Holangiokarcinomas diagnostika

Seruma bioķīmija atbilst holestātiskai dzeltei. Bilirubīna, sārmainās fosfatāzes un GGT līmenis var būt ļoti augsts. To svārstības var liecināt par nepilnīgu obstrukciju vai tikai viena aknu vada sākotnējo iesaistīšanos.

Serumā nav konstatētas antimitohondriju antivielas, a-FP līmenis nav paaugstināts.

Fekālijas ir mainījušas krāsu, taukainas un bieži satur slēptas asinis.Glikozūrijas nav.

Anēmija ir izteiktāka nekā ampullārās karcinomas gadījumā, bet ne asins zuduma dēļ; tās iemesli nav skaidri. Leikocītu skaits ir normas augšējā robežā, ar paaugstinātu polimorfonukleāro leikocītu procentuālo daudzumu.

Aknu biopsija atklāj lielu žultsvadu nosprostojuma pazīmes. Audzēja audus nevar iegūt. Procesa ļaundabīgumu ir ļoti grūti histoloģiski apstiprināt.

Ir svarīgi veikt citoloģisko audu izmeklēšanu žultsvada striktūras zonā. Vislabāk ir veikt otas biopsiju endoskopisku vai perkutānu iejaukšanos laikā vai punkcijas biopsiju ultraskaņas vai rentgena kontrolē. Audzēja šūnas tiek atklātas 60–70% gadījumu. Daudz mazāk svarīga ir tieši holangiogrāfijas laikā aspirētās žults izmeklēšana.

Dažos gadījumos audzēja marķiera CA19/9 līmenis paaugstinās holangiokarcinomas gadījumā, taču ir ziņots par augstu šī marķiera līmeni arī labdabīgu slimību gadījumā, kas samazina tā nozīmi skrīninga pētījumos. Vienlaicīga CA19/9 un karcinoembrionālā antigēna noteikšana var būt precīzāka.

Skenēšana

Īpaši svarīga ir ultraskaņa, jo tā ļauj noteikt intrahepatisko vadu paplašināšanos. Audzēju var atklāt 40% gadījumu. Ultraskaņa (reāllaikā, kombinācijā ar Doplera izmeklējumu) precīzi nosaka portālās vēnas audzēja iesaistīšanos, gan nosprostojumu, gan sienas infiltrāciju, bet ir mazāk piemērota aknu artērijas iesaistīšanās noteikšanai. Endoskopiskā intraduktālā ultraskaņa joprojām ir eksperimentāla metode, taču tā var sniegt svarīgu informāciju par audzēja izplatību žultsvadā un ap to.

Datortomogrāfija atklāj intrahepatisko žultsvadu paplašināšanos, bet audzēju, kura blīvums neatšķiras no aknu blīvuma, ir grūtāk vizualizēt. Datortomogrāfija ļauj noteikt lobaras atrofiju un astes daivas un audzēja relatīvo novietojumu porta hepatis zonā. Mūsdienu spirālveida datortomogrāfijas metode ar datorrekonstrukciju ļauj precīzi noteikt asinsvadu un žultsvadu anatomiskās attiecības porta hepatis zonā.

Ar MRI var atklāt lielākas intrahepatiskas (holangiocelulāras) karcinomas, bet ekstrahepatisku audzēju gadījumā MRI nav papildu priekšrocību salīdzinājumā ar ultraskaņu vai datortomogrāfiju. Dažos centros tiek veikta magnētiskās rezonanses holangiogrāfija ar žultsvada (un aizkuņģa dziedzera) rekonstrukciju, kas var būt ļoti vērtīgs diagnostikas rīks.

Holangiogrāfija

Endoskopiskai vai perkutānai holangiogrāfijai vai abu kombinācijai ir liela diagnostiska vērtība, un tā jāveic visiem pacientiem ar holestāzes klīniskām pazīmēm un intrahepatiskas žultsvadu paplašināšanās pazīmēm, kas atklātas ar ultraskaņas vai datortomogrāfijas palīdzību.

Audzēju var atklāt ar citoloģisku izmeklēšanu vai transpapilāru pincešu biopsiju ERCP laikā.

Endoskopiskā retrogradā holangiogrāfija atklāj normālu kopējo žultsvadu un žultspūsli, kā arī obstrukciju porta hepatis rajonā.

Perkutāna holangiogrāfija. Nosprostojums izpaužas kā straujš vada plīsums vai kā nipelis. Visos gadījumos intrahepatiskie žultsvadi ir paplašināti. Ja nosprostojums attīstās tikai labajā vai kreisajā aknu vadā, precīzai tā lokalizācijai var būt nepieciešama abu vadu punkcija.

