Donoru atlase un aknu transplantācijas ķirurģija

Aknu transplantācijas donoru atlases process ir standartizēts. Tomēr kritēriji "labu" vai "sliktu" aknu noteikšanai dažādās klīnikās atšķiras. Pieaugošā aknu transplantācijas nepieciešamība ir novedusi pie tādu donoru orgānu izmantošanas, kas iepriekš, iespējams, tika uzskatīti par nepiemērotiem. Tomēr nav novērots būtisks neveiksmju skaita pieaugums sliktas transplantācijas funkcijas dēļ.

Informētu piekrišanu sniedz donora radinieki. Donora vecums var būt no 2 mēnešiem līdz 55 gadiem. Aknu donors ir persona, kas guvusi traumatisku smadzeņu traumu, kuras rezultātā iestājusies smadzeņu nāve.

Uzturēt atbilstošu sirds un asinsvadu darbību un veikt plaušu mākslīgo ventilāciju, lai veiktu elpošanas funkciju. Aknu un citu dzīvībai svarīgu orgānu transplantācija no donoriem ar saraujošu sirdi samazina išēmiju, kas rodas normālā ķermeņa temperatūrā un būtiski ietekmē transplantācijas iznākumu.

Donoram nedrīkst būt citas slimības, tostarp diabēts un aptaukošanās. Histoloģiskajā izmeklēšanā jāizslēdz taukainas izmaiņas aknās. Donoram nedrīkst būt ilgstošas arteriālas hipotensijas, hipoksijas vai sirdsdarbības apstāšanās periodi.

Aknu transplantācija, neņemot vērā ABO asinsgrupu, var izraisīt smagu atgrūšanas reakciju. Šādas aknas var izmantot ārkārtējas nepieciešamības gadījumā ārkārtas situācijās.

Sarežģītāka ir donora izvēle saskaņā ar HLA sistēmu. Ir pierādīts, ka atsevišķu HLA II klases antigēnu nesaderība sniedz priekšrocības, īpaši izzūdoša žultsvada sindroma attīstības novēršanā.

Donoram tiek veiktas pārbaudes uz vīrusu hepatīta B un C marķieriem, antivielām pret CMV un HIV.

Donora un recipienta operācijas detaļas ir aplūkotas daudzos rakstos. Pēc aknu izolēšanas tās atdzesē, injicējot Ringera šķīdumu caur liesas vēnu un papildus 1000 ml Viskonsinas Universitātes šķīduma caur aortu un portālo vēnu. Venozo atteci nodrošina kanula, kas ievietota apakšējās dobās vēnas distālajā galā. Pēc ekscīzijas atdzesētās aknas papildus mazgā caur aknu artēriju un portālo vēnu ar 1000 ml Viskonsinas Universitātes šķīduma un uzglabā šajā šķīdumā plastmasas maisiņā uz ledus pārnēsājamā ledusskapī. Šī standarta procedūra ir palielinājusi donora aknu uzglabāšanas laiku līdz 11–20 stundām, padarījusi recipienta operāciju “daļēji plānotu” un iespējamu ērtākā laikā. Viens un tas pats ķirurgs var veikt operācijas gan donoram, gan recipientam. Turpmāki uzlabojumi orgānu saglabāšanā ietver automātiskas perfūzijas ierīces izmantošanu pēc aknu nogādāšanas transplantācijas centrā. Transplantāta dzīvotspēju var novērtēt, izmantojot kodolmagnētisko rezonansi.

Izvēloties donora aknas, ir nepieciešams, lai tās, ja iespējams, atbilstu recipienta anatomiskajām īpatnībām pēc izmēra un formas. Donora aknas nedrīkst būt lielākas un, ja iespējams, mazākas par recipienta aknām. Dažreiz lielam recipientam tiek implantētas mazas aknas. Donora aknu tilpums palielinās ar ātrumu aptuveni 70 ml dienā, līdz tās sasniedz izmēru, kas atbilst recipienta ķermeņa svaram, vecumam un dzimumam.

