju.
10. Brūces sašūšana pa slānim, apakšējie slāņi ar ketgutu, āda ar atraumatisku adatu, vienlaikus saskaņojot vadotnes iecirtumus.
11. Operācijas pēdējais posms ir drenāžas caurules, kas izgatavota no gumijas vai polimēra materiāla, uzlikšana. Caurules augšējam galam jābūt frontālā deguna blakusdobuma apakšas līmenī, bet, ja tā ir uzstādīta augstāk, tad caurules daļas, kas atrodas deguna blakusdobumā, sānu sienās tiek izgriezti lodziņi, lai uzkrājošais eksudāts un asinis ieplūstu caurulē un tiktu izvadītas caur tās apakšējo galu. Pēdējo, kas stiepjas 1 cm aiz deguna priekštelpas, sašuj, sasien ar zīda diegu un piestiprina pie galvas, lai caurule neizkristu no pēcoperācijas dobuma. Tiek uzlikts slingveida pārsējs. Otrajā dienā deguna blakusdobumu mazgā ar antiseptisku šķīdumu, tajā ievada antibiotiku šķīdumu, var lietot arī strutenes, asinszāles, kumelīšu, rodiolas un citu augu izcelsmes preparātu uzlējumus, kas veicina reparatīvos un reģeneratīvos procesus frontālajā deguna blakusdobumā. Caurule tiek izņemta pēc 3 nedēļām.

Pēcoperācijas ārstēšana. Pēcoperācijas ārstēšanas raksturu nosaka deguna blakusdobumu sākotnējais stāvoklis, t. i., patoloģiskās izmaiņas, kas tika izmantotas kā ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas, tā tilpums un pēcoperācijas dobuma stāvoklis, komplikāciju, tostarp orbitālo un intrakraniālo, esamība vai neesamība, kā arī konkrētajā medicīnas iestādē izmantotā tehnika. Parasti nekomplicēta strutaina frontālā sinusīta gadījumā bez kaulu audu bojājumiem ar daļēji saglabātu gļotādu pēcoperācijas ārstēšana aprobežojas ar antibiotiku parenterālu ievadīšanu un frontālā deguna blakusdobumu ikdienas skalošanu ar vienu no iepriekš minētajiem šķīdumiem. Sarežģītos gadījumos (frontālā kaula osteomielīts, smadzeņu sienas bojājums, orbitālā flegma utt.) brūci ārstē atklāti: katru dienu skalojot ar antibiotiku šķīdumu, mainot tā sastāvu, brīvi tamponējot ar tamponu, kas samērcēts ar Solcoseryl gelu vai citu reparantu, līdz brūce tiek attīrīta no nekrotiskajiem audiem un tajā parādās normālas granulācijas, kas ir pirmā brūces dzīšanas pazīme. Pēc tam brūce pakāpeniski tiek piepildīta ar granulācijas audiem, savukārt gar griezuma malām veidojas rētaudi, tos ievelkot dobumā.

Ja šo procesu atstāj pašplūsmā, veidojas ievilkta, kosmētiski nederīga rēta. Tāpēc, kad vieta ir pietiekami piepildīta ar granulācijas audiem, brūces malas tiek atsvaidzinātas ar iegriezumiem, rētaudi tiek izgriezti un uzliktas sekundārās šuves, atstājot gumijas drenāžu brūces sānu stūrī uz vairākām dienām. Lai novērstu mākslīgā frontālā-deguna kanāla izzušanu pēc caurulītes izņemšanas, tajā redzamās granulācijas tiek saspiestas vai izņemtas ar asu karoti, vai arī kauterizētas ar sudraba nitrātu, kā arī apdedzinātas ar Ritera frontālajām zondēm. Šis pēcoperācijas pacientu aprūpes posms ir darbietilpīgākais un atbildīgākais, jo lielāko daļu hroniska frontālā sinusīta recidīvu un atkārtotu operāciju izraisa frontālā-deguna kanāla aizaugšana. Šo procesu veicina arī dažu cilvēku audu individuālā spēja veidot masīvas un raupjas rētas traumas gadījumā. Lai novērstu frontonazālā kanāla sašaurināšanos un aizsprostošanos pēcoperācijas periodā, ir ierosinātas daudzas metodes, izmantojot inertus polimēru materiālus, daudzus allo- un heteromateriālus, dažādas bužjenāžas un kuretāžas metodes. Tomēr, kā vienmēr novērots, veiksmīgs rezultāts vairumā gadījumu tika konstatēts tikai tad, ja vienu vai otru metodi izmantoja pats autors.

