Disfunkcionāla dzemdes asiņošana - ārstēšana

Ārstējot disfunkcionālu dzemdes asiņošanu, tiek noteikti divi uzdevumi:

1. apturēt asiņošanu;
2. novērst tā atkārtošanos.

Risinot šīs problēmas, nevar rīkoties pēc standarta, stereotipiski. Ārstēšanas pieejai jābūt stingri individuālai, ņemot vērā asiņošanas raksturu, pacientes vecumu, viņas veselības stāvokli (anēmijas pakāpi, vienlaicīgu somatisko slimību klātbūtni).

Ģimenes ārstam pieejamo ārstēšanas iespēju klāsts ir diezgan daudzveidīgs. Tas ietver gan ķirurģiskas, gan konservatīvas ārstēšanas metodes. Ķirurģiskās asiņošanas apturēšanas metodes ietver dzemdes gļotādas nokasīšanu, endometrija vakuuma aspirāciju, kriodestrukciju, gļotādas lāzerfotokoagulāciju un, visbeidzot, dzemdes ekstirpāciju. Arī konservatīvo ārstēšanas metožu klāsts ir diezgan plašs. Tas ietver nehormonālas (medikamentozas, iepriekš sagatavotus fizikālos faktorus, dažāda veida refleksoloģiju) un hormonālas ietekmēšanas metodes.

Ātru asiņošanas apturēšanu var panākt tikai nokasot gļotādu.dzemde. Papildus terapeitiskajam efektam šai manipulācijai, kā minēts iepriekš, ir liela diagnostiskā vērtība. Tādēļ disfunkcionāla dzemdes asiņošana, kas pirmo reizi radusies pacientiem reproduktīvajā un pirmsmenopauzes periodā, tiek racionāli apturēta, izmantojot šo metodi. Atkārtotas asiņošanas gadījumā kuretāža tiek izmantota tikai tad, ja konservatīva terapija ir neefektīva.

Juvenīlai asiņošanai nepieciešama atšķirīga ārstēšanas pieeja. Dzemdes gļotādas nokasīšana meitenēm tiek veikta tikai dzīvībai svarīgu indikāciju gadījumā: stipras asiņošanas gadījumā uz akūtas anēmijas fona. Meitenēm ieteicams ķerties pie endometrija kiretāžas ne tikai dzīvībai svarīgu indikāciju gadījumā. Onkoloģiskā modrība nosaka nepieciešamību pēc diagnostiskas un terapeitiskas dzemdes kiretāžas, ja asiņošana, pat mērena, bieži atkārtojas 2 gadu vai ilgākā laika periodā.

Sievietēm vēlīnā reproduktīvā un pirmsmenopauzes periodā ar pastāvīgu disfunkcionālu dzemdes asiņošanu veiksmīgi tiek izmantota dzemdes gļotādas kriodestrikcijas metode. J. Lomano (1986) ziņo par veiksmīgu asiņošanas apturēšanu reproduktīvā vecuma sievietēm, izmantojot endometrijafotokoagulāciju, izmantojot hēlija-neona lāzeru.

Ķirurģiska dzemdes noņemšana disfunkcionālas dzemdes asiņošanas gadījumā ir reta parādība. L. G. Tumilovičs (1987) uzskata, ka relatīva ķirurģiskas ārstēšanas indikācija ir atkārtota endometrija dziedzeru-cistiskā hiperplāzija sievietēm ar aptaukošanos, diabētu, hipertensiju, t. i., pacientiem no endometrija vēža "riska" grupas. Beznosacījumu ķirurģiska ārstēšana tiek veikta sievietēm ar atipisku endometrija hiperplāziju kombinācijā ar dzemdes miomu vai adenomiomu, kā arī ar olnīcu izmēra palielināšanos, kas var liecināt par to tekamozi.

