Holelitiāzes diagnostika

Žultsakmeņu slimība bieži norit bez simptomiem (latenta gaita novērojama 60–80 % cilvēku ar žultsakmeņiem un 10–20 % cilvēku ar akmeņiem kopējā žultsvadā), un akmeņi tiek atklāti nejauši ultraskaņas laikā. Žultsakmeņu slimības diagnoze balstās uz klīniskajiem datiem (visbiežāk sastopamā forma 75 % pacientu ir žults kolikas) un ultraskaņas rezultātiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Ja ir norādes par žultsakmeņu slimības ķirurģisku ārstēšanu, nepieciešama ķirurga konsultācija, lai izlemtu par ķirurģiskās iejaukšanās metodi.

Pacientiem ar aizdomām par funkcionāliem traucējumiem jāvēršas pie neiropsihiatra konsultācijai.

Izmeklēšanas plāns aizdomas par žultsakmeņu slimību gadījumā

Rūpīga anamnēze un fiziskā apskate (tipisku žults koliku pazīmju noteikšana, žultspūšļa iekaisuma simptomi).

Ultraskaņas veikšana kā pirmās izvēles metode vai citi pētījumi, kas ļauj vizualizēt žultsakmeņus. Tomēr, pat ja akmeņi netiek atklāti ar pieejamajām metodēm, to klātbūtnes varbūtība kopējā žultsvadā tiek vērtēta kā augsta, ja ir šādas klīniskās un laboratoriskās pazīmes:

• dzelte;
• žultsvadu, tostarp intrahepatisko, paplašināšanās saskaņā ar ultraskaņas datiem;
• izmainīti aknu funkcionālie testi (kopējais bilirubīns, ALAT, ASAT, gamma-glutamiltranspeptidāze, sārmainā fosfatāze; pēdējā palielinās, ja holestāze rodas kopējā žultsvada obstrukcijas dēļ).

Lai noteiktu pastāvīgu žultsceļu obstrukciju vai akūta holecistīta attīstību, nepieciešama laboratoriskā izmeklēšana.

Viens no svarīgākajiem diagnostikas mērķiem jāuzskata par atšķirību starp nekomplicētu žultsakmeņu gaitu (asimptomātiska akmeņu nēsāšana, nekomplicēta žults kolika) un iespējamo komplikāciju (akūts holecistīts, akūts holangīts utt.) pievienošanu, kam nepieciešama agresīvāka ārstēšanas taktika.

Žultsakmeņu slimības laboratoriskā diagnostika

Nekomplicētas žultsakmeņu slimības gadījumā laboratorisko parametru izmaiņas nav raksturīgas.

Attīstoties akūtam holecistītam un vienlaicīgam holangītam, ir iespējama leikocitozes parādīšanās (11-15x10 ⁹ /l), ESR palielināšanās, seruma aminotransferāžu aktivitātes palielināšanās, holestāzes enzīmi - sārmainās fosfatāzes, γ-glutamiltranspeptidāzes (GGT) un bilirubīna līmeņa paaugstināšanās [līdz 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Obligātie laboratorijas testi

Vispārīgi klīniskie pētījumi:

• klīniskā asins analīze. Leikocitoze ar leikocītu formulas nobīdi pa kreisi nav raksturīga žults kolikām. Tā parasti rodas, pievienojoties akūtam holecistītam vai holangītam;
• retikulocīti;
• koprogramma;
• vispārēja urīna analīze;
• asins plazmas glikoze.

Lipīdu metabolisma rādītāji: kopējais holesterīna līmenis asinīs, zema blīvuma lipoproteīni, ļoti zema blīvuma lipoproteīni.

Aknu funkcionālie testi (to paaugstināšanās ir saistīta ar holedoholitiāzi un žultsceļu obstrukciju):

• ACT;
• ALT;
• γ-glutamiltranspeptidāze;
• protrombīna indekss;
• sārmainā fosfatāze;
• bilirubīns: kopējais, tiešais.

Aizkuņģa dziedzera enzīmi: asins amilāze, urīna amilāze.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Papildu laboratorijas testi

Aknu funkcionālie testi:

• seruma albumīns;
• seruma olbaltumvielu elektroforēze;
• timola tests;
• sublimācijas tests.

Hepatīta vīrusa marķieri:

• HB _s Ag (B hepatīta vīrusa virsmas antigēns);
• anti-HB _c (antivielas pret B hepatīta kodola antigēnu);
• antivielas pret C hepatīta vīrusu (antivielas pret HCV).

Aizkuņģa dziedzera enzīmi:

• asins lipāze.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Žultsakmeņu slimības instrumentālā diagnostika

Ja ir klīniski pamatotas aizdomas par žultsakmeņu slimību, vispirms nepieciešama ultraskaņas skenēšana. Žultsakmeņu slimības diagnozi apstiprina datortomogrāfija (DT), magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija un ERCP.

Obligātie instrumentālie pētījumi

Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa ir vispieejamākā metode ar augstu jutību un specifiskumu žultsakmeņu noteikšanai: žultspūšļa un žultspūšļa akmeņiem ultraskaņas jutība ir 89%, specifiskums ir 97%; kopējā žultsvada akmeņiem jutība ir mazāka par 50%, specifiskums ir 95%. Nepieciešama mērķtiecīga meklēšana:

• intrahepatisko un ekstrahepatisko žultsvadu paplašināšanās; akmeņi žultspūšļa un žultsvadu lūmenā;
• Akūta holecistīta pazīmes žultspūšļa sienas sabiezēšanas veidā par vairāk nekā 4 mm un žultspūšļa sienas "dubultās kontūras" noteikšana.