Recipienta operācija

Aknu transplantācijas vidējais ilgums ir 7,6 stundas (4–15 stundas). Vidēji tiek pārlietas 17 (2–220) sarkano asinsķermenīšu masas vienības. Aparāts, ko izmanto sarkano asinsķermenīšu atgriešanai, ļauj saglabāt aptuveni vienu trešdaļu no vēdera dobumā ieplūstošā asins tilpuma. Asinis tiek aspirētas, un pēc atkārtotas mazgāšanas un resuspendēšanas sarkanie asinsķermenīši tiek injicēti pacientam.

Aknu vārtu anatomiskās struktūras, virs un zem aknām esošās dobās vēnas tiek izolētas. Izolētie asinsvadi tiek aizsprausti, sakrustoti un pēc tam aknas tiek izņemtas.

Donora aknu implantācijas laikā jāpārtrauc asins plūsma liesas un dobu vēnu sistēmās. Neinvazīvajā periodā venovenoza šuntēšana ar sūkni novērš asiņu uzkrāšanos ķermeņa lejasdaļā un vēdera dobuma orgānu tūsku. Kanulas tiek ievietotas apakšējā dobu vēnā (caur augšstilba vēnu) un portālajā vēnā, un asinis izplūst atslēgas kaula vēnā.

Venovenozā apvedceļa operācija samazina asiņošanu, palielina pieļaujamo darbības laiku un atvieglo tās veikšanu.

Visas asinsvadu anastomozes tiek pabeigtas, pirms tiek atjaunota asins plūsma implantētajās aknās. Jāizslēdz portālās vēnas tromboze. Aknu artērijas anomālijas ir bieži sastopamas, un to rekonstrukcijai jāizmanto donoru asinsvadu transplantāti.

Anastomozes parasti tiek veiktas šādā secībā: suprahepatiskā vena cava, infrahepatiskā vena cava, portālā vēna, aknu artērija, žultsvadi. Žultsceļu rekonstrukcija parasti tiek veikta, veicot holedohoholedohoastomozi uz T-veida drenas. Ja recipientam ir slims vai nav žultsvada, tiek veikta holedohojejunostomija no gala līdz sānam ar jejunuma Roux-en-Y cilpu. Pirms vēdera dobuma sašūšanas ķirurgs parasti nogaida aptuveni 1 stundu, lai identificētu un likvidētu visus atlikušos asiņošanas avotus.

Aknu transplantācija (samazināta vai sadalīta aknu daļa)

Tā kā ir grūti iegūt mazus donoru orgānus, pediatriskajām transplantācijām ir sākušas izmantot daļējas pieauguša cilvēka donora aknas. Šī metode no viena donora orgāna iegūst divus dzīvotspējīgus transplantātus, lai gan parasti tiek izmantota tikai kreisā daiva vai kreisais laterālais segments. Recipienta un donora ķermeņa masas attiecībai jābūt aptuveni 3:4. 75% pediatrisko aknu transplantāciju tiek izmantots reducēts pieauguša cilvēka donora orgāns.

Rezultāti nav tik apmierinoši kā pēc visa orgāna transplantācijas (viena gada izdzīvošanas rādītāji ir attiecīgi 75% un 85%). Pastāv liels skaits komplikāciju, tostarp palielināts asins zudums operācijas laikā un nepietiekama asins piegāde transplantātam portālās vēnas hipoplāzijas dēļ. Transplantāta zudums un žultsceļu komplikācijas bērniem ir biežākas nekā pieaugušajiem.

Aknu transplantācija no dzīva radniecīga donora

Īpašos apstākļos, parasti bērniem, transplantācijai var izmantot dzīva radinieka donora aknu kreiso sānu segmentu. Dzīvie donori ir pacienta asinsradinieki, kuriem operācijai jāsniedz brīvprātīga informēta piekrišana. Tas ļauj iegūt transplantāciju bez līķa donora orgāna. Šī operācija tiek veikta recipientiem ar terminālu aknu slimību vai valstīs, kur līķa orgānu transplantācija ir aizliegta. Ar augstu ķirurģiskās tehnikas un anestēzijas aprūpes līmeni, kā arī intensīvās terapijas nodrošināšanu risks donoram ir mazāks par 1%. Hospitalizācijas periods ilgst vidēji 11 dienas, un asins zudums ir tikai 200–300 ml. Reti donoram operācijas laikā un pēc tās var rasties komplikācijas, piemēram, žultsvadu un liesas bojājumi vai abscesa veidošanās.