Asiņošanu var konservatīvi apturēt, ietekmējot dzemdes kakla refleksogēno zonu vai maksts aizmugurējo forniksu. Norādīto zonu elektriskā stimulācija ar kompleksa neirohumorāla refleksa palīdzību noved pie Gn-RH neirosekrēcijas palielināšanās hipotalāma hipofiziotropiskajā zonā, kā rezultātā notiek endometrija sekrēcijas transformācijas un asiņošanas apturēšana. Dzemdes kakla elektriskās stimulācijas efekta pastiprināšanu veicina fizioterapeitiskās procedūras, kas normalizē hipotalāma-hipofīzes reģiona funkciju: netieša elektriskā stimulācija ar zemfrekvences impulsu strāvām, smadzeņu gareniskā induktotermija, galvaniskā apkakle pēc Ščerbaka, cervicofaciālā galvanizācija pēc Kellata.

Hemostāzi var panākt, izmantojot dažādas refleksoloģijas metodes, tostarp tradicionālo akupunktūru, vai pakļaujot akupunktūras punktus hēlija-neona lāzera starojumam.

Hormonālā hemostāze ir ļoti populāra praktizējošu ārstu vidū ; to var lietot dažāda vecuma pacientiem. Tomēr jāatceras, ka hormonu terapijas apjoms pusaudža gados ir pēc iespējas jāierobežo, jo eksogēnu dzimumsteroīdu ieviešana var izraisīt pacienta pašu endokrīno dziedzeru un hipotalāma centru funkciju pārtraukšanu. Tikai tad, ja nehormonālas ārstēšanas metodes nav efektīvas meitenēm un jaunām sievietēm pubertātes laikā, ieteicams lietot sintētiskus kombinētus estrogēna-gestagēna medikamentus (ne-ovlonu, ovidonu, rigevidonu, anovlaru). Šīs zāles ātri noved pie sekrēcijas izmaiņām endometrijā un pēc tam pie tā sauktās dziedzeru regresijas fenomena attīstības, kura dēļ zāļu lietošanas pārtraukšana nav saistīta ar ievērojamu asins zudumu. Atšķirībā no pieaugušām sievietēm, viņām hemostāzei tiek izrakstītas ne vairāk kā 3 tabletes no jebkuras no iepriekš minētajām zālēm dienā. Asiņošana apstājas 1-2-3 dienu laikā. Zāļu deva netiek samazināta, kamēr asiņošana neapstājas, un pēc tam pakāpeniski samazināta līdz 1 tabletei dienā. Hormonu lietošanas ilgums parasti ir 21 diena. Menstruācijām līdzīga asiņošana rodas 2–4 dienas pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas.

Ātru hemostāzi var panākt, ievadot estrogēnus saturošus medikamentus: 0,5–1 ml 10% sinestrola šķīduma vai 5000–10 000 U folikulīna ievada intramuskulāri ik pēc 2 stundām, līdz asiņošana apstājas, kas parasti notiek pirmajā ārstēšanas dienā endometrija proliferācijas dēļ. Turpmākajās dienās zāļu dienas deva pakāpeniski (ne vairāk kā par trešdaļu) tiek samazināta līdz 1 ml sinestrola ar 10 000 U folikulīna, vispirms ievadot 2, pēc tam 1 devā. Estrogēnus saturošus medikamentus lieto 2–3 nedēļas, vienlaikus panākot anēmijas likvidēšanu, pēc tam pārejot uz gestagēniem. Katru dienu 6–8 dienas intramuskulāri ievada 1 ml 1% progesterona šķīduma vai katru otro dienu – 3–4 injekcijas pa 1 ml 2,5% progesterona šķīduma vai vienreizēja 1 ml 12,5% 17a-hidroksiprogesterona kapronāta šķīduma injekcija. Menstruācijām līdzīga asiņošana rodas 2–4 dienas pēc pēdējās progesterona ievadīšanas vai 8–10 dienas pēc 17a-OPC injekcijas. Kā progestīna zāles 8–10 dienas ir ērti lietot norkolut tabletes (10 mg dienā), turinālu (tādā pašā devā) vai acetomepreginālu (0,5 mg dienā).

