Demences ārstēšana

Pirmais solis uzvedības traucējumu ārstēšanā ir noteikt to raksturu, iespējamos cēloņus un komplikācijas. Ārstēšana tiek plānota, ņemot vērā uzvedības izmaiņu intensitāti, ilgumu un biežumu. Uzvedības traucējumus var saasināt aprūpētāju saziņas veids. Piemēram, pacients var nesaprast sarežģītas frāzes. Šādā gadījumā aprūpētājs jāmudina lietot īsākas, vienkāršākas frāzes, kas var novērst uzvedības problēmas un padarīt citas metodes nevajadzīgas. Nepiemērota uzvedība var piesaistīt uzmanību un mazināt pacienta izolāciju. Ja aprūpētājs saprot, ka pacienta nepiemēroto uzvedību netīši pastiprina pastiprināta uzmanība, ir nepieciešamas citas metodes, lai mazinātu pacienta izolāciju.

Ja iespējams, pacienta uzvedība jāanalizē no pacienta pamatvajadzību viedokļa. Piemēram, ja pacients pastāvīgi jautā, vai ir pusdienu laiks (neatkarīgi no faktiskā laika), tad to var viegli izskaidrot ar to, ka viņš ir izsalcis. Grūtāk ir saprast pacienta vēlmi nokārtoties podā ar augiem, bet to var izskaidrot, piemēram, ar pacienta bailēm no tualetes telpas, jo, ieejot tur un ieraugot savu atspulgu spogulī, viņš domā, ka tualetes telpā atrodas kāds cits.

Nepiemērotu uzvedību var izraisīt arī vienlaicīga somatiska slimība. Pacientiem ar demenci stāvokļa pasliktināšanos var izskaidrot ar sāpēm, aizcietējumiem, infekciju un medikamentu lietošanu. Pacienti ar demenci bieži vien nespēj aprakstīt savas sūdzības un izteikt savu diskomfortu, mainot savu uzvedību. Nepiemērotu uzvedību pacientam ar demenci var izraisīt arī vienlaicīga garīga slimība.

Uzvedības traucējumu ārstēšanas pieejas var būt vērstas uz pacienta stimulācijas līmeņa maiņu. Ar pacientu var runāt par viņa pagātni, ko viņš parasti labi atceras, pateicoties ilgtermiņa atmiņas relatīvajai saglabāšanai. Neiropsiholoģiskā izmeklēšana vai rūpīga klīniskā intervija atklās saglabātās neiropsiholoģiskās funkcijas, un mēģinājumiem nodarbināt pacientu jābalstās uz tām funkcijām, kas joprojām ir spēcīgas. Uzvedības traucējumi bieži vien mazinās, ja pacienta ikdienas aktivitātes tiek veiktas saskaņā ar stingru dienas režīmu. Pacienta aktivitāte jākontrolē tā, lai nodrošinātu optimālu stimulācijas līmeni. No šī viedokļa, kā rāda pieredze, ergoterapija var būt efektīva metode uzvedības traucējumu korekcijai gados vecākiem cilvēkiem.

Psihotiski traucējumi pacientiem ar demenci var izpausties kā murgi vai halucinācijas. Pacienta murgiskā spriešana bieži vien ietver "cilvēkus, kas zaga lietas". Viens no iespējamiem šīs patoloģiskās skopuma iemesliem ir tas, ka pacienti cenšas rast skaidrojumu savām problēmām, ko izraisa atmiņas zudums, ar konfabulācijas palīdzību. Piemēram, ja objekta meklēšana ir bijusi neauglīga, pacients secina, ka objekts ir nozagts. Identifikācijas traucējumi ir vēl viens izplatīts traucējums pacientiem ar demenci. Tie var izpausties patoloģiskā pārliecībā, ka "šī māja nav mana" vai "mans dzīvesbiedrs patiesībā ir svešinieks". Skatoties televizoru vai redzot savu atspulgu spogulī, pacienti var apgalvot, ka "istabā ir arī citi cilvēki". Identifikācijas traucējumus var izskaidrot ar vizuāli telpiskiem traucējumiem, kas konstatēti pacientiem ar Alcheimera slimību. Sistemātiski murgi pacientiem ar demenci ir reti sastopami, jo tie liecina par kognitīvo funkciju, jo īpaši spējas domāt abstrakti, relatīvu saglabāšanos. Vizuālās halucinācijas Alcheimera slimības gadījumā ir biežāk sastopamas nekā dzirdes halucinācijas.

Depresīvais sindroms. Iepriekš esoša depresija var pastiprināties saistībā ar demences attīstību. Tomēr depresijas simptomi bieži parādās pēc demences attīstības. Jebkurā gadījumā ir svarīgi atpazīt depresijas simptomus, jo tās ārstēšana var uzlabot pacientu un viņu aprūpētāju dzīves kvalitāti. Depresija var izpausties kā disforija, aizkaitināmība, trauksme, negatīvisms, nekontrolējama raudāšana. Lai gan afektīvie traucējumi var nesasniegt līmeni, kas pieļauj vienlaicīgu smagu depresiju, bipolārus traucējumus vai citu formālu diagnozi saskaņā ar DSM-IV kritērijiem, šie simptomi var pasliktināt pacientu un viņu aprūpētāju stāvokli. Šajā gadījumā jānozīmē antidepresants, garastāvokļa stabilizators vai anksiolītisks līdzeklis.

Miega un nomoda traucējumi. Miega un nomoda traucējumi var būt vēl viens faktors, kas negatīvi ietekmē pacienta un aprūpētāja dzīves kvalitāti. Ja pacients neguļ, tad pacientam un apkārtējiem rodas nogurums, kas izraisa citu uzvedības simptomu pastiprināšanos.

Pacientiem ar miega un nomoda traucējumiem var būt efektīvi nefarmakoloģiski pasākumi, tostarp miega higiēnas pasākumi un fototerapija. Rūpīga izmeklēšana var atklāt pamatcēloni, kam nepieciešama specifiska terapija, piemēram, nemierīgo kāju sindromu vai miega apnoju. Miega higiēnas pasākumi ietver dienas snaudu novēršanu un gultas izmantošanu tikai miegam un seksam. Guļamistabā jābūt komfortablā temperatūrā, brīvā no ārēja trokšņa un gaismas. Ja pacients nevar aizmigt 30 minūšu laikā, pacientam jāiesaka piecelties no gultas, atstāt guļamistabu un atgriezties gultā tikai tad, kad atkal rodas miegainība. Silts piens vai silta vanna pirms gulētiešanas var palīdzēt izraisīt miegu. Pacienta medikamenti rūpīgi jāpārskata, un stimulanti, piemēram, kofeīns, jāizslēdz vai jālieto no rīta. Ja pacients lieto miega līdzekli, tas jālieto vakarā. Diurētiskie līdzekļi jāizraksta dienas pirmajā pusē. Turklāt pacientam jāierobežo naktī patērētā šķidruma daudzums. Ieteicams iet gulēt un celties katru dienu vienā un tajā pašā laikā, neatkarīgi no miega ilguma.

Fototerapijai var būt arī zināms ieguvums miega traucējumu ārstēšanā. Pilotpētījumā 10 hospitalizēti pacienti ar Alcheimera slimību, kuriem bija krēslas dezorientācija un miega traucējumi, tika pakļauti spilgtai gaismai 2 stundas dienā 1 nedēļu. 8 no šiem pacientiem tika novērota klīnisko skalu uzlabošanās.

Miega un nomoda cikla traucējumu farmakoloģiskā ārstēšana var ietvert jebkura tradicionāla miega līdzekļa lietošanu, izvēloties zāles, pamatojoties uz blakusparādību profilu. Ideālam līdzeklim jāiedarbojas ātri un īslaicīgi, neizraisot miegainību nākamajā dienā, negatīvi neietekmējot kognitīvās funkcijas un neradot atkarību.

Trauksme. Trauksme pacientiem ar demenci var būt somatisko slimību, medikamentu blakusparādību vai depresijas izpausme. Pēc rūpīgas pacienta lietoto medikamentu izmeklēšanas un analīzes var izlemt par anksiolītiskā līdzekļa vai antidepresanta izrakstīšanu. Dažos gadījumos ir iespējams lietot normotīmisku līdzekli.

Klejošana. Īpašs uzvedības traucējumu veids, kura bīstamība lielā mērā ir atkarīga no pacienta atrašanās vietas. Pacienta klejošana bez uzraudzības pilsētas centrā pie noslogotām automaģistrālēm ir ārkārtīgi bīstama. Taču tas pats pacients pansionātā var klejot pa dārzu uzraudzībā praktiski bez riska. Klejošana jāapsver tās cēloņu kontekstā. Tā var būt noteiktu medikamentu blakusparādība. Citi pacienti vienkārši cenšas sekot garāmgājējiem. Daži mēģina no attāluma aplūkot durvis vai citus objektus, kas piesaista viņu uzmanību. Izpratne par pacienta uzvedības cēloņiem ir svarīga ārstēšanas plānošanā. Nefarmakoloģiskas klejošanas ārstēšanas metodes ietver uzraudzību, lai nodrošinātu pacienta drošību, identifikācijas aproču ("drošas atgriešanās") lietošanu, kas ir pieejamas, izmantojot Alcheimera slimības asociāciju. Cita ārstēšanas pieeja balstās uz pacienta saglabātajiem uzvedības modeļiem. Stopsignāli vai zīmju faksimilas, kas novietotas uz izejas durvīm vai to tuvumā, var novērst klejošanu. Lai sasniegtu to pašu mērķi, var izmantot vizuāli telpiskos traucējumus, kas attīstās pacientiem – īpašus marķējumus uz grīdas (piemēram, tumšas svītras) pie izejas pacienti var kļūdaini uztvert kā ieplaku vai caurumu, no kura jāizvairās. Turklāt izejas durvis jāslēdz ar slēdzenēm, kuras pacienti nevarēs atvērt. Uzmanības novēršanai var būt īslaicīga iedarbība – pacientam var piedāvāt ēdienu vai citu aktivitāti, kas viņam var sagādāt prieku. Līdzīga uzmanības novēršanas iedarbība var būt arī mūzikai.

Zāles lieto, ja nemedikamentozi pasākumi nav bijuši pietiekami efektīvi. Jebkuras psihotropo zāļu klases zāles var sniegt zināmu labumu. Pareizās zāles bieži vien ir jāizvēlas, izmantojot izmēģinājumu un kļūdu metodi. Neiroleptiskie līdzekļi jālieto piesardzīgi, jo šīs zāles var pastiprināt klejošanu, izraisot akatīziju. Sedatīvie līdzekļi palielina kritienu risku nemierīgiem pacientiem. Saskaņā ar provizoriskiem datiem holīnesterāzes inhibitori samazina bezmērķīgu klejošanu pacientiem ar Alcheimera slimību.

Apātija/anerģija. Apātija un anerģija tiek novērota arī pacientiem ar demenci. Vēlīnā stadijā pacienti šķiet gandrīz pilnībā atsvešināti atmiņas un runas traucējumu, kā arī pilnīgas nespējas par sevi parūpēties dēļ. Izmeklēšanas laikā vispirms ir jāizslēdz atgriezeniski anerģijas cēloņi, piemēram, delīrijs. Izslēdzot delīriju vai citus stāvokļus, kurus var ātri ārstēt, nākamais solis ir noteikt, vai anerģijas vai apātijas cēlonis ir depresija, kas var reaģēt uz ārstēšanu ar psihostimulantiem. Šajā gadījumā antidepresanti ir efektīvi arī, taču tie iedarbojas lēnāk nekā psihostimulanti.

Zāļu izvēle uzvedības traucējumu korekcijai.

Neiroleptiskie līdzekļi. Šneiders un līdzautori (1990) veica vairāku pētījumu metaanalīzi par neiroleptisko līdzekļu efektivitāti uzvedības traucējumu ārstēšanā hospitalizētiem pacientiem ar dažādiem demences veidiem. Vidēji neiroleptisko līdzekļu iedarbība par 18% pārsniedza placebo iedarbību (p < 0,05). Tomēr šie rezultāti jāuztver piesardzīgi - sakarā ar to, ka analizētie pētījumi tika veikti ar heterogēnām pacientu izlasēm (tostarp pacientiem ar dažādiem organiskiem smadzeņu bojājumiem), kā arī placebo augstās efektivitātes dēļ. Ir veikti vairāki pētījumi par neiroleptisko līdzekļu efektivitāti uzvedības traucējumu ārstēšanā ambulatoriem pacientiem ar demenci. Tomēr daudzu pētījumu vērtība ir ierobežota, jo tiem nebija kontroles grupas ar pacientiem, kas lietoja placebo, un arī pacientu izlases bija heterogēnas.

Esošie dati neļauj veikt zinātniski pamatotu neiroleptiskā līdzekļa izvēli uzvedības traucējumu korekcijai. Šajā sakarā, izvēloties zāles, galvenokārt vadās pēc blakusparādību profila, kas dažādām zālēm ir atšķirīgs. Zema potenciāla neiroleptiskie līdzekļi biežāk izraisa sedatīvu un antiholīnerģisku iedarbību, kā arī ortostatisku hipotensiju. Antiholīnerģiska iedarbība var saasināt kognitīvos defektus, izraisīt urīna aizturi un pastiprināt aizcietējumus. Lietojot augsta potenciāla neiroleptiskos līdzekļus, pastāv lielāks parkinsonisma attīstības risks. Lietojot jebkurus neiroleptiskos līdzekļus, var attīstīties tardīvā diskinēzija. Kā liecina atsevišķi kontrolēti pētījumi, jaunās paaudzes neiroleptiskie līdzekļi, piemēram, risperidons, klozapīns, olanzapīns, kvetiapīns, var būt noderīgi uzvedības traucējumu korekcijā un, iespējams, ir labāk panesami nekā tradicionālie medikamenti, taču tiem nav bez blakusparādībām.

Nav zinātniski pamatotu ieteikumu par optimālas neiroleptisko līdzekļu devas izvēli uzvedības traucējumu korekcijai demences gadījumā. Parasti geriatrijas pacientiem tiek lietotas mazākas devas, un deva tiek titrēta lēnāk. Pieredze liecina, ka pacientiem ar demenci un psihotiskiem traucējumiem ārstēšana ar haloperidolu jāsāk ar devu 0,25–0,5 mg dienā. Tomēr dažiem pacientiem pat šī deva izraisa smagu parkinsonismu. Šajā sakarā pirmajās nedēļās pēc ārstēšanas uzsākšanas vai zāļu devas maiņas ir nepieciešama rūpīga pacienta stāvokļa uzraudzība. Parasti psihozes ārstēšana pacientam ar demenci ilgst no 6 līdz 12 nedēļām (Devenand, 1998).

Normotimiskie līdzekļi. Karbamazepīna efektivitāti uzvedības traucējumu ārstēšanā pacientiem ar demenci apstiprina dati no atklātiem un dubultmaskētiem, placebo kontrolētiem pētījumiem, kas veikti pansionātos. Dubultaklā, placebo kontrolētā pētījumā karbamazepīns bija efektīvs vidējā devā 300 mg/dienā, kas parasti bija labi panesama. Terapeitiskās fāzes ilgums šajā pētījumā bija 5 nedēļas. Autori ziņoja, ka zāles deva pozitīvus rezultātus, lietojot tās vēlāk.

Valproiskābe ir vēl viens garastāvokļa stabilizators, kas var būt noderīgs uzvedības traucējumu ārstēšanā demences gadījumā. Tomēr tās efektivitāte ir pierādīta tikai nekontrolētos pētījumos ar heterogēnām pacientu populācijām. Šajos pētījumos valproiskābes deva svārstījās no 240 līdz 1500 mg/dienā, un tās koncentrācija asinīs sasniedza 90 ng/l. Sedācija var ierobežot zāļu devu. Ārstēšanas laikā ar valproiskābi jākontrolē aknu darbība un klīniskā asins aina.

Lai gan ir ziņots, ka litijam ir labvēlīga ietekme uz uzvedības traucējumiem dažiem pacientiem ar demenci, lielākajā daļā gadījumu tas ir bijis neefektīvs. Potenciālo nopietno blakusparādību dēļ jāievēro piesardzība, lietojot zāles geriatrijas pacientiem kopumā un pacientiem ar demenci jo īpaši. Litija sāļi parasti nav ieteicami pacientiem ar demenci, ja vien viņiem nav bipolāru traucējumu.

Anaksiolitiskie līdzekļi. Benzodiazepīnu efektivitāte un drošība pacientiem ar demenci ar uzvedības traucējumiem nav pietiekami pētīta. Šīs zāles var izraisīt atkarību, miegainību, amnēziju, dezinhibīciju un kritienus. Vienlaikus tās var būt noderīgas trauksmes un miega traucējumu ārstēšanā. Priekšroka jādod lorazepāmam un oksazepāmam, kas organismā neveido aktīvus metabolītus.

Buspirons ir nebenzodiazepīnu anksiolītisks līdzeklis, kas neizraisa atkarību, bet var izraisīt galvassāpes un reiboni. Kontrolēti buspirona pētījumi pacientiem ar demenci un uzvedības traucējumiem nav veikti. Vienā pētījumā tika salīdzināta haloperidola (1,5 mg/dienā) un buspirona (15 mg/dienā) efektivitāte 26 pacientiem ar uzbudinājumu pansionātā. Buspirons mazināja trauksmi un spriedzi. Abās grupās bija vērojama tendence uz uzvedības normalizēšanos, bet pētījumā nebija placebo kontroles grupas.

Zolpidēms ir nebenzodiazepīnu miega līdzeklis. Ir ziņots, ka mazas devas mazina uzbudinājumu pacientiem ar demenci (Jackson et al., 1996). Tomēr kontrolēti pētījumi par zolpidēma lietošanu uzvedības traucējumu gadījumā nav veikti.

Antidepresanti. Trazodons, alfa2 adrenerģisko receptoru un 5-HT2 receptoru antagonists, parasti tiek lietots kā antidepresants. Vairākos ziņojumos ir atzīmēts, ka devās līdz 400 mg dienā zāles var mazināt uzbudinājumu un agresiju. Dubultaklā salīdzinošā trazodona un haloperidola pētījumā tika pierādīta abu zāļu efektivitāte. Trazodons bija efektīvāks par haloperidolu negatīvisma, stereotipisma un verbālās agresijas smaguma mazināšanā. Pacienti, kas lietoja trazodonu, no pētījuma izstājās retāk nekā pacienti, kas lietoja haloperidolu. Pētījumā nebija placebo kontroles grupas. Turklāt dažiem pacientiem, kas lietoja trazodonu, attīstījās delīrijs. Citas blakusparādības, piemēram, ortostatiska hipotensija, miegainība un reibonis, arī ierobežo trazodona lietošanu.

SSAI. Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI) tiek plaši izmantoti, lai koriģētu uzvedības traucējumus demences gadījumā. To spēja mazināt uzbudinājumu ir īpaši labi pētīta. Pētījumi ir pierādījuši alaprakolāta, citaloprama un sertralīna efektivitāti uzvedības traucējumu ārstēšanā. Tajā pašā laikā fluvoksamīna un fluoksetīna efektivitāte uzvedības traucējumu ārstēšanā pacientiem ar demenci pētījumos nav pierādīta. Ir nepieciešami papildu pētījumi par šīs grupas zālēm, lai noskaidrotu to lomu uzvedības traucējumu ārstēšanā.

Beta blokatori. Atklāti pētījumi ir parādījuši propranolola spēju devā līdz 520 mg dienā mazināt uzbudinājuma smagumu organisku smadzeņu bojājumu gadījumā. Tomēr bradikardija un arteriāla hipotensija var traucēt zāļu efektīvas devas sasniegšanai. Saskaņā ar dažiem datiem, gastsolols var būt tikpat efektīvs kā propranolols, taču tam nav šo blakusparādību. Ir nepieciešami papildu pētījumi, lai apstiprinātu šo beta blokatoru iedarbību. Tomēr pašlaik tos var ieteikt uzbudinājuma korekcijai pacientiem ar demenci.

Hormoni: neliels atklāts pētījums ar vīriešiem ar demenci parādīja, ka konjugēts estrogēns un medroksiprogesterona acetāts var mazināt agresīvu uzvedību.