Šo operāciju galvenokārt veic bērniem. To izmantoja primārās biliārās cirozes, kā arī FPN gadījumā, kad nebija iespējams steidzami iegūt līķa aknas. Vēl viens operācijas trūkums ir laika trūkums donora pirmsoperācijas sagatavošanai, tostarp psiholoģiskajai sagatavošanās un autologo asiņu savākšanai.

Heterotopiska papildu aknu transplantācija

Heterotopiskās transplantācijas laikā recipientam tiek transplantēti veseli audi no donora aknām, atstājot viņa paša aknas. Šo operāciju var veikt FPN gadījumos, kad ir cerība uz recipienta paša aknu atjaunošanos, kā arī noteiktu vielmaiņas defektu ārstēšanai.

Parasti tiek izmantots reducēts transplantāts. Donora aknas kreisajā daivā tiek izņemta, un labās daivas asinsvadi tiek anastomozēti ar recipienta portālo vēnu un aortu. Donora aknas hipertrofējas, un recipienta aknas atrofējas.

Kad pacienta aknu darbība ir atjaunota, imūnsupresīvā terapija tiek pārtraukta. Līdz šim laikam papildu aknas ir atrofējušās un tās var izņemt.

Ksenotransplantācija

HBV un HIV pozitīvam pacientam ar terminālu cirozi tika veikta paviāna aknu transplantācija. Sākotnējie rezultāti bija labi, bet pacients 70 dienas vēlāk nomira no baktēriju, vīrusu un sēnīšu infekciju kombinācijas. Līdzīgas operācijas nākotnē nav veiktas vairāku neatrisinātu jautājumu dēļ, tostarp tādu, kas saistīti ar problēmas ētisko pusi un dzīvnieku tiesību aizsardzību.

Aknu transplantācija pediatriskajā praksē

Skarto bērnu vidējais vecums ir aptuveni 3 gadi; transplantācija ir veiksmīgi veikta bērnam, kas jaunāks par 1 gadu. Galvenās grūtības ir donora izvēle bērniem, kas prasa izmantot transplantācijas fragmentus, kas iegūti, reducējot vai dalot pieauguša donora aknas.

Bērnu augšana un dzīves kvalitāte pēc aknu transplantācijas netiek ietekmēta.

Mazais asinsvadu un žultsvadu izmērs rada tehniskas grūtības. Pirms operācijas nepieciešams pārbaudīt pacienta anatomiskās īpatnības, izmantojot datortomogrāfiju vai, vēlams, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Aknu artērijas tromboze rodas vismaz 17% gadījumu. Bieži vien ir nepieciešamas atkārtotas transplantācijas. Arī žultsceļu komplikāciju biežums ir augsts.

Bērniem līdz 3 gadu vecumam viena gada izdzīvošanas rādītājs ir 75,5%. Pēc transplantācijas var pasliktināties nieru darbība, kas nav saistīta tikai ar ciklosporīna lietošanu. Bieži attīstās infekcijas komplikācijas, īpaši vējbakas, kā arī slimības, ko izraisa EBV vīruss, mikobaktērijas, Candida sēnītes un CMV.

Imūnsupresija

Parasti tiek izmantota daudzkomponentu terapija, protokola izvēli nosaka konkrētais transplantācijas centrs. Vairumā klīniku tiek izmantota ciklosporīna un kortikosteroīdu kombinācija.

Ciklosporīnu var ordinēt iekšķīgi pirms operācijas. Ja zāles nav iespējams lietot iekšķīgi, tās ievada intravenozi. Ciklosporīna ievadīšana tiek kombinēta ar metilprednizolona intravenozu ievadīšanu.

Pēc transplantācijas ciklosporīnu ievada intravenozi dalītās devās, ja iekšķīga lietošana nav pietiekama. Metilprednizolonu ievada intravenozi vienlaikus, samazinot devu līdz 0,3 mg/kg/dienā līdz pirmās nedēļas beigām. Ja iespējams, terapiju turpina iekšķīgi. Citos transplantācijas centros pirms transplantācijas ciklosporīnu nelieto, bet gan lieto azatioprīnu kopā ar metilprednizolonu; ciklosporīna lietošanu sāk pēc tam, kad nieru darbība ir pietiekama. Ilgstošai balstterapijai parasti ievada ciklosporīnu devā 5–10 mg/kg/dienā.