Reproduktīvā vecuma sievietēm ar labvēlīgiem endometrija histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem, kas veikta pirms 1-3 mēnešiem, atkārtotas asiņošanas gadījumā var būt nepieciešama hormonāla hemostāze, ja paciente nav saņēmusi atbilstošu pretrecidīvu terapiju. Šim nolūkam var lietot sintētiskus estrogēna-gestagēna medikamentus (ne-ovlonu, rigevidonu, ovidonu, anovlaru u.c.). Hemostatiskais efekts parasti rodas, lietojot lielas zāļu devas (6 un pat 8 tabletes dienā). Pakāpeniski samazinot dienas devu līdz 1 tabletei, turpiniet lietot kopā līdz 21 dienai. Izvēloties šādu hemostāzes metodi, nedrīkst aizmirst par iespējamām kontrindikācijām: aknu un žultsceļu slimības, tromboflebīts, hipertensija, cukura diabēts, dzemdes mioma, dziedzeru-cistiskā mastopātija.

Ja atkārtota asiņošana notiek uz augsta estrogēna fona un tās ilgums ir īss, hormonālai hemostāzei var izmantot tīrus gestagēnus: 1 ml 1% progesterona šķīduma intramuskulāri 6-8 dienas. 1 % progesterona šķīdumu var aizstāt ar 2,5% šķīdumu un injekcijas veikt katru otro dienu vai lietot ilgstošas darbības zāles - 12,5% 17a-OPK šķīdumu vienu reizi 1-2 ml daudzumā, iespējama arī norkolut enterāla ievadīšana 10 mg devā vai acetomepregenol A 0,5 mg devā 10 dienas. Izvēloties šādas asiņošanas apturēšanas metodes, jāizslēdz iespējamā pacientes anēmija, jo, pārtraucot zāļu lietošanu, rodas ievērojama menstruācijām līdzīga asiņošana.

Apstiprināta hipoestrogēnisma, kā arī dzeltenā ķermeņa noturības gadījumā estrogēnus var lietot asiņošanas apturēšanai, kam seko pāreja uz gestagēniem saskaņā ar shēmu, kas paredzēta nepilngadīgo asiņošanas ārstēšanai.

Ja pacients pēc dzemdes gļotādas kiretāžas saņēma atbilstošu terapiju, atkārtotai asiņošanai ir jāprecizē diagnoze, nevis hormonāla hemostāze.

Premenopauzes periodā nedrīkst lietot estrogēnus un kombinētus medikamentus. Tīrus gestagēnus ieteicams lietot saskaņā ar iepriekš minētajām shēmām vai nekavējoties sākt terapiju nepārtrauktā režīmā: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% šķīduma) 2 reizes nedēļā 3 mēnešus.

Jebkurai asiņošanas apturēšanas metodei jābūt visaptverošai un vērstai uz negatīvu emociju, fiziskā un garīgā noguruma mazināšanu, infekcijas un/vai intoksikācijas likvidēšanu un vienlaicīgu slimību ārstēšanu. Psihoterapija, sedatīvi līdzekļi, vitamīni (C, B1, B6, B12, K, E, folskābe) un dzemdes kontrakcijas līdzekļi ir neatņemamas visaptverošas ārstēšanas sastāvdaļas. Nepieciešams iekļaut hemostimulējošus (hemostimulīnu, Ferrum Lek, ferropleksu) un hemostatiskos līdzekļus (dicinonu, nātrija etamsilātu, vikasolu).

Asiņošanas apturēšana pabeidz ārstēšanas pirmo posmu. Otrā posma uzdevums ir novērst atkārtotu asiņošanu. Sievietēm līdz 48 gadu vecumam tas tiek panākts, normalizējot menstruālo ciklu; gados vecākiem pacientiem - nomācot menstruālo funkciju.

