Hiperoksalūrija

Hiperoksalūrija ir termins, ko lieto, lai aprakstītu paaugstinātu oksalātu līmeni urīnā. Kopumā oksalūrija tiek uzskatīta par normālu, ja tā nepārsniedz 40 mg dienā. Pretējā gadījumā to uzskata par patoloģiju - hiperoksalūriju.

Oksalāti tiek ražoti organismā un uzņemti ar pārtiku. Paaugstināts līmenis ir saistīts ar augstu urīnceļu akmeņu veidošanās risku. Patoloģiskais stāvoklis var saasināties līdz oksalozes attīstībai, kuras gadījumā audos notiek masīva oksalātu nogulsnēšanās.

Epidemioloģija

Statistika liecina, ka primārā oksalūrija skar vismaz 1 cilvēku uz katriem 58 000 pasaules iedzīvotāju.

Visizplatītākā slimības forma ir 1. tips. Tas veido aptuveni 80% gadījumu, savukārt 2. un 3. tips veido tikai 10% gadījumu katrs.

Kopumā kristālūrija ir urīnceļu sindroma variācija, kad urīna analīzē tiek konstatēts paaugstināts sāls kristālu daudzums. Pediatri norāda, ka šāds stāvoklis tiek atklāts gandrīz katram trešajam bērnam. Šī pārkāpuma īpatsvars bērnu nieru slimību vidū ir vairāk nekā 60%. Visbiežāk tiek uzskatīta oksalāta un kalcija oksalāta kristalūrija (75-80%). Ilgstoša hiperoksalūrija izraisa nieru darbības izmaiņas vai strukturālas izmaiņas dažādos nefrotiskajos nodalījumos.

Patoloģiskā procesa gaitā izšķir šādus posmus:

• Preklīniskā stadija (sāls diatēze);
• Klīniskā stadija (dismetaboliskā nefropātija);
• Urolitiāze.

Saskaņā ar epidemioloģisko statistiku, kalcija oksalāta nefropātija tiek konstatēta 14% pediatrisko urīnceļu patoloģiju gadījumu. Tajā pašā laikā intermitējoša hiperoksalūrija, kas konstatēta bērnībā vai pusaudža gados, bieži izraisa tubulointersticiālu traucējumu saasināšanos pieaugušajiem, urīnceļu sindroma kombinēto variāciju biežuma palielināšanos, kas izpaužas kā intensīva proteinūrija, hematūrija, nieru kanāliņu epitēlija membranolīzes simptomi, traucēta urīnceļu sistēma, tās funkcija un struktūra.

Primārā 1. tipa hiperoksalūrija parasti tiek atklāta vēlu (vairāk nekā 30% gadījumu - terminālas nieru mazspējas attīstības stadijā). Katram ceturtajam pacientam ar 2. tipa primāro hipoksalūriju attīstās termināla hroniska nieru mazspēja, bet ar 3. tipa patoloģiju šādas komplikācijas gadījumi ir diezgan reti.

Cēloņi hiperoksalūrija

Oksalāts ir organisks sāls, kas tiek ražots aknās vielmaiņas procesu laikā vai uzņemts ar pārtiku un izdalās ar urīnceļu šķidrumu, jo tam nav pierādīta labuma organismam.

Sāls komponentu daudzums, kas rodas organismā un tiek uzņemts ar pārtiku, katram cilvēkam ir atšķirīgs. Ir zināmi daudzi iemesli, kas izraisa oksalātu līmeņa paaugstināšanos. Pirmais iemesls ir regulāra pārtikas produktu lietošana ar augstu šādu sāļu saturu.

Otrs visticamākais faktors ir pārmērīga oksalātu uzsūkšanās zarnās. Tas ir iespējams, ja glikolātu metabolisma mehānisms, kurā veidojas oksalāti, ir paātrināts fermentu zuduma dēļ, kas katalizē citus mehānismus. Tomēr daudzos gadījumos hiperoksalūrija rodas bez redzama iemesla. Šādā situācijā stāvokli sauc par idiopātisku.

Kalcija saistīšanās procesā veidojas kalcija oksalāts, kas ievērojami palielina akmeņu veidošanās risku nierēs un urīnceļos. Pārmērīgs kalcija oksalāta daudzums var uzkrāties arī asinsrites sistēmā un audos visā ķermenī. Šādu stāvokli sauc par oksalozi.

