Discirkulācijas encefalopātija - Diagnoze

Cerebrovaskulāras nepietiekamības diagnoze

Lai diagnosticētu hronisku smadzeņu asinsrites nepietiekamību, nepieciešams noteikt saistību starp klīniskajām izpausmēm un smadzeņu asinsvadu patoloģiju. Lai pareizi interpretētu konstatētās izmaiņas, ļoti svarīga ir rūpīga anamnēzes vākšana ar iepriekšējās slimības gaitas novērtējumu un pacientu dinamiska novērošana. Jāpatur prātā apgrieztā saistība starp sūdzību un neiroloģisko simptomu smagumu un klīnisko un paraklīnisko pazīmju paralēlismu smadzeņu asinsrites nepietiekamības progresēšanas laikā.

Ieteicams izmantot klīniskos testus un skalas, ņemot vērā šīs patoloģijas visbiežāk sastopamās klīniskās izpausmes (līdzsvara un gaitas novērtējums, emocionālo un personības traucējumu identificēšana, neiropsiholoģiskā testēšana).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anamnēze

Apkopojot anamnēzi no pacientiem, kas cieš no noteiktām asinsvadu slimībām, uzmanība jāpievērš kognitīvo traucējumu progresēšanai, emocionālām un personiskām izmaiņām, fokālajiem neiroloģiskajiem simptomiem ar pakāpenisku paplašinātu sindromu veidošanos. Šo datu identificēšana pacientiem, kuriem ir cerebrovaskulāras traumas risks vai kuri jau ir pārcietuši insultu un pārejošas išēmiskas lēkmes, ar lielu varbūtības pakāpi ļauj aizdomām par hronisku cerebrovaskulāru mazspēju, īpaši gados vecākiem cilvēkiem.

No anamnēzes ir svarīgi atzīmēt išēmiskas sirds slimības, miokarda infarkta, stenokardijas, ekstremitāšu perifēro artēriju aterosklerozes, arteriālas hipertensijas ar mērķa orgānu (sirds, nieru, smadzeņu, tīklenes) bojājumiem, sirds kambaru vārstuļu aparāta izmaiņas, sirds ritma traucējumus, cukura diabētu un citas slimības.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fiziskā apskate

Fiziskās apskates veikšana ļauj identificēt sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju. Ir jānosaka pulsācijas integritāte un simetrija ekstremitāšu un galvas galvenajos un perifērajos asinsvados, kā arī pulsa svārstību biežums un ritms. Asinsspiediens jāmēra visās 4 ekstremitātēs. Ir nepieciešams auskultēt sirdi un vēdera aortu, lai atklātu trokšņus un sirds ritma traucējumus, kā arī galvenās galvas artērijas (kakla asinsvadi), kas ļauj noteikt troksni virs šiem asinsvadiem, norādot uz stenotiska procesa klātbūtni.

Aterosklerotiskās stenozes parasti attīstās iekšējās miega artērijas sākotnējās daļās un kopējās miega artērijas bifurkācijas zonā. Šāda stenozes lokalizācija ļauj dzirdēt sistolisko troksni kakla asinsvadu auskultācijas laikā. Ja virs asinsvada ir troksnis, pacients jānosūta uz galvas galveno artēriju duplekso skenēšanu.

Laboratorijas pētījumi

Laboratorisko pētījumu galvenais virziens ir noskaidrot hroniskas smadzeņu asinsrites mazspējas cēloņus un tās patogenētiskos mehānismus. Tiek veikta klīniskā asins analīze, kas atspoguļo trombocītu, eritrocītu, hemoglobīna, hematokrīta, leikocītu saturu ar paplašinātu leikocītu formulu. Tiek pētītas asins reoloģiskās īpašības, lipīdu spektrs, asins koagulācijas sistēma un glikozes saturs asinīs. Ja nepieciešams, tiek veiktas papildu pārbaudes, lai izslēgtu specifisku vaskulītu u.c.

