Bronhiālās astmas diagnostika

Ārējās elpošanas funkcijas pētījums pacientiem ar bronhiālo astmu ir obligāts un ļauj objektīvi noteikt bronhu obstrukcijas pakāpi, tās atgriezeniskumu un mainīgumu (dienas un nedēļas svārstības), kā arī ārstēšanas efektivitāti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spirogrāfija

Spirometrija ir plaušu tilpuma grafiska reģistrēšana elpošanas laikā. Tālāk ir minētas raksturīgas spirogrāfiskas pazīmes, kas liecina par traucētu bronhu caurlaidību pacientiem ar bronhiālo astmu:

• forsētās vitālās kapacitātes (FVC) un forsētās izelpas tilpuma pirmajā sekundē (FEV1) samazināšanās, FEV1 ir jutīgākais rādītājs, kas atspoguļo bronhu obstrukcijas pakāpi;
• Tiffno indeksa (FEV1/VC attiecības) samazināšanās, parasti mazāka par 75%. Bronhu obstrukcijas gadījumā FEV1 samazināšanās ir izteiktāka nekā FVC1, tāpēc Tiffno indekss vienmēr samazinās.

Iepriekš minēto parametru mērījumi jāveic 2–3 reizes, un labākais rādītājs jāuzskata par patieso vērtību. Iegūtās absolūtās vērtības tiek salīdzinātas ar paredzamajām, kuras tiek aprēķinātas, izmantojot īpašas nomogrammas, ņemot vērā pacienta augumu, dzimumu un vecumu. Papildus iepriekšminētajām izmaiņām spirogrammā, bronhiālās astmas saasinājuma laikā ievērojami palielinās plaušu atlikušais tilpums un funkcionālā atlikušā kapacitāte.

Ar biežām slimības paasināšanām un plaušu emfizēmas attīstību tiek konstatēta plaušu dzīvotspējas (VC) samazināšanās.

Pneimotahogrāfija

Pneimotahogrāfija ir divu koordinātu sistēmas "plūsmas-tilpuma" cilpas - izelpas gaisa plūsmas ātruma - reģistrēšana posmā 25-75% FVC, t.i., izelpas vidū. Izmantojot šo metodi, tiek aprēķināts maksimālais tilpuma ātrums (PVR), maksimālie tilpuma ātrumi 25%, 50%, 75% FVC līmenī (MVVR25, MVVR50, MVVR75) un vidējie tilpuma ātrumi SVR25, 75.

Saskaņā ar pneimotahogrāfiju (plūsmas-tilpuma cilpas analīzi) ir iespējams diagnosticēt traucētu bronhu caurlaidību lielo, vidējo vai mazo bronhu līmenī. Obstrukcijai galvenokārt centrālo elpceļu un lielo bronhu līmenī raksturīga ievērojama piespiedu izelpas tilpuma plūsmas ātruma samazināšanās plūsmas/tilpuma līknes dilstošā atzara sākuma daļā (FEV1 un MEF25 procentos no paredzamajām vērtībām ir samazināti būtiskāk nekā MEF50 un MEF75). Perifēras bronhu obstrukcijas gadījumā, kas novērota bronhiālās astmas gadījumā, raksturīga ieliekta izelpas līkne un ievērojama maksimālā tilpuma plūsmas ātruma samazināšanās 50–75% no FVC (MEF50, MEF75).

Pirms un pēc bronhodilatatoru lietošanas ieteicams noteikt FEV1 Tiffeneau indeksu un pneimotahogrāfiju ar plūsmas-tilpuma līknes konstruēšanu, kā arī novērtēt slimības smagumu un uzraudzīt bronhiālās astmas gaitu (2 reizes gadā).

Maksimālā plūsmas mērīšana

Maksimālās plūsmas mērīšana ir metode, ar kuras palīdzību mēra maksimālo (pīķa) gaisa tilpuma ātrumu piespiedu izelpas laikā (pīķa izelpas plūsmas ātrums) pēc pilnīgas ieelpas.

Maksimālā izelpas plūsmas ātrums (PEF) ir cieši saistīts ar FEV1. Ir izstrādāti un plaši izmantoti portatīvie individuālie maksimālās plūsmas mērītāji. Maksimālās plūsmas mērīšana tiek veikta vairākas reizes dienas laikā, pirms un pēc bronhodilatatoru lietošanas. PEF obligāti jāmēra no rīta (tūlīt pēc pacienta piecelšanās), pēc tam pēc 10–12 stundām (vakarā). Maksimālās plūsmas mērīšana jāveic ārstam pacienta pieņemšanas laikā, kā arī katru dienu pašam pacientam. Tas ļauj noteikt bronhiālās astmas stabilitāti un smaguma pakāpi, identificēt faktorus, kas izraisa slimības saasināšanos, un ārstēšanas pasākumu efektivitāti.

PSV normālās vērtības pieaugušajiem var noteikt, izmantojot nomogrammu.

Uzticamai bronhiālajai astmai raksturīgas šādas PSV izmaiņas:

• PEF palielināšanās par vairāk nekā 15% 15–20 minūtes pēc īslaicīgas darbības beta2 stimulantu ieelpošanas;
• PEF dienas svārstības ir 20% vai vairāk pacientiem, kuri saņem bronhodilatatorus, un 10% vai vairāk pacientiem, kuri nesaņem bronhodilatatoru terapiju;

PSV dienas svārstības nosaka pēc šādas formulas:

PSV dienas svārstības procentos (PSV dienā procentos) = PSV maksimums - PSV min / PSV vidējais x 100%

• PEF samazināšanās par 15% vai vairāk pēc fiziskas slodzes vai pēc citu trigeru iedarbības.

Testi, izmantojot bronhodilatatorus

Bronhodilatatora testus izmanto, lai noteiktu bronhu obstrukcijas atgriezeniskuma pakāpi. Pirms un pēc bronhodilatatora lietošanas tiek noteikti FEV1, Tifenau indekss, plūsmas-tilpuma līkne (pneimotahogrāfija) un maksimālā plūsmas mērīšana. Bronhu obstrukcijas stāvokli vērtē, pamatojoties uz absolūto FEV1 pieaugumu (ΔFEV1isch%).

ΔFEV1ref% = FEV1dilatācija (ml) - FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Piezīmes: FEV1dilat (ml) ir forsētās izelpas tilpums pirmajā sekundē pēc bronhodilatatoru lietošanas; FEV1init (ml) ir forsētās izelpas tilpums pirmajā sekundē sākotnēji pirms bronhodilatatoru lietošanas.

Plaušu rentgena izmeklēšana

Rentgena izmeklēšanas laikā plaušās specifiskas izmaiņas netiek konstatētas. Bronhiālās astmas lēkmes laikā, kā arī biežu paasinājumu laikā tiek konstatētas plaušu emfizēmas pazīmes, palielināta plaušu caurspīdība, ribu horizontālais novietojums, starpribu telpu paplašināšanās un zems diafragmas novietojums.

Infekcijas atkarīgas bronhiālās astmas gadījumā rentgena izmeklēšana var atklāt hroniska bronhīta (skatīt atbilstošo nodaļu) un pneimosklerozes raksturīgās pazīmes.

Elektrokardiogrāfiskā izmeklēšana

Bronhiālās astmas lēkmes laikā tiek konstatētas paaugstinātas slodzes pazīmes uz labā priekškambara miokardu: augsti smaili P viļņi II, III, aVF, V„ V„ vados, sirds var griezties ap garenisko asi pulksteņrādītāja virzienā (ar labo kambari uz priekšu), kas izpaužas kā dziļu S viļņu parādīšanās krūškurvja vados, ieskaitot kreisos. Pēc lēkmes apturēšanas šīs EKG izmaiņas izzūd. Smagos bronhiālās astmas gadījumos, tās biežām paasināšanās reizēm, pakāpeniski attīstās hroniska plaušu sirds slimība, kas izpaužas kā EKG labā priekškambara un labā kambara miokarda hipertrofijas pazīmes.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Arteriālo asiņu gāzu sastāva novērtēšana

Arteriālo asiņu gāzu sastāva noteikšana ļauj objektīvāk novērtēt slimības saasināšanās smagumu, un tā ir nepieciešama arī astmatiska stāvokļa gadījumā. Smagu bronhu obstrukciju (FEV1 - 30-40% no paredzamā, PSV < 100 l/min) pavada hiperkapnija, ar mazāk smagu obstrukciju tiek noteikta hipoksēmija un hipokapnija.

Smagas bronhiālās astmas paasināšanās laikā ventilācijas-perfūzijas traucējumu dēļ tiek novērota arteriāla hipoksēmija.

Ieteicams izmantot pulsa oksimetrijas metodi, kas ļauj noteikt arteriālo asiņu piesātinājumu ar skābekli un izdarīt secinājumu par bronhodilatatoru lietošanas efektivitāti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bronhoskopija

Bronhoskopija nav rutīnas izmeklēšanas metode bronhiālās astmas gadījumā. To lieto tikai tad, ja nepieciešama diferenciāldiagnostika, parasti bronhopulmonālās sistēmas audzēju gadījumā.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Alergoloģiskā statusa novērtējums

Alergoloģiskā stāvokļa novērtējums tiek veikts, lai diagnosticētu bronhiālās astmas atopisko (alerģisko) formu un identificētu tā saukto cēlonisko alergēnu (“vainīgo” alergēnu), kas izraisa bronhiālās astmas attīstību un saasināšanos.

Alergoloģiskā diagnostika tiek veikta tikai bronhiālās astmas remisijas fāzē, izmantojot dažādu alergēnu komplektus. Visbiežāk tiek izmantoti ādas testi (aplūšana, skarifikācija un alergēnu intradermālās lietošanas metodes). Tiek novērtēts attīstītās tūskas vai iekaisuma reakcijas lielums un raksturs. "Allergēna-vaininieka" ievadīšanai ir visizteiktākais pietūkums, hiperēmija, nieze. Visjutīgākais, bet mazāk specifiskais tests ir alergēna intradermāla ievadīšana. Šiem testiem nav patstāvīgas diagnostiskas vērtības, taču, ņemot vērā alergoloģisko anamnēzi un klīniskos datus, tie ir liels palīgs bronhiālās astmas diagnostikā.

Bronhiālās astmas alerģiskajā formā pozitīvi ir arī provokatīvie testi, kuru pamatā ir alerģisku reakciju reproducēšana, ievadot alergēnu šoka orgānā. Tiek izmantots inhalācijas provokatīvais tests, kura būtība ir tāda, ka pacients caur inhalatoru vispirms ieelpo kontroles indiferentu šķīdumu, un, ja uz to nav reakcijas, tad alergēnu šķīdumus pakāpeniski pieaugošā koncentrācijā (sākot ar minimālo līdz tai, kas rada ievērojamu reakciju apgrūtinātas elpošanas veidā). Pirms un pēc katras alergēna ieelpošanas tiek reģistrēta spirogramma, noteikts FEV1 un Tiffno indekss. Provokatīvais tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja FEV1 un Tiffno indekss samazinās par vairāk nekā 20% salīdzinājumā ar sākotnējām vērtībām. Provokatīvu inhalācijas testu var veikt tikai remisijas fāzē slimnīcā; jebkura bronhu spazma, kas rodas, nekavējoties jāpārtrauc ar bronhodilatatoriem.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bronhiālās astmas laboratoriskā diagnostika

Laboratorisko izmeklējumu datiem ir liela nozīme bronhiālās astmas (galvenokārt alerģiskās formas) diagnozes apstiprināšanā, tās smaguma pakāpes un ārstēšanas efektivitātes novērtēšanā. Raksturīgākās laboratorisko parametru izmaiņas ir šādas:

• Pilnīga asins aina - eozinofilija, mērens ESR pieaugums bronhiālās astmas saasināšanās laikā;
• Vispārēja krēpu analīze - tiek noteikti daudzi eozinofili, tiek noteikti Šarko-Leidena kristāli (spīdīgi caurspīdīgi kristāli rombu vai oktaedru formā; veidojas eozinofilu iznīcināšanas laikā); Kuršmana spirāles (caurspīdīgu gļotu lējumi spirāļu formā, ir mazu spazmatiski sarauto bronhu lējumi); pacientiem ar infekcijas atkarīgu bronhiālo astmu ar izteiktu iekaisuma procesa aktivitāti lielā daudzumā tiek konstatēti neitrāli leikocīti. Dažiem pacientiem bronhiālās astmas lēkmes laikā tiek atklāti "kreolu ķermeņi" - apaļi veidojumi, kas sastāv no epitēlija šūnām;
• Bioķīmiskā asins analīze - iespējama alfa2 un gamma globulīnu, siālskābju, seromukoīda, fibrīna, haptoglobulīna līmeņa paaugstināšanās (īpaši infekcijas atkarīgā bronhiālā astmā);
• Imunoloģiskie pētījumi - imūnglobulīnu daudzuma palielināšanās asinīs, T-supresoru daudzuma un aktivitātes samazināšanās (raksturīgāka atopiskajai astmai). Ar radioimunosorbenta testa palīdzību atopiskā bronhiālā astma nosaka IgE daudzuma palielināšanos. Šī testa izmantošana ir īpaši svarīga, ja nav iespējams veikt alerģijas testus (ādas un provokatīvos testus).

Astmas klīniskā diagnoze

Bronhiālās astmas diagnozi atvieglo šādi diagnostikas kritēriji:

• nosmakšanas lēkmes ar grūtībām izelpot, ko pavada sausa sēkšana visā plaušu virsmā, ko var dzirdēt pat attālumā (tāla sausa sēkšana);
• tipiskas astmas lēkmes ekvivalenti: paroksizmāls klepus naktī, kas traucē miegu; atkārtota sēkšana; apgrūtināta elpošana vai spiedoša sajūta krūtīs; klepus, elpas trūkuma vai sēkšanas parādīšanās noteiktā gada laikā, saskarē ar noteiktiem faktoriem (dzīvniekiem, tabakas dūmiem, smaržām, izplūdes gāzēm utt.) vai pēc fiziskas slodzes;
• obstruktīva elpošanas mazspējas veida identificēšana ārējās elpošanas funkcijas parametru izpētes laikā (FEV1, Tiffeneau indeksa, maksimālā izelpas plūsmas ātruma, maksimālā izelpas tilpuma plūsmas ātruma samazināšanās 50–75% FVC līmenī - MEF50, MEF75 plūsmas-tilpuma cilpas analīzes laikā);
• maksimālā izelpas plūsmas ātruma ikdienas mainīgums (20% vai vairāk personām, kuras saņem bronhodilatatorus; 10% vai vairāk, ja nelieto bronhodilatatorus);
• elpošanas izzušana vai ievērojama atvieglošana un FEV1 palielināšanās par 20% vai vairāk pēc bronhodilatatoru lietošanas;
• bronhiālās astmas bioloģiskā marķiera klātbūtne - augsts slāpekļa oksīda (NO) līmenis izelpotajā gaisā.

Bronhiālās astmas klīnisko un patogenētisko variantu diagnoze saskaņā ar G. B. Fedosejevu (1996) ir sniegta zemāk.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Atopiskās bronhiālās astmas diagnostikas kritēriji

1. Alerģiska anamnēze. Iedzimta predispozīcija: tuviem radiniekiem ir konstatēta bronhiālā astma vai citas alerģiskas slimības. Alerģiska konstitūcija: citu alerģisku slimību (izņemot astmu) attīstība pacientam dažādos dzīves periodos - eksudatīva diatēze bērnībā, alerģisks rinīts, nātrene, Kvinkes tūska, neirodermīts. Alerģija pret ziedputekšņiem: saistība starp bronhiālās astmas paasinājumiem un zālaugu, krūmu, koku ziedēšanas sezonu, astmas lēkmju rašanās mežā, laukā. Alerģija pret putekļiem: pret mājas putekļiem (pūku, spalvu, mājdzīvnieku spalvu, cilvēka epidermas, Dermatophagoides ērču alergēni); elpošanas pasliktināšanās, tīrot dzīvokli, strādājot ar grāmatām, papīriem; labsajūtas uzlabošanās darbā vai vides maiņa. Pārtikas alerģija ir saistīta ar noteiktiem pārtikas produktiem (zemenēm, medu, krabjiem, šokolādi, kartupeļiem, pienu, olām, zivīm, citrusaugļiem utt.), paasinājumiem bieži pievienojas atkārtota nātrene, migrēna, aizcietējums; astmas lēkmju anamnēze, kas saistīta ar iepriekš minēto produktu lietošanu uzturā. Zāļu alerģija: nepanesība pret noteiktām zālēm (penicilīnu un citām antibiotikām, sulfonamīdiem, novokaīnu, vitamīniem, joda preparātiem, vakcīnām, serumiem utt.), kas izpaužas kā astmas lēkmes, izsitumi uz ādas un dažreiz anafilaktiskais šoks. Profesionāla alerģija: astmas lēkmes darbā, saskaroties ar profesionālu alergēnu, labsajūtas uzlabošanās mājās, atvaļinājumā.
2. Pārsvarā jauns vecums (75–80% pacientu ir jaunāki par 30 gadiem).
3. Pozitīvi ādas testi ar noteiktiem alergēniem.
4. Pozitīvi provokatīvi testi (deguna, konjunktīvas, ieelpošanas) uz noteiktiem alergēniem (veic saskaņā ar stingrām indikācijām).
5. Konkrēta pārtikas alergēna identificēšana, uzturot pārtikas dienasgrāmatu, ievērojot eliminācijas diētu un pēc tam to apstrīdot.
6. Laboratorijas kritēriji: paaugstināts IgE līmenis asinīs; paaugstināts eozinofilu līmenis asinīs un krēpās; Šellija bazofilu tests (bazofilu morfoloģisko izmaiņu izpēte pacienta asins seruma un specifiska alergēna mijiedarbības rezultātā); pozitīva pacienta neitrofilu izmaiņu reakcija ar alergēnu; palielināta glikogenolīze limfocītos adrenalīna ietekmē alergēna klātbūtnē; palielināta krēpu viskozitāte alergēna ietekmē; eritrocītu raksturlielumu noteikšana (vairāk nekā 11% mikrocītu, hemolizētu eritrocītu skaita palielināšanās hipotoniskā šķīdumā ar obzidānu).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Infekcijas atkarīgas bronhiālās astmas diagnostikas kritēriji

1. Klīniskā apskate: sūdzības, anamnēze, objektīvi dati, kas norāda uz saistību starp bronhiālo astmu un iepriekš pārslimotu elpceļu infekciju, akūtu bronhītu, gripu, pneimoniju, hroniska bronhīta vai hroniskas pneimonijas paasinājumu.
2. Pilnīga asins aina: leikocitoze, paaugstināts ESR.
3. Bioķīmiskā asins analīze: C reaktīvā proteīna (CRP) parādīšanās, siālskābes, alfa2- un gamma-globulīnu, seromukoīda, haptoglobīna, siālskābes aktivitātes palielināšanās.
4. Vispārēja krēpu analīze: uztriepē dominē mukopurulenti, neitrofilie leikocīti, diagnostikas titrā tiek atklātas patogēnās baktērijas.
5. Plaušu rentgenogrāfija 3 projekcijās, atbilstoši indikācijām bronhogrāfija, tomogrāfija, deguna blakusdobumu rentgenogrāfija: infiltratīvu ēnu noteikšana pneimonijā, lokālas vai difūzas pneimosklerozes pazīmes, deguna blakusdobumu aptumšošana.
6. Fiberoptiskā bronhoskopija ar bronhu satura izpēti: gļotādas iekaisuma pazīmes, bieza gļotaini strutaina sekrēcija, nehrofilu leikocītu pārsvars bronhu skalošanas šķidrumā, patogēno baktēriju pneimokoku, stafilokoku u.c. noteikšana ar to kvantitatīvu skaitīšanu un jutības pret antibiotikām noteikšanu.
7. Bakteriālās sensibilizācijas noteikšana (intradermālie testi ar baktēriju alergēniem, šūnu diagnostikas metodes, provokatīvie testi): pozitīvi testi ar atbilstošajiem baktēriju alergēniem (lokālas un vispārējas reakcijas).
8. Krēpu mikoloģiskā izmeklēšana: Candida sēnīšu un rauga kultūra no krēpām, urīna, fekālijām.
9. Viroloģiskā izmeklēšana: vīrusu antigēnu noteikšana deguna gļotādas epitēlijā, izmantojot imunofluorescenci, serodiagnostiku, augstu antibakteriālo un pretvīrusu antivielu titru asinīs.
10. Konsultācija ar otolaringologu, zobārstu: infekcijas perēkļu noteikšana augšējos elpceļos, nazofarneksā un mutes dobumā.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Glikokortikoīdu deficīta diagnostikas kritēriji

1. Klīniska novērošana un glikokortikoīdu nepietiekamības noteikšana: efekta trūkums ilgstošas ārstēšanas laikā ar glikokortikoīdiem, kortikosteroīdu atkarība, ādas pigmentācijas rašanās, tendence uz arteriālu hipotensiju, stāvokļa pasliktināšanās (dažreiz astmas stāvokļa attīstība) pēc prednizolona lietošanas pārtraukšanas vai devas samazināšanas.
2. Pazemināts kortizola, 11-OCS līmenis asinīs, samazināta 17-OCS izdalīšanās ar urīnu, nepietiekama 17-OCS izdalīšanās palielināšanās ar urīnu pēc adrenokortikotropā hormona ievadīšanas, samazināts glikokortikoīdu receptoru skaits limfocītos.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Bronhiālās astmas disovāriskā varianta diagnostikas kritēriji

1. Pacienta stāvokļa pasliktināšanās pirms menstruālā cikla vai tā laikā, saistībā ar grūtniecību un menopauzes laikā.
2. Vaginālās uztriepes citoloģiskā izmeklēšana: samazināta progesterona līmeņa pazīmes (cikla otrās fāzes nepietiekamība vai anovulācija).
3. Bāzes (rektālās) temperatūras mērīšana: samazinās menstruālā cikla otrajā fāzē.
4. Radioimunoloģiskā estrogēna un progesterona līmeņa noteikšana asins plazmā: paaugstināts estrogēna līmenis menstruālā cikla otrajā fāzē, estrogēna/progesterona attiecības traucējumi.

Autoimūnas bronhiālās astmas diagnostikas kritēriji

1. Smaga, nepārtraukti atkārtota slimības gaita (izslēdzot citus slimības smaguma cēloņus).
2. Pozitīvs intradermāls tests ar autolimfocītiem.
3. Augsts skābās fosfatāzes līmenis asinīs.
4. Pozitīvs RBTL ar fitohemaglutinīnu.
5. Pazemināts komplementa līmenis asinīs un cirkulējošu imūnkompleksu un antivielu pret plaušu darbību noteikšana.
6. Smagu, bieži vien invaliditāti izraisošu glikokortikoīdu terapijas komplikāciju klātbūtne.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Adrenerģiskās nelīdzsvarotības diagnostikas kritēriji

1. Klīniskā novērošana - faktoru identificēšana, kas veicina adrenerģiskās nelīdzsvarotības veidošanos: pārmērīga simpatomimētisko līdzekļu lietošana, vīrusu infekcija, hipoksēmija, acidoze, endogēna hiperkateholaminēmija stresa situācijas dēļ, bronhiālās astmas lēkmes pārveidošana astmatiskā stāvoklī.
2. Simpatomimētisko līdzekļu paradoksālā iedarbība ir bronhu spazmu palielināšanās, kad tos lieto.
3. Laboratoriskā un instrumentālā diagnostika:
   • bronhu caurlaidības funkcionālais pētījums pirms un pēc selektīvo beta2-adrenerģisko agonistu ieelpošanas: FVC, izelpas plūsmas ātruma palielināšanās vai samazināšanās pēc simpatomimētiskā līdzekļa ieelpošanas nav novērota;
   • hiperglikēmiskās reakcijas uz adrenalīnu pakāpes samazināšanās, paradoksālu reakciju parādīšanās (glikozes līmeņa samazināšanās, reaģējot uz adrenalīna ievadīšanu);
   • eozinopēniskais tests ar adrenalīnu: eozinopēniskās atbildes reakcijas samazināšanās uz adrenalīna ievadīšanu (absolūtais eozinofilu skaits 1 mm3 ^asinīs samazinās, reaģējot uz adrenalīna ievadīšanu, par mazāk nekā 50%);
   • Limfocītu glikogenolīze: glikogenolīzes pakāpes samazināšanās limfocītos pēc inkubācijas ar adrenalīnu.

[ 42 ], [ 43 ]

Bronhiālās astmas neiropsihiskā varianta diagnostikas kritēriji

1. Neiropsihiatriskās sfēras traucējumu identificēšana pirmsdzemdību periodā, slimības attīstības laikā, saskaņā ar anamnēzes datiem - indivīda psiholoģiskajām īpašībām; garīgo un galvaskausa un smadzeņu traumu klātbūtne anamnēzē, konfliktsituācijas ģimenē, darbā, traucējumi seksuālajā sfērā, jatrogēnas sekas, diencefālijas traucējumi.
2. Neiropsihisko patogenētisko mehānismu precizēšana (veic psihoterapeits) - tiek noteikti histēriski, neirastēniskiem, psihastēniskiem mehānismiem līdzīgi mehānismi, kas veicina nosmakšanas lēkmju rašanos.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Bronhiālās astmas vagotoniskā (holīnerģiskā) varianta diagnostikas kritēriji

1. Bronhu caurlaidības pārkāpums galvenokārt lielo un vidējo bronhu līmenī.
2. Bronhoreja.
3. Inhalējamo antiholīnerģisko līdzekļu augsta efektivitāte.
4. Vagotonijas sistēmiskās izpausmes - bieža kombinācija ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, hemodinamikas traucējumiem (bradikardija, hipotensija), raibu ādu, sviedrējošām plaukstām.
5. Laboratoriskās pazīmes: augsts acetilholīna līmenis asinīs, ievērojama holīnesterāzes aktivitātes samazināšanās serumā, paaugstināts cikliskā guanozīna monofosfāta līmenis asinīs un urīnā.
6. Parasimpātiskās nervu sistēmas tonusa pārsvara noteikšana, izmantojot variācijas pulsometrijas metodi.

[ 49 ]

Primārās izmainītās bronhu reaktivitātes diagnostikas kritēriji

1. Klīniskie novērojumi - astmas lēkmju rašanās pēc fiziskas slodzes, ieelpojot aukstu vai karstu gaisu, laika apstākļu izmaiņas, spēcīgas smakas, tabakas dūmi, ja nav pierādījumu par citu patogēno mehānismu vadošo lomu, kas veido mainītu reaktivitāti.
2. Samazināti bronhu caurlaidības rādītāji saskaņā ar spirogrāfiju un maksimālās plūsmas mērīšanu, aukstā gaisa ieelpošanas testiem, acetilholīnu, PgF2a, obzidānu.
3. Pozitīvs acetilholīna tests. Tieši pirms testa sagatavo acetilholīna šķīdumus koncentrācijās 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% un 1% un nosaka FEV1 un Tifenau indeksu. Pēc tam, izmantojot aerosola inhalatoru, pacients 3 minūtes ieelpo acetilholīna aerosolu augstākajā atšķaidījumā (0,001%) (ja pacients sāk klepot agrāk nekā pēc 3 minūtēm, ieelpošana tiek pārtraukta agrāk).

Pēc 15 minūtēm tiek novērtēts pacienta stāvoklis, tiek veikta plaušu auskultācija un noteikts FEV1 un Tiffno indekss. Ja klīniskie un instrumentālie dati neatklāj bronhu caurlaidības traucējumus, testu atkārto ar nākamo atšķaidījumu. Tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja Tiffno indekss samazinās par 20% vai vairāk. Pat reakcija uz 1% šķīdumu tiek uzskatīta par pozitīvu. Pozitīvs acetilholīna tests ir patognomonisks visu bronhiālās astmas formu gadījumā.

Dažos gadījumos bronhu hiperreaktivitātes noteikšanai izmanto inhalācijas histamīna testu. Šajā gadījumā histamīna koncentrācija < 8 mg/ml, kas izraisa FEV1 samazināšanos par < 20%, norāda uz bronhu hiperreaktivitāti.

[ 50 ]

Aspirīna astmas diagnostikas kritēriji

Skaidra saistība starp astmas lēkmi un aspirīna vai citu nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanu, kā arī patentētām receptēm, kas satur acetilsalicilskābi (teofedrīnu, citramonu, askofēnu utt.), salicilātus saturošiem līdzekļiem, kā arī dzelteno pārtikas krāsvielu tartrazīnu un jebkurām dzeltenām tabletēm (tās satur tartrazīnu).

"Aspirīna" astmas lēkmes pazīmju analīze. Nosmakšanas lēkme rodas stundas laikā pēc aspirīna lietošanas un to pavada bagātīga gļotu izdalīšanās no deguna, asarošana, ķermeņa augšdaļas hiperēmija. Nosmakšanas lēkmes laikā var novērot sliktu dūšu, vemšanu, pastiprinātu siekalošanos, sāpes epigastrālajā rajonā, asinsspiediena pazemināšanos (dažreiz līdz ļoti zemam līmenim). Laika gaitā bronhiālā astma iegūst specifiskas iezīmes: izzūd sezonalitāte, astmas simptomi pacientu pastāvīgi traucē, starplēkmju periodu pavada "aizlikta" sajūta krūtīs, bronhodilatatoru terapija ir mazāk efektīva nekā iepriekš, bronhiālā astma pakāpeniski iegūst progresējošu gaitu.

Astmatiskās triādes klātbūtne, tostarp:

1. "aspirīna" astma (parasti ar smagu progresējošu gaitu);
2. nepanesība pret aspirīnu un citiem nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (galvassāpes, spiediens tempļos, pastiprināta rinoreja, šķaudīšana, asarošana, skleras injekcija);
3. rinosinusīts un atkārtota deguna polipoze (paranazālo deguna blakusdobumu rentgenogrammā atklājas rinosinusopapaja).

AG Čučalina pozitīvs diagnostikas tests - dažādu prostaglandīnu grupu asins satura noteikšana, ņemot vērā provokatīvas indometacīna devas lietošanu. Šajā gadījumā pacientiem ar "aspirīna" astmu un astmas triādi PgR saturs palielinās, samazinoties PgE, savukārt citās bronhiālās astmas formās abu grupu prostaglandīnu līmenis samazinās.

Pozitīvs provokācijas tests ar acetilsalicilskābi. Tests tiek uzsākts pēc negatīvas reakcijas uz "aspirīna placebo" (0,64 g baltā māla). Pēc tam pacients lieto acetilsalicilskābi šādās devās:

1. diena — 10 mg; 2. diena — 20 mg; 3. diena — 40 mg; 4. diena — 80 mg; 5. diena — 160 mg; 6. diena — 320 mg; 7. diena — 640 mg. 30, 60 un 120 minūtes pēc acetilsalicilskābes lietošanas tiek analizētas pacienta objektīvās sajūtas un plaušu auskultācijas dati, kā arī noteikts FEV1.

Provokatīvais tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja parādās šādas pazīmes:

• nosmakšanas sajūta;
• apgrūtināta elpošana caur degunu;
• rinoreja;
• asarošana;
• FEV1 samazināšanās par 15% vai vairāk, salīdzinot ar sākotnējo līmeni.

Dahlens un Zetteistorms (1990) ierosināja inhalācijas provokācijas testu ar lizīna-acetilsalicilskābes palīdzību aspirīna astmas diagnosticēšanai. Šajā gadījumā zāļu deva tiek palielināta ik pēc 30 minūtēm, viss tests ilgst vairākas stundas.

[ 51 ]

Fiziskās slodzes izraisītas astmas diagnostikas kritēriji

Fiziskās slodzes izraisīta astma (pēc slodzes bronhu spazmas) reti tiek konstatēta izolēti, bet galvenokārt uz citu bronhiālās astmas patogēno variantu fona. Fiziskās slodzes izraisīta astma bērniem tiek novērota biežāk nekā pieaugušajiem. Galvenie fiziskās slodzes izraisītas astmas diagnostikas kritēriji ir:

• norādes anamnēzē par skaidru saistību starp nosmakšanas lēkmi un fizisku slodzi, un atšķirībā no parastās bronhiālās astmas vai obstruktīva bronhīta nosmakšanas lēkme nenotiek fiziskas slodzes laikā, bet nākamo 10 minūšu laikā pēc tās pabeigšanas ("pēc slodzes bronhu spazmas");
• astmas lēkmes biežāk ir saistītas ar noteikta veida fiziskām aktivitātēm – skriešanu, futbola spēlēšanu, basketbolu; svaru celšana ir mazāk bīstama, peldēšana ir labi panesama;
• pozitīvs fiziskās slodzes izaicinājuma tests.

Tests tiek veikts, ja nav kontrindikāciju - sirds mazspējas, išēmiskas sirds slimības, arteriālas hipertensijas (virs 150/90 mm Hg), sirds ritma un vadīšanas traucējumu, smadzeņu asinsrites traucējumu, kāju vēnu tromboflebīta, augstas miopātijas pakāpes. 12 stundu laikā pirms testa pacientam nevajadzētu lietot bronhodilatatorus un Intal (vai Tayled). Pirms un pēc testa tiek mērīti bronhu caurlaidības rādītāji.

Veicot fiziskās slodzes testu, ir jāievēro šādas standartizācijas prasības:

• fiziskās aktivitātes intensitātei jābūt tādai, lai izraisītu sirdsdarbības ātruma palielināšanos līdz 85% no maksimālā sirdsdarbības ātruma, kas aprēķināts pēc formulas: HRmax = 209 - 0,74 x vecums gados;
• slodzes ilgums b-10 minūtes;
• fiziskās aktivitātes tiek veiktas, izmantojot veloergometriju vai skrejceliņu, vingrinājumu forma pakāpeniski palielinās;
• Bronhu caurlaidības rādītāji tiek noteikti pirms un 5, 30, 60 minūtes pēc tā pabeigšanas.

Visinformatīvākā fiziskās slodzes izraisītas astmas diagnosticēšanas metode ir plūsmas-tilpuma līknes noteikšana. Vieglai fiziskās slodzes izraisītai astmai raksturīga plūsmas-tilpuma līknes pasliktināšanās par 15–30 %, bet smagai astmai – plūsmas-tilpuma līknes pasliktināšanās par 40 % vai vairāk.

Ja nav iespējams stingri standartizēt testu, var veikt vienkāršāku testu, ko iesaka VI Pytskiy et al. (1999). To veic šādi. Sākotnējo pulsa ātrumu un izelpas jaudu reģistrē, izmantojot pneimotahometriju vai spirogrāfiju. Pēc tam tiek veikta fiziskā slodze - brīva skriešana vai pietupieni, līdz pulsa ātrums sasniedz 140-150 sitienus/min. Tūlīt pēc slodzes beigām un pēc 5, 10, 15 un 20 minūtēm atkārtoti tiek veikta fiziskā apskate un noteikts izelpas jauda (ātrums). Ja izelpas jauda samazinās par 20% vai vairāk, tests tiek uzskatīts par pozitīvu, t.i., norāda uz fiziskas piepūles astmu.

[ 52 ]

Bronhiālās astmas diferenciāldiagnoze

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Hronisks obstruktīvs bronhīts

Visbiežāk bronhiālā astma ir jādiferencē no hroniska obstruktīva bronhīta. Šajā ziņā nozīmīgs palīglīdzeklis var būt hroniska bronhīta diagnostisko pazīmju saraksts saskaņā ar Vermeire (citēts AL Rusakov, 1999):

• bronhu obstrukcija — FEV1 samazināšanās < 84% un/vai Tifenau indeksa samazināšanās < 88% no paredzētajām vērtībām;
• bronhu obstrukcijas neatgriezeniskums/daļēja atgriezeniskums, FEV1 vērtību mainīgums (spontāna mainība) dienas laikā < 12%;
• konsekventi apstiprināta bronhu obstrukcija - vismaz 3 reizes viena gada novērošanas periodā;
• vecums, parasti virs 50 gadiem;
• bieži konstatētas plaušu emfizēmas funkcionālās vai radiogrāfiskās pazīmes;
• smēķēšana vai pakļaušana rūpnieciskajiem gaisa piesārņotājiem;
• slimības progresēšana, kas izpaužas kā pieaugoša elpas trūkums un pastāvīgs FEV1 samazinājums (gada samazinājums par vairāk nekā 50 ml).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Traheobronhiālā diskinēzija

Traheobronhiālās diskinezijas sindroms ir trahejas un lielo bronhu izelpas sabrukums, ko izraisa retinātas un izstieptas membrānas sienas noslīdēšana, daļēji vai pilnībā bloķējot trahejas un lielo bronhu lūmenu izelpas fāzē vai klepojot. Traheobronhiālās diskinezijas klīnisko ainu raksturo paroksizmāla klepus un izelpas aizdusa. Klepus lēkmes izraisa fiziska piepūle, smiešanās, šķaudīšana, akūta elpceļu vīrusu infekcija un dažreiz asa pāreja no horizontāla uz vertikālu stāvokli. Klepus ir bitonāls, dažreiz grabošs, nazāls. Klepus lēkmes izraisa īslaicīgu reiboni, acu aptumšošanos un īslaicīgu samaņas zudumu. Klepus lēkmes laikā tiek novērota smaga izelpas aizdusa, līdz pat nosmakšanai.

Slimības, kas izraisa bronhu un trahejas obstrukciju un saspiešanu

Ievērojamas elpošanas grūtības, īpaši izelpas gadījumā, var rasties, ja traheju un lielos bronhus saspiež labdabīgi un ļaundabīgi audzēji, ievērojami palielināti limfmezgli un aortas aneirisma. Audzēji, ieaugot bronhu lūmenā, var izraisīt bronhu obstrukciju.

Bronhiālās astmas diferenciāldiagnostikā jāņem vērā, ka iepriekšminētajās situācijās auskultācijas simptomi (sēkšana, sausas skaņas, strauji pagarināta izelpa) tiek novēroti vienā pusē, nevis pa visu plaušu virsmu, kā bronhiālās astmas gadījumā. Jāanalizē arī klīniskie simptomi, kas raksturīgi slimībām, kas izraisa trahejas un bronhu nosprostojumu vai saspiešanu (bronhu vēzis, limfogranulomatoze, limfoleikoze, mediastinālais audzējs, aortas aneirisma). Mediastinālā audzēja gadījumā raksturīgs augšējās dobās vēnas sindroms (cianoze un kakla un sejas pietūkums, jūga vēnu pietūkums). Lai precizētu diagnozi, tiek veikta bronhoskopija, mediastīna rentgentomogrāfija un plaušu datortomogrāfija.

[ 63 ]

Karcinoīds

Karcinoīds ir APUD sistēmas audzējs, kas sastāv no šūnām, kas producē serotonīnu, bradikinīnu, histamīnu un prostaglandīnus. Parasti audzējs lokalizējas kuņģa-zarnu traktā un 7% gadījumu bronhos. Ar karcinoīda lokalizāciju bronhos parādās bronhu spazmu klīniskā aina. Atšķirībā no bronhiālās astmas, karcinoīda sindroma gadījumā līdz ar bronhu spazmām ir pietvīkums ar izteiktu sejas apsārtumu, venozas telangiektāzijas, spēcīga caureja, labās sirds endokardiālā fibroze ar trikuspidālā vārstuļa nepietiekamības veidošanos (diagnosticēta ar ehokardiogrāfiju) un liela daudzuma 5-hidroksiindoletiķskābes, serotonīna metabolisma produkta, izdalīšanās ar urīnu.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Sirds astma

Sirds astma ir smagas kreisā kambara mazspējas izpausme.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Plaušu embolija

Plaušu embolijas (PE) gadījumā rodas pēkšņa elpas trūkuma sajūta un smaga aizdusa; auskultācijas laikā tiek konstatēta sausa sēkšana, kas liek diferencēt PE no bronhiālās astmas.

Elpošanas nervu regulācijas traucējumi

Pacientiem, kas cieš no neirozēm, histērijas, īpaši sievietēm, bieži rodas elpas trūkuma lēkmes, kas liek atšķirt šo stāvokli no bronhiālās astmas. Parasti pacienti, kas cieš no neirogēniem elpošanas traucējumiem, gaisa trūkuma sajūtu un elpas trūkumu saista ar akūtu psihoemocionālu stresa situāciju un bieži vien ir ļoti neirotiski. Galvenā diagnostiskā pazīme, kas atšķir neirotisku vai histērisku astmu no bronhiālās astmas, ir sēkšanas neesamība plaušu auskultācijas laikā.

Svešķermenis trahejā vai bronhos

Kad svešķermenis nokļūst trahejā vai bronhos, rodas nosmakšanas lēkme, kas var atgādināt bronhiālās astmas lēkmi. Tomēr, ja elpceļos ir svešķermenis, parādās spēcīgs klepus un cianoze; vienlaikus plaušu auskultācijas laikā sēkšana nav dzirdama. Pareizas diagnozes noteikšanā palīdz anamnēzes dati un bronhoskopiskā izmeklēšana.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Bronhu obstrukcijas sindroms parazitāras invāzijas gadījumā

Bronhu obstrukciju var pavadīt apaļtārpu, āķtārpu, šistosomu, filāriju un citu parazītu invāzijas. Parazitāra etioloģijas bronhoobstruktīvā sindroma raksturīgās pazīmes ir izteikta asiņu un krēpu eozinofilija, plaušu infiltrāti, helmintu olu atklāšana koproloģiskās izmeklēšanas laikā. Jāņem vērā arī atbilstošie parazitārās invāzijas klīniskie simptomi un diezgan bieži bronhu obstrukcijas sindroma izzušana pēc veiksmīgas attārpošanas.

Refluksa izraisīta bronhiālā astma

Refluksa izraisīta astma ir astmas lēkme, ko izraisa kuņģa satura aspirācija gastroezofageālā refluksa dēļ. Astmas lēkmi, kas saistīta ar kuņģa satura aspirāciju, pirmo reizi aprakstīja Oders 1892. gadā.

Gastroezofageālās refluksa slimības (GERS) izplatība ASV un dažu Eiropas valstu iedzīvotāju vidū ir 20–40%, un bronhiālās astmas pacientu vidū šis rādītājs sasniedz 70–80% (Stanley, 1989). Galvenie GERS patogenēzes faktori ir samazināts apakšējā barības vada sfinktera tonuss, paaugstināts intragastrālais spiediens, pavājināta barības vada peristaltika un palēnināta barības vada klīrenss.

Bronhiālās astmas patogeneze, kas rodas uz GERD fona, ir saistīta ar šādiem faktoriem (Goodall, 1981):

• bronhu spazmas attīstība kuņģa satura refluksa (mikroaspirācijas) dēļ bronhu koka lūmenā;
• distālā barības vada vagālo receptoru stimulācija un bronhokonstriktora refleksa indukcija.

Bronhiālās astmas klīniskās pazīmes, kas rodas kopā ar GERD, ir:

• nosmakšanas uzbrukuma rašanās, galvenokārt naktī;
• vienlaicīgu GERD klīnisko izpausmju klātbūtne: grēmas, atraugas, regurgitācija, sāpes epigastrijā vai aiz krūšu kaula, kad pārtika iziet cauri barības vadam;
• nosmakšanas lēkmju parādīšanās vai pastiprināšanās kā GERD simptomi, lielas maltītes ietekmē, horizontālā stāvoklī pēc ēšanas, lietojot zāles, kas bojā kuņģa un barības vada gļotādu, fiziskās aktivitātes, vēdera uzpūšanās utt.;
• Bronhiālās astmas simptomu pārsvars pār citām GERD izpausmēm.

Nakts bronhiālā astma

Nakts bronhiālā astma ir astmas lēkmju rašanās pacientiem ar bronhiālo astmu naktī vai agrās rīta stundās.

Saskaņā ar Tērnera-Vorvika (1987) datiem, viena trešdaļa pacientu ar bronhiālo astmu cieš no nakts nosmakšanas lēkmēm.

Galvenie nakts bronhiālās astmas patogenētiskie faktori ir:

• pastiprināta bronhiālās astmas pacienta saskare ar agresīviem alergēniem naktī (augsta sporu sēnīšu koncentrācija gaisā siltās vasaras naktīs; saskare ar alergēnus saturošu gultasveļu - spalvu spilveniem, ērcēm - dermatofagoīdiem matračos, segās utt.);
• IgE antivielu (reagīnu) maksimālā sintēze laika posmā no pulksten 5 līdz 6 no rīta;
• gastroezofageālā refluksa ietekme naktī;
• horizontālā stāvokļa ietekme (horizontālā stāvoklī un miega laikā pasliktinās mukociliārais klīrenss, palielinās vagusa nerva tonuss un līdz ar to tā bronhokonstriktora efekts);
• diennakts ritmu klātbūtne bronhu caurlaidības izmaiņām (maksimālā bronhu caurlaidība tiek novērota no plkst. 13:00 līdz 17:00, minimālā - no plkst. 3:00 līdz 5:00 no rīta);
• ikdienas barometriskā spiediena, relatīvā mitruma un gaisa temperatūras svārstības. Bronhiālās astmas pacientu elpceļi ir paaugstināta jutība pret apkārtējās vides temperatūras pazemināšanos naktī;
• kortizola sekrēcijas diennakts ritms ar tā līmeņa pazemināšanos asinīs naktī;
• kateholamīnu, cAMP un beta2-adrenerģisko receptoru aktivitātes samazināšanās asinīs naktī un agrās rīta stundās;
• Miega apnojas sindroma klātbūtne, īpaši obstruktīvā forma, veicina nakts bronhiālās astmas lēkmju attīstību.

Aptaujas programma

1. Vispārēja asins, urīna, fekāliju analīze (ieskaitot helmintu olu noteikšanu).
2. Bioķīmiskā asins analīze: kopējā proteīna, proteīna frakciju, seruma proteīna, haptoglobīna, fibrīna, C-reaktīvā proteīna noteikšana.
3. Imunoloģiskā asins analīze: B un T limfocītu saturs, T limfocītu apakšpopulācijas, imūnglobulīni, cirkulējošie imūnkompleksi, komplements, T limfocītu funkcionālās aktivitātes noteikšana.
4. Krēpu analīze: šūnu sastāvs, Šarko-Leidena kristāli, Kuršmana spirāles, atipiskas šūnas, Koha bacilas.
5. Plaušu rentgena izmeklēšana (ja norādīts - deguna blakusdobumu rentgena izmeklēšana).
6. Spirometrija, tilpuma-plūsmas līknes parametru noteikšana (pneimotahogrāfija), maksimālās plūsmas mērīšana.
7. Konsultācijas ar alergologu, otolaringologu, zobārstu.
8. FGDS (remisijas fāzē, saskaņā ar indikācijām - ja ir klīniskas pazīmes, kas ļauj aizdomām par gastroezofageālo refluksa slimību).
9. EKG.
10. Neuzbrukuma periodā veic testus ar alergēniem un, ja norādīts, provokatīvos testus un veic pētījumus.

Diagnozes formulēšana

Formulējot bronhiālās astmas diagnozi, ieteicams ņemt vērā šādus noteikumus:

• Nosauciet bronhiālās astmas formu saskaņā ar ICD-X (alerģiska, nealerģiska, jaukta, nenoteiktas ģenēzes). Jāatzīmē, ka profesora G. B. Fedosejeva bronhiālās astmas klasifikāciju var izmantot arī bronhiālās astmas diagnosticēšanā, jo tā veiksmīgi klasificē klīniskos un patogenētiskos variantus un faktiski skaidri definē, kuras bronhiālās astmas formas jāklasificē kā nealerģiska bronhiālā astma;
• norādīt, kuram alergēnam ir sensibilizācija bronhiālās astmas alerģiskajā formā;
• atspoguļo bronhiālās astmas smagumu un fāzi (paasinājums, remisija);
• norāda uz bronhiālās astmas blakusslimībām un komplikācijām.

Astmas diagnozes formulēšanas piemēri

1. Bronhiālā astma, alerģiska forma (sensibilizācija pret mājas putekļiem), viegla epizodiska gaita, DN0, remisijas fāze. Alerģisks rinīts.
2. Bronhiālā astma, nealerģiska forma (infekcijas atkarīga), smaga gaita, saasināšanās fāze. Hronisks strutains-katarāls obstruktīvs bronhīts. Plaušu emfizēma. DNIIst.

No sniegtajiem piemēriem ir skaidrs, ka klīniskiem un praktiskiem nolūkiem ieteicams izmantot G. B. Fedosejeva klasifikāciju, bet statistiskai ziņošanai – klasifikāciju saskaņā ar ICD-X.

[ 76 ], [ 77 ]