Angiogrāfija

Digitālā subtrakcijas angiogrāfija var vizualizēt aknu artēriju un portālo vēnu, kā arī to intrahepatiskos zarus. Šai metodei joprojām ir liela nozīme audzēja rezecējamības pirms operācijas novērtēšanā.

Pieaugot holestātiskajai dzeltei, visticamākā klīniskā diagnoze ir periampulāra karcinoma. Turklāt ir iespējama zāļu izraisīta dzelte, primārs sklerozējošs holangīts un primāra biliārā ciroze. Lai gan šāda gaita nav raksturīga holangiokarcinomai, tā jāizslēdz sistemātiskā diagnostiskā meklēšanā. Anamnēzes un objektīvās izmeklēšanas dati parasti maz palīdz diagnostikā.

Pirmais holestāzes izmeklēšanas posms ir ultraskaņa. Holangiokarcinomas gadījumā tiek konstatēta intrahepatisko žultsvadu paplašināšanās. Kopējais žultsvads var nebūt nemainīgs, izmaiņas var būt apšaubāmas vai iespējama vada paplašināšanās zem ekstrahepatiskā audzēja. Lai noteiktu striktūras līmeni un parametrus, tiek veikta perkutāna vai endoskopiska holangiogrāfija, citoloģiskā izmeklēšana un biopsija.

Dažreiz pacienti ar holestāzi tiek nosūtīti uz operāciju bez holangiogrāfijas, jo obstrukcijas cēlonis – aizkuņģa dziedzera karcinoma vai akmeņi – tiek noteikts ar citām attēlveidošanas metodēm. Ja kopējais žultsvads ir normāls, porta hepatis zonas palpācija neuzrāda nekādas novirzes un holangiogramma (neaizpildot intrahepatiskos žultsvadus) ir normāla, diagnoze ir apšaubāma. Masa porta hepatis zonā ir pārāk augsta un pārāk maza, lai to varētu atklāt. Pienācīga uzmanība jāpievērš tādām pazīmēm kā palielinātas zaļas aknas un sabrukušais žultspūslis.

Ja pacienta ar holestāzi ultraskaņas izmeklējumā žultsvadu paplašināšanās netiek atklāta, jāapsver citi iespējamie holestāzes cēloņi, tostarp zāļu izraisīta dzelte (anamnēze) un primārā biliārā ciroze (antimitohondriju antivielas). Noderīga ir aknu audu histoloģiskā izmeklēšana. Ja ir aizdomas par primāro sklerozējošo holangītu, diagnozes pamats ir holangiogrāfija. Visiem pacientiem ar holestāzi bez žultsvadu paplašināšanās, kuriem diagnoze nav skaidra, jāveic ERCP.

Skenēšana un holangiogrāfija var diagnosticēt žultsvada sašaurinājumu holangiokarcinomas dēļ. Žultsvada hilusa bojājumu gadījumos, ņemot vērā anamnēzi un citus attēldiagnostikas atradumus, tiek veikta diferenciāldiagnoze starp limfmezglu metastāzēm, cistiskā vada karcinomu un periampulāru aizkuņģa dziedzera karcinomu.

Audzēja stadija

Ja pacienta stāvoklis atļauj operāciju, jānovērtē audzēja rezecējamība un izmērs. Jāidentificē metastāzes, kas parasti ir vēlīnas.

Kopējā žultsvada apakšējās un vidējās daļas bojājumi parasti ir rezekcijai pakļauti, lai gan jāveic angiogrāfija un venogrāfija, lai izslēgtu asinsvadu invāziju.

Biežāk sastopamā aknu portālā esošā holangiokarcinoma ir problemātiskāka. Ja holangiogrāfija uzrāda abu aknu daivu otrās kārtas aknu vadu iesaistīšanos (IV tips) vai angiogrāfija uzrāda audzēja izplatīšanos ap portālās vēnas vai aknu artērijas galveno stumbru, audzējs nav rezecējams. Šādos gadījumos ir indicēta paliatīva iejaukšanās.

Ja audzējs aprobežojas ar žultsvada bifurkāciju, skar tikai vienu aknu daivu vai saspiež portālās vēnas vai aknu artērijas zaru tajā pašā pusē, rezekcija ir iespējama. Lai noteiktu, vai aknas pēc rezekcijas saglabāsies dzīvotspējīgas, nepieciešami pirmsoperācijas attēldiagnostikas izmeklējumi. Atlikušajam aknu segmentam jābūt pietiekami lielam vadam, ko var anastomozēt ar zarnu, neskartu portālās vēnas zaru un aknu artēriju. Operācijas laikā tiek veikta papildu ultraskaņas izmeklējumi un izmeklēšana, lai izslēgtu limfmezglu iesaistīšanos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]