Primāro hiperoksalūriju raksturo iedzimtu ģenētisku defektu ietekme uz vielmaiņu enzīmu deficīta dēļ. Tā rezultātā tiek iesaistīti alternatīvi mehānismi, kas izraisa oksalātu līmeņa paaugstināšanos. Ir zināmi vairāki primārās patoloģijas veidi:

• 1. tips rodas alanīna-glioksilataminotransferāzes deficīta fonā un ir visizplatītākais;
• 2. tips attīstās D-glicerīna dehidrogenāzes deficīta dēļ;
• 3. tips nav saistīts ar acīmredzamu enzīmu deficītu, bet gan ar organisma pārmērīgu oksalāta daudzumu.

Zarnu hiperoksalūrija ir malabsorbcijas rezultāts. Traucējumi ir saistīti ar absorbcijas problēmām tievajās zarnās. Šis stāvoklis attīstās:

• Hroniskas caurejas gadījumā;
• Iekaisīgas zarnu slimības gadījumā;
• Aizkuņģa dziedzera patoloģiju gadījumā;
• Ar žultsceļu patoloģijām;
• Pēc tievās zarnas ķirurģiskas rezekcijas;
• Pēc bariātriskās operācijas (svara samazināšanai).

Riska faktori

Speciālisti identificē vairākus faktorus, kas rada labvēlīgus apstākļus zarnu hiperoksalūrijas rašanās procesam:

• Caurejas izraisīta samazināta diurēze;
• Samazināta magnija jonu izdalīšanās caur nierēm, jo ir traucēta intraintestinālā absorbcija;
• Metabolisma acidozes stāvoklis, kas saistīts ar bikarbonātu zudumu zarnās.

Zarnu disbakteriozei ir nozīmīga patogenētiska loma, kā rezultātā samazinās baktēriju koloniju (oxalobacterium formigenes) skaits, kas noārda līdz pat pusei eksogēnā oksalāta. Šo baktēriju deficīts padara oksalātu pieejamu absorbcijai, kas izraisa to satura palielināšanos asinīs un urīnceļos.

Tam ir arī loma samazinātā citrātu (oksalātu kristalizācijas inhibitoru) izdalīšanās ar urīnu un _{B6 vitamīna} deficīta (oksalātu veidošanās inhibitora) gadījumā.

Starp sekundārās hiperoksalūrijas riska faktoriem ir ģenētiska predispozīcija (veido līdz pat 70% no pediatriskās hiperoksalūrijas gadījumiem). Problēma izraisa oksalātu metabolisma pārkāpumu jeb tieksmi uz citomembrānas nestabilitāti. Ne maza nozīme ir membrānas destabilizācijas procesiem: paaugstināta lipīdu peroksidācijas intensitāte, endogēno fosfolipāžu aktivācija, pastiprināta granulocītu oksidatīvā vielmaiņa. Tā kā šūnu membrānu skābie fosfolipīdi tiek iznīcināti, veidojas oksalātu "dīgļi". Oksalāti var veidoties lokāli nierēs. Provocējoši faktori ir ilgstoša sulfonamīdu lietošana, vides problēmas, nepietiekams uzturs, emocionāla, garīga un fiziska pārslodze.

Ir pierādīta saistība starp hiperoksalūrijas attīstību un nediferencētām saistaudu displāzijas formām, jo daudzas aminoskābes (īpaši glicīns, serīns) ir kolagēna sastāvdaļas.

Pathogenesis

Saskaņā ar medicīnas zināšanām, skābeņskābes saturu organismā uztur gan ārēji avoti (uzņemtā pārtika un C vitamīns), gan iekšējie procesi (aminoskābju glicīna un serīna metabolisms). Ir normāli, ka oksalāts no pārtikas saistās ar kalciju zarnās un izdalās ar fekālijām kā nešķīstošs kalcija oksalāts. Standarta uztura veidā parasti tiek iekļauts līdz 1 g oksalāta, un tikai 3–4% no tā tiek absorbēti zarnās.

Lielākā daļa oksalātu, kas izdalās ar urīnu, veidojas vielmaiņas procesu laikā no aminoskābēm, piemēram, glicīna, serīna un oksiprolīna. Daļēji iesaistīta ir arī askorbīnskābe. Fizioloģiski 10% oksalātu urīnā veidojas no askorbīnskābes un 40% no glicīna. Pārmērīgs oksalātu daudzums no organisma tiek izvadīts galvenokārt caur nierēm. Ja urīnā ir pārmērīga oksalātu koncentrācija, tie nogulsnējas kristālu veidā. Veseliem cilvēkiem urīns ir sava veida sāls šķīdums dinamiskā līdzsvarā inhibējošu vielu dēļ, kas nodrošina tā sastāvdaļu izšķīšanu vai izkliedi. Inhibējošās aktivitātes samazināšanās palielina hiperoksalūrijas risku.