Meitenēm pubertātes vecumā ar mērenu vai paaugstinātu estrogēna piesātinājuma līmeni organismā, ko nosaka ar funkcionāliem diagnostikas testiem, tiek nozīmēti gestagēni (turinal vai norcolut 5-10 mg no cikla 16. līdz 25. dienai, acetomepregenol 0,5 mg tajās pašās dienās) trīs ciklus ar 3 mēnešu pārtraukumu un atkārtotu trīs ciklu kursu. Kombinētus estrogēna-gestagēna medikamentus var nozīmēt vienā un tajā pašā shēmā. Meitenēm ar zemu estrogēna līmeni dzimumhormoni jāizraksta cikliskā shēmā. Piemēram, etinilestradiols (mikrofodlīns) 0,05 mg no cikla 3. līdz 15. dienai, pēc tam tīri gestagēni iepriekš norādītajā shēmā. Paralēli hormonu terapijai ieteicams lietot vitamīnus ciklā (I fāzē - B1 un B6 vitamīni, folskābe un glutamīnskābe, II fāzē - C, E, A vitamīni), desensibilizējošas un hepatotropas zāles.

Meitenēm un pusaudžiem hormonālā terapija nav galvenā atkārtotas asiņošanas novēršanas metode. Priekšroka jādod refleksīvām darbības metodēm, piemēram, aizmugurējās maksts forniksa gļotādas elektriskai stimulācijai cikla 10., 11., 12., 14., 16., 18. dienā vai dažādām akupunktūras metodēm.

Reproduktīvā vecuma sievietes var veikt hormonālo ārstēšanu saskaņā ar shēmām, kas ierosinātas meitenēm, kuras cieš no juvenīlas asiņošanas. Daži autori iesaka 18. cikla dienā intramuskulāri ievadīt 2 ml 12,5% 17a-oksiprogesterona kapronāta šķīduma kā gestagēnu komponentu. Sievietēm no endometrija vēža "riska" grupas šīs zāles tiek ievadītas nepārtraukti 3 mēnešus pa 2 ml 2 reizes nedēļā, un pēc tam pāriet uz ciklisku shēmu. Kā kontracepcijas līdzekli var lietot kombinētus estrogēna-gestagēnus medikamentus. EM Vihlyaeva et al. (1987) iesaka pacientiem vēlīnā reproduktīvā periodā, kuriem ir endometrija hiperplastisku izmaiņu kombinācija ar miomu vai iekšējo endometriozi, izrakstīt testosteronu (25 mg cikla 7., 14. un 21. dienā) un norkolut (10 mg no cikla 16. līdz 25. dienai).

Menstruālā cikla atjaunošana.

Pēc dzemdes asiņošanas hormonālās ģenēzes taktikas izslēgšanas (klīniski, instrumentāli, histoloģiski) iekaisuma, anatomiskā (dzemdes un olnīcu audzēji), onkoloģiskā rakstura (klīniski, instrumentāli, histoloģiski), tiek noteikta atkarībā no pacienta vecuma un traucējuma patogenētiskā mehānisma.

Pusaudža gados un reproduktīvā vecumā pirms hormonālās terapijas iecelšanas obligāti jānosaka prolaktīna līmenis asins serumā, kā arī (ja norādīts) citu organisma endokrīno dziedzeru hormoni. Hormonu testi jāveic specializētos centros 1-2 mēnešus pēc iepriekšējās hormonālās terapijas atcelšanas. Asins paraugu ņemšana prolaktīna noteikšanai tiek veikta ar saglabātu ciklu 2-3 dienas pirms paredzamajām menstruācijām vai anovulācijas gadījumā uz to kavēšanās fona. Citu endokrīno dziedzeru hormonu līmeņa noteikšana nav saistīta ar ciklu.

Dzimumhormonu terapijas lietošanu nosaka olnīcu saražoto estrogēnu līmenis.

