Phlegmona sadalīšana

Pirms mēs saprotam, kā tiek atvērts flegmons, mums vispirms jāpaskaidro, kāda ir šī patoloģija.

Tātad, flegmona ir akūta, ierobežota, strutaina iekaisuma reakcija audos, ko pavada to kušana, ar tālāku dobuma veidošanos. Patiesībā tas ir tas pats abscess, bet bez skaidri definētām kontūrām, kas izskaidrojams ar to pašu audu kušanu. Strutas flegmonā bieži izplatās, ietekmējot tuvumā esošos orgānus un audus.

Flegmonas ārstēšanai ķirurgi izmanto tā saukto atvēršanas procedūru, ko veic vispārējā vai vietējā anestēzijā. Patoloģiskā dobuma atvēršana, strutainā satura izsūknēšana, dezinfekcija un flegmonas kapsulas izņemšana. [ 1 ]

Norādes uz procedūru

Flegmona ir bakteriāla infekcija, kas skar zemādas audus. Visbiežāk iekaisuma process attīstās streptokoku vai stafilokoku ietekmē. Galvenās flegmonas klīniskās pazīmes ir izteiktas sāpes, karstuma lēkmes, strauji izplatošs apsārtums un pietūkums. Progresējot, bieži rodas drudzis, un nopietnos gadījumos var novērot tuvumā esošo limfmezglu palielināšanos un sablīvēšanos.

Flegmonas atvēršana vienmēr tiek nozīmēta, kad iekaisuma process progresē, kas notiek paaugstinātas temperatūras un infiltrāta mīkstināšanas fonā. Konservatīva flegmonas ārstēšana tiek nozīmēta tikai atsevišķos gadījumos - piemēram, ja sāpīga reakcija ir pašā serozā iekaisuma sākumposmā, un lokālā klīniskā aina vēl nav pietiekami izteikta: pacienta stāvoklis ir apmierinošs, temperatūra tiek uzturēta subfebrilā robežās un atvēršanas operācijai ir kādas kontrindikācijas.

Visos citos flegmonas un citu strutainu procesu gadījumos ādā ir norādīta ķirurģiska iejaukšanās, turklāt ārkārtas situācijās.

Sagatavošana

Flegmonas atvēršana tiek veikta pēc izmeklēšanas un konsultācijas ar medicīnas speciālistu - parasti ķirurgu, kurš pārbauda un diagnosticē patoloģisko veidojumu. Standarta sagatavošanās posmi abscesa atvēršanai ietver:

• rūpīga ķirurga pārbaude;
• veicot ultraskaņas izmeklējumu;
• ja nepieciešams, veicot diagnostisko punkciju, lai savāktu flegmonas dobuma saturu ar sekojošu pārbaudi (nosakot patogēnu un tā jutību pret antibiotiku terapiju);
• laboratorijas testi (parasti ļauj novērtēt iekaisuma reakcijas smagumu).

Turklāt ārstam ir jāprecizē pacienta informācija par alerģiju klātbūtni pret anestēzijas līdzekļiem un citām zālēm.

Instrumenti flegmonas atvēršanai

Flegmonas atvēršana tiek veikta, izmantojot stingri noteiktu instrumentu komplektu. Šajā komplektā ietilpst:

• pa vienam skalpelim - smailam un vēderam;
• divi šķēru pāri - smaili un Kūpera;
• četras Kohera skavas un tikpat daudz Bilrota skavu;
• divi odu skavas;
• divi anatomiski un ķirurģiski pincetes;
• četras drēbju knaģi;
• knaibles pāris;
• divi āķi katrā - zobaini un plāksnītes Farabeuf;
• pa vienai zondei - rievotai un pogas formas.

Visi sterilie instrumenti tiek izklāti uz lielas paplātes un operācijas laikā medmāsa tos nodod ķirurgam, lai atvērtu flegmonu.

Tehnika flegmonas sadalīšana

Flegmonas, kā arī citu virspusēju strutainu veidojumu atvēršanu var veikt gan lokālā, gan intravenozā anestēzijā. Anestēzijas veidu izvēlas ārsts: anestēzijai jābūt pietiekamai, lai veiktu rūpīgu flegmonas perēkļa pārskatīšanu. Dažreiz lokālā anestēzija var būt kontrindicēta infekcijas izplatīšanās augstās varbūtības dēļ.