Šajā sakarā mūsu uzmanību piesaistīja Džerarda Šagera (1990) V. T. Palčuna klīnikā izstrādātā metode, kuras pamatā ir liofilizētas artērijas, kas no iekšpuses pastiprināta ar titāna niķeļa sakausējumu, kam piemīt tā sauktā strukturālā atmiņa, izmantošana spirālveida caurules veidā kā protēze frontāli-deguna kanālam. Atdzesēta līdz +10°C, šī spirāle viegli izstiepjas sloksnē un šādā veidā tiek ievietota liofilizētās artērijas lūmenā un kā "drenāžas transplantāts" tiek nostiprināta ar ketguta šuvēm iepriekš sagatavotā frontāli-deguna kanāla kaula gultnē. Uzkarsējot līdz ķermeņa temperatūrai, metāla sloksne atkal iegūst spirāles formu un nostiprina artērijas sieniņas, novēršot to sabrukšanu. Turpmāka anastomozes un deguna blakusdobuma kopšana tiek veikta vispārpieņemtā veidā. Pēc 30 dienām metāla pastiprinošā spirāle tiek noņemta, vispirms frontāli-deguna kanālu nomazgājot ar atdzesētu antiseptisku šķīdumu. Spirāles atdzesēšana piešķir tai plastiskas īpašības, un to viegli noņem ar pinceti vai knaiblēm, izstiepjot sloksnē, atstājot aiz sevis labi izveidotu anastomozi, kuras sienas iegūst nepieciešamo elastību saistaudu veidošanās dēļ lizētās artērijas vietā.

Frontālā sinusa transorbitāla atvēršana saskaņā ar N. V. Belogolovovu. N. V. Belogolovovs savu metodi nosauca par "Halle vzryachuyu", t.i., kā raksta V. P. Šapurovs (1946), "...to, ko Halle dara ar intranazālu pistoli, Belogolovovs dara ārēji, taču pieejamība, sinusa redzamība, operācijas drošība, vienkāršība padara to vēlamāku nekā Halle operācija." Iespējams, mūsdienu apstākļos, arvien plašāk izmantojot mikrovideoendosķirurģisko tehnoloģiju, endonazālā Halle metode noteiktos apstākļos atkal var iegūt "izvēles metodes" statusu, piemēram, ja pacients (galvenokārt sieviete) iebilst pret ārēju griezumu.

Indikācijas ir tādas pašas kā Killian operācijai. Kā atzīmē AS Kiseļovs (2000): "Šī operācija ir viens no saudzīgākajiem frontotomijas variantiem un ir īpaši efektīva maziem deguna blakusdobumiem, kad nav nepieciešama ilgstoša kaulu sieniņu trepanācija. Tās oriģinalitāte slēpjas kaula masas noņemšanā no piriformas atveres puses, kas ievērojami vienkāršo tehniku."

Darbības tehnika ietver šādus posmus.

1. Uzacu iegriezumi brūces malu pareizai izlīdzināšanai šūšanas laikā. Killian lokveida iegriezums; asiņošanas apturēšana.
2. Mīksto audu un periosta atdalīšanās.
3. Frontālās sinusa orbitālās sienas trepanācija (sk. Killian operācijas 9. posmu).
4. Frontālā deguna blakusdobuma revīzija caur palielinātu atveri tā apakšējā sienā, īpaši efektīva ar videoķirurģisku metodi. Patoloģiskā satura izņemšana no deguna blakusdobuma. Pagaidu tamponāde.
5. Belogolovova metodes īpatnība ir tāda, ka frontāli-deguna kanāla atvēršana tiek veikta no piriformas atveres puses, kurai augšējā žokļa frontālajā izaugumā tiek izgriezta rieva paralēli šuvei starp izaugumu un deguna kaulu. Kauls tiek noņemts līdz deguna gļotādai visā izveidotās kaula spraugas garumā, cenšoties netraumēt gļotādu.
6. No minētās gļotādas tiek izgriezta īpaša atloka, kas veido starpsienu starp kaula spraugu un deguna dobumu, lai to novietotu uz kaula brūces malas. Lai to izdarītu, gļotādā tiek veikts iegriezums gar spraugas-rievas priekšējo vai aizmugurējo malu un papildu šķērsgriezums zemāk. Iegūto atloku var viegli atlocīt atpakaļ uz kaula brūces malas.
7. Caur degunu frontālajā sinusā tiek ievietota gumijas vai cita materiāla caurule, cenšoties neizspiest atloku un nodrošinot tā fiksāciju ar šo cauruli.
8. Brūču šuvju, pārsēju uzlikšana. Pēcoperācijas ārstēšana praktiski neatšķiras no Killian operācijas. Drenāža tiek noņemta pēc 2-3 nedēļām. Ja tiek izmantota liofilizēta artērija, kas pastiprināta ar metāla spirāli, spirāle tiek noņemta pēc 30 dienām.

Aci no rīta un vakarā noslauka ar vates tamponu, kas samērcēts 3% borskābes šķīdumā, pēc tam konjunktīvas maisiņā ievada 1-2 pilienus 1% kolargola šķīduma vai 20% nātrija sulfacila šķīduma. Pēc drenāžas noņemšanas tiek uzraudzīts mākslīgā frontālā-deguna kanāla stāvoklis un, ja nepieciešams, tiek veiktas noteiktas manipulācijas, izmantojot vidējās rinoskopijas vai viduskopijas metodi, lai novērstu tā iznīcināšanu (granulāciju noņemšana, buženāža ar Ridder buženām, cauterizācija ar 20% sudraba nitrāta šķīdumu utt.).

