Bronhiālās astmas diagnostika bērniem

Tipisku pacientu sūdzību gadījumā tiek izmantots īpašs bronhiālās astmas diagnosticēšanas algoritms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anamnēze un fiziskā apskate

Bronhiālās astmas iespējamība palielinās, ja slimības vēsturē ir:

• atopiskais dermatīts;
• alerģisks rinokonjunktivīts;
• apgrūtināta bronhiālās astmas vai citu atopisku slimību ģimenes anamnēze.

Bronhiālās astmas diagnozi bieži var pieņemt, ja pacientam ir šādi simptomi:

• elpas trūkuma epizodes;
• sēkšana;
• klepus, kas pastiprinās galvenokārt naktī vai agrās rīta stundās;
• krūšu sastrēgums.

Bronhiālās astmas simptomu parādīšanās vai pastiprināšanās:

• pēc saskares ar alergēniem epizodēm (saskare ar dzīvniekiem, mājas putekļu ērcītēm, ziedputekšņu alergēniem);
• naktī un agrās rīta stundās;
• saskaroties ar izraisītājiem (ķīmiskie aerosoli, tabakas dūmi, spēcīgas smakas);
• kad mainās apkārtējās vides temperatūra;
• jebkuru akūtu elpceļu infekcijas slimību gadījumā;
• spēcīga emocionāla stresa apstākļos;
• fiziskās slodzes laikā (pacienti atzīmē tipiskus bronhiālās astmas simptomus vai dažreiz ilgstošu klepu, kas parasti rodas 5–10 minūtes pēc slodzes pārtraukšanas, reti slodzes laikā, kas pats no sevis izzūd 30–45 minūšu laikā).

Izmeklēšanas laikā jāpievērš uzmanība šādām bronhiālās astmas pazīmēm:

• aizdusa;
• emfizematoza krūšu kurvja forma;
• piespiedu poza;
• tāla sēkšana.

Perkusijās ir iespējama kastes veida perkusijas skaņa.

Auskultācijas laikā tiek konstatēta ilgstoša izelpa vai sēkšana, kas normālas elpošanas laikā var nebūt un tiek konstatēta tikai piespiedu izelpas laikā.

Jāņem vērā, ka astmas mainīguma dēļ slimības izpausmes var nebūt, kas neizslēdz bronhiālo astmu. Bērniem līdz 5 gadu vecumam bronhiālās astmas diagnoze galvenokārt balstās uz anamnēzes datiem un klīniskās (bet ne funkcionālās) izmeklēšanas rezultātiem (vairumam pediatrijas klīniku nav tik precīza aprīkojuma). Zīdaiņiem, kuriem ir bijušas trīs vai vairāk sēkšanas epizodes, kas saistītas ar trigeru darbību, atopiskā dermatīta un/vai alerģiskā rinīta gadījumā, eozinofilijas gadījumā asinīs, jāapsver bronhiālā astma, jāveic izmeklēšana un diferenciāldiagnoze.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bronhiālās astmas laboratoriskā un instrumentālā diagnostika

Spirometrija

Bērniem, kas vecāki par 5 gadiem, ir jānovērtē ārējās elpošanas funkcija. Spirometrija ļauj novērtēt obstrukcijas pakāpi, tās atgriezeniskumu un mainīgumu, kā arī slimības smagumu. Tomēr spirometrija ļauj novērtēt bērna stāvokli tikai izmeklēšanas laikā. Novērtējot FEV1 _un forsēto vitālo kapacitāti (FVC), ir svarīgi koncentrēties uz atbilstošajiem rādītājiem, kas iegūti populācijas pētījumu gaitā, kuros ņemtas vērā etniskās īpašības, dzimums, vecums, augums.

Tādējādi tiek novērtēti šādi rādītāji:

• OFV;
• FVC;
• FEV1/FVC attiecība;
• bronhu obstrukcijas atgriezeniskums - FEV1 palielināšanās vismaz par 12% (vai 200 ml) pēc salbutamola ieelpošanas vai reaģējot uz glikokortikosteroīdu izmēģinājumu.