Ķirurģiskās pieejas nianses ir atkarīgas no skartās zonas anatomiskajām un topogrāfiskajām īpatnībām. Ja iespējams, ķirurgs veic iegriezumu gar flegmonas apakšējo polu, lai nodrošinātu optimālus apstākļus strutaina satura izdalīšanai. Visbiežāk tiek veikta audu preparēšana pa slānim, flegmona tiek atvērta, nekrotiskie audi un sekrēti tiek izvadīti, izmantojot tamponus vai speciālu atsūkšanas ierīci. Pēc tam tiek veikta kvalitatīva bojājuma revīzija, izolēti esošie slāņi un izgriezti audu sekvestratori. Dobumu mazgā ar antiseptisku šķīdumu, drenāža tiek ierīkota, izmantojot pamata iegriezumu vai pretatveri.

Ķirurgs veic flegmonas atvēršanu un drenāžu. Drenas tiek izņemtas nākamajā dienā, ja nav patoloģisku izdalījumu. Šuves tiek noņemtas 5.–6. dienā.

• Rokas flegmonas atvēršanas griezums tiek veikts, izmantojot dažādas metodes, atkarībā no problēmas lokalizācijas:
  • komisurālas flegmonas gadījumā iekaisuma vietā tiek veikts iegriezums no starppirkstu krokas līdz metakarpālo kaulu galviņu pamatnes robežai; ja starp metakarpālajiem kauliem līdz plaukstas locītavas aizmugurei ir strutaina izdalījumi, tad simetriski tiek veikts iegriezums ar drenāžu;
  • dziļas vidusplaukstas flegmonas gadījumā uz tenāra iekšējās malas robežas tiek veikts garenisks-viduslīnijas iegriezums; izmantojot rievotu zondi, tiek sadalīta plaukstas aponeiroze un izņemts strutainais saturs; ja strutas ir izplatījušās uz hipotenāru, tiek veikts nākamais iegriezums ar drenāžu;
  • Dziļas karpālā muguras daļas flegmonas gadījumā muguras pusē tiek veikts garenisks viduslīnijas iegriezums.
• Pēdas flegmonas atvēršana no dorsālās puses tiek veikta, veicot divus vai trīs gareniskus iegriezumus paralēli ekstensoru cīpslām. Tiek preparēta āda un zemādas audi, virspusējā un dziļā dorsālā fascija. Ja flegmona ir lokalizēta pēdas zonā, atvēršanu veic ar divu tipisku Delorme iegriezumu palīdzību. Ārējie un iekšējie iegriezumi iet gar plantārās aponeirozes blīvākā posma malām. Līnijas ir apzīmētas šādi: viena no tām iet trīs pirkstu attālumā no papēža aizmugurējās malas. Tās vidusdaļa savienojas ar trešo starppirkstu telpu (otrā līnija). Trešā līnija ir viduspunkta savienojums no šķērsvirziena papēža līnijas mediālās puses ar pirmo starppirkstu telpu. Šāda veida pēdas subaponeirotiskās flegmonas atvēršanu sauc par Voino-Jaseņecka metodi: šādi iegriezumi mīkstajos audos neizraisa plantārās aponeirozes un īsā pirkstu saliecēja muskuļa bojājumus. [ 2 ]