Etmoidālā labirinta frontālās sinusa atvēršanas endonazālā metode saskaņā ar Halles metodi

Pirms endoskopiskās videoendosķirurģiskās metodes ieviešanas praksē, ko veica vietējie rinosķirurgi, Halles metode nebija plaši populāra tehnisku grūtību dēļ, kas radās operācijas laikā šaurā endonazālā telpā. Tomēr šī ķirurģiskā pieeja nerada īpašas grūtības, ja operētajā pusē deguna dobums ir plats un frontālā sinusa anteroposteriorais izmērs ir pietiekami liels (saskaņā ar galvaskausa sānu rentgenogrammu). Tomēr, ja nav iespējams ievietot izliektu zondi frontālajā sinusā caur dabisko atveri, tad, kā iesaka V. V. Šapurovs (1946), ir jāatsakās no Halles metodes un jāpāriet uz ārējo metodi. Dabiskajā atverē ievietotā zonde ir nepieciešams atskaites punkts šīs endonazālās operācijas kaula stadijas veikšanai. Mūsdienu apstākļos endoskopiskās ķirurģijas metodes, kuras pamatā ir Halles metode, izmantošana, īpaši, ja pacients iebilst pret ārēju griezumu, kļūst zināmā mērā aktuāla.

Indikācijas: vienkārša hroniska frontālās sinusa empiēma, vienpusējs frontoetmoidīts.

Ķirurģiskā tehnika ietver šādus operācijas posmus.

1. Četrstūraina atloka izgriešana no deguna sānu sienas gļotādas, kas atrodas vidējās deguna gliemežnīcas priekšā, veicot U veida iegriezumu kaulā un atdalot to atpakaļ un uz leju līdz apakšējās deguna gliemežnīcas priekšējā gala līmenim; pogas zondes ievietošana frontāli-deguna kanālā, kas kalpo par galveno atskaites punktu ķirurģiskās iejaukšanās kaula daļā.
2. Ar rievotu kaltu nosižot vai ar urbi izurbjot kaula izaugumu (agger nasi), kas atrodas zondes priekšpusē, visu laiku orientējoties uz tās pozīciju. Izmantojot kaltu vai griezēju, izveidojiet rievu no piriformas atveres malas līdz frontālā sinusa apakšai.
3. Izmantojot tos pašus instrumentus, frontālā sinusa apakšdaļa tiek perforēta un paplašināta līdz izmēram, kas ļauj frontālajā sinusā ievietot šauru, asu karoti (elastīgu) vai kireti. Izmantojot video šķiedras tehnoloģiju, tiek pārbaudīts sinuss.
4. Ar iepriekšminētajiem instrumentiem akli nokasa frontālā sinusa gļotādu, līdz apstājas asiņošana, un, protams, tiek iznīcinātas tās gļotādas zonas, kurās nav notikušas dziļas patoloģiskas izmaiņas un kuras ir spējīgas rehabilitēties, un pat veselā gļotāda. Ar videoķirurģiskās operācijas metodi patoloģiskā sinusa satura izņemšanas procedūra ir ārkārtīgi saudzīga un palīdz samazināt pēcoperācijas periodu, reparatīvo procesu attīstību, pateicoties saglabātajām normālas gļotādas saliņām, kas spēj atjaunoties un nosegt atsegto kaulu. Veicot aklo nokasīšanu, liela nozīme ir "instrumenta sajūtai", ar kuras palīdzību ķirurgs ar tausti nosaka izņemamo audu blīvumu, konsistenci, apjomu un citas īpašības. Šajā gadījumā, rīkojoties frontālā sinusa orbītas un smadzeņu sieniņu zonā, jāievēro īpaša piesardzība. Pēc kiretāžas pabeigšanas frontālajā sinusā ievieto šauru, sausu tamponu un izmanto, lai beidzot attīrītu sinusu no atlikušajiem patoloģiskajiem fragmentiem un asinīm.
5. No gļotādas izgriezta atloka tiek ievietota iepriekš izveidotajā kaula gultnē tā, lai tā veidotu pārklājumu.
6. Operāciju veic, ievietojot drenāžas caurulīti frontālajā deguna blakusdobumā caur tajā izveidotu caurumu tā, lai tās gals atrastos deguna blakusdobuma dobumā, paceļoties virs tā dibena par 4-6 mm. To panāk ar atbilstošu ārējo mērījumu, kurā caurulīti pieliek pie sejas tā, lai tās apakšējais gals atrastos 1 cm zem nāss malas, bet augšējais gals - 0,5 cm virs uzacu loka. Caurules augšējā gala sieniņās tiek izgriezti 2-3 mazi lodziņi 2-3 mm diametrā, lai efektīvāk izvadītu deguna blakusdobumu. Caurulīte tiek piestiprināta deguna dobuma sānos ar tamponu, kas nav nepieciešams, ja tās ārējais gals tiek ņemts uz ligatūras un piestiprināts pie galvas ar zīda diegu. Šajā gadījumā deguna priekštelpā ap caurulīti tiek uzstādīti kokvilnas filtri un uzlikts slingam līdzīgs pārsējs.

Pacienta pēcoperācijas aprūpe ir tāda pati kā Belogolova operācijā.

[ 10 ]