Nepietiekama estrogēna līmeņa gadījumā: endometrijs atbilst agrīnai folikulārajai fāzei - saskaņā ar kontracepcijas shēmu ieteicams lietot perorālos kontracepcijas līdzekļus ar paaugstinātu estrogēna komponentu (anteovīns, non-ovlons, ovidons, demulēns); ja endometrijs atbilst vidējai folikulārajai fāzei - tiek nozīmēti tikai gestagēni (progesterons, 17-OPK, uterozhestans, duphastons, nor-koluts) vai perorālie kontracepcijas līdzekļi.

Paaugstināta estrogēna līmeņa gadījumā (proliferējošs endometrijs, īpaši kombinācijā ar dažādas pakāpes hiperplāziju) menstruālā cikla tradicionālā atjaunošana (gestagēni, kombinētās perorālās kontracepcijas tabletes, parlodels utt.) ir efektīva tikai procesa sākumposmā. Mūsdienīga pieeja hiperplastisku procesu ārstēšanai reproduktīvās sistēmas mērķa orgānos (endometrija hiperplāzija, endometrioze un adenomioze, dzemdes mioma, piena dziedzeru fibromatoze) prasa obligātu menstruālās funkcijas izslēgšanas posmu (pagaidu menopauzes ietekme uz hiperplāzijas reverso attīstību) uz 6-8 mēnešiem. Šim nolūkam nepārtrauktā režīmā tiek izmantoti: gestagēni (norkoluts, 17-OPK, depo-provera), testosterona analogi (danazols) un luliberīns (zoladekss). Tūlīt pēc nomākšanas posma šiem pacientiem tiek parādīta pilna menstruālā cikla patogēna atjaunošana, lai novērstu hiperplastiskā procesa recidīvu.

Reproduktīvā vecuma pacientiem ar neauglību, ja nav dzimumhormonu terapijas ietekmes, papildus tiek lietoti ovulācijas stimulatori.

1. Klimaktēriskajā periodā (perimenopauzē) hormonālās terapijas raksturu nosaka pēdējās ilgums, olnīcu estrogēna ražošanas līmenis un vienlaicīgu hiperplastisku procesu klātbūtne.
2. Vēlā premenopauzē un pēcmenopauzē ārstēšanu veic ar īpašiem HAT līdzekļiem klimaktēriskiem un pēcmenopauzes traucējumiem (klimonorm, cikloprogynova, femoston, klimen uc).

Papildus hormonālajai ārstēšanai disfunkcionālas dzemdes asiņošanas gadījumā tiek izmantota vispārēji stiprinoša un antianēmiska terapija, imunomodulējoša un vitamīnu terapija, sedatīvi un neiroleptiski līdzekļi, kas normalizē attiecības starp smadzeņu kortikālajām un subkortikālajām struktūrām, fizioterapija (galvaniskā apkakle saskaņā ar Ščerbaku). Lai mazinātu hormonālo zāļu ietekmi uz aknu darbību, tiek izmantoti hepatoprotektori (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Hofitol).

Pieeja disfunkcionālas dzemdes asiņošanas profilaksei sievietēm pirmsmenopauzes periodā ir divējāda: līdz 48 gadu vecumam menstruālais cikls atjaunojas, pēc 48 gadiem ieteicams nomākt menstruālo funkciju. Uzsākot cikla regulēšanu, jāatceras, ka šajā vecumā estrogēnu un kombinēto zāļu lietošana nav vēlama, un tīru gestagēnu ievadīšana cikla otrajā fāzē ir vēlama ilgākos kursos - vismaz 6 mēnešus. Menstruālās funkcijas nomākšanai sievietēm līdz 50 gadu vecumam un vecākām sievietēm - ar izteiktu endometrija hiperplāziju - ieteicams lietot gestagēnus: 250 mg 17a-OPK 2 reizes nedēļā sešus mēnešus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]