Trakas: epidemioloģija, patoģenēze, formas

Bakas (latīņu: variola, variola major) ir antroponotiska, īpaši bīstama vīrusu infekcija ar patogēna pārnešanas aerosola mehānismu, kam raksturīga smaga intoksikācija, divu viļņu drudzis un vezikulāri-pustulāra eksantēma un enantēma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Bakas epidemioloģija

Patogēna avots un rezervuārs ir pacients no inkubācijas perioda pēdējām dienām līdz pilnīgai atveseļošanai (pacienti rada vislielākās briesmas no 3. līdz 8. slimības dienai).

Baku infekcijas mehānisms ir aerosols. Patogēns tiek pārnests ar gaisā esošām pilieniņām vai gaisā esošiem putekļiem. Pārneses faktori: ar vīrusu inficēts gaiss, putekļi, apakšveļa un gultas veļa. Infekcija ir iespējama caur konjunktīvu, bojātu ādu; grūtniecēm - augļa transplacentāra infekcija. No bakām mirušo līķi rada arī epidēmijas briesmas. Cilvēku dabiskā uzņēmība sasniedz 95%. Pēc slimības parasti attīstās pastāvīga imunitāte, bet iespējama arī atkārtota saslimšana (0,1-1% no tiem, kas to ir pārslimojuši). Bakas ir ļoti lipīga slimība. Āfrikas, Dienvidamerikas un Āzijas valstīs tika reģistrēts augsts saslimstības līmenis ar epidēmisku raksturu un ciklisku pieaugumu ik pēc 6-8 gadiem. Visbiežāk inficējās bērni vecumā no 1 līdz 5 gadiem. Endēmiskajās valstīs saslimstības pieaugums tika novērots ziemas-pavasara periodā.

Pēdējais baku gadījums tika ziņots 1977. gada 26. oktobrī. 1980. gadā PVO sertificēja baku izskaušanu visā pasaulē. 1990. gadā PVO Ortopoksvīrusu infekciju komiteja izņēmuma kārtā ieteica vakcinēt pētniekus, kas specializētās laboratorijās strādā ar patogēniem ortopoksvīrusiem (tostarp baku vīrusu), un pērtiķu baku uzliesmojumu laikā.

Identificējot baku pacientus vai ja ir aizdomas par slimību, tiek noteikti pilnībā ierobežojoši pasākumi (karantīna). Kontaktpersonas 14 dienas tiek izolētas specializētā novērošanas nodaļā. Baku neatliekamai profilaksei terapeitiskās devās lieto metisazonu un ribavirīnu (virazolu), vienlaikus lietojot baku vakcīnu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kas izraisa bakas?

Bakas izraisa liels DNS saturošs vīruss Orthopoxvirus variola no Poxviridae dzimtas Orthopoxvirus ģints. Ķieģeļveida virionu izmēri ir 250-300x200x250 nm. Virionam ir sarežģīta struktūra. Ārpusē atrodas membrāna, kas veidojas, izejot no šūnas. Ārējā lipoproteīnu membrāna, kurā ietilpst glikoproteīni, ir salikta citoplazmā ap kodolu. Iekšējā membrānā ietvertais nukleoproteīnu komplekss sastāv no olbaltumvielām un vienas divpavedienu lineāras DNS molekulas ar kovalenti noslēgtiem galiem.

Baku vīrusam ir četri galvenie antigēni: agrīnais ES antigēns, kas veidojas pirms vīrusa DNS sintēzes; ģintij specifiskais LS antigēns, kas ir nestrukturāls polipeptīds; grupai specifiskais nukleoproteīna NP antigēns (kas ražo vīrusu neitralizējošas antivielas), kas sastāv no vairākiem strukturāliem polipeptīdiem; sugai specifiskais hemaglutinīns, glikoproteīns, kas lokalizējas viriona lipoproteīnu membrānā.

Galvenās bioloģiskās īpašības, kas ir svarīgas baku laboratoriskajā diagnostikā:

• reprodukcijas laikā epitēlija šūnu citoplazmā veidojas specifiski citoplazmas ieslēgumi - B ieslēgumi (virosomas) vai Guarnieri ķermeņi;
• Vistas embriju horiona-alantojos membrānā vīruss vairojas, veidojot skaidri definētas, monomorfas, kupola formas, baltas bedras;
• ir mērena hemaglutinācijas aktivitāte;
• izraisa citopātisku darbību un hemadsorbcijas fenomenu transplantētās cūku embriju nieru līnijas šūnās.

Baku izraisītājs ir ļoti izturīgs pret vides faktoriem. Baku garozās istabas temperatūrā vīruss izdzīvo līdz pat 17 mēnešiem; -20 °C temperatūrā - 26 gadus (novērošanas periods), sausā vidē 100 °C temperatūrā tas tiek inaktivēts pēc 10–15 minūtēm, 60 °C temperatūrā - pēc 1 stundas. 1–2 % hloramīna šķīduma ietekmē tas iet bojā pēc 30 minūtēm, 3 % fenola šķīduma ietekmē - pēc 2 stundām.

Bakas patogeneze

Ar aerosola infekcijas mehānismu tiek skartas nazofarneksa, trahejas, bronhu un alveolu gļotādas šūnas. 2-3 dienu laikā vīruss uzkrājas plaušās un iekļūst reģionālajos limfmezglos, kur tas aktīvi replicējas. Caur limfātisko un asinsriti (primārā virēmija) tas nonāk liesā, aknās un limfātiskās sistēmas brīvajos makrofāgos, kur tas vairojas. Pēc 10 dienām attīstās sekundārā virēmija. Tiek inficētas ādas, nieru, centrālās nervu sistēmas un citu iekšējo orgānu šūnas, un parādās pirmās slimības pazīmes. Vīrusa tropisms pret ādas un gļotādu šūnām noved pie tipisku baku elementu attīstības. Parenhimatozajos orgānos attīstās distrofiskas izmaiņas. Hemorāģiskās bakas gadījumā tiek skarti asinsvadi, attīstoties DIK.

Bakas simptomi

Baku inkubācijas periods ilgst vidēji 10–14 dienas (no 5 līdz 24 dienām). Ar varioloīdu — 15–17 dienas, ar alastrimu — 16–20 dienas.

Baku gaita ir iedalīta četros periodos: prodromālais periods (2–4 dienas), izsitumu periods (4–5 dienas), strutainais periods (7–10 dienas) un atveseļošanās periods (30–40 dienas). Prodromālā perioda laikā temperatūra pēkšņi paaugstinās līdz 39–40 °C ar drebuļiem, rodas šādi baku simptomi: stipras galvassāpes, mialģija, sāpes jostasvietā un vēderā, slikta dūša un dažreiz vemšana. Dažiem pacientiem 2–3. dienā parādās tipiski baku simptomi Simona augšstilba trīsstūra un krūšu kurvja trīsstūru rajonā: masalām vai skarlatīnai līdzīgi prodromāli izsitumi (rožu kroka). Sākot ar 3–4. slimības dienu, temperatūras pazemināšanās fonā, parādās īsti izsitumi, kas norāda uz izsitumu perioda sākumu. Izsitumi izplatās centrbēdzes virzienā: seja → rumpis → ekstremitātes. Izsitumu elementi piedzīvo raksturīgu evolūciju: makula (rozā plankums) → papula → pūslīši (daudzkameru pūslīši ar nabas formas ieplaku centrā, ko ieskauj hiperēmiska zona) → pustula → kreveles. Vienā apgabalā izsitumi vienmēr ir monomorfi. Vairāk eksantēmas elementu ir uz sejas un ekstremitātēm, ieskaitot plaukstu un plantāru virsmas. Enantēmai raksturīga strauja pūslīšu pārveidošanās par erozijām un čūlām, ko pavada sāpes košļājot, rīšanas un urinēšanas laikā. No 7. līdz 9. dienai, strutainas izdalīšanās laikā, pūslīši pārvēršas pustulās. Temperatūra strauji paaugstinās, un pastiprinās intoksikācijas simptomi.

Līdz 10.–14. dienai pustulas sāk izžūt un pārvērsties dzeltenbrūnās, pēc tam melnās krevelēs, ko pavada mokoša ādas nieze. Līdz slimības 30.–40. dienai, atveseļošanās periodā, notiek pīlings, dažreiz lamelārs, un kreveles nokrīt, veidojot rozā krāsas starojošas rētas, kas vēlāk kļūst bālas, piešķirot ādai raupju izskatu.

Bakas klasifikācija

Pastāv vairākas baku klīniskās klasifikācijas. Visplašāk tiek izmantota Rao klasifikācija (1972), ko atzinušas PVO komitejas, un klasifikācija pēc klīnisko formu smaguma pakāpes.

Baku (variola major) klīnisko tipu klasifikācija ar galvenajām gaitas iezīmēm saskaņā ar Rao (1972)

Tips (forma)	Apakštipi (variants)	Klīniskās pazīmes	Mirstība, %
			Nevakcinētiem cilvēkiem	Vakcinētiem cilvēkiem
Normāls	Noteka	Saplūstoši izsitumi uz sejas un ekstremitāšu ekstensoru virsmām, atsevišķi - uz citām ķermeņa daļām	62,0	26.3
	Daļēji noteka	Saplūstoši izsitumi uz sejas un atsevišķi izsitumi uz ķermeņa un ekstremitātēm	37,0	84
	Diskrēti	Bedres ir izkaisītas pa visu ķermeni. Starp tām ir neizmainīta āda.	9.3	0,7
Modificēts (varioloīds)	Noteka Daļēji noteka Diskrēti	To raksturo paātrināta gaita un intoksikācijas simptomu neesamība.	0	0
Bakas bez izsitumiem		Uz drudža un prodromālo simptomu fona nav baku izsitumu. Diagnoze tiek apstiprināta seroloģiski.	0	0
Dzīvoklis	Noteka Daļēji noteka Diskrēti	Plakanie izsitumu elementi	96,5	66,7
Hemorāģisks	Agri	Asiņošana uz ādas un gļotādām jau prodromālajā stadijā	100,0	100,0
	Vēlu	Asiņošana uz ādas un gļotādām pēc izsitumu parādīšanās	96,8	89,8

Baku klīnisko formu smaguma klasifikācija ar galvenajām kursa iezīmēm

Veidlapa	Smagums	Klīniskās pazīmes
"Lielās bakas" (Variola major)
Hemorāģiska (Variola haemorrhagica s. nigra)	Smags	1 Baku purpuras (Purpura variolosa) asiņošana tiek novērota jau prodromālajā periodā. Letāls iznākums ir iespējams pirms izsitumu parādīšanās. 2 Hemorāģiski pustulozi izsitumi "melnās bakas" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) hemorāģiskās diatēzes parādības rodas pustulu uzpūšanās periodā
Plūme (Variola confluens)	Smags	Izsitumu elementi saplūst, veidojot nepārtrauktus pūslīšus, kas piepildīti ar strutas.
Parastā (Variola vera)	Vidēji smags	Klasiskā strāva
Varioloīds - bakas vakcinētiem cilvēkiem (varioloze)	Viegli	Prodromālajā periodā simptomi ir vāji izteikti. Subfebrīlais drudzis ilgst 3–5 dienas. Izsitumu periods iestājas slimības 2.–4. dienā: makulas pārvēršas papulās un pūslīšos, neveidojoties pustulām.
Bakas bez izsitumiem (Variola sine exanthemate)	Gaisma	Vispārēja intoksikācija, galvassāpes, mialģija un sāpes krustu kaulā ir vāji izteiktas. Ķermeņa temperatūra ir subfebrīla. Diagnoze tiek apstiprināta seroloģiski.
Bakas bez drudža (Variola afebnlis)	Viegli	Nav intoksikācijas simptomu. Paātrināta progresēšana.
"Mazās bakas" (Variola minor)
Alastrim - baltās bakas (Alastrim)	Viegli	Prodromālajā periodā visi simptomi ir izteikti, bet trešajā dienā pēc slimības sākuma temperatūra normalizējas un parādās vezikulāri izsitumi, kas rada iespaidu, ka āda ir pārklāta ar kaļķa šķīduma šļakatām. Pustulas neveidojas. Otrais drudža vilnis nav.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Bakas komplikācijas

• Primārais: infekciozi toksisks šoks, encefalīts, meningoencefalīts, panoftalmīts.
• Sekundāri (saistīti ar bakteriālas infekcijas pievienošanos): irīts, keratīts, sepse, bronhopneumonija, pleirīts, endokardīts, flegma, abscesi utt.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Mirstība

Klasisko (parasto) baku un algarisma mirstības rādītājs nevakcinēto vidū bija attiecīgi vidēji 28% un 2,5%. Hemorāģisko un plakano baku gadījumā nomira 90–100% pacientu, saplūstošo baku gadījumā – 40–60% un vidēji smagu baku gadījumā – 9,5%. Varioloīdo baku, baku bez izsitumiem un baku bez drudža gadījumā letāls iznākums netika reģistrēts.

Bakas diagnoze

Baku diagnostika sastāv no papulu nokasījumu, izsitumu satura, mutes dobuma uztriepes un nazofaringeāla uztriepes virusoloģiskās izmeklēšanas, izmantojot vistas embrijus vai jutīgas šūnu kultūras ar obligātu identifikāciju RN. ELISA izmanto, lai identificētu vīrusa antigēnus izmeklējamajā materiālā un noteiktu specifiskas antivielas asins serumā, kas ņemts hospitalizācijas laikā un 10–14 dienas vēlāk.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Baku diferenciāldiagnoze

Baku diferenciāldiagnostika tiek veikta ar vējbakām, pērtiķu bakām, vezikulāro riketsiozi (kam raksturīgs primārais bojājums un reģionālais limfadenīts), nezināmas etioloģijas pemfigus (kam raksturīgs Nikolska simptoms un akantolītisku šūnu klātbūtne uztriepēs-nospiedumos). Prodromālajā periodā un baku purpurā - ar febrilām slimībām, ko pavada sīku punktu plankumaini vai petehiāli izsitumi (meningokokēmija, masalas, skarlatīna, hemorāģiskais drudzis).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kāda ir baku prognoze?

Bakām ir atšķirīga prognoze, kas ir atkarīga no baku klīniskās formas.