Maksimālā plūsmas mērīšana

Maksimālās plūsmas mērīšana (PEF noteikšana) ir svarīga bronhiālās astmas diagnosticēšanas un sekojošas ārstēšanas uzraudzības metode. Jaunākie maksimālās plūsmas mērītāju modeļi ir salīdzinoši lēti, pārnēsājami, izgatavoti no plastmasas un ir ideāli piemēroti lietošanai pacientiem, kas vecāki par 5 gadiem, mājās, lai katru dienu novērtētu bronhiālās astmas gaitu. Analizējot PEF rādītājus bērniem, tiek izmantotas īpašas nomogrammas, taču informatīvāka ir PEF ikdienas uzraudzība 2-3 nedēļu laikā, lai noteiktu individuāli labāko rādītāju. PEF mēra no rīta (parasti zemākais rādītājs) pirms bronhodilatatoru ieelpošanas, ja bērns tos saņem, un vakarā pirms gulētiešanas (parasti augstākais rādītājs). Svarīga loma bronhiālās astmas ārstēšanas stratēģijā ir pacienta pašmonitoringa dienasgrāmatu aizpildīšanai, katru dienu reģistrējot simptomus un PEF rezultātus. PEF uzraudzība var būt informatīva, lai noteiktu agrīnus slimības saasināšanās simptomus. PEF vērtību dienas svārstības par vairāk nekā 20% tiek uzskatītas par bronhiālās astmas diagnostisku pazīmi, un noviržu lielums ir tieši proporcionāls slimības smagumam. Maksimālās plūsmas mērīšanas rezultāti apstiprina bronhiālās astmas diagnozi, ja pēc bronhodilatatora ieelpošanas vai glikokortikoīdu izmēģinājuma ievadīšanas PEF palielinās vismaz par 15%.

Tāpēc ir svarīgi izvērtēt:

• PSV dienas mainīgums (starpība starp maksimālo un minimālo vērtību dienas laikā, izteikta procentos no vidējā dienas PSV un aprēķināta kā vidējā vērtība 1-2 nedēļu laikā);
• PSV minimālā vērtība 1 nedēļas laikā (mērīta no rīta pirms bronhodilatatora lietošanas) procentos no labākās vērtības tajā pašā periodā (min./maks.).

Elpceļu hiperreaktivitātes noteikšana

Pacientiem ar astmai raksturīgiem simptomiem, bet ar normāliem plaušu funkcionālajiem testiem, elpceļu fiziskās slodzes pārbaude var palīdzēt diagnosticēt astmu.

Dažiem bērniem astmas simptomus izraisa tikai fiziskas aktivitātes. Šajā grupā noderīga ir fiziskās slodzes pārbaude (6 minūšu skriešanas protokols). Šīs pārbaudes metodes izmantošana kopā ar FEV1 vai PSV noteikšanu var būt noderīga precīzai astmas diagnozei.

Lai noteiktu bronhu hiperreaktivitāti, var izmantot testu ar metaholīnu vai histamīnu. Pediatrijā tos izraksta ārkārtīgi reti (galvenokārt pusaudžiem), ar lielu piesardzību, saskaņā ar īpašām indikācijām. Bronhiālās astmas diagnosticēšanā šiem testiem ir augsta jutība, bet zema specifiskums.

Specifisko alergoloģisko diagnostiku veic alergologi/imunologi specializētās iestādēs (nodaļās/birojos).

Alergoloģiskā izmeklēšana ir obligāta visiem pacientiem ar bronhiālo astmu, tā ietver: alergoloģiskās anamnēzes apkopošanu, ādas testēšanu, kopējā IgE līmeņa noteikšanu (un specifisko IgE līmeni gadījumos, kad ādas testēšana nav iespējama).

Ādas testi ar alergēniem un seruma specifisko IgE līmeņa noteikšana palīdz noteikt slimības alerģisko raksturu, identificēt izraisošos alergēnus, uz kuru pamata tiek ieteikta atbilstoša vides faktoru kontrole (eliminācijas režīms) un izstrādātas specifiskas imunoterapijas shēmas.

Neinvazīva elpceļu iekaisuma marķieru noteikšana (papildu diagnostikas metodes):

• spontāni radušās vai hipertoniska nātrija hlorīda šķīduma ieelpošanas izraisītas krēpas izmeklēšana iekaisuma šūnu (eozinofilu vai neitrofilu) noteikšanai;
• slāpekļa oksīda (NO) un oglekļa monoksīda (FeCO) līmeņa noteikšana izelpotajā gaisā.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bronhiālās astmas paasinājumu smaguma noteikšana un indikācijas hospitalizācijai paasinājumu laikā

Bronhiālās astmas paasinājumu smaguma noteikšana

Indikators	Viegla saasināšanās	Vidēji smaga vai smaga saasināšanās	Smaga saasināšanās	Elpošanas apstāšanās ir neizbēgama
Aizdusa	Ejot; var apgulties	Runājot; raudāšana ir klusāka un īsāka, grūtības ēst; dod priekšroku sēdēšanai	Miera stāvoklī; pārtrauc ēst; sēž, noliecoties uz priekšu
Runa	Piedāvājumi	Atsevišķas frāzes	Atsevišķi vārdi
Nomoda līmenis	Varētu būt sajūsmā	Parasti sajūsmā	Parasti sajūsmā	Letarģiskā vai apjukuma stāvoklī
NPV	Palielināts	Palielināts	Augsts (>30 minūtē)	Paradoksāla elpošana
Sēkšanas skaņas	Vidējs	Skaļi	Parasti skaļi	Neviens
Sirdsdarbības ātrums	<100/min	100–120 minūtē	>120 minūtē	Bradikardija
PSV	>80%	60–80%	<60%
PaCO2	Parasti nav nepieciešams mērīt	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91–95%	<90%
Paradoksāls pulss	Nav, <10 mmHg	Iespējams, 10–25 mm Hg.	Bieži vien 20–40 mmHg.	Neesamība norāda uz elpošanas muskuļu nogurumu
Palīgmuskuļu līdzdalība elpošanas aktā, supraclavikulāro bedrīšu ievilkšana	Parasti nē	Parasti tur ir	Parasti tur ir	Paradoksālas krūšu kurvja un vēdera sienas kustības

Normāls elpošanas ātrums bērniem:

• vairāk nekā 2 mēneši - <60 minūtē;
• 2–12 mēneši — <50 minūtē;
• 1–5 gadi — <40 minūtē;
• 6–8 gadi — <30 minūtē.

Normāls pulss bērniem:

• 2–12 mēneši — <160 minūtē;
• 1–2 gadi — <120 minūtē:
• 2–8 gadi — <110 minūtē.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Bronhiālās astmas diferenciāldiagnoze

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mazi bērni

Bronhiālās astmas diagnostika maziem bērniem ir sarežģīta vecuma ierobežojumu dēļ attiecībā uz diagnostikas pasākumu kopuma izmantošanu. Tā galvenokārt balstās uz klīniskajām pazīmēm, simptomu novērtējumu un fiziskās apskates datiem.

Mazu bērnu anamnēzē ir trīs veidu sēkšana:

• Pārejoša agrīna sēkšana rodas pirmajos 3 dzīves gados un ir saistīta ar priekšlaicīgām dzemdībām un vecāku smēķēšanu (lai gan ir daži pierādījumi, ka priekšlaicīgu bērnu bronhopulmonālā displāzija ir bērnu astmas prognozētājs; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Pastāvīga sēkšana ar agrīnu sākumu ir saistīta ar akūtām elpceļu vīrusu infekcijām (bērniem līdz 2 gadu vecumam - respiratorā sincitiālā vīrusa infekcija), ja bērniem nav atopijas pazīmju.
• Sēkšana ar vēlīnu astmas sākumu ir novērojama visā bērnībā un turpinās pieaugušā vecumā pacientiem ar atopijas anamnēzi.

Klīniskie kritēriji bronhiālās astmas un obstruktīvu simptomu diferenciāldiagnozei uz akūtas elpceļu infekcijas fona maziem bērniem

Zīmes	Bronhiālā astma	ARI obstrukcijas simptomi
Vecums	Vairāk nekā 1,5 gadus vecs	Jaunāki par 1 gadu
Bronhoobstruktīva sindroma parādīšanās	Saskaroties ar alergēnu un/vai ARI pirmajā dienā	Nav saistības ar saskari ar alergēniem, simptomi parādās ARI 3. dienā un vēlāk
Bronhoobstruktīva sindroma epizožu ilgums ARI fonā	1–2 dienas	3–4 dienas vai ilgāk
Bronhoobstruktīva sindroma atkārtošanās	2 vai vairāk reizes	Pirmo reizi
Alerģisko slimību iedzimtā nasta	Ēst	Nē
Ieskaitot bronhiālo astmu mātes pusē	Ēst	Nē
Tūlītēju alerģisku reakciju anamnēze pret pārtiku, medikamentiem vai vakcinācijām	Ēst	Nē
Pārmērīga antigēnu slodze mājsaimniecībā, mitruma klātbūtne, pelējums dzīvojamās telpās	Ēst	Nē

Ja sēkšanas epizodes atkārtojas, jāizslēdz šādas slimības:

• svešķermeņa aspirācija;
• cistiskā fibroze;
• bronhopulmonālā displāzija;
• attīstības defekti, kas izraisa intratorakālo elpceļu sašaurināšanos;
• primārais ciliārās diskinēzijas sindroms;
• iedzimts sirds defekts;
• gastroezofageālā refluksa;
• hronisks rinosinusīts;
• tuberkuloze;
• imūndeficīts.

Vecāki bērni

Gados vecākiem pacientiem ir nepieciešama bronhiālās astmas diferenciāldiagnoze ar šādām slimībām:

• augšējo elpceļu obstrukcija (elpošanas ceļu papillomatoze);
• svešķermeņu aspirācija;
• tuberkuloze;
• hiperventilācijas sindroms un panikas lēkmes;
• citas obstruktīvas plaušu slimības;
• balss saišu disfunkcija;
• neobstruktīvas plaušu slimības (piemēram, difūzi plaušu parenhīmas bojājumi);
• smaga krūškurvja deformācija ar bronhu saspiešanu;
• sastrēguma sirds defekti;
• traheo- vai bronhomalācija.

Ja rodas šādi simptomi, ir nepieciešams aizdomas par citu slimību, nevis bronhiālo astmu.

• Anamnēzes dati:
  • neiroloģiska disfunkcija jaundzimušā periodā;
  • bronhodilatatoru lietošanas efekta trūkums;
  • sēkšana, kas saistīta ar barošanu vai vemšanu;
  • apgrūtināta rīšana un/vai atkārtota vemšana;
  • caureja;
  • slikts svara pieaugums;
  • nepieciešamība pēc skābekļa terapijas saglabājas ilgāk par 1 nedēļu pēc slimības saasināšanās.
• Fiziskie dati:
  • pirkstu deformācija "bungu stilbiņu" formā;
  • sirds murmināšana;
  • stridoru:
  • fokālās izmaiņas plaušās:
  • krepīts auskultācijas laikā:
  • cianoze.
• Laboratorisko un instrumentālo pētījumu rezultāti:
  • fokālās vai infiltratīvās izmaiņas krūškurvja rentgenogrammā:
  • anēmija:
  • neatgriezeniska elpceļu obstrukcija;
  • hipoksēmija.