Skābeņskābes metabolismu atbalsta arī magnijs, kas tieši ietekmē tās izdalīšanos, palielina kalcija fosfāta šķīdību un novērš oksalāta kristalizāciju.

Hiperoksalūrijas etiopatogenēzei ir zināmi divi ceļi:

• Primārā hiperoksalūrija ir iedzimta un ietver trīs ģenētiski noteiktus vielmaiņas traucējumu veidus: palielinātu oksalātu izdalīšanos, atkārtotu kalcija oksalāta urolitiāzi un/vai nefrokalcinozi un pieaugošu glomerulārās filtrācijas inhibīciju, veidojoties hroniskam nieru darbības deficītam.
• Sekundārā hiperoksalūrija (dažreiz saukta par "spontānu"), savukārt, var būt pārejoša vai pastāvīga. Tā attīstās monotoniskas nepareizas diētas, vīrusu infekciju, interkurentu patoloģiju rezultātā. Barības hiperoksalūriju visbiežāk izraisa pārmērīga skābeņskābēm un askorbīnskābēm bagātas pārtikas lietošana.

Zarnu hiperoksalūrija attīstās oksalāta absorbcijas palielināšanās rezultātā, kas raksturīga hroniskiem zarnu iekaisuma procesiem un pārtikas alerģijām. Turklāt pastiprinātu absorbciju var novērot jebkura taukainās zarnas absorbcijas traucējuma gadījumā: tas ietver cistisko fibrozi, aizkuņģa dziedzera mazspēju, īsās zarnas sindromu.

Lielākā daļa taukskābju tiek absorbētas proksimālajos zarnu nodalījumos. Ja absorbcija ir traucēta, ievērojama kalcija daļa tiek zaudēta saistītas attiecības dēļ. Tas izraisa brīvā kalcija deficītu, kas nepieciešams oksalātu saistīšanai, kā rezultātā ievērojami palielinās oksalātu resorbcija un izdalīšanās ar urīnu.

Ģenētiskā hiperoksalūrija ir reta autosomāli recesīvas patoloģijas forma, kurā ir aknu glioksilāta metabolisma traucējumi, kā rezultātā rodas pārmērīga oksalāta ražošana. No trim zināmajiem slimības variantiem primārā hiperoksalūrija 1. tips tiek uzskatīta par visbiežāk sastopamo un smagāko traucējumu, kas balstīts uz aknu (adhermīnatkarīgā) peroksisomālā enzīma alanīna-glioksilāta oksalāta aminotransferāzes deficītu. Visiem primārās hipoksalūrijas veidiem raksturīga palielināta oksalātu izdalīšanās ar urīnu, kas izraisa atkārtotas urolitiāzes attīstību un/vai pieaugošu nefrokalcinozi, un pēc tam, uz glomerulārās filtrācijas inhibīcijas fona, notiek oksalāta nogulsnēšanās audos un attīstās sistēmiska oksaloze.

Simptomi hiperoksalūrija

Hiperoksalūrija var izpausties dažādos veidos atkarībā no oksalātu uzkrāšanās vietas. Visbiežāk tā ir akmeņu veidošanās nierēs, smiltis un mazi akmeņi bieži vien neizraisa nekādus simptomus un slepeni izdalās urinēšanas laikā. Lielāki akmeņi regulāri izraisa sāpes bojājuma pusē. Daudzi pacienti sūdzas par dedzinošu sajūtu urinējot, dažreiz urīnā tiek konstatētas asinis. Sāļiem uzkrājoties, veidojas nefrokalcinozes stāvoklis.

Sāls uzkrāšanās kaulu audos uz hiperoksalūrijas fona nosaka lūzumu tendenci un novērš skeleta augšanu bērnībā.

Kapilārā asinsrite pasliktinās, izraisot neregulāru roku un kāju nejutīgumu. Smagos gadījumos uz ādas veidojas čūlas.

Nervu sistēmas darbība ir traucēta, var attīstīties perifēra nefropātija. Bieži vien ir periodisks muskuļu vājums, koordinācijas traucējumi, paralīze.