Ciklosporīna blakusparādības ir nefrotoksicitāte, bet glomerulārā filtrācija parasti stabilizējas pēc vairākiem mēnešiem. Nefrotoksicitāti pastiprina tādi medikamenti kā aminoglikozīdi. Elektrolītu līdzsvara traucējumi ir hiperkaliēmija, hiperurikēmija un pazemināts magnija līmenis serumā. Var rasties arī hipertensija, svara zudums, hirsutisms, smaganu hipertrofija un cukura diabēts. Ilgtermiņā var rasties limfomaproliferatīvi traucējumi. Var attīstīties holestāze. Neirotoksicitāte ietver garīgus traucējumus, krampjus, trīci un galvassāpes.

Ciklosporīna un takrolīma koncentrācija asinīs var mainīties, lietojot tos vienlaikus ar citām zālēm.

Ciklosporīns ir dārgas zāles; tā šaurais terapeitiskais diapazons prasa rūpīgu ārstēšanas uzraudzību. Jānosaka tā patiesā koncentrācija asinīs, sākumā bieži un pēc tam regulāri ar noteiktiem intervāliem. Deva tiek izvēlēta, pamatojoties uz zāļu nefrotoksicitāti. Blakusparādību gadījumā var būt nepieciešama devas samazināšana, pat līdz ciklosporīna aizstāšanai ar azatioprīnu.

Takrolims (FK506) ir makrolīdu antibiotika, kuras struktūra ir nedaudz līdzīga eritromicīnam. Šīs zāles izraisa spēcīgāku interleikīna-2 (IL-2) sintēzes un IL-2 receptoru ekspresijas nomākumu nekā ciklosporīns. Šīs zāles tika lietotas, lai glābtu pacientus ar atkārtotām transplantētas aknu atgrūšanas krīzēm. Pēc ietekmes uz recipientu izdzīvošanu un transplantātu dzīvotspēju tās ir salīdzināmas ar ciklosporīnu. Takrolims retāk izraisa akūtas un refraktāras atgrūšanas epizodes un nepieciešamību pēc kortikosteroīdu terapijas. Tomēr blakusparādību skaits, kuru dēļ jāpārtrauc ārstēšana, ir lielāks nekā lietojot ciklosporīnu. Tās ir nefrotoksicitāte, cukura diabēts, caureja, slikta dūša un vemšana. Neiroloģiskas komplikācijas (trīce un galvassāpes) ir biežākas, ārstējot ar takrolīmu, nekā ar ciklosporīnu. Refraktāra atgrūšana joprojām ir galvenā indikācija takrolīma izrakstīšanai.

Ciklosporīna (un takrolīma) mijiedarbība ar citām zālēm

Palielina ciklosporīna koncentrāciju

• Eritromicīns
• Ketokonazols
• Kortikosteroīdi
• Metoklopramīds
• Verapamils
• Diltiazems
• Takrolims

Samazina ciklosporīna koncentrāciju

• Oktreotīds
• Fenobarbitāls
• Fenitoīns
• Rifampicīns
• Septrīns (baktrims)
• Omeprazols

Azatioprīna blakusparādības ir kaulu smadzeņu nomākums, holestāze, pelioze, perisinusoidāla fibroze un vēnu nosprostošanās slimība.

Šūnu migrācija un himērisms

Donora aknu recipientiem ir identificētas donora šūnas. Šis himērisms var ietekmēt saimnieka imūnsistēmu, izraisot toleranci pret donora audiem. Pēc 5 gadiem imūnsupresantu terapiju var pārtraukt, nebaidoties no transplantāta atgrūšanas. Diemžēl pilnīga pārtraukšana ir iespējama tikai aptuveni 20% gadījumu, un ievērojama zāļu devas samazināšana ir iespējama 55% recipientu. Pacientiem, kuriem veikta aknu transplantācija autoimūna hepatīta dēļ, samazinot imūnsupresantu devu, var rasties slimības recidīvs.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]