Asiņošanas no deguna ārstēšana

Deguna asiņošanas ārstēšanas mērķis

Apturēt deguna asiņošanu.

Narkotiku ārstēšana deguna asiņošanas gadījumā

Visbiežākais deguna asiņošanas cēlonis pieaugušajiem ir arteriāla hipertensija. Deguna asiņošana visbiežāk rodas hipertensijas krīzes fonā, kas prasa hipotensīvas terapijas iecelšanu.

Recidivējoša deguna asiņošana hipertensijas gadījumā rodas hroniska DIC sindroma un relatīva plazmas koagulācijas faktoru deficīta dēļ, ko izraisa eritrocitoze - policitēmija (t.i., koagulācijas faktoru deficīts uz vienu asins šūnu vienību), kas noved pie vaļīgu eritrocītu trombu veidošanās, kurus viegli atgrūž, izņemot tamponus no deguna dobuma. Lai labotu šos traucējumus, nepieciešama antiagregantu un hemodilūcijas līdzekļu intravenoza ievadīšana pilienveidā: aktovegīns (400 mg uz 200 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma vai 250 ml infūzijas šķīduma), pentoksifilīns {100 mg uz 200 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma), reomakrodekss (200 ml). Pastāvīgas, atkārtotas deguna asiņošanas gadījumā var nozīmēt svaigi saldētas plazmas un VIII asins koagulācijas faktora pārliešanu. Šai pacientu grupai 5% aminokapronskābes šķīduma ievadīšana ir kontrindicēta.

Galvenā hemofīlas asiņošanas ārstēšanas metode ir aizstājterapija. Jāatzīmē, ka VIII faktors ir labils un praktiski netiek saglabāts konservētās asinīs un dabīgajā plazmā. Šajā sakarā aizstājterapijai ir piemēroti tikai asins produkti, kas sagatavoti apstākļos, kas nodrošina VIII saglabāšanu.

Izvēlētās zāles masīvas asiņošanas ārstēšanai pacientiem ar hemofiliju ir aktivētā alfa eptacoga zāles - rekombinants VIIa asins koagulācijas faktors.

Šīs zāles farmakoloģiskās devās saistās ar lielu daudzumu audu faktora, veidojot eptakoga-audu faktora kompleksu, kas pastiprina X faktora sākotnējo aktivāciju. Turklāt eptakogs alfa kalcija jonu un anjonu fosfolipīdu klātbūtnē spēj aktivizēt X faktoru uz aktivēto trombocītu virsmas, darbojoties "apejot" koagulācijas kaskādes sistēmu, kas padara to par universālu hemostatisku līdzekli. Eptakogs alfa iedarbojas tikai asiņošanas vietā un neizraisa asins recēšanas procesa sistēmisku aktivāciju. Tas ir pieejams kā pulveris injekciju šķīduma pagatavošanai. Pēc atšķaidīšanas zāles ievada intravenozi 2-5 minūtes kā bolus injekciju. Zāļu deva ir 3-6 KED/kg ķermeņa masas. Zāles ievada ik pēc 2 stundām, līdz tiek sasniegta klīniskā iedarbība. Blakusparādības: drebuļi, galvassāpes, slikta dūša, vemšana, vājums, asinsspiediena izmaiņas, apsārtums, nieze. Kontrindikācijas: paaugstināta jutība pret govju, peļu un kāmju olbaltumvielām. Grūtniecības laikā lietot dzīvībai svarīgu indikāciju gadījumā. Pārdozēšanas gadījumi un zāļu mijiedarbība nav indicēti.

Trombocitopēnijas ārstēšanai jābūt stingri patogenētiskai; starp iegūtajām trombocitopēnijām visbiežāk sastopami imūnsistēmas bojājumi, kuriem nepieciešami glikokortikoīdi. Prednizolona dienas deva ir 1 mg/kg ķermeņa masas: tā ir sadalīta 3 devās. Pēc trombocītu skaita normalizēšanas glikokortikoīdu deva tiek samazināta, līdz hormoni tiek pilnībā pārtraukti.

Trombocitopēniskā hemorāģiskā sindroma aizstājterapija ietver trombocītu masas pārliešanu. Trombocītu masas pārliešanas indikācijas nosaka ārsts, pamatojoties uz klīniskās ainas dinamiku. Ja nav spontānas asiņošanas un nav perspektīvas plānotām ķirurģiskām iejaukšanās reizēm, zems, pat kritisks trombocītu līmenis (mazāk par 30x109 ^/ l) nav indikācija trombocītu masas pārliešanai. Ja deguna asiņošanu uz trombocitopēnijas fona nevar apturēt 1 stundas laikā, nepieciešams pārliet 15-20 trombocītu masas devas (1 trombocītu masas deva satur 108 ^trombocītus ) neatkarīgi no trombocītu skaita analīzē.

Aminokapronskābe relatīvi nelielās devās (0,2 g/kg vai 8–12 g pieaugušam pacientam dienā) mazina asiņošanu daudzu dezagregācijas trombocitopātiju gadījumā, pastiprina intraplazmatisko faktoru atbrīvošanās reakciju, samazina kapilāro asiņošanas laiku. Aminokapronskābes hemostatisko efektu izskaidro ne tikai tās stimulējošā iedarbība uz trombocītu funkciju un nomācošā iedarbība uz fibrinolīzi, bet arī citas iedarbības – normalizējošā iedarbība uz kapilāru caurlaidību un rezistenci, Hāgemana faktora un kallikreīna tilta starp XII un VII faktoriem inhibīcija. Tas acīmredzot izskaidro faktu, ka aminokapronskābe samazina asiņošanu ne tikai trombocītu kvalitatīvu defektu, bet arī trombocitopēnijas gadījumā. Ārstēšana ar šīm zālēm nav indicēta makrohemagvānas un DIC sindroma gadījumā. Zāles ievada intravenozi pilienveidā, 100 ml 5–6% šķīduma.

Cikliskajām aminoskābēm, aminometilbenzoskābei un traneksāmskābei, ir līdzīga farmakoterapeitiskā iedarbība kā aminokapronskābei. Šīs zāles ievērojami samazina mikrocirkulācijas asiņošanu (deguna asiņošanu, dzemdes asiņošanu). Visplašāk tiek izmantota traneksāmskābe. To ordinē iekšķīgi pa 500–1000 mg 4 reizes dienā. Masīvas asiņošanas gadījumā intravenozi ar strūklas strūklu ievada 1000–2000 mg zāļu, kas atšķaidītas 0,9% nātrija hlorīda šķīdumā. Devu un ievadīšanas veidu pēc tam nosaka klīniskā situācija un asins recēšanas procesa laboratoriskie parametri.

Trombocitopātiskas un trombocitopēniskas asiņošanas gadījumā lieto ztamzilātu. Zāles praktiski neietekmē trombocītu skaitu un funkciju, bet palielina endotēlija šūnu membrānas rezistenci, tādējādi koriģējot sekundāro vazopātiju uz trombocītu hemostāzes traucējumu fona. Parasti ztamzilātu ordinē iekšķīgi pa 0,5 g 3-4 reizes dienā; masīvas deguna asiņošanas gadījumā tiek nozīmēta 12,5% šķīduma intravenoza injekcija pa 2 ml 2 reizes dienā, pieļaujama arī devas palielināšana līdz 4 ml (3-4 reizes dienā).

Aknu bojājumu (arī alkohola) izraisītas deguna asiņošanas gadījumā nepieciešams kompensēt K vitamīna trūkumu. K vitamīna atkarīgo faktoru deficīta gadījumā nepieciešama intensīva terapija slimības straujās progresēšanas dēļ. Labs efekts tiek panākts, pārliejot donora plazmu vai intravenozi ievadot K vitamīna atkarīgo faktoru koncentrātu. Vienlaikus menadiona nātrija bisulfīts tiek nozīmēts 1-3 mg devā. Ārstēšana tikai ar šīm zālēm nav pietiekama, jo to ietekme uz K vitamīna atkarīgo faktoru līmeni sākas pēc 10 stundām, un to ievērojamais pieaugums notiek pēc 16-24 stundām, bet protrombīna testa rādītāju uzlabošanās - tikai pēc 48-72 stundām pēc ārstēšanas sākuma. Tāpēc notiekošas asiņošanas gadījumā vienmēr nepieciešama transfūzijas terapija.

Masīvas asiņošanas gadījumā, ko izraisa netiešo antikoagulantu lietošana, plazmas pārliešana tiek veikta lielos daudzumos (līdz 1,0-1,5 l dienā 2-3 devās), menadiona nātrija bisulfīta deva tiek palielināta līdz 20-30 mg dienā (smagos gadījumos - līdz 60 mg). Menadiona nātrija bisulfīta iedarbību pastiprina prednizolons (līdz 40 mg dienā). P vitamīns, askorbīnskābe un kalcija preparāti šajos gadījumos nav efektīvi.

Pārdozēšanas izraisītas asiņošanas gadījumā nātrija heparīna gadījumā ir jāsamazina pēdējās deva vai jāizlaiž 1-2 injekcijas un pēc tam jāatceļ, pakāpeniski samazinot devu. Līdz ar to ir iespējams ievadīt 1% protamīna sulfāta šķīdumu intravenozi 0,5-1 mg devā uz katriem 100 SV nātrija heparīna.

Ārstēšanas laikā ar streptokināzi vai urokināzi var rasties deguna asiņošana, strauji samazinoties fibrinogēna līmenim asinīs zem 0,5–1,0 g/l. Šādos gadījumos, pārtraucot streptokināzes lietošanu, jāparaksta nātrija heparīns un aizvietošanas nolūkos jāievada svaigi saldēta plazma, kas satur ievērojamu daudzumu plazminogēna un antitrombīna III. Šāda terapija prasa ikdienas antitrombīna III līmeņa kontroli asinīs.

Kalcija preparātus lieto arī hemostāzes uzlabošanai, jo Ca2 ⁺ jonu klātbūtne ir nepieciešama protrombīna pārveidošanai par trombīnu, fibrīna polimerizācijai, kā arī trombocītu agregācijai un adhēzijai. Tomēr kalcijs asinīs ir pietiekamā daudzumā asins recēšanai. Pat hipokalcēmisku krampju gadījumā asins recēšana un trombocītu agregācija netiek traucēta. Šajā sakarā kalcija sāļu ievadīšana neietekmē asins koagulācijas īpašības, bet samazina asinsvadu sienas caurlaidību.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodes deguna asiņošanas apturēšanai

Vispirms ir jānomierina pacients un jāatbrīvo viņš no visiem priekšmetiem, kas saspiež kaklu un ķermeni (kaklasaite, josta, pieguļošs apģērbs), jānovieto pussēdus stāvoklī. Pēc tam uz deguna tiltiņa uzlieciet ledus kompresi vai aukstu ūdeni, bet pie kājām - sildošu spilventiņu. Nelielas deguna asiņošanas gadījumā no vienas deguna puses deguna starpsienas priekšējās daļas ievietojiet tajā vates tamponu ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu un vairākas minūtes ar pirkstiem saspiediet deguna spārnus. Ja asiņojošā trauka lokalizācija ir precīzi noteikta (ar punktveida pulsējošu "strūklaku"), tad pēc anestēzijas ar 3-5% dikaīna šķīdumu, kas sajaukts ar dažiem pilieniem adrenalīna (1:1000), šo trauku kauterizē ar tā saukto lazurīta "pērli", elektrokauteriju vai YAG-neodīma lāzeru; var izmantot arī kriodestruktiju. "Pērli" izgatavo šādi: sudraba nitrāta kristālus savāc uz alumīnija stieples gala un uzmanīgi karsē virs spirta lampas liesmas, līdz tie izkūst un veido apaļu lodīti, kas cieši pieguļ alumīnija stieples galam. Kauterizāciju veic tikai asiņošanas trauka pusē, tomēr, ja šī procedūra ir nepieciešama un, no otras puses, lai novērstu deguna starpsienas perforācijas veidošanos, to veic ne agrāk kā 5-8 dienas pēc pirmās kauterizācijas. Pēc kauterizācijas pacientam nedrīkst sasprindzināties, izpūst degunu vai patstāvīgi mehāniski iedarboties uz deguna starpsienā izveidojušajām krevelēm. Pēc kauterizācijas deguna dobumā 2-3 reizes dienā ievieto vates tamponus, kas samērcēti vazelīna eļļā, karotolīnā vai smiltsērkšķu eļļā.

Ja deguna starpsienas vai tās izciļņa izliekums ir šķērslis deguna asiņošanas apturēšanai, tad ir iespējama tās deformētās daļas provizoriska rezekcija. Bieži vien deguna asiņošanas radikālai apturēšanai ķeras pie gļotādas lobīšanās ar perihondriju un deguna starpsienas asinsvadu pārgriešanas. Ja tiek konstatēts asiņojošs deguna starpsienas polips, tas tiek noņemts kopā ar pamatā esošo skrimšļa daļu.

Lai apturētu deguna asiņošanu, bieži tiek izmantota priekšējā, aizmugurējā vai kombinētā deguna tamponāde.

Priekšējā deguna tamponāde tiek izmantota gadījumos, kad asiņošanas avota lokalizācija ir acīmredzama (deguna starpsienas priekšējās daļas) un deguna asiņošanas apturēšana ar vienkāršām metodēm nav efektīva.

Ir vairākas deguna priekšējās tamponādes metodes. Lai to veiktu, nepieciešami 1-2 cm plati un dažāda garuma (no 20 cm līdz 1 m) marles tamponi, kas samērcēti vazelīna eļļā un plaša spektra antibiotikā, dažāda garuma deguna spoguļi, deguna vai auss knaibles, kokaīna (10%) vai dikaīna (5%) šķīdums, kas sajaukts ar dažiem pilieniem adrenalīna hlorīda (1:1000), aplikācijas anestēzijai.

Mikuliča metode

Deguna dobumā hoanas virzienā ievieto 70–80 cm garu tamponu un cieši noliek cilpu veidā. Tampona priekšējais gals ir uztīts ap vates kamolu, veidojot "enkuru". Virsū uzliek slingam līdzīgu pārsēju. Kad pārsējs ir piesūcināts ar asinīm, to nomaina, neizņemot tamponu. Šāda veida tamponādes trūkums ir tāds, ka tampona aizmugurējais gals var iekļūt rīklē un izraisīt rīstīšanās refleksu, un, ja tas nokļūst balsenē, rodas tās nosprostojuma pazīmes.

Lorensa-Lihačeva metode

Tā ir uzlabota Mikuliča metodes versija. Tampona iekšējam galam ir piesiets diegs, kas paliek ārpusē kopā ar tampona priekšējo galu un ir piestiprināts pie enkura, tādējādi novēršot tampona aizmugurējā gala ieslīdēšanu rīklē. A. G. Ļihačevs uzlaboja Lorensa metodi, ierosinot ievilkt tampona aizmugurējo galu deguna aizmugurējās daļās un tādējādi ne tikai novērst tā iekrišanu nazofarneksā, bet arī sablīvēt deguna tamponādi tās aizmugurējās daļās.

VI Voičeka metode

Vienā no deguna pusēm pilnā dziļumā ievieto cilpas tamponu, kura gali paliek ārpusē. Iegūtajā cilpā secīgi ievieto īsus (ievietošanas) tamponus pilnā deguna dobuma dziļumā, nesavelkot tos krokās. Tādējādi dobumā ievieto vairākus ievietošanas tamponus, atbīdot cilpas tamponu vienu no otra un izdarot spiedienu uz deguna iekšējās daļas audiem. Šo metodi var uzskatīt par saudzīgāko, jo ievietošanas tamponu sekojošā izņemšana nav saistīta ar to "atraušanu" no deguna audiem, bet gan notiek citu tamponu vidē. Pirms cilpas tampona izņemšanas tā iekšējo virsmu apmazgā ar anestēzijas līdzekli un 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu, kā rezultātā pēc nelielas iedarbības to viegli izņem, vilkot aiz sānu gala.

Priekšējās deguna tamponādes gadījumā tamponus tur 2–3 dienas, pēc tam tos izņem, un, ja nepieciešams, tamponādi atkārto. Ir iespējama arī daļēja tampona (vai tamponu pēc Voičeka metodes) izņemšana, lai tos atbrīvotu un padarītu turpmāku izņemšanu nesāpīgāku.

Zeiferta metode. R. Zeiferts un vēlāk citi autori ierosināja saudzīgāku deguna priekšējās tamponādes metodi, kas sastāvēja no gumijas balona piepūšanas asiņojošajā pusē (piemēram, pirksta no ķirurģiskā cimda, kas piesiets pie metāla vai gumijas caurules ar fiksatoru), kas piepildīja visas deguna ejas un saspieda asiņojošos asinsvadus. Pēc 1-2 dienām gaiss no balona tika izlaists, un, ja asiņošana neatsākās, tas tika izņemts.

Ja priekšējā deguna tamponāde ir neefektīva, tiek veikta aizmugurējā deguna tamponāde.

Aizmugurējā deguna tamponāde

Aizmugurējā deguna tamponāde bieži tiek veikta neatliekamās situācijās, kad pacientam ir spēcīga asiņošana no mutes un abām deguna pusēm, tāpēc procedūra prasa noteiktas ārsta prasmes. Metodi izstrādāja ievērojams franču ķirurgs Ž. Belloks (1732–1870), kurš ierosināja īpašu izliektu caurulīti aizmugurējai deguna tamponādei, kuras iekšpusē ir garš, elastīgs stienis ar pogu galā. Caurulīti ar stieni ievieto caur degunu līdz hoānām, un stienīti iespiež mutē. Pēc tam tampona diegi tiek piesieti stieņa pogai, un caurulīti kopā ar stieni izņem no deguna kopā ar diegiem; kad diegi ir izvilkti, tamponu ievieto nazofarneksā. Pašlaik Belloka stieņa vietā tiek izmantots gumijas Nelaton uroloģiskais katetrs. Šī metode ir saglabājusies līdz mūsdienām modificētā formā.

Aizmugurējai deguna tamponādei izmanto Nelaton #16 gumijas katetru un speciālu nazofaringālu tamponu, kas izgatavots no cieši sapakotas paralēlskaldņa formas marles, kas šķērsām sasieta ar diviem izturīgiem, bieziem zīda diegiem 60 cm garumā, kuri pēc tampona izgatavošanas veido 4 galus. Vidējais tampona izmērs vīriešiem ir 2x3,7x4,4 cm, sievietēm un pusaudžiem 1,7x3x3,6 cm. Individuāls tampona izmērs atbilst diviem kopā salocītiem pirmo pirkstu distālajiem falangām. Nazofaringālu tamponu iemērc vazelīna eļļā, un pēc pēdējās izspiešanas to papildus iemērc antibiotiku šķīdumā.

Pēc atbilstošās deguna dobuma puses gļotādas anestēzijas tajā ievieto katetru, līdz tā gals parādās rīklē aiz mīkstajām aukslējām. Katetra galu ar pinceti izvelk no mutes dobuma, un pie tā stingri piesien divus tampona pavedienus, kurus ar katetra palīdzību izvada caur degunu. Tamponu ievieto mutes dobumā, viegli pavelkot aiz pavedieniem. Ar kreisās rokas otro pirkstu tamponu ievieto aiz mīkstajām aukslējām, vienlaikus ar labo roku pievelkot aiz pavedieniem pie holānām. Ievietojot tamponu, jāpārliecinās, ka mīkstās aukslējas nesaritinās līdz ar to nazofarneksā, pretējā gadījumā var rasties nekroze. Pēc tam, kad nazofaringālais tampons ir cieši piestiprināts pie holānas atverēm, asistents nostiepj pavedienus, un ārsts veic priekšējo deguna tamponādi pēc V. I. Vojačeka. Tomēr priekšējo deguna tamponādi nedrīkst veikt. Šajā gadījumā diegi tiek fiksēti ar trim mezgliem uz marles enkura, cieši piestiprināti pie nāsīm. Divi citi diegi, kas iznāk no mutes dobuma (vai viens, ja otrais ir nogriezts), atslābinātā stāvoklī tiek piestiprināti ar līmlenti pie vaigu kaula. Šie diegi vēlāk kalpos tampona izņemšanai, kas parasti tiek veikta pēc 1-3 dienām. Ja nepieciešams, tamponu var turēt nazofarneksā vēl 2-3 dienas antibiotiku "aizsegā", taču šajā gadījumā palielinās komplikāciju risks no krēpu kanāla un vidusauss.

Tamponu izņem šādi. Vispirms izņem enkuru, pārgriežot diegus, kas to tur vietā. Pēc tam ievietošanas tamponus izņem no deguna dobuma, apsmidzinot tos ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu. Pēc izņemšanas cilpas tamponu no iekšpuses bagātīgi samitrina ar ūdeņraža peroksīdu un kādu laiku tur, lai tas samērcētos un atbrīvotu savienojumu ar deguna gļotādu. Pēc tam ievietošanas tampona dobumu nosusina ar sausu, plānu marles tamponu un apsmidzina ar 5% dikaīna šķīdumu un dažiem pilieniem adrenalīna hidrohlorīda šķīduma (1:1000). Pēc 5 minūtēm, turpinot mērcēt cilpas tamponu ar ūdeņraža peroksīdu, to uzmanīgi izņem. Pārliecinoties, ka asiņošana nav atsākusies (ja asiņošana ir neliela, to aptur ar ūdeņraža peroksīdu, adrenalīna šķīdumu u.c.), var sākt nazofaringālā tampona izņemšanu. Nekādā gadījumā nedrīkst spēcīgi vilkt diegus, kas nāk ārā no mutes dobuma, jo tas var savainot mīkstās aukslējas. Vizuālās kontroles apstākļos ir nepieciešams stingri satvert diegu, kas karājas no nazofarneksa, un pavilkt to uz leju, ievilkt tamponu rīklē un ātri to izņemt.

Dažādu etioloģiju hemopātiju gadījumā deguna tamponāde un asiņojošo asinsvadu cauterizācija bieži vien ir neefektīva. Šādos gadījumos daži autori iesaka mērcēt tamponus zirga vai antidifterijas serumā, ievietot marles maisiņus ar hemostatisku sūkli vai fibrīna plēvi deguna dobumā kombinācijā ar deguna un liesas rentgena apstarošanu reizi trijās dienās, kopā 3 reizes. Ja iepriekš aprakstītās metodes nav efektīvas, tās izmanto ārējās miega artērijas ligāciju un ekstremālos gadījumos, dzīvībai svarīgu indikāciju gadījumā, iekšējās miega artērijas ligāciju, kas ir pilna ar nopietnām neiroloģiskām komplikācijām (hemiplēģiju) un pat nāvi uz operāciju galda.

Prognoze

Prognoze parasti ir labvēlīga.

[ 3 ]