• Kakla flegmonas atvēršana ir atkarīga no procesa lokalizācijas. Dziļas paraezofageālas flegmonas gadījumā tiek veikts iegriezums pa sternocleidomastoidālā muskuļa mediālo robežu. Orientējot uz trahejas laterālo sienu, tiek veikta dziļāka revīzija, pārvietojot asinsvadu klasteri uz āru. Tiek veikta arī maksts flegmonas atvēršana, atdalot saaugumu un fasciju uz āru no barības vada caurules zem sternocleidomastoidālā muskuļa. Atverot laterālā kakla trīsstūra flegmonu, tiek veikts iegriezums pa līniju divus centimetrus virs atslēgas kaula kontūras. Tiek sadalīta platisma, atsegta bukālā šūnu telpa. Ja nepieciešams, tiek veikta dziļāka revīzija, atdalot kakla trešo fasciju. [ 3 ]
• Zemžokļa flegmonu atver, iegriežot ādu un platismu pa līniju, kas ir paralēla horizontālajam apakšžokļa zaram. Pēc zemžokļa dziedzera atsegšanas, ja nepieciešams, tiek veikta dziļāka apakšžokļa malas revīzija. [ 4 ]
• Augšstilba mediālās gultnes flegmonas atvēršanu veic ar gareniskiem iegriezumiem augšstilba kaula anteromediālās virsmas rajonā. Virspusējie audi tiek pārgriezti slānis pa slānim divus vai trīs centimetrus mediāli no augšstilba kaula artērijas atrašanās vietas. Pēc platās fascijas atvēršanas tiek izolēta garā pievilcējmuskuļa vidējā robeža, un piekļuve flegmonai tiek atvērta caur starpmuskuļu telpām. Aizmugurējās gultnes flegmonas atvēršanu veic ar garenisku iegriezumu gar bicepsa muskuļa sānu robežu vai gar puscīpslas muskuli. Tiek atvērta augšstilba platā fascija, atvērta piekļuve strutainajam perēklim. [ 5 ]
• Starpenes flegmonas atvēršana ietver iegriezumu starpenes ādā līdz dziļajiem fascijas muskuļu apvalkiem. Ķirurgs nosaka fascijas struktūru saķeres pakāpi savā starpā. Ja nav nekrotizējoša procesa, fascijas loksnes tiek atdalītas no blakus esošajiem audiem, izmantojot digitālo revīziju, atklājot piekļuvi flegmonai. Dzimumlocekļa un kaunuma zonas flegmonas atvēršana tiek veikta līdzīgi. [ 6 ]
• Apakšdelma flegmona atvēršana saliecējmuskuļa gultnē tiek veikta ar garenisku griezumu, orientējoties uz radiālo un elkoņa kaula asinsvadu projekciju. Tiek preparēta apakšdelma āda, PC un pareizā fascija, kā arī virspusējais pirkstu saliecējmuskulis. Ja flegmona atrodas dziļāk, tiek preparēta arī apakšdelma fascijas dziļā lapa, dziļā pirkstu saliecējmuskuļa elementi tiek pārvietoti viens no otra un tiek atsegta Pirogova šūnu telpa. Saskaņā ar Voino-Jaseņecka teikto, Pirogova telpai piekļūst, izmantojot radiālo un elkoņa kaula griezumus.
• Padušu flegmona iegriešana ar Pirogova metodi tiek veikta, abdukējot roku uz augšu un laterāli. Ekstremitāte tiek novietota uz atsevišķas virsmas. Apikālo flegmonu iegriež, griežot paralēli atslēgas kaula līnijai un zem tās. Tiek preparēta āda, PC un pareizā fascija, atdalīti lielā krūšu muskuļa kūlīši un atvērta dziļā fascija. Audi tiek atdalīti tādā pašā veidā un atvērta flegmona. Dažreiz ir nepieciešams pārgriezt vai izgriezt lielo un mazo krūšu muskuļus. Ja padušu bedrē tiek konstatētas strutas, tiek veikti papildu iegriezumi. [ 7 ]

Kontrindikācijas procedūrai

Neatliekamai operācijai flegmonas atvēršanai nav kontrindikāciju. Intervence tiek veikta steidzami, stundas laikā pēc diagnozes noteikšanas.

Sekas pēc procedūras

Ja flegmonu atver laikus, negatīvas sekas nav: pilnīga sadzīšana novērojama pāris nedēļu laikā. Retos gadījumos, ja bojājums lokalizējas sejas zonā, pēc atvēršanas rodas limfangīts, reģionālais limfadenīts, tromboflebīts, sepse, meningīts un encefalīts. Šīs problēmas parasti ir saistītas ar flegmonas sākotnējo progresējošo stāvokli. Tomēr šādos gadījumos pacientam nepieciešams lietot antibiotiku, antihistamīnu un vitamīnu kursu, kā arī veikt detoksikācijas ārstēšanu.

• Kāpēc temperatūra paaugstinās pēc flegmona atvēršanas? Pirmajās trīs dienās pēc iejaukšanās pacientam var būt neliela subfebrīla temperatūra. Šis stāvoklis tiek uzskatīts par normālu un tam nevajadzētu radīt bažas. Bet gadījumos, kad temperatūra saglabājas ilgāk par trim dienām vai pēkšņi "lec" līdz augstām vērtībām (virs 38 °C), tas norāda uz iekaisuma atkārtošanos un nepieciešama neatliekama ķirurģiska palīdzība.
• Ja pēc flegmonas atvēršanas trombocītu līmenis asinīs ir paaugstināts, tad nav pamata panikai: tas notiek infekcijas izraisītu iekaisuma procesu laikā, kā arī traumu un operāciju laikā. Ņemot vērā iekaisuma simptomu izzušanu, vienlaikus uzlabojoties citiem klīniskajiem un laboratoriskajiem rādītājiem, trombocītu līmenis vienmēr samazinās.

Komplikācijas pēc procedūras

Vispirms vēlos norādīt uz iespējamām komplikācijām, ja pacients nevēlas veikt flegmonas autopsiju vai vispār nemeklē medicīnisko palīdzību.

• Ja flegmonas atvēršana netiek savlaicīgi ārstēta, slimības process var izplatīties tālāk, tostarp uz lieliem traukiem, kas var izraisīt bojājumus un asiņošanu.
• Ja autopsija tiek aizkavēta, process var ietekmēt nervu stumbrus (neirīts) un kaulu aparātu (osteomielīts).
• Flegmons var viegli izplatīties blakus esošajos audos, un strutojošais process var izplatīties visā ķermenī.Šī ir ļoti bīstama komplikācija, kurai nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība.

Lai izvairītos no šādām nepatikšanām, ir svarīgi konsultēties ar ārstu pie pirmajām flegmonas attīstības pazīmēm. Starp citu, agrīnās attīstības stadijās - proti, serozās flegmonas stadijā - iekaisuma procesu var izārstēt bez atvēršanas, izmantojot konservatīvu terapiju.

Pati flegmonas atvēršanas operācija reti rada komplikācijas, taču tās joprojām rodas aptuveni 3–4% pacientu:

• iekaisuma procesa recidīvs;
• asiņošana vai hematoma;
• sablīvēšanās flegmonas atveres zonā, raupjas rētas veidošanās.

Šādas komplikācijas nav kritiskas un tiek novērstas ar papildu ārstēšanas pasākumu palīdzību. Tādējādi, ja iekaisuma process attīstās atkārtoti, tiek veikta atkārtota autopsija, audi tiek papildus attīrīti un apstrādāti, un tiek nozīmēta antibiotiku terapija. Hematomas bieži izzūd pašas no sevis, dažreiz ir iespējams savienot fizioterapijas procedūras un ārējās terapijas metodes. Ja operētā zona ir sablīvēta, tiek izrakstītas zāles, kas uzlabo mikrocirkulāciju.

Aprūpe pēc procedūras

Atkarībā no flegmonas lieluma un atrašanās vietas atveseļošanās periods var ilgt no vairākām dienām līdz divām nedēļām. Parasti pēc flegmonas atvēršanas ārstējošais ārsts pacientam izraksta medikamentozas ārstēšanas kursu, lai paātrinātu dzīšanu un novērstu komplikācijas. Šāda ārstēšana parasti ietver:

• pretsāpju līdzekļi, pretdrudža līdzekļi;
• antibiotikas;
• imūnstimulanti.

Flegmonas atvēršanas vietas aprūpe sastāv no šādiem posmiem:

• ķermeņa un operētās zonas higiēnas uzturēšana;
• regulāri pārsēji;
• pacienta atbilstība visām medicīniskām receptēm un ārsta uzraudzība par dziedināšanu.

Kā flegmons sadzīst pēc atvēršanas, ir atkarīgs no vairākiem faktoriem vienlaikus:

• no patoloģiskā fokusa lieluma, tā dziļuma un nolaidības pakāpes;
• no flegmonas lokalizācijas (brūce ātrāk sadzīst vietās ar labāku asins piegādi un plānāku ādu);
• no pacienta vispārējā veselības stāvokļa un vecuma (jauniešiem, kuri necieš no hroniskām slimībām un diabēta, dzīšana notiek ātrāk).

Vidēji pilnīga operēto audu sadzīšana pēc flegmona atvēršanas notiek 2-3 nedēļu laikā.