Zarnu hiperoksalūrija izpaužas kā caureja, kas ir rezistenta pret parasto medikamentu lietošanu. Šāda caureja var izraisīt dehidratāciju, kas tikai saasina nierakmeņu veidošanās risku.

Citi iespējamie simptomi ir: anēmija, sirds ritma traucējumi un sirds mazspēja.

Hiperoksalūrija bērniem

Pirmās hiperoksalūrijas pazīmes bērnībā var atklāt jau 1 dzīves gadā, lai gan visbiežāk traucējumi tiek reģistrēti intensīvas attīstības gados - tas ir, apmēram 7-8 gadu vecumā, un pusaudža gados. Daudzos gadījumos hiperoksalūrija tiek atklāta nejauši - piemēram, vīrusu infekciju diagnostikas pasākumu laikā, starpslimību patoloģijām. Dažreiz bērna tuvi cilvēki aizdomājas par kaut ko nepareizu, kad pamana ikdienas diurēzes samazināšanos, sāļu nogulsnēšanos, atkārtotu sāpju vēderā parādīšanos.

Biežākie simptomi ir ārējo dzimumorgānu kairinājums, dedzinoša sajūta urinēšanas laikā un cita veida dizūrija. Var rasties biežas uroģenitālās infekcijas.

Vizuāli urīns ir piesātināts, un var konstatēt redzamas nogulsnes. Aizdomīga pazīme, kas norāda uz iespējamu hiperoksalūriju: hiperstenūrija uz glikozūrijas neesamības fona. Pēc kāda laika rodas neliela mikrohematūrija, proteinūrija, leikocitūrija, kas norāda uz nieru bojājumiem (attīstās dismetaboliska nefropātija).

Komplikācijas un sekas

Visbīstamākā hiperoksalūrijas komplikācija ir hroniska nieru mazspēja. Traucējuma progresēšana vairumā gadījumu noved pie nāves.

Uz hiperoksalūrijas fona agrā bērnībā var pasliktināties fiziskā attīstība, palēnināties skeleta augšana. Bieži vien šādiem bērniem tiek diagnosticēta disleksija, artrīts, miokardīts.

Ģeneralizētu oksalozi sarežģī hiperparatireoīdisms, ko papildina pārmērīga kaulu trauslums, locītavu deformācijas.

Urolitiāzes attīstībā hiperoksalūrijas dēļ var rasties šādas blakusparādības:

• Hronisks iekaisums (pielonefrīts vai cistīts), ar iespējamu procesa hroniskizāciju;
• Paranefrīts, apostematozs pielonefrīts, karbunkuli un nieru abscesi, nieru kārniņu nekroze un rezultātā sepse;
• Pionefroze (strutojoši destruktīva pielonefrīta terminālā stadija).

Ar hronisku vienlaicīgu hematūriju bieži attīstās anēmija.

Diagnostika hiperoksalūrija

Diagnostikas pasākumi balstās uz klīniskām izpausmēm un laboratorijas testiem, kas, pirmkārt, ietver oksalātu ikdienas izdalīšanās noteikšanu urīna kreatinīna izteiksmē.

Laboratoriskie testi ir galvenā hiperoksalūrijas diagnosticēšanas metode. Urīna nogulumu mikroskopiskā izmeklēšana atklāj oksalātus, kas ir krāsas neitrāli kristāli apvalka formā. Tomēr oksalātu noteikšana nav pietiekams pamats galīgai diagnozei.

Dienas urīna bioķīmija (sāls transports) palīdz noskaidrot, vai tā ir hiperoksalūrija un hiperkalciūrija. Oksalāta indikatora norma ir mazāka par 0,57 mg/kg dienā, bet kalcija - mazāka par 4 mg/kg dienā.

Diagnostikas ziņā indikatīvas ir arī kalcija/kreatinīna un oksalāta/kreatinīna attiecības.

Ja bērnībā ir aizdomas par hiperoksalūriju, tiek noteikts urīna antikristālu veidojošās īpašības pētījums saistībā ar kalcija oksalātu, kas patoloģijā parasti ir samazināts. Peroksīda testēšana palīdz noteikt citomembrānu lipīdu oksidācijas procesa aktivitātes pakāpi.

Pēc tam tiek iecelta ultraskaņas diagnostika: var konstatēt ehopozitīvus ieslēgumus iegurnī un kausiņos.

Instrumentālo diagnostiku papildus ultraskaņai var veikt ar rentgenogrāfiju un datortomogrāfiju. Papildus un pēc indikācijām tiek novērtēts urīnceļu konkrēciju sastāvs, veikta ģenētiskā testēšana (galvenokārt, ja ir aizdomas par primāru hiperoksalūriju).