Žultspūšļa zonas vienkārša rentgenogrāfija: žultsakmeņu noteikšanas metodes jutība ir mazāka par 20% to biežas radiolucences dēļ.

FEGDS: veic, lai novērtētu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas stāvokli, lai pārbaudītu galveno divpadsmitpirkstu zarnas kārpu, ja ir aizdomas par holedoholitiāzi.

[ 17 ], [ 18 ]

Papildu instrumentālie pētījumi

Perorāla vai intravenoza holecistogrāfija. Par būtisku pētījuma rezultātu var uzskatīt "atvienotu" žultspūsli (tiek kontrastēti ekstrahepatiskie žultsvadi, un urīnpūslis netiek noteikts), kas norāda uz žultspūšļa obliterāciju vai bloķēšanu.

Vēdera dobuma orgānu (žultspūšļa, žultsvadu, aknu, aizkuņģa dziedzera) datortomogrāfija ar žultsakmeņu Hounsfīlda vājināšanās koeficienta kvantitatīvu noteikšanu; metode ļauj netieši spriest par akmeņu sastāvu, pamatojoties uz to blīvumu.

ERCP ir ļoti informatīva metode ekstrahepatisko vadu izpētei, ja ir aizdomas par kopējo žultsvada akmeni, vai lai izslēgtu citas slimības un mehāniskās dzeltes cēloņus.

Dinamiskā holescintigrāfija ļauj novērtēt žultsvadu caurlaidību gadījumos, kad ERCP ir grūti veikt. Pacientiem ar holelitiāzi tiek noteikta radiofarmaceitiskā preparāta iekļūšanas ātruma samazināšanās žultspūslī un zarnās.

Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija ļauj atklāt žultsvados esošos akmeņus, kas nav redzami ultraskaņā. Jutība 92%, specifiskums 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

Žultsakmeņu diferenciāldiagnoze

Žults kolikas jānošķir no šādiem stāvokļiem:

Žultsceļu nogulsnes: dažreiz tiek novērota tipiska žults koliku klīniskā aina. Raksturīga ir žults nogulumu klātbūtne žultspūslī ultraskaņas laikā.

Žultspūšļa un žultsvadu funkcionālās slimības: izmeklēšanā akmeņi netiek atklāti, žultspūšļa kontraktilitātes traucējumu pazīmes (hipo- vai hiperkinēze), sfinktera aparāta spazmas saskaņā ar tiešo manometriju (Odi sfinktera disfunkcija). Barības vada patoloģijas: ezofagīts, ezofagospazmas, barības vada diafragmas atveres trūce. Raksturīgas ir sāpes epigastrālajā rajonā un aiz krūšu kaula kombinācijā ar tipiskām izmaiņām FGDS vai augšējā kuņģa-zarnu trakta rentgenoloģiskajā izmeklējumā.

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla. Raksturīgas sāpes epigastrijā, dažreiz izstaro uz muguru un mazinās pēc ēšanas, antacīdu un antisekretoro līdzekļu lietošanas. Nepieciešama FEGDS.

Aizkuņģa dziedzera slimības: akūts un hronisks pankreatīts, pseidocistas, audzēji. Tipiskas sāpes epigastrijā, kas izstaro uz muguru, ko provocē ēdiena uzņemšana un bieži pavada vemšana. Diagnozi palīdz noteikt paaugstināta amilāzes un lipāzes aktivitāte asins serumā, kā arī tipiskas izmaiņas staru diagnostikas metožu rezultātos. Jāņem vērā, ka žultsakmeņu slimība un žults nogulsnes var izraisīt akūta pankreatīta attīstību.

Aknu slimības: raksturīgas blāvas sāpes labajā hipohondrijā, kas izstaro uz muguru un labo lāpstiņu. Sāpes parasti ir pastāvīgas (kas nav raksturīgi sāpju sindromam žults kolikās), un tām pievienojas palielinātas un sāpīgas aknas palpējot. Diagnozi palīdz noteikt aknu enzīmus asinīs, akūta hepatīta marķierus un attēldiagnostikas izmeklējumus.

Resnās zarnas slimības: kairinātu zarnu sindroms, iekaisuma bojājumi (īpaši, ja patoloģiskajā procesā ir iesaistīta resnās zarnas aknu līkuma). Sāpju sindromu bieži izraisa kustību traucējumi. Sāpes bieži mazinās pēc defekācijas vai gāzu izdalīšanās. Kolonoskopija vai irrigoskopija palīdz atšķirt funkcionālas izmaiņas no organiskām.

Plaušu un pleiras slimības. Raksturīgas pleirīta izpausmes, kas bieži saistītas ar klepu un elpas trūkumu. Nepieciešams veikt krūškurvja rentgenoloģisko izmeklēšanu.

Skeleta muskuļu patoloģijas. Sāpes vēdera labajā augšējā kvadrantā var būt saistītas ar kustībām vai noteiktas pozīcijas ieņemšanu. Ribu palpācija var būt sāpīga; sāpes var pastiprināties, sasprindzinoties vēdera priekšējās sienas muskuļiem.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]