Instrumentālie pētījumi

Instrumentālo metožu uzdevums ir noskaidrot asinsvadu un smadzeņu vielas bojājumu līmeni un pakāpi, kā arī identificēt fona slimības. Šie uzdevumi tiek risināti, izmantojot atkārtotus EKG ierakstus, oftalmoskopiju, ehokardiogrāfiju (pēc indikācijām), kakla spondilogrāfiju (ja ir aizdomas par patoloģiju vertebrobazilārajā sistēmā), ultraskaņas izmeklēšanas metodes (galvas galveno artēriju ultraskaņas doplerogrāfija, ekstra- un intrakraniālo asinsvadu dupleksa un tripleksa skenēšana).

Smadzeņu vielas un cerebrospinālā šķidruma ceļu strukturālo novērtējumu veic, izmantojot attēlveidošanas metodes (MRI). Lai identificētu retus etioloģiskos faktorus, tiek veikta neinvazīva angiogrāfija, kas ļauj identificēt asinsvadu anomālijas un noteikt kolaterālās asinsrites stāvokli.

Svarīga vieta tiek piešķirta ultraskaņas izmeklēšanas metodēm, kas ļauj atklāt gan smadzeņu asinsrites traucējumus, gan strukturālas izmaiņas asinsvadu sieniņā, kas var izraisīt stenozi. Stenozes parasti iedala hemodinamiski nozīmīgās un nenozīmīgās. Ja perfūzijas spiediena samazināšanās notiek distāli no stenozes procesa, tas norāda uz kritisku vai hemodinamiski nozīmīgu asinsvada sašaurināšanos, kas attīstās, samazinoties artērijas lūmenam par 70-75%. Nestabilu plāksnīšu klātbūtnē, kuras bieži tiek konstatētas vienlaicīga cukura diabēta gadījumā, hemodinamiski nozīmīga būs asinsvada lūmena nosprostojums par mazāk nekā 70%. Tas ir saistīts ar faktu, ka ar nestabilu plāksnīti ir iespējama arterioarteriāla embolija un asiņošana plāksnē, palielinoties tās tilpumam un palielinoties stenozes pakāpei.

Pacientiem ar šādām plāksnēm, kā arī ar hemodinamiski nozīmīgām stenozēm, jāvēršas pie asinsvadu ķirurga konsultācijai, lai izlemtu par ķirurģiskas asinsrites atjaunošanas jautājumu galvas galvenajās artērijās.

Nedrīkst aizmirst par asimptomātiskiem išēmiskiem cerebrovaskulāriem negadījumiem, kas tiek atklāti tikai tad, ja pacientiem bez sūdzībām un klīniskām izpausmēm tiek izmantotas papildu izmeklēšanas metodes. Šai hroniskas cerebrovaskulāras nepietiekamības formai raksturīgi galvas galveno artēriju aterosklerotiski bojājumi (ar plāksnēm, stenozi), "klusējoši" smadzeņu infarkti, difūzas vai lakunāras izmaiņas smadzeņu baltajā vielā un smadzeņu audu atrofija indivīdiem ar asinsvadu bojājumiem.

Tiek uzskatīts, ka hroniska smadzeņu asinsrites mazspēja pastāv 80% pacientu ar galvas galveno artēriju stenotiskiem bojājumiem. Acīmredzot šis rādītājs var sasniegt absolūtu vērtību, ja tiek veikta atbilstoša klīniskā un instrumentālā pārbaude, lai identificētu hroniskas smadzeņu išēmijas pazīmes.

Ņemot vērā, ka hroniska cerebrovaskulāra mazspēja galvenokārt ietekmē smadzeņu balto vielu, priekšroka tiek dota magnētiskās rezonanses attēlveidošanai (MRI), nevis datortomogrāfijai (DT). MRI pacientiem ar hronisku cerebrovaskulāru mazspēju atklāj difūzas izmaiņas baltajā vielā, smadzeņu atrofiju un fokālas izmaiņas smadzenēs.

MRI attēlos redzama periventrikulāra leikoaraioze (retināšana, samazināts audu blīvums), kas atspoguļo smadzeņu baltās vielas išēmiju; iekšējā un ārējā hidrocefālija (kambaru un subarahnoidālās telpas paplašināšanās), ko izraisa smadzeņu audu atrofija. Var konstatēt mazas cistas (lakunas), lielas cistas, kā arī gliozi, kas norāda uz iepriekšējiem smadzeņu infarktiem, tostarp klīniski "klusiem".

Jāatzīmē, ka visas uzskaitītās pazīmes netiek uzskatītas par specifiskām, nav pareizi diagnosticēt cerebrovaskulāru nepietiekamību, pamatojoties tikai uz attēldiagnostikas metodēm.

Cerebrovaskulāras nepietiekamības diferenciāldiagnostika

Iepriekš minētās sūdzības, kas raksturīgas hroniskas smadzeņu asinsrites nepietiekamības sākumposmiem, var rasties arī onkoloģiskos procesos, dažādās somatiskās slimībās, būt par infekcijas slimību prodromālā perioda vai astēniskās "astes" atspoguļojumu, būt daļa no robežpsihisko traucējumu (neirozes, psihopātijas) vai endogēno garīgo procesu (šizofrēnija, depresija) simptomu kompleksa.

Encefalopātijas pazīmes difūza multifokāla smadzeņu bojājuma veidā arī tiek uzskatītas par nespecifiskām. Encefalopātijas parasti nosaka galvenā etiopatoģenētiskā pazīme (posthipoksiska, posttraumatiska, toksiska, infekciozi alerģiska, paraneoplastiska, dismetaboliska utt.). Discirkulācijas encefalopātija visbiežāk ir jādiferencē no dismetaboliskiem, tostarp deģeneratīviem procesiem.

Dismetaboliskā encefalopātija, ko izraisa smadzeņu metabolisma traucējumi, var būt gan primāra, kas rodas iedzimta vai iegūta neironu metabolisma defekta (leikodistrofijas, deģeneratīvo procesu u.c.) rezultātā, gan sekundāra, kad smadzeņu metabolisma traucējumi attīstās uz ekstracerebrāla procesa fona. Izšķir šādus sekundārās metabolisma (vai dismetaboliskās) encefalopātijas variantus: aknu, nieru, elpošanas, diabētisko, encefalopātijas ar smagu vairāku orgānu mazspēju.

Cerebrovaskulāras nepietiekamības diferenciāldiagnostika ar dažādām neirodeģeneratīvām slimībām, kas parasti ietver kognitīvus traucējumus un fokālas neiroloģiskas izpausmes, rada lielas grūtības. Šīs slimības ietver multiplo sistēmu atrofiju, progresējošu supranukleāru paralīzi, kortikobasālu deģenerāciju, Parkinsona slimību, difūzu Levī ķermenīšu slimību, frontotemporālu demenci un Alcheimera slimību. Alcheimera slimības un cerebrovaskulāras nepietiekamības diferenciācija bieži vien nebūt nav vienkāršs uzdevums: cerebrovaskulāra nepietiekamība bieži vien ierosina subklīnisku Alcheimera slimību. Vairāk nekā 20% gadījumu demence gados vecākiem cilvēkiem ir jaukta tipa (asinsvadu-deģeneratīva).

Discirkulācijas encefalopātija ir jādiferencē no tādām nozoloģiskām formām kā smadzeņu audzējs (primārais vai metastātisks), normotensīvā hidrocefālija, kas izpaužas kā ataksija, kognitīvie traucējumi, traucēta iegurņa funkciju kontrole, idiopātiska disbāze ar traucētu staigāšanas programmatūru un stabilitāti.

Jāņem vērā pseidodemences klātbūtne (demences sindroms izzūd, ārstējot pamatslimību). Parasti šo terminu lieto pacientiem ar smagu endogēnu depresiju, kad ne tikai pasliktinās garastāvoklis, bet arī vājinās motorā un intelektuālā aktivitāte. Tieši šis fakts deva pamatu demences diagnostikā iekļaut laika faktoru (simptomu saglabāšanās ilgāk par 6 mēnešiem), jo šajā laikā depresijas simptomi mazinās. Iespējams, šo terminu var lietot arī citām slimībām ar atgriezeniskiem kognitīviem traucējumiem, jo īpaši sekundāras dismetaboliskas encefalopātijas gadījumā.

[ 9 ], [ 10 ]