Brūču infekcija - ārstēšana

Pacientu ar brūču infekciju aprūpes taktika. Pastāv dažādi viedokļi par pacientu ar brūču infekciju aprūpi. Atšķirības galvenokārt attiecas uz ķirurģiskas iejaukšanās pakāpi brūces procesā.

Strutainu brūču aktīvas ķirurģiskas ārstēšanas principi:

• brūces vai strutaina fokusa ķirurģiska ārstēšana;
• brūces drenāža, izmantojot perforētu polivinilhlorīda drenāžu, un ilgstoša mazgāšana ar antiseptiskiem līdzekļiem;
• pēc iespējas ātrāka brūces slēgšana, izmantojot primārās, primāri aizkavētās, agrīnās sekundārās šuves vai ādas transplantāciju;
• vispārēja un lokāla antibakteriāla terapija;
• palielinot organisma specifisko un nespecifisko reaktivitāti.

Paralēli galvenajai ārstēšanai tiek veikta konservatīva ārstēšana, tostarp mērķtiecīga antibakteriāla terapija, imunomodulatoru un zāļu lietošana, kas uzlabo audu trofiku.

Brūces ķirurģiska ārstēšana. Primāras strutainas brūces ir brūces, kas radušās pēc operācijām akūtu strutainu procesu gadījumā (abscesu, flegmonu atvēršana), kā arī pēc tam, kad pēcoperācijas brūces malas ir izpletušās pūžņošanas dēļ. Tās var būt brūces vēdera priekšējā sienā, starpenē.

Brūces ķirurģiska ārstēšana ar nekrotisko audu rezekciju novērš eventrāciju un plašu aponeirozes defektu veidošanos.

Strutainas brūces ārstēšanas principi:

• pietiekama sāpju mazināšana;
• stingra aseptikas ievērošana;
• plaša brūces atvēršana un kabatu un noplūžu pārskatīšana ne tikai zemādas taukos, bet arī subaponeirotiskajā telpā;
• strutas, hematomu, ligatūru noņemšana, brūču sanitārija ar antiseptiskiem šķīdumiem;
• visu dzīvotnespējīgo strutaino-nekrotisko audu - audu ar strutainu kušanu (makro- un mikroabscesi) noņemšana; nekrotiskie audi ("melnās" krāsas zonas) ir jānoņem;
• asiņošanas parādīšanās ārstēšanas laikā (nekrotiskie audi netiek apgādāti ar asinīm) kalpo kā uzticams rādītājs pareizai audu dzīvotspējas robežas noteikšanai;
• veicot rūpīgu hemostāzi;
• instrumentu, veļas maiņa;
• brūces atkārtota sanitizācija;
• brūces šūšana pa slānim ar retām atsevišķām šuvēm;
• Pamatnostādne ir visu veidu pasīvās drenāžas noraidīšana brūču infekcijas gadījumā (turundas, gumijas lentes, caurulītes, caurulīšu "saišķi", tamponi); gadsimta sākumā tika eksperimentāli pierādīts (Petrovs VI, 1912), ka pēc tikai 6 stundām marles tamponi pārvēršas par strutas piesūcinātiem aizbāžņiem, kuriem ne tikai nepiemīt nekādas dezinficējošas īpašības, bet arī kavē dabisko eksudāta aizplūšanu, kuras uzkrāšanās un absorbcija noved pie strutaina-rezorbtīva drudža simptomu parādīšanās;
• ja nav iespējams veikt aspirācijas-mazgāšanas drenāžu (aprīkojuma trūkums), ieteicams pacientam atrasties dabiskā stāvoklī - pretējā pusē vai uz vēdera, kā arī periodiski zondēt un izstiept brūces ādas malas;
• ādas brūces "sausa" ārstēšana - ādas apstrāde ar briljantzaļās vai kālija permanganāta šķīdumu;
• obligāta pārsēja valkāšana;
• sekundāro šuvju noņemšana 10.-12. dienā.

Ja pēc ķirurģiskas ārstēšanas brūci nav iespējams nekavējoties sašūt, ieteicams veikt atvērtu brūces sanitāro procedūru. Šim nolūkam brūci nomazgājam ar antiseptiskiem šķīdumiem, un pēc tam uz brūces virsmām sākotnēji 2 reizes dienā, pēc tam vienu reizi, uzklājam fizioloģiskajā šķīdumā samitrinātus enzīmu (tripsīnu, himotripsīnu) spilventiņus, kas veicina strutojoši-nekrotisku audu agrīnu atgrūšanu, brūces fermentatīvu attīrīšanu un svaigu granulāciju parādīšanos.

Pēc brūces attīrīšanas (parasti 5–7 dienu laikā) tiek uzliktas šuves un brūce tiek aizvērta, uzliekot tā sauktās agrīnās sekundārās šuves. Šuves tiek uzliktas saskaņā ar iepriekš aprakstīto metodi, ar vienīgo atšķirību, ka parasti vairs nav nepieciešama plaša brūces pārskatīšana un nekrektomija. Laba anestēzija, aseptikas noteikumu ievērošana, brūces sanācija ar dioksidīnu, retu šuvju uzlikšana, rūpīgi salīdzinot brūces malas, tās sekojoša zondēšana un šuvju "sausa" apstrāde – tas parasti ir nepieciešams, lai iegūtu labu ķirurģisku un kosmētisku rezultātu, kad brūci ir grūti atšķirt no sākotnēji sadzijušas.

Tas pats attiecas uz inficētām brūcēm starpenē dzemdību pacientēm vai ginekoloģiskām pacientēm ar plastiskās ķirurģijas komplikācijām.

Šuves noņemam 10.–12. dienā, bieži vien ambulatori.

Lielu priekšējās vēdera sienas hematomu gadījumā tās tiek iztukšotas operāciju zālē vispārējā anestēzijā. Ādas brūces malas tiek izvērstas, un šuves tiek noņemtas no aponeirozes. Parasti imobilizētos audos nav iespējams atrast asiņojošu asinsvadu, un līdz tam laikam tas ir trombozēts vai mehāniski saspiests ar hematomu. Šajā gadījumā atbilstoša palīdzība ir asiņu un recekļu, šuvju materiāla fragmentu noņemšana, sanitārija ar dioksidīna šķīdumu un priekšējās vēdera sienas sašūšana pa slānim ar retām šuvēm. Difūzas audu asiņošanas gadījumā, kā arī hematomas strupojuma gadījumā subaponeirotiskajā telpā tiek ievietota caurule aspirācijai un skalošanas drenāžai; citos gadījumos tradicionālā aukstuma un svara pielietošana ir ierobežota.

To pašu darām starpenes un maksts hematomu (strutojošu hematomu) gadījumos. Pēcoperācijas periodā veicam pacientu agrīnu aktivizēšanu, zāles papildinot ar skalošanu (divas reizes dienā).

Ir arī būtiski atteikties no pasīvas pacientu ar brūču infekcijām aprūpes — izrakstot pacientus ar nedzīstošām brūcēm un iesakot dažādas paliatīvās iejaukšanās iespējas, piemēram, brūces malu savienošanu ar plāksteri utt., kā arī pārsējus dzīvesvietā.

Ir zināms, ka epitēlijs granulāciju virsmā aug lēni - 1 mm pa brūces perimetru 7-10 dienu laikā. Ar elementāru aprēķinu diastāze starp brūces malām 1 cm tiek pilnībā epitelizēta ne agrāk kā 2 mēnešu laikā.

Visus šos mēnešus pacienti ir "piesieti" klīnikai, apmeklējot ķirurgu vismaz reizi trijās dienās, viņiem ir ierobežotas higiēnas procedūras, dažreiz pacienti ir spiesti paši veikt pārsējus (vai ar radinieku palīdzību). Un tas nemaz nerunājot par operācijas ķirurģiskās (trūces veidošanās iespējamība) un kosmētiskās (plašas deformējošas rētas) ietekmes un morālo izmaksu samazināšanu. Atšķirībā no pacientiem ar pasīvu brūču infekcijas ārstēšanu, pacienti ar sekundārām šuvēm (ja šuves netika noņemtas slimnīcā) ambulatori apmeklē ķirurgu ne vairāk kā 2-3 reizes - lai uzraudzītu šuvju stāvokli un tās noņemtu.

Pacientu ar brūču infekciju ārstēšanas zāļu sastāvdaļa.

Terapijas raksturs ir individuāls un atkarīgs no brūces infekcijas smaguma pakāpes, vienlaicīgu slimību klātbūtnes un brūces procesa fāzes.

Infiltrācijas un supurācijas stadijā ir norādītas antibiotikas. Ja ir pieejama antibiotiku programma, ārstēšanu veic ar antibiotikām, kas ir visjutīgākās pret patogēnu, enerģiskā kursā (ievērojot vienreizējas, ikdienas un kursa devas, kas ilgst 5-7 dienas). Ja nav bakterioloģisko pētījumu, tiek veikta empīriska terapija, ņemot vērā brūces infekcijas klīnisko gaitu. Vispiemērotākā ir linkozamīdu lietošana, kuriem ir plašs darbības spektrs pret grampozitīvu un anaerobo floru.

Piemēram: linkomicīns vienreizējā devā 0,6 g, dienas devā 2,4 g, kursa devā 12 g, klindamicīns vienreizējā devā 0,15 g, dienas devā 0,6 g, kursa devā 3 g.

Smagos gadījumos tos ordinē kombinācijā ar aminoglikozīdiem, kuriem ir augsta selektīva jutība pret gramnegatīvo floru, piemēram, linkomicīns + gentamicīns vai klindamicīns + gentamicīns (linkomicīns vienreizējā devā 0,6 g, dienas devā 2,4 g, kursa devā 12 g, klindamicīns vienreizējā devā 0,3 g, dienas devā 0,9 g, kursa devā 4,5 g, gentamicīns vienreizējā devā 0,08 g, dienas devā 0,24 g, kursa devā 1,2 g).

Ļoti efektīva ir arī fluorhinolonu ievadīšana, piemēram, ciprofloksacīns 200 mg 2 reizes intravenozi, smagos gadījumos kombinācijā ar metrogilu 0,5 g (100 ml) 3 reizes dienā.

Pseudomonas aeruginosa infekcijas gadījumā ieteicams izrakstīt zāles ar augstu antipseudomonas aktivitāti - trešās paaudzes cefalosporīnus, piemēram, cefotaksīmu (klaforānu) vienreizējā 1 g devā, dienas devā 3 g, kursa devā 15 g vai ceftazidīmu (Fortum) vienreizējā 1 g devā, dienas devā 3 g, kursa devā 15 g.

Vieglākos gadījumos linkozamīdus vai fluorhinolonus ordinē iekšķīgi, piemēram, klindaferu 0,6 g 3 reizes dienā vai ciprofloksacīnu (Cyplox) 0,5 g 2 reizes kombinācijā ar trihopolu 0,5 g 2 reizes 5 dienas.

Brūču infekcijas profilakse

Brūču infekcijas profilakses pamatā ir antibiotiku perioperatīva ievadīšana.

Lai izvairītos no brūču infekcijas, ķirurģiskas iejaukšanās laikā ir stingri jāievēro vairāki principi:

• veikt rūpīgu hemostāzi;
• uzmanīgi rīkojieties ar audumiem, nodarot tiem minimālu traumu;
• izvairīties no pārmērīgas koagulācijas;
• izvairīties no biežu (mazāk nekā 0,6 cm), sašaurinošu šuvju uzlikšanas;
• izmantojiet sūkšanas ierīci;
• Operācijas beigās zemādas audus apūdeņo ar antiseptisku līdzekli - dioksidīna šķīdumu.

Priekšējās vēdera sienas anatomijas pārzināšana palīdz izvairīties no hemostāzes defektiem, kas izraisa hematomu attīstību. Hematomas veidošanās briesmas ir:

• nepietiekama vasa epigastrica superficialis hemostāze laparotomijas laikā saskaņā ar Pfannenstiel (atrodas brūces stūru zemādas audos), kas var izraisīt asiņošanu no brūces un zemādas hematomu veidošanos (profilakse - rūpīga dopinga lietošana, ja nepieciešams, ar asinsvadu sašūšanu);
• Pfannenstiel laparotomijas laikā, kad aponeiroze tiek atdalīta no vēdera taisnās zarnas muskuļiem un veidojas subaponeirotiskas hematomas, tiek šķērsoti daudzi dažāda kalibra asinsvadi, kas baro taisnās zarnas muskuļus; profilakse - rūpīga asinsvadu ligācija pie pamatnes (aponeiroze) un muskuļa, kam seko krustošana starp abām ligatūrām; asinsvada celmam jābūt pietiekama garuma, lai novērstu ligatūras slīdēšanu; šaubīgos gadījumos labāk ir papildus sašūt asinsvadu;
• Zemākā epigastriskā muskuļa (vasa epigastrica inferiora) bojājums - lieli asinsvadi, kas atrodas gar vēdera taisnā muskuļa (rectus abdominis) ārējo malu - ar nobīdi no vēdera priekšējās sienas centra (vēdera baltās līnijas) apakšējās mediānas laikā (parasti atkārtota laparotomija), rupja vēdera taisnā muskuļa papildu atdalīšana ar rokām vai spoguļiem jebkura veida laparotomijas laikā; rezultāts ir plašas subgaleālas hematomas (profilakse - audu preparēšana tikai ar asiem līdzekļiem, "manuālu" brūces paplašināšanas metožu izslēgšana no prakses).

Ja iepriekš minētie trauki ir ievainoti, pirms vēdera priekšējās sienas sašūšanas ir nepieciešams veikt rūpīgu hemostāzi ar trauku pārskatīšanu un izolētu sašūšanu.

Tādējādi brūču infekcijas nozīmi ginekologu klīniskajā praksē nevar novērtēt par zemu, jo tās sekas var būt ne tikai morālas (ilgstošs atveseļošanās periods pēc operācijas, nepieciešamība pēc pārsējiem, nepatīkamas subjektīvas pieredzes), ekonomiskas, kosmētiskas, bet arī sekojošas medicīniskas problēmas, kas prasa atkārtotu ķirurģisku iejaukšanos (trūču veidošanās), nemaz nerunājot par brūču sepses attīstības iespējamību.