B hepatīts: diagnoze

B hepatīta diagnoze pamatojas uz kombinēto klīnisko un laboratorisko datu analīzi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

B hepatīta klīniskā diagnostika

No klīniskajiem simptomiem nozīmīgi ir šādi: pakāpeniska slimības sākšanās ar normālu vai subfebrilu ķermeņa temperatūru, infekciozās astēnijas izplatība vispārējas letarģijas, vājuma, muskuļu vai locītavu sāpju, ādas izsitumu parādīšanās veidā. Nozīmīgs ir relatīvi ilgs preikteriskais periods un labsajūtas neuzlabošanās vai pat pasliktināšanās, parādoties dzeltei. Visus šos klīniskos simptomus var klasificēt kā ierosinošus, jo to klātbūtne nav nepieciešama B hepatīta gadījumā un turklāt ir iespējama arī cita vīrusu hepatīta gadījumā. Papildinošās diagnostikas pazīmes ir izteikta hepatosplēniska sindroma parādīšanās pacientam, pakāpeniski progresējošas dzeltes fakta konstatēšana. Tikai B hepatīta gadījumā 5-7 dienas vai ilgāk novēro ādas un redzamo gļotādu dzeltenīgās krāsas palielināšanos. Pēc tam parasti var novērot tā saukto "dzeltes plato", kad tā saglabājas intensīva bez tendences strauji samazināties vēl 1-2 nedēļas. Līdzīgu dinamiku var novērot arī aknu lielumā, retāk - liesā. Urīna un fekāliju krāsas maiņas intensitāte stingri atkārto dzeltes smaguma līkni un ir tieši saistīta ar konjugētā bilirubīna frakcijas līmeni asinīs.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

B hepatīta epidemioloģiskā diagnostika

No epidemioloģiskajiem datiem B hepatīta diagnozei svarīgas ir iepriekšējo operāciju norādes, asins pārliešanas, injekciju un citu manipulāciju klātbūtne, kas saistīta ar ādas vai gļotādu integritātes pārkāpumu 3-6 mēnešus pirms slimības, kā arī ciešs kontakts ar pacientu ar hronisku B hepatītu vai HBV nesēju.

Atzīmējot anamnēzes datu lielo nozīmi parenterālu manipulāciju klātbūtnē B hepatīta diagnostikā, jābrīdina par to pārvērtēšanu. Saskaņā ar mūsu klīnikas datiem, aptuveni ceturtdaļai novēroto pacientu ar B hepatītu anamnēzē vispār nav konstatētas parenterālas manipulācijas. Šādos gadījumos infekcija notiek cieša kontakta laikā ar vīrusa nesēju, izmantojot slēptas mikrotraumas. Šis B hepatīta vīrusa pārnešanas ceļš ir īpaši izplatīts ģimenēs vai slēgtās bērnu iestādēs, un var novērot B hepatīta slimību fokusēšanos. Virspusēji pārbaudot, tie bieži tiek interpretēti kā A hepatīta perēkļi, un tikai marķieru spektra izpētes rezultāti ļauj noteikt pareizu diagnozi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Bioķīmiskie kritēriji B hepatīta diagnostikai

Bioķīmisko izmaiņu raksturs asinīs kopumā atspoguļo slimības klīniskās gaitas īpatnējo dinamiku, kas izpaužas kā izteikta un ilgstoša hiperbilirubinēmija, ko izraisa galvenokārt konjugētā bilirubīna satura palielināšanās asins serumā, pastāvīgs hepatocelulāro enzīmu (ALAT, ASAT, F-1-FA u.c.) aktivitātes pieaugums, disproteinēmija albumīnu samazināšanās un globulīnu frakciju palielināšanās dēļ, asins koagulācijas faktoru (protrombīna, fibrinogēna, prokonvertīna u.c.) satura samazināšanās. Taču šie rādītāji nav stingri specifiski. Līdzīgi bioķīmiskie rādītāji asins serumā var būt arī citās etioloģiskās vīrusu hepatīta formās. To īpatnība B hepatītā ir tikai tā, ka tie ir asi izteikti, un pats galvenais, tie tiek konstatēti ilgu laiku, kas nav raksturīgi A hepatītam. Izņēmums ir tikai timola tests, kura rādītāji B hepatītā gandrīz vienmēr ir zemi, savukārt citos vīrusu hepatītos tie ir 3-4 reizes augstāki nekā parasti. Līdz ar to, diagnosticējot B hepatītu, bioķīmiskie indikatori jāuzskata par ierosinošām pazīmēm, tie ir svarīgi B hepatīta grupas īpašībām un tos nevar izmantot etioloģiskas diagnozes noteikšanai.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Specifiski B hepatīta diagnostikas kritēriji

Pamatojoties uz B hepatīta vīrusa antigēnu (HBsAg, HBeAg) un antivielu pret tiem (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) noteikšanu asins serumā.

B hepatīta vīrusa virsmas antigēns (HBsAg) ir galvenais B hepatīta marķieris. Tas tiek reģistrēts asinīs ilgi pirms slimības klīnisko pazīmju parādīšanās un tiek pastāvīgi atklāts preikteriskajā un ikteriskajā periodā. Akūtas slimības gaitā HBsAg izzūd no asinīm līdz pirmā mēneša beigām no dzeltes sākuma. Ilgāka HBsAg noteikšana asins serumā norāda uz ilgstošu vai hronisku slimības gaitu. HBsAg koncentrācija asinīs ir pakļauta plašām svārstībām, taču joprojām atklājas apgriezta proporcionalitāte ar slimības smagumu, t.i., jo smagāks ir patoloģiskais process, jo zemāka ir šī antigēna koncentrācija asinīs.

HBeAg (ar kodola, serdes antigēnu saistīts antigēns) parasti tiek noteikts, izmantojot ļoti jutīgas metodes - radioimunoanalīzi un ELISA. To sāk noteikt asins serumā gandrīz vienlaikus ar virsmas antigēnu inkubācijas perioda vidū. Maksimālā koncentrācija tiek noteikta inkubācijas perioda beigās un pirmsleksijas periodā. Sākoties dzeltei, HBeAg koncentrācija asinīs strauji samazinās, un lielākajai daļai pacientu to vairs nevar noteikt brīvā asinsritē 2-3. nedēļā no slimības sākuma un parasti 1-3 nedēļas pirms HBsAg izzušanas. HBeAg noteikšana brīvā asinsritē vienmēr norāda uz aktīvu B hepatīta vīrusa replikāciju (infekcijas procesa replikācijas fāze) un to var interpretēt kā pierādījumu par augstu asins infekciozitāti. Ir konstatēts, ka inficēšanās risks, izmantojot asins produktus, kas satur HBeAg, ir daudzkārt lielāks nekā gadījumā, ja ir notikusi serokonversija un parādījusies anti-HBe, neatkarīgi no augstas HBsAg koncentrācijas noturības. Ir arī zināms, ka B hepatīta vīrusa transplacentāra pārnešana notiek gandrīz tikai tad, ja mātes asinīs ir HBeAg. Ilgstoša HBeAg noteikšana asins serumā norāda uz ilgstoša vai hroniska B hepatīta attīstību.

Anti-HBe antivielas akūta B hepatīta gadījumā asins serumā tiek konstatētas gandrīz 100% gadījumu. Parasti antivielas parādās 1-2 nedēļas pēc HBeAg izzušanas. Saskaņā ar pētījumiem, slimības pirmajā nedēļā tās parādās 73% gadījumu, pēc 30-50 dienām - 100% gadījumu. Pēc B hepatīta anti-HBe asinīs ilgstoši tiek konstatētas zemā titrā.

HBcAg brīvā asinsritē esošajās asinīs netiek atklāts ar ļoti jutīgām metodēm, kas izskaidrojams ar ārkārtīgi strauju antivielu parādīšanos pret kodolantigēnu asinīs tā augstās imunogenitātes dēļ.

HBcAg tiek atklāts hepatocītu kodolos aknu biopsiju morfoloģiskās izmeklēšanas laikā un autopsijas laikā, izmantojot īpašas metodoloģiskas metodes (imunofluorescenci utt.).

Anti-HBc antivielas tiek konstatētas visu akūta B hepatīta pacientu asinīs, taču vislielākā diagnostiskā vērtība ir IgM antivielu noteikšanai. Anti-HBcAg IgM antivielas tiek konstatētas preikteriskajā un visā ikteriskajā periodā, kā arī atveseļošanās periodā. Anti-HBc IgM titrs sāk samazināties, kad vīrusa aktīvā replikācija ir pabeigta. Pilnīga anti-HBcAg IgM izzušana no asinsrites parasti notiek vairākus mēnešus pēc slimības akūtās fāzes beigām, kas liecina par pilnīgu klīnisku atveseļošanos.

Saskaņā ar pētījumu datiem, anti-HBc noteikšana jāuzskata par visuzticamāko un uzticamāko akūta B hepatīta laboratorisko pazīmi. Augsti anti-HBc IgM titri tiek novēroti visiem pacientiem neatkarīgi no slimības smaguma pakāpes gan agrīnākajās stadijās, gan visā akūtās fāzes laikā, tostarp gadījumos, kad HBsAg netika atklāts tā koncentrācijas samazināšanās dēļ, piemēram, fulminanta hepatīta gadījumā vai pacienta novēlotas hospitalizācijas gadījumā. Anti-HBc IgM noteikšana šajos gadījumos bija praktiski vienīgais informatīvais tests, kas apstiprināja B hepatītu. No otras puses, anti-HBc IgM neesamība pacientiem ar akūta hepatīta klīniskām pazīmēm droši izslēdz slimības HB vīrusu etioloģiju.

Anti-HBc IgM noteikšana ir īpaši informatīva jaukta hepatīta vai A hepatīta, D hepatīta uzslāņošanās gadījumos uz hroniska HBV nēsātāja. HBsAg noteikšana šajos gadījumos šķistu apstiprinām B hepatīta klātbūtni, taču negatīvi anti-HBc analīzes rezultāti ļauj šādus gadījumus nepārprotami interpretēt kā cita vīrushepatīta uzslāņošanos uz hroniska HB nēsātāja, un otrādi, anti-HBc IgM noteikšana neatkarīgi no HBsAg klātbūtnes norāda uz aktīvu B hepatītu.

Anti-HBc vai kopējā anti-HBc noteikšana būtiski nepapildina diagnostisko informāciju, taču, ņemot vērā, ka anti-HBc IgG pēc B hepatīta acīmredzot saglabājas visu mūžu, to noteikšanu var izmantot kā uzticamu testu B hepatīta retrospektīvai diagnostikai vai imunoloģiskā slāņa, tostarp kolektīvās imunitātes, noteikšanai.

Vīrusu DNS asins serumā tiek noteikta ar PĶR metodi. Šī pētījuma priekšrocība ir tā, ka tas ļauj asinīs noteikt pašu vīrusa genomu, nevis tā privātos antigēnus, un tāpēc šī metode ir kļuvusi plaši izplatīta. Vīrusu DNS var noteikt 100% gadījumu B hepatīta agrīnajā periodā, kas ļauj ieteikt šo metodi akūta B hepatīta diagnosticēšanai un jo īpaši pretvīrusu terapijas efektivitātes novērtēšanai.

Vīrusu DIC polimerāzes noteikšana norāda uz B hepatīta vīrusa aktīvu replikāciju, taču tā asinīs cirkulē īsu laiku, pat pirms pirmo slimības pazīmju attīstības, un tāpēc šo testu nevar ieteikt B hepatīta diagnostikai.

Noslēgumā var teikt, ka pašlaik informatīvākās akūta B hepatīta specifiskās diagnostikas metodes ir HBsAg, anti-HBc IgM un HBV DNS noteikšana asins serumā. Citu vīrusu antigēnu un antivielu noteikšanai ir speciāla nozīme.

Akūtā B hepatīta raksturīgākie marķieru spektri ir parādīti tabulā.

Akūts ciklisks hepatīts

Seroloģiskais marķieris	Slimības periods
	Maksimālā temperatūra (2–4 nedēļas)	Agrīna atveseļošanās (1–3 mēneši)	Vēla atveseļošanās (3–6 mēneši)
HBsAg	+	+/-	-
Anti-HBc IgM	+	+	-
Anti-HBc IgG	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Kā redzams no iesniegtajiem datiem, katram akūta B hepatīta periodam raksturīgs savs seroloģisko marķieru spektrs, uz kura pamata ir iespējams precīzi diagnosticēt šo slimību, noteikt patoloģiskā procesa fāzi un prognozēt iznākumu.

B hepatīta diferenciāldiagnoze

Akūts B hepatīts vispirms jādiferencē no citiem vīrusu hepatītiem: A, C, E, D.

Tabulā norādītie vīrusu hepatīta klīniskie kritēriji jāuzskata par indikatīviem, jo, pamatojoties uz tiem, vīrusu hepatīta īpašības ir iespējams noteikt tikai ar grupu analīzes palīdzību, savukārt galīgo etioloģisko diagnozi var noteikt tikai, nosakot specifiskus marķierus asins serumā.

Objektīvas grūtības bieži rodas, diferenciāldiagnozējot B hepatītu ar citām slimībām, kuru sarakstu nosaka pacienta vecums, slimības smagums un patoloģiskā procesa fāze. Piemēram, pirmsikteriskajā periodā B hepatīts visbiežāk jādiferencē no akūtām elpceļu vīrusu slimībām, žultsceļu bojājumiem, saindēšanās ar pārtiku, akūtām zarnu infekcijām, dažādām vēdera dobuma orgānu ķirurģiskām patoloģijām utt. Kopumā diferenciāldiagnostikas kritēriji šajos gadījumos daudz neatšķiras no A hepatīta kritērijiem. To pašu var teikt par B hepatīta diferenciāldiagnozi ikteriskajā periodā. Galvenais slimību loks, ar kurām B hepatīts visbiežāk jādiferencē slimības kulminācijā, ir gandrīz tāds pats kā A hepatīta gadījumā. Starp tā sauktajām suprahepatiskajām dzeltēm tