Bipolārie afektīvie traucējumi - Simptomi

Bipolāri afektīvi traucējumi sākas ar akūtu simptomu fāzi, kam seko paasinājumu un remisiju cikls. Paasinājumi ir epizodes ar smagākiem simptomiem, kas ilgst no 3 līdz 6 mēnešiem. Epizodes var būt mānijas, depresīvas, hipomānijas vai jauktas (depresijas un mānijas simptomi). Cikli ir laika periodi no vienas epizodes sākuma līdz nākamajai, un to ilgums atšķiras. Cikliskums ir īpaši saasināts strauji ciklisku bipolāru traucējumu gadījumā (parasti definēts kā >4 epizodes gadā). Attīstības un sociālās problēmas ir bieži sastopamas, īpaši, ja slimība sākas 13 līdz 18 gadu vecumā.

Var būt psihotiski simptomi. Pilnīgas mānijas psihozes gadījumā garastāvoklis parasti ir paaugstināts, bet bieži vien ir novērojama aizkaitināmība, atklāts naidīgums un izvēlība.

Bipolāriem traucējumiem raksturīgos simptomus var novērot arī daudzās citās slimībās. Neizslēdzot šos stāvokļus, pareiza diagnoze un atbilstoša terapija nav iespējama. Bipolāri traucējumi jādiferencē no afektīviem traucējumiem, ko izraisa somatiskas vai neiroloģiskas slimības, vielu lietošana, smaga depresija, distimija un ciklotimija, psihotiski traucējumi. Turklāt obsesīvi kompulsīvi traucējumi ar vairākām kompulsijām var atdarināt patoloģiski mērķtiecīgas darbības bipolāru afektīvu traucējumu gadījumā. Afektīvā labilitāte pacientiem ar robežstāvokļa personības traucējumiem var līdzināties arī dažām bipolāru afektīvu traucējumu pazīmēm. Jauniem pacientiem depresija var būt pirmā afektīvā epizode, kas vēlāk attīstīsies bipolāros afektīvos traucējumos. Saskaņā ar DSM-IV mānijas diagnoze ņem vērā simptomu ilgumu un raksturu, to ietekmes pakāpi uz pacienta ikdienas dzīvi, citu iemeslu klātbūtni, kas var izskaidrot šo stāvokli (vispārējas slimības, vielu lietošana, narkotiku iedarbība).

Bieži lietoto zāļu, kas ir citohroma P450 izoenzīmu 1A2, 2C, 2D6 vai 3A substrāti, saraksts

1A2

• Antidepresanti: terciārie tricikliskie antidepresanti, fluvoksamīns
• Neiroleptiskie līdzekļi: klotapīns, haloperidols, olanzapīns, tioksantēni, fenotiazīdi. Citi: kofeīns, teofilīns, takrīns, verapamils, acetaminofēns.

2C

• Antidepresanti: amitriptilīns, imipramīns, klomipramīns, moklobemīds, citaloprams. Citi: heksobarbitāls, diazepāms, fenitoīns, tolbutamīds.

2D6

• Antidepresanti: amitriptilīns, desipramīns, imipramīns, klomipramīns, nortriptilīns, trazodons, sertralīns, fluoksetīns, paroksetīns, venlafaksīns
• Neiroleptiskie līdzekļi: hlorpromazīns, klozapīns, perfenazīns, haloperidols, risperndons, giroridazīns, olanzapīns
• Antiaritmiskie līdzekļi: enkainīds, flekainīds, propafenons, meksiletīns
• Beta blokatori: labetalols, metoprolols, propranolols, timolols
• Opioīdi: kodeīns, hidrokodons, oksikodons
• Proteāzes inhibitori: ritonavīrs
• Citi: dekstrometorfāns, amfetamīns, difenhidramīns, loratadīns
• Benzodiazepīni: alprazolāms, klonazepāms, midazolāms, triazolāms, diazepāms
• Antihistamīni: astemizols, terfenadīns, loratadīns
• Kalcija antagonisti: diltiazems, felodipīns, nifedipīns, verapamils
• Antidepresanti: terciārie tricikliskie antidepresanti, nefazodons, sertralīns, venlafaksīns
• Antiaritmiskie līdzekļi, amiodarons, disopiramīds, lidokaīns, hinidīns
• Proteāzes inhibitori: ritonavīrs, indinavīrs, sakvinavīrs
• Citi: klozapīns, karbamazepīns, cisaprīds, deksametazons, ciklosporīns, kokaīns, tamoksifēns, estradiols, makrolīdu grupas antibiotikas

Dažas zāles, piemēram, terciārie tricikliskie antidepresanti vai klozapīns, tiek metabolizētas vairākos ceļos.

Bipolāri afektīvi traucējumi atšķiras no unipolāriem afektīviem traucējumiem ar dažādu fāžu klātbūtni: mānija, hipomānija un depresija. Mānijas epizodes klīniskajā ainā ietilpst: pacilāts garastāvoklis, verbāla uzbudinājuma sajūta, paātrināta domāšana, pastiprināta fiziskā un garīgā aktivitāte, enerģijas pieplūdums (ar samazinātu miega nepieciešamību), aizkaitināmība, īpaša sajūtu spilgtums, paranoiskas idejas, hiperseksualitāte, impulsivitāte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mānija (mānijas epizode)

Mānijas epizode tiek definēta kā 1 nedēļu vai ilgāks pastāvīgi paaugstināts, nekontrolējams vai aizkaitināms garastāvoklis, ko pavada 3 vai vairāk papildu simptomi, tostarp: pārspīlēta pašapziņa vai augstprātība, samazināta nepieciešamība pēc miega, runīgums, pastāvīgi pacilāts garastāvoklis, ideju lidojums vai ātras domas, pastiprināta izklaidība, pastiprināta mērķtiecīga aktivitāte, pārmērīga iesaistīšanās patīkamās aktivitātēs ar augstu nevēlamu seku risku (piemēram, traumas, naudas tērēšana). Šie simptomi pasliktina funkcionēšanu.

Parasti pacienti mānijas stāvoklī ģērbjas spilgti, krāšņi un krāšņi; viņi uzvedas autoritāri, un viņu runa ir paātrināta. Pacients veido asociācijas ar līdzskaņu palīdzību: jaunas domas izraisa vārdu skanējums, nevis to nozīme. Viegli novēršami pacienti var pastāvīgi pārslēgties no vienas tēmas vai aktivitātes uz citu. Tomēr viņi mēdz uzskatīt, ka atrodas lieliskā garīgajā stāvoklī. Samazināta kritika un palielināta aktivitāte bieži noved pie uzmācīgas uzvedības un var būt bīstama kombinācija. Attīstās starppersonu domstarpības, kas var novest pie paranoiskām idejām par netaisnīgu izturēšanos un vajāšanu. Paātrinātu garīgo aktivitāti pacients uztver kā domu paātrināšanos; ārsts var novērot ideju sacensību, ko ekstremālās izpausmēs ir grūti atšķirt no asociatīvo saišu traucējumiem šizofrēnijas gadījumā. Dažiem pacientiem ar bipolāriem I traucējumiem attīstās psihotiski simptomi. Samazinās nepieciešamība pēc miega. Mānijas pacienti ir neizsīkstoši, pārmērīgi un impulsīvi iesaistīti dažādās aktivitātēs, neapzinoties tajās piemītošās sociālās briesmas.

Mānijas epizodes diagnostikas kritēriji

• Skaidri definēts pārmērīga vai pastāvīgi paaugstināta garastāvokļa, ekspansijas vai aizkaitināmības periods, kas saglabājas vismaz 1 nedēļu (vai kura gadījumā nepieciešama hospitalizācija neatkarīgi no ilguma).
• Garastāvokļa traucējumu periodā pastāvīgi ir vismaz trīs (ja garastāvokļa izmaiņas aprobežojas ar aizkaitināmību, bet vismaz četri) no šiem simptomiem, un to smagums sasniedz ievērojamu pakāpi:
• Pārspīlēta pašapziņa, pārspīlēta savas svarīguma sajūta
• Samazināta miega nepieciešamība (3 stundas miega ir pietiekami, lai justos pilnībā atpūtušies)
• Neparasta pļāpība vai pastāvīga vajadzība runāt
• Ideju pieplūdums vai subjektīva sajūta, ka tevi pārņem domas
• Uzmanības novēršana (uzmanība viegli pārslēdzas uz nebūtiskiem vai nejaušiem ārējiem stimuliem)
• Paaugstināta mērķtiecīga aktivitāte (sociāla, darbā vai skolā, seksuāla) vai psihomotoriska uzbudinājums
• Pārmērīga iesaistīšanās patīkamās aktivitātēs, neskatoties uz nepatīkamu seku lielo iespējamību (piemēram, alkohola lietošana, neregulāras seksuālās aktivitātes vai slikti finanšu ieguldījumi)
• Simptomi neatbilst jauktas epizodes kritērijiem
• Afektīvais traucējums ir tik smags, ka tas būtiski traucē pacienta profesionālo darbību vai viņa ierasto sociālo aktivitāti, vai attiecības ar citiem cilvēkiem, vai arī ir nepieciešama hospitalizācija viņa rīcības bīstamības dēļ sev vai citiem, vai atklājas psihotiski simptomi.
• Šie simptomi nav saistīti ar eksogēnu vielu (tostarp atkarību izraisošu vielu vai narkotiku) tiešu fizioloģisku iedarbību vai vispārējām slimībām (piemēram, tireotoksikozi).

Saskaņā ar DSM-IV bipolāri traucējumi tiek sīkāk klasificēti pēc klīniskajām pazīmēm. Tādējādi saskaņā ar DSM-IV pastāv I tipa bipolāri traucējumi ar vienu (nesenu vai pašreizēju) mānijas (hipomānisku, jauktu, depresīvu vai neprecizētu) epizodi; II tipa bipolāri traucējumi ar pašreizēju vai nesenu hipomānisku vai depresīvu epizodi; ciklotimija. Turklāt saskaņā ar DSM-IV jāprecizē divi ar traucējumu gaitu saistīti aspekti, proti: vai starp epizodēm notiek pilnīga atveseļošanās vai nē, un vai depresijas epizožu attīstībā pastāv sezonāli modeļi vai straujas fāžu izmaiņas.

Mānijas smagums var būt ļoti atšķirīgs.

Karlsons un Gudvins (1973) identificēja šādas mānijas stadijas (smaguma pakāpes).

• I stadija. Paaugstināta psihomotorā aktivitāte, afektīva labilitāte, savaldības trūkums, pārspīlēta pašvērtības sajūta, pārmērīga pašapziņa, seksuāla aizraušanās; kritika saglabājas.
• II stadija. Runas un psihomotorā uzbudinājums, izteiktas depresīvas vai disforiskas izpausmes, atklāta naidīgums, ideju lidojums, paranoiskas maldības vai grandiozitātes maldības.
• III stadija. Izmisums, panikas lēkmes, bezcerības sajūta, vardarbīga un nepiedienīga rīcība, sadrumstalota un nesakarīga domāšana, halucinācijas.

Saskaņā ar citu terminoloģiju pastāv varianti, piemēram, I stadija atbilst hipomānijai, II stadija - mānijai, III stadija - delirozai mānijai. Bipolāru traucējumu un šizofrēnijas III stadijas diferenciāldiagnostika bieži vien ir sarežģīta, ja nav papildu informācijas avota par pacientu.

Jaukta vai disforiska mānijas forma

Jaukta jeb disforiska mānija ir relatīvi izplatīta, taču mazāk labi izprasta nekā citas bipolāru traucējumu formas. Jaukta mānija ir sastopama 40–50 % hospitalizētu pacientu ar bipolāriem traucējumiem. Saskaņā ar DSM-IV jauktai mānijai raksturīga afektīva labilitāte un mānijas un depresijas simptomu kombinācija, kas rodas gandrīz katru dienu vismaz 1 nedēļu. Jaukta epizode laika ziņā var būt cieši saistīta ar depresijas epizodi. Tā kā jauktas mānijas prognoze ir mazāk labvēlīga nekā "tīras" mānijas gadījumā, tās atpazīšana ir svarīga terapijas noteikšanai — pretkrampju līdzekļi ir efektīvāki par litiju šī bipolāru traucējumu varianta ārstēšanā.

Jaukta epizode apvieno depresijas un mānijas vai hipomānijas pazīmes. Tipiskākie piemēri ir īslaicīga pāreja uz raudulību mānijas kulminācijā vai ideju lēkme depresijas periodā. Vismaz 1/3 pacientu ar bipolāriem traucējumiem visa epizode ir jaukta. Visbiežākās izpausmes ir disforiska pacilātība, raudulība, īss miegs, ideju lēkme, grandiozitātes idejas, psihomotorisks nemiers, domas par pašnāvību, vajāšanas maldi, dzirdes halucinācijas, neizlēmība un apjukums. Šo stāvokli sauc par disforisku māniju (t.i., izteikti depresijas simptomi pārklājas ar mānijas psihozi).

Īss riteņbraukšanas bipolāri traucējumi

Katra mānijas, depresijas vai hipomānijas epizode tiek uzskatīta par atsevišķu epizodi. Īsi (strauji) cikli tiek novēroti 1–20 % pacientu ar bipolāriem traucējumiem, un 20 % gadījumu šī gaita notiek jau no slimības sākuma, bet 80 % gadījumu tā attīstās vēlāk. Īsi cikli biežāk tiek novēroti sievietēm, un vairumā gadījumu tie sākas ar depresijas epizodi. Dažiem pacientiem īsi cikli mijas ar gariem. Tāpat kā jauktas mānijas gadījumā, šīs formas atpazīšana ir svarīga ārstēšanas izvēlei.

[ 4 ], [ 5 ]

Bipolāri II traucējumi

Bipolāriem II afektīviem traucējumiem raksturīgas hipomānijas un depresijas epizodes. Diagnozi bieži sarežģī pārklājošās personības iezīmes, kā arī fakts, ka pacients hipomānijas epizodes laikā jūtas dzīvespriecīgs, enerģisks un optimistisks un meklē medicīnisko palīdzību tikai tad, kad šis stāvoklis pāriet depresijā. Turklāt, kad šie pacienti meklē medicīnisko palīdzību depresijas fāzes laikā, viņi bieži vien nevar precīzi aprakstīt savu stāvokli iepriekšējās hipomānijas epizodes laikā.

Atšķirība starp māniju un hipomāniju ir tikai garīgo traucējumu pakāpē. Hipomāniskie traucējumi ir tik minimāli, ka pacients tos bieži neuzskata par patoloģiju. Šajā sakarā ir svarīgi iegūt informāciju par pacientu no papildu informācijas avota. Tomēr daudzi pacienti hipomānisko epizožu laikā atzīmē kritikas izmaiņas, kam varētu būt nopietnas sekas. II tipa bipolāru afektīvu traucējumu sākuma vidējais vecums ir aptuveni 32 gadi. Tādējādi tas ieņem starpstāvokli starp I tipa bipolāriem afektīviem traucējumiem un unipolāru depresiju. II tipa bipolāru afektīvu traucējumu gadījumā afektīvo traucējumu epizožu skaits ir lielāks nekā unipolāras depresijas gadījumā, un cikla ilgums (t.i., laiks no vienas epizodes sākuma līdz nākamās sākumam) II tipa bipolāru afektīvu traucējumu gadījumā ir ilgāks nekā I tipa bipolāru afektīvu traucējumu gadījumā.

Ja pacients atrodas depresijas fāzē, tad II tipa bipolāru afektīvu traucējumu diagnozi apstiprina šādi faktori: agrīns slimības sākuma vecums, bipolāru traucējumu klātbūtne tuviem radiniekiem, litija preparātu efektivitāte iepriekšējās epizodēs, augsta epizožu biežums, hipomanijas izraisīšana ar medikamentiem.

[ 6 ], [ 7 ]

Hipomānija

Hipomānijas epizode ir atsevišķa epizode, kas ilgst 4 dienas vai ilgāk un būtiski atšķiras no pacienta parastā noskaņojuma, kad viņš nav nomākts. Epizodei raksturīgi 4 vai vairāk simptomi, kas rodas mānijas epizodes laikā, taču simptomi ir mazāk intensīvi, tāpēc funkcionēšana nav būtiski traucēta.

Hipomanijas epizodes diagnostikas kritēriji

• Skaidri definēts pastāvīgi paaugstināta garastāvokļa, ekspansijas vai aizkaitināmības periods, kas krasi atšķiras no pacienta ierastā normālā (nedepresīvā) garastāvokļa un ilgst vismaz 4 dienas.
• Garastāvokļa traucējumu periodā pastāvīgi ir vismaz trīs (ja garastāvokļa izmaiņas aprobežojas ar aizkaitināmību, tad vismaz četri) no tālāk uzskaitītajiem simptomiem, un to smagums sasniedz ievērojamu pakāpi:
• Pārspīlēta pašapziņa, pārspīlēta savas svarīguma sajūta
• Samazināta miega nepieciešamība (3 stundas miega ir pietiekami, lai justos pilnībā atpūtušies)
• Neparasta pļāpība vai pastāvīga vajadzība runāt
• Ideju pieplūdums vai subjektīva sajūta, ka tevi pārņem domas
• Uzmanības novēršana (uzmanība viegli pārslēdzas uz neatbilstošiem vai nejaušiem ārējiem stimuliem)
• Paaugstināta mērķtiecīga aktivitāte (sociāla, darbā vai skolā, seksuāla) vai psihomotoriska uzbudinājums
• Pārmērīga iesaistīšanās patīkamās aktivitātēs, neskatoties uz nepatīkamu seku lielo iespējamību (piemēram, alkohola lietošana, neregulāras seksuālās aktivitātes vai slikti finanšu ieguldījumi)
• Epizodei pievienojas skaidras pacienta dzīves aktivitātes izmaiņas, kas viņam nav raksturīgas bez simptomiem. Garastāvokļa traucējumi un pacienta dzīves aktivitātes izmaiņas ir pamanāmas citiem.
• Traucējumi nav tik smagi, lai būtiski traucētu pacienta profesionālo darbību vai sociālo aktivitāti, neprasa hospitalizāciju un tiem pievienojas psihotiski simptomi.
• Šie simptomi nav saistīti ar eksogēnu vielu (tostarp atkarību izraisošu vielu vai narkotiku) tiešu fizioloģisku iedarbību vai vispārējām slimībām (piemēram, tireotoksikozi).

Ciklotimija

Ciklotimija ir bipolāri traucējumi, kuros garastāvokļa svārstības un garīgi traucējumi ir daudz mazāk izteikti nekā I tipa bipolāro traucējumu gadījumā. Tomēr ciklotimija, tāpat kā distīmiska slimība, var izraisīt smagus garīgus traucējumus un invaliditāti.

Ciklotimijas diagnostikas kritēriji

• Psihomānijas simptomu un depresijas simptomu periodu klātbūtne (kas neatbilst smagas depresijas epizodes kritērijiem), kas atkārtojas daudzas reizes vismaz 2 gadu laikā. Piezīme: bērniem un pusaudžiem simptomu ilgumam jābūt vismaz 1 gadam.
• 2 gadus (bērniem un pusaudžiem 1 gadu) iepriekš minētie simptomi nebija ilgāk par 2 mēnešiem pēc kārtas.
• Pirmajos 2 slimības sākuma gados nebija lielu depresijas, mānijas vai jauktu epizožu.

Piezīme: pēc pirmajiem 2 slimības gadiem (bērniem un pusaudžiem - pēc 1 gada) ir pieļaujamas mānijas vai jauktas diskomforta epizodes (šajā gadījumā vienlaikus tiek diagnosticēti I tipa bipolāri traucējumi un ciklotimija) vai lielas depresijas epizodes (šajā gadījumā vienlaikus tiek diagnosticēti II tipa bipolāri traucējumi un ciklotimija).

• Pirmajā kritērijā uzskaitītie simptomi nav labāk izskaidrojami ar šizoafektīviem traucējumiem, un tie nerodas šizofrēnijas, šizofrēnijas, šizofrēnijas formas traucējumu, deluzionālu traucējumu vai neprecizētu psihotisku traucējumu gadījumā.
• Šie simptomi nav saistīti ar eksogēnu vielu (tostarp atkarību izraisošu vielu vai zāļu) tiešu fizioloģisku iedarbību vai vispārējām slimībām (piemēram, tireotoksikozi).

[ 8 ]

Komorbidi traucējumi un citi faktori, kas ietekmē ārstēšanu

Slimības gaitu, pacienta līdzestību un zāļu izvēli būtiski ietekmē blakusslimības un virkne citu faktoru.

Vielu ļaunprātīga lietošana

Saskaņā ar epidemioloģiskajiem pētījumiem pacientiem ar bipolāriem traucējumiem ir lielāka iespējamība, ka viņiem būs komorbidiska vielu lietošana vai atkarība nekā citām nopietnām garīgām slimībām. Bipolāri traucējumi tiek konstatēti 2–4 % pacientu ar alkoholismu, kuri ārstējas saskaņā ar īpašu programmu, kā arī 4–30 % pacientu, kuri ārstējas no kokaīna atkarības. Parasti bipolāri traucējumi un ciklotimija ir biežāk sastopamas personām, kuras ļaunprātīgi lieto psihostimulantus, nekā personām, kuras ir atkarīgas no opioīdiem un sedatīviem vai miega līdzekļiem. No otras puses, 21–58 % hospitalizētu pacientu ar bipolāriem traucējumiem tiek konstatēta vielu lietošana. Apvienojot bipolārus traucējumus un vielu lietošanu, tiek novērota zemāka līdzestība un ilgāka hospitalizācija; Diagnostikas grūtības arī nav nekas neparasts, jo psihostimulantu lietošana var atdarināt hipomāniju vai māniju, un to lietošanas pārtraukšana var atdarināt daudzas depresijas izpausmes.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Citi traucējumi

Epidemioloģisks pētījums parādīja, ka 8–13 % pacientu ar bipolāriem traucējumiem ir obsesīvi kompulsīvi traucējumi, 7–16 % ir panikas traucējumi un 2–15 % ir bulīmija.

Visu šo trīs stāvokļu ārstēšana ar antidepresantiem pacientiem ar bipolāriem traucējumiem ir sarežģīta. Ja pacientam ar bipolāriem traucējumiem ir vienlaicīga panikas lēkme, benzodiazepīnu lietošanu ierobežo augstais atkarības no psihotropām zālēm attīstības risks. Migrēna ir biežāk sastopama pacientiem ar bipolāriem traucējumiem nekā vispārējā populācijā. No otras puses, vienā pētījumā tika atzīmēts, ka bipolāri traucējumi ir 2,9 reizes biežāk sastopami migrēnas pacientiem nekā vispārējā populācijā. Šajā sakarā īpaši interesants ir fakts, ka ir pierādīts, ka valproiskābe ir efektīva abu stāvokļu gadījumā.

Sekundārā mānija

Sekundārā mānija ir stāvoklis, ko izraisa somatiska vai neiroloģiska slimība, narkotiku iedarbība vai vielu ļaunprātīga lietošana. Sekundārā mānija parasti sākas vēlākā vecumā, ja ģimenes anamnēzē nav šīs slimības. Viens no sekundārās mānijas cēloņiem var būt traumatiska smadzeņu trauma, un tā visbiežāk rodas, ja tiek bojātas labās subkortikālās struktūras (talāms, "astes" kodols) vai tās garozas zonas, kas ir cieši saistītas ar limbisko sistēmu (bazālā temporālā garoza, orbitofrontālā garoza).

Sekundāras mānijas gadījumi ir aprakstīti multiplās sklerozes, hemodialīzes, hipokalciēmijas korekcijas, hipoksijas, ērču pārnēsātas boreliozes (Laima slimības), policitēmijas, cerebrovaskulāru slimību, neirosarkoidozes, audzēju, AIDS, neirosifilisa gadījumā, kā arī saistībā ar kortikosteroīdu, amfetamīnu, baklofēna, bromīdu, bromkriptīna, kaptoprila, cimetidīna, kokaīna, ciklosporīna, disulfirāma, halucinogēnu, hidralazīna, izoniazīda, levodopas, metilfenidāta, metrizamīda, opioīdu, prokarbazīna, prociklidīna, johimbīna lietošanu. Mānijas sekundāro raksturu var norādīt: vēlīna sākšanās, garīgo slimību neesamība ģimenes anamnēzē, fizioloģiskas izmaiņas, kas saistītas ar somatisko vai neiroloģisko patoloģiju, nesen izrakstītas jaunas zāles.

Bipolāri traucējumi, kas citur nav klasificēti

Bipolāri traucējumi, kas citur nav klasificēti, attiecas uz traucējumiem ar atšķirīgām bipolārām pazīmēm, kas neatbilst citu bipolāru traucējumu kritērijiem.

[ 12 ], [ 13 ]