Diferenciālā diagnoze

Veicot hiperoksalūrijas diagnozi, ir jānosaka primārā vai sekundārā patoloģija, jānoskaidro noteiktu ārējo faktoru ietekmes varbūtība.

Parasti daudzi sāļi organismā nonāk, uzsūcoties zarnās. Tāpēc sekundārā hiperoksalūrija bieži tiek konstatēta, ja diēta galvenokārt sastāv no oksalātiem, ja ir traucēta tauku uzsūkšanās zarnās, kā arī pacientiem, kuri ievēro diētu ar zemu kalcija uzņemšanu un palielinātu askorbīnskābes lietošanu. Zarnu audu iekaisuma gadījumā, ja veikta tievās zarnas vai kuņģa rezekcijas operācija, tiek novērota palielināta organisko sāļu uzsūkšanās un attiecīgi palielināta izdalīšanās ar urīnu. Sekundārā hiperoksalūrija dažreiz tiek konstatēta priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar dzimšanas svara deficītu, kā arī pacientiem, kuri tiek baroti parenterāli. Turklāt dažkārt cēloniskais faktors ir intoksikācija ar etilēnglikolu, kas ir oksalāta priekštecis.

Primārā hiperoksalūrija prasa izslēgšanu bērnu urolitiāzes attīstībā vai pacientiem ar atkārtotu nefrokalcinozi (vai ar noslieci uz iedzimtu nefrokalcinozi).

Starptautiskajā praksē pirmā un otrā tipa primārās hiperoksalūrijas diferenciāldiagnozei tiek pētīti glikolāta un oksalāta indeksi plazmā, glikolāta un L-glicerīnskābes izdalīšanās.

Profilakse

Preventīvie pasākumi balstās uz vielmaiņas procesu normalizēšanu, veselīga urīna un asiņu sastāva saglabāšanu.

Ir obligāti jākontrolē uzturs. Tam jābūt sabalansētam, pilnvērtīgam, ar minimālu sāls un cukura daudzumu, ātrās ēdināšanas un pusfabrikātiem, ar lielu daļu augu valsts pārtikas.

Lai izvairītos no sastrēgumiem urīnceļu sistēmā, nepieciešams patērēt pietiekami daudz šķidruma, optimāli vismaz 2 litrus pieaugušajam. Mēs runājam tikai par tīru dzeramo ūdeni: tēja, kafija un pirmie ēdieni netiek ņemti vērā. Tajā pašā laikā ārsti brīdina: jūs nevarat pastāvīgi dzert piesātinātus minerālūdeņus, kas ir saistīti ar lielu sāls sastāva procentuālo daudzumu.

Neatņemama veselīga dzīvesveida un hiperoksalūrijas profilakses sastāvdaļa ir atteikšanās no sliktiem ieradumiem un atbilstoša atpūta, tostarp nakts miegs.

Uzturā jāiekļauj graudaugi, pākšaugi, piena produkti, dārzeņi un augļi, kā arī citi pārtikas produkti, kas palīdz sārmot urīnu.

Mazkustīgs dzīvesveids ir stingri neieteicams. Hipodinamija palēnina urīna šķidruma aizplūšanu, veicinot nogulšņu parādīšanos urīnceļu sistēmā.

Medikamentu profilakse un zāļu uzņemšana kopumā jāuzrauga un jāpielāgo ārstam. Pašārstēšanās ir bīstama un bieži noved pie komplikāciju attīstības.

Prognoze

Atteikšanās no medicīniskās palīdzības, medicīnisko ieteikumu neievērošana ir saistīta ar nelabvēlīgu pacienta prognozi. Katram otrajam pacientam ar primāro hiperoksalūriju, sākot no pusaudža vecuma, ir nieru mazspējas pazīmes. Aptuveni trīsdesmit gadu vecumā hroniska nieru mazspēja tiek konstatēta gandrīz 80% pacientu ar hiperoksalūriju.

Uzlabot prognozi:

• Slimības agrīna atklāšana;
• Stingras diētas un dzeršanas režīma ievērošana;
• Atbilstība visām medicīniskām vizītēm, ambulances uzraudzība.

Hiperoksalūrija ir norāde uz regulāru urīna analīzi, Zimnitsky testu, kā arī sistemātisku nieru ultraskaņu ar sekojošu konsultāciju ar nefrologu.