Dzimumlocekļa vēzis - ārstēšana

Dzimumlocekļa vēža ārstēšanu nosaka slimības stadija, un ārstēšanas panākumi ir atkarīgi no ietekmes efektivitātes uz primāro audzēju un reģionālo metastāžu zonu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dzimumlocekļa vēža ķirurģiska ārstēšana

Dzimumlocekļa rezekcija jeb pilnīga penektomija ir dzimumlocekļa vēža ķirurģiskās ārstēšanas "zelta standarts". Ja limfmezgli ir palielināti, kā noteikts pacienta sākotnējās vizītes laikā, nepieciešams izņemt ne tikai primāro audzēju, bet arī limfmezglus reģionālo metastāžu zonā. Limfmezglu disekciju (Dukēna operācija) var veikt vienlaikus ar primārā audzēja operāciju vai pēc iekaisuma izmaiņu izzušanas, vai pēc neefektīvas ķīmijterapijas vai staru terapijas, kuru indikācijas tiek noteiktas, pamatojoties uz slimības stadiju. Diemžēl pašlaik nav precīzu ieteikumu, kas definētu limfmezglu disekcijas indikācijas, kā arī ķirurģiskās iejaukšanās apjomu un laiku.

Indikācijas limfadenektomijai pacientiem ar nepataustāmiem limfmezgliem ir balstītas uz reģionālo metastāžu riska pakāpi.

• Zems risks pacientiem Tis.a G1-2 vai T1G1 stadijās — novērošana ir iespējama.
• Vidēja riska gadījumā pacientiem T1G2 stadijā jāņem vērā asinsvadu vai limfātiskās invāzijas klātbūtne un audzēja augšanas raksturs.
• Augsts risks pacientiem T2-4 vai T1G3 stadijās - limfadenektomija ir obligāta.

Ņemot vērā, ka 60% pacientu, neskatoties uz palpējamu reģionālo limfmezglu palielināšanos tikai vienā pusē, tiek konstatēta divpusēja metastāze, cirkšņa limfadenektomija vienmēr tiek veikta abās pusēs. Ja cirkšņa limfmezglu bojājuma nav, iegurņa limfmezgli profilaktiski netiek izņemti. Lai mazinātu iespējamās Duquesne operācijas komplikācijas, vairāki autori iesaka "modificētu" limfadenektomiju ar augšstilba zemādas vēnas saglabāšanu pacientiem ar nepalpējamiem reģionālajiem limfmezgliem. Šajā gadījumā operācijas laikā tiek veikta steidzama histoloģiska izmeklēšana, un, ja tiek konstatētas metastāzes, ķirurģiskā iejaukšanās tiek paplašināta līdz standarta tilpumam.

T1G3 stadijas gadījumā biopsijai ieteicams izņemt tikai sargmezglu. Ja tajā nav metastāžu, cirkšņa limfmezgla preparēšana netiek veikta, un tiek turpināta ambulatorā novērošana. Tomēr ir informācija, ka dažiem pacientiem pēc neizmainītu limfmezglu izņemšanas vēlāk parādījās cirkšņa metastāzes, tāpēc B. P. Matvejevs un līdzautori uzskata, ka visos cirkšņa limfadenektomijas gadījumos nepieciešams veikt Duquesne operāciju.

Dzimumlocekļa amputācija ir indicēta galvas un ķermeņa distālās daļas audzēju gadījumā, kad ir iespējams atkāpties no audzēja malas vismaz 2 cm, lai izveidotu celmu, kas ļauj pacientam urinēt stāvus. Ja celmu nav iespējams izveidot, tiek veikta dzimumlocekļa ekstirpācija, izveidojot starpenes uretrostomiju. 5 gadu dzīvildze bez recidīva pēc amputācijas ir 70–80%.

Dzimumlocekļa vēža orgānu saglabāšanas ārstēšana

Mūsdienu onkoloģijas iespējas ļauj veikt konservatīvu (orgānus saglabājošu) dzimumlocekļa vēža ārstēšanu, kuras indikācija ir slimības sākotnējā stadija (Ta, Tis-1G1-2). Šajā gadījumā, ja audzējs nesniedzas tālāk par preputiālo maisiņu, tiek veikta apgraizīšana. Nelielu dzimumlocekļa galviņas audzēju gadījumā var izmantot parasto elektrorezekciju, kriodestrukciju vai lāzerterapiju. Turklāt pastāv orgānus saglabājošas operācijas, kas ļauj sasniegt pilnīgu lokālu efektu 100% gadījumu, bet bez papildu dzimumlocekļa vēža ārstēšanas lokāla recidīva rodas 32-50% gadījumu. Apvienojot ķirurģisku ārstēšanu ar staru terapiju un ķīmijterapiju, ir iespējams sasniegt augstāku izdzīvošanas bez recidīva rādītāju.

Dzimumlocekļa vēža gadījumā ir iespējams izmantot staru terapiju vai ķīmijterapiju kā neatkarīgu orgānus saglabājošu ārstēšanas metodi, taču nav pietiekami daudz pētījumu, kas droši apstiprinātu šādas ārstēšanas efektivitāti slimības retās sastopamības dēļ. Pirms staru terapijas uzsākšanas visiem pacientiem jāveic apgraizīšana, lai novērstu komplikācijas, kas saistītas ar iespējamu gredzenveida fibrozes, tūskas un infekcijas rašanos. Tiek izmantota arī attālināta un intersticiāla (brahiterapijas) staru terapija. Lokāli audzēja recidīvi pēc staru terapijas rodas 8–61% pacientu. Dzimumlocekļa saglabāšana pēc dažāda veida staru terapijas ir iespējama 69–71% gadījumu.

Dzimumlocekļa vēzis ir diezgan jutīgs pret ķīmijterapiju. Ir atsevišķi ziņojumi par fluoruracila efektīvu lietošanu dzimumlocekļa pirmsvēža bojājumu gadījumā. Cisplatīna, bleomicīna un metotreksāta lietošana ļauj panākt efektu attiecīgi 15–23, 45–50 un 61 % gadījumu. Visbiežāk lietotās poliķīmijterapijas shēmas ir: cisplatīns + bleomicīns + metotreksāts; fluoruracils + cisplatīns; cisplatīns + bleomicīns + vinblastīns. Šajā gadījumā efekts tiek novērots 85 % pacientu, lokāla recidīva novērojama 15–17 % gadījumu.

Dzimumlocekļa vēža ārstēšana var būt diezgan efektīva kombinācijā ar ķīmijterapiju un staru terapiju. Šajā gadījumā pilnīga audzēja regresija notiek lielākajā daļā gadījumu (līdz 75–100%). Tomēr, saskaņā ar Krievijas Vēža pētījumu centra datiem, 53,2% pacientu vidēji 25,8 mēnešus pēc ārstēšanas beigām slimības progresēšana atsākas. Šajā gadījumā lokāla recidīva, reģionālo limfmezglu bojājumi un abu recidīvu veidu kombinācija rodas attiecīgi 85,4, 12,2 un 2,4% gadījumu. Tā rezultātā pēc orgānus saglabājošas ārstēšanas dzimumlocekļa amputācija Ta stadijā jāveic 20,7% gadījumu, T1 stadijā – 47,2%.

Pēc vairāku pētnieku domām, orgānu saglabāšanas ārstēšanas metožu izmantošana nesamazina specifisko un recidīva brīvo izdzīvošanu, t. i., pacientiem ar dzimumlocekļa vēzi Tis-1G1-2 stadijā dzimumlocekļa vēža ārstēšanu ieteicams sākt ar mēģinājumu saglabāt orgānu. Orgānu saglabāšanas ārstēšana invazīva dzimumlocekļa vēža (T2 un augstāka stadija) gadījumā nav indicēta lokālas recidīva augstās biežuma dēļ.

Pašlaik tiek apspriesta reģionālo metastāžu zonu staru terapijas izmantošana profilaktiskos nolūkos. Staru terapija ir labāk panesama nekā atvērta operācija, taču pēc tās metastāzes limfmezglos parādās 25% gadījumu, tāpat kā pacientiem, kuri tika novēroti un nesaņēma profilaktisko ārstēšanu, kas norāda uz profilaktiskās apstarošanas neefektivitāti. Metastāžu zonu limfmezglu staru terapijas efektivitāte ir zemāka, salīdzinot ar to ķirurģisku izņemšanu. Tādējādi 5 gadu dzīvildze pēc staru terapijas un limfmezglu preparēšanas bija attiecīgi 32 un 45%. Tomēr limfmezglu metastāžu gadījumā adjuvanta staru terapija pēc operācijas palielina 5 gadu dzīvildzi līdz 69%.

Invazīva dzimumlocekļa vēža ķīmijterapijai nav patstāvīgas vērtības. To lieto kombinācijā ar staru terapiju. Ķīmijterapiju bieži lieto neoadjuvantā režīmā pirms operācijas nekustīgu cirkšņa limfmezglu un iegurņa limfmezglu metastāžu gadījumā, lai palielinātu audzēja rezecējamību. Ķīmijterapiju var izmantot arī amputācijas apjoma samazināšanai un, ja iespējams, orgānu saglabāšanas ārstēšanai. Kad parādās attālas metastāzes, paliatīvā poliķīmijterapija joprojām ir vienīgā ārstēšanas metode.

Pēc dzimumlocekļa vēža ārstēšanas novērošana

Eiropas Uroloģijas asociācija iesaka šādu regulāru pārbaužu biežumu:

• pirmajos 2 gados - ik pēc 2-3 mēnešiem:
• 3. gada laikā - ik pēc 4-6 mēnešiem;
• turpmākajos gados - ik pēc 6-12 mēnešiem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Attālinātie rezultāti un prognoze

Attālinātie rezultāti ir atkarīgi no audzēja invāzijas dziļuma, metastātisku bojājumu klātbūtnes limfmezglos, attālu metastāžu rašanās, t.i., no onkoloģiskā procesa stadijas. Tādējādi audzējam specifiskā izdzīvošanas rādītājs T1 stadijā ir aptuveni 94%, T2 stadijā - 59%, T3 stadijā - 54%. N0 stadijā izdzīvošanas rādītājs ir 93%, N1 stadijā - 57%, N2 stadijā - 50%, N3 stadijā - 17%. Kā redzams no sniegtajiem datiem, visnelabvēlīgākā dzimumlocekļa vēža prognostiskā pazīme ir reģionālu metastāžu klātbūtne. Tāpēc, lai sasniegtu labus rezultātus, galvenie centieni jāvelta dzimumlocekļa vēža agrīnai atklāšanai un ārstēšanai.