Smadzeņu traumas ārstēšana

Traumatiskas smadzeņu traumas ārstēšana sākas negadījuma vietā. Tomēr pirms pacienta transportēšanas ir jānodrošina elpceļu caurlaidība un jāaptur ārēja asiņošana. Īpaši svarīgi ir izvairīties no mugurkaula kaulaino struktūru vai citu kaulu dislokācijas, kas var izraisīt muguras smadzeņu un asinsvadu bojājumus. Nepieciešamā visa mugurkaula imobilizācija tiek nodrošināta ar kakla apkakli un stingru garu vairogu, līdz visa mugurkaula stabilitāte tiek apstiprināta ar atbilstošu izmeklēšanu, tostarp attēldiagnostikas metodēm. Pēc sākotnējās ātrās neiroloģiskās izmeklēšanas sāpes jāmazina ar īslaicīgas darbības opioīdu pretsāpju līdzekļiem (piemēram, fentanilu).

Slimnīcā pēc ātras sākotnējās izmeklēšanas vairākas stundas bieži jāreģistrē neiroloģiskie dati (GKS, zīlīšu reakcija), asinsspiediens, pulss un ķermeņa temperatūra, jo jebkura stāvokļa pasliktināšanās prasa tūlītēju rīcību. Atkārtotu datortomogrāfijas un GKS novērtējumu rezultāti ļaus klasificēt traumas smagumu, kas palīdzēs noteikt ārstēšanu pareizajā virzienā.

Traumatiskas smadzeņu traumas ārstēšanas stūrakmens ir normālas gāzu apmaiņas uzturēšana plaušās un atbilstoša asins piegāde smadzenēm, lai izvairītos no sekundāriem insultiem. Agrīna hipoksijas, hiperkapnijas, arteriālas hipotensijas un paaugstināta intrakraniālā spiediena ārstēšana palīdz novērst sekundāras komplikācijas. Citas komplikācijas, no kurām jāzina un kuras jānovērš, ir hipertermija, hiponatriēmija, hiperglikēmija un šķidruma nelīdzsvarotība.

Lai uzturētu normālu asins piegādi smadzenēm asiņošanas gadījumā no traumām (ārējām vai iekšējām), pēdējās ir ātri jāpārtrauc, kā arī ātri jāpapildina intravaskulārais tilpums ar atbilstošiem šķīdumiem (0,9% nātrija hlorīda šķīdums, dažreiz asins pārliešana). Hipotonisku šķīdumu (īpaši 5% glikozes šķīduma) ievadīšana ir kontrindicēta brīvā ūdens pārpalikuma dēļ tajos. Jālabo arī hipertermija.

Vieglas traumatiskas smadzeņu traumas ārstēšana

Vieglas traumas (GCS) novēro 80% pacientu ar galvas smadzeņu traumu (TBI), kas uzņemti neatliekamās palīdzības nodaļā. Ja samaņas zudums bija īslaicīgs vai tā nebija, dzīvības pazīmes ir stabilas, datortomogrāfijas skenēšana ir normāla un kognitīvais un neiroloģiskais stāvoklis ir normāls, šādus pacientus var izrakstīt mājās ar norādījumiem ģimenes locekļiem 24 stundas uzraudzīt pacienta stāvokli mājās. Ģimenes locekļiem ieteicams atgriezt pacientu slimnīcā, ja: ir apziņas traucējumi; fokāli neiroloģiski simptomi; pastiprinātas galvassāpes; vemšana vai kognitīvo funkciju pasliktināšanās.

Pacienti ar minimālām neiroloģiskām izmaiņām vai bez tām, bet nelielām izmaiņām datortomogrāfijā, jāhospitalizē un jāuzrauga, lai nodrošinātu novērošanu un atkārtotu datortomogrāfiju.

Vidēji smagas vai smagas traumatiskas smadzeņu traumas ārstēšana

Vidēji smagas traumas rodas vidēji 10% pacientu ar traumatisku smadzeņu traumu, kuri ierodas neatliekamās palīdzības nodaļā. Bieži vien viņiem nav nepieciešama intubācija un mākslīgā plaušu ventilācija (ja nav citu traumu) vai intrakraniālā spiediena kontrole. Tomēr, ņemot vērā iespējamo stāvokļa pasliktināšanos, šie pacienti ir jāhospitalizē un jānovēro, pat ja datortomogrāfijas skenēšanas rezultāti ir normāli.

Smagas traumas novēro 10% pacientu ar traumatisku smadzeņu traumu, kas uzņemti neatliekamās palīdzības nodaļā. Viņi tiek hospitalizēti intensīvās terapijas nodaļā. Tā kā elpceļu aizsargrefleksi parasti ir nomākti un intrakraniālais spiediens ir paaugstināts, šādi pacienti tiek intubēti, vienlaikus veicot pasākumus intrakraniālā spiediena samazināšanai. Nepieciešama dinamiskā novērošana, izmantojot GCS, un zīlīšu reakcijas noteikšana, atkārtota datortomogrāfija.

Paaugstināts intrakraniālais spiediens

Pacientiem ar traumatisku smadzeņu traumu, kuriem nepieciešama elpceļu nodrošināšana vai mehāniskā ventilācija, intubācija tiek veikta perorāli, jo deguna intubācija ir saistīta ar lielāku paaugstināta intrakraniālā spiediena risku. Lai samazinātu paaugstināta intrakraniālā spiediena risku intubācijas laikā, izmantojot šo metodi, jālieto atbilstoši medikamenti, piemēram, daži eksperti iesaka intravenozi ievadīt lidokaīnu 1,5 mg/kg devā 1-2 minūtes pirms muskuļu relaksantu ievadīšanas. Visbiežāk lietotais muskuļu relaksants ir suksametonija hlorīds 1 mg/kg devā intravenozi. Etomidāts tiek uzskatīts par labu izvēli anestēzijas ievadīšanai, jo tā ietekme uz asinsspiedienu ir minimāla (deva pieaugušajiem ir 0,3 mg/kg vai 20 mg vidēja auguma pieaugušajam; bērniem - 0,2-0,3 mg/kg). Alternatīvi, ja hipotensijas nav un tās attīstība ir maz ticama, ir pieejams propofols, ko intubācijas laikā lieto 0,2 līdz 1,5 mg/kg devā.

Oksigenācijas un ventilācijas pietiekamību novērtē, mērot asins gāzu sastāvu un pulsa oksimetriju (ja iespējams, arī CO2 koncentrāciju izelpas beigās). Mērķis ir uzturēt normālu p (38–42 mm Hg). Agrāk tika ieteikta profilaktiska hiperventilācija (p no 25 līdz 35 mm Hg). Tomēr, neskatoties uz to, ka zems p samazina intrakraniālo spiedienu smadzeņu asinsvadu sašaurināšanās dēļ, tas savukārt samazina intrakraniālo asins piegādi un var izraisīt išēmiju. Šajā sakarā hiperventilāciju izmanto tikai pirmajās stundās, lai cīnītos pret paaugstinātu intrakraniālo spiedienu, ko nevar koriģēt ar citām metodēm, tikai līdz p no 30 līdz 35 mm Hg un īsu laiku.

Pacientiem ar smagu traumatisku smadzeņu traumu, kuri neievēro vienkāršas komandas, īpaši tiem, kuriem ir patoloģiski datortomogrāfijas skenēšanas rezultāti, ieteicama dinamiska intrakraniālā spiediena novērošana un kontrole, kā arī intravenozā destilācija (IVD). Galvenais mērķis ir uzturēt intrakraniālo spiedienu <20 mmHg un IVD līdz 50–70 mmHg. Venozo atteci no smadzenēm (tādējādi samazinot intrakraniālo spiedienu) var palielināt, paceļot gultas galvgali līdz 30° un novietojot pacienta galvu viduslīnijā. Ja ir ievietots ventrikulārs katetrs, cerebrospinālā šķidruma (CSF) drenāža arī palīdzēs samazināt intrakraniālo spiedienu.

Uzbudinājuma, pārmērīgas muskuļu aktivitātes (piemēram, delīrija gadījumā) un sāpju novēršana arī palīdzēs novērst paaugstinātu intrakraniālo spiedienu. Propofolu visbiežāk lieto sedācijai pieaugušajiem, jo tas ātri iedarbojas un remisiju izraisa (0,3 mg/kg/stundā intravenozi nepārtraukti, titrējot līdz 3 mg/kg/stundā); piesātinoša bolus ievadīšana nav nepieciešama. Hipotensija ir iespējama blakusparādība. Sedācijai lieto arī benzodiazepīnus (piemēram, midazolāmu, lorazepāmu). Antipsihotiskie līdzekļi aizkavē pamošanos, un, ja iespējams, no tiem vajadzētu izvairīties. Haloperidolu delīrija gadījumā var lietot vairākas dienas. Ja delīrijs ir ilgstošs, var lietot trazodonu, gabapentīnu, valproātu vai kvetiapīnu, lai gan nav skaidrs, kāpēc šīs zāles ir labākas par haloperidolu. Reizēm var būt nepieciešami muskuļu relaksanti; Šādos gadījumos jānodrošina atbilstoša sedācija, jo šādos apstākļos klīniski nebūs iespējams novērtēt uzbudinājumu. Lai nodrošinātu atbilstošu analgēziju, bieži vien ir nepieciešami opioīdu pretsāpju līdzekļi.

Jāuztur normāls cirkulējošā asins tilpums un osmolaritāte, lai gan ir pieņemams neliels pēdējā pieaugums (mērķa plazmas osmolaritāte ir no 295 līdz 320 mOsm/kg). Lai samazinātu intrakraniālo spiedienu un uzturētu plazmas osmolaritāti, ievada intravenozus osmotiskos diurētiskos līdzekļus (piemēram, mannītu). Tomēr šis pasākums jārezervē pacientiem, kuru stāvoklis pasliktinās, un pacientiem ar hematomām pirms operācijas. 20% mannīta šķīdumu ievada 0,5–1,0 g/kg devā 15–30 minūšu laikā, atkārtojot 0,25–0,5 g/kg devā tik bieži, cik nepieciešams klīniskās situācijas dēļ (parasti līdz 6 reizēm 8 stundu laikā). Tas samazina intrakraniālo spiedienu uz vairākām stundām. Mannīts jālieto ļoti piesardzīgi pacientiem ar smagu koronāro artēriju slimību, sirds vai nieru mazspēju vai plaušu vēnu sastrēgumu, jo mannīts var strauji palielināt intravaskulāro tilpumu. Tā kā osmotiskie diurētiskie līdzekļi palielina šķidruma izdalīšanos salīdzinājumā ar Na ⁺ joniem, ilgstoša mannīta lietošana var izraisīt ūdens zudumu un hipernatriēmiju. Furosemīds 1 mg/kg intravenozi var arī samazināt kopējo šķidruma daudzumu organismā, īpaši, ja jāizvairās no pārejošas hipervolēmijas, kas saistīta ar mannītu. Jāuzrauga šķidruma un elektrolītu līdzsvars, īpaši, ja tiek lietoti osmotiskie diurētiskie līdzekļi. Kā alternatīva intrakraniālā spiediena kontrolei tiek pētīts 3% fizioloģiskais šķīdums.

_{Ja paaugstināts intrakraniālais spiediens} nereaģē uz standarta ārstēšanu, ļoti īsu laiku var būt nepieciešama hiperventilācija (t. i., CO2 _p 30 līdz 35 mmHg). Alternatīva traumatiskas smadzeņu traumas ārstēšanas metode ar neārstējamu augstu intrakraniālo spiedienu ir dekompresīvā kraniotomija. Šī procedūra ietver kaula lēvera noņemšanu no galvaskausa velves (ko pēc tam aizvieto) un dura mater plastikas veikšanu, kas ļauj pietūkumam izplatīties ārpus galvaskausa.

Vēl viena traumatiskas smadzeņu traumas ārstēšanas metode ir pentobarbitāla koma. Komu izraisa, ievadot pentobarbitālu 10 mg/kg devā 30 minūtes, pēc tam 5 mg/kg stundā līdz 3 devām un pēc tam 1 mg/kg stundā. Devu var pielāgot, palēninot EEG aktivitātes pieaugumu, kas pastāvīgi jāuzrauga. Bieži attīstās arteriāla hipotensija; ārstēšana ietver šķidruma vai, ja nepieciešams, vazopresoru ievadīšanu.

Terapeitiskas sistēmiskas hipotermijas efektivitāte nav pierādīta. Glikokortikoīdi intrakraniālā spiediena kontrolei ir bezjēdzīgi. Nesenā starptautiskā pētījumā tika atklāti sliktāki rezultāti, lietojot tos.

Traumatiskas smadzeņu traumas un konvulsīvā sindroma ārstēšana

Ilgstošas krampju lēkmes, kas var pasliktināt smadzeņu traumu un paaugstināt intrakraniālo spiedienu, jānovērš un nekavējoties jāārstē, ja tās rodas. Pacientiem ar ievērojamiem strukturāliem bojājumiem (piemēram, lieliem sasitumiem vai hematomām, smadzeņu traumām, iespiestiem galvaskausa lūzumiem) vai GCS <10, profilaktiski var ievadīt antikonvulsantus. Lietojot fenitoīnu, intravenozi ievada piesātinošo devu 20 mg (ar maksimālo ātrumu 50 mg/min, lai izvairītos no nevēlamām kardiovaskulārām blakusparādībām, piemēram, hipotensijas un bradikardijas). Sākotnējā balstdeva pieaugušajiem ir 2–2,7 mg/kg 3 reizes dienā; bērniem nepieciešama lielāka deva: līdz 5 mg/kg divas reizes dienā. Lai pielāgotu devu, tiek mērīta zāļu koncentrācija plazmā. Ārstēšanas ilgums ir atšķirīgs un atkarīgs no traumas veida un EEG rezultātiem. Ja nedēļu nav bijuši krampji, antikonvulsantu lietošana jāpārtrauc, jo to vērtība turpmāku krampju novēršanā nav noteikta. Pētījumi par jauniem antikonvulsantiem turpinās.

Traumatiskas smadzeņu traumas ārstēšana ar galvaskausa lūzumu

Slēgtiem galvaskausa lūzumiem bez dislokācijas nav nepieciešama specifiska ārstēšana. Depresīvu lūzumu gadījumā dažreiz ir indicēta ķirurģiska iejaukšanās, lai noņemtu kaulu fragmentus, ligētu bojātos smadzeņu garozas asinsvadus, atjaunotu cieto smadzeņu apvalku un ārstētu smadzeņu audus. Atklātu lūzumu gadījumā ir indicēta ķirurģiska ārstēšana. Antibiotiku profilakses lietošana ir neskaidra ierobežotā datu apjoma dēļ par tās efektivitāti un antibiotikām rezistentu mikroorganismu celmu rašanās problēmas dēļ.

Traumatiskas smadzeņu traumas ķirurģiska ārstēšana

Intrakraniālu hematomu gadījumā izlijušās asinis tiek ķirurģiski izsūknētas. Ātra hematomas izsūknēšana var novērst vai pilnībā likvidēt smadzeņu dislokāciju un saspiešanu. Tomēr daudzām hematomām, tostarp mazām intracerebrālām hematomām, nav nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Pacientus ar mazām subdurālām hematomām bieži var ārstēt arī neķirurģiski. Ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas ir šādas:

• smadzeņu nobīde no viduslīnijas par vairāk nekā 5 mm;
• bazālo cisternu saspiešana;
• neiroloģisko simptomu progresēšana.

Hroniskai subdurālai hematomai var būt nepieciešama ķirurģiska drenāža, taču tās steidzamība ir daudz mazāka nekā akūtos gadījumos. Lielas jeb arteriālas hematomas tiek ārstētas ķirurģiski, savukārt mazas venozas epidurālas hematomas var novērot dinamiskā veidā, izmantojot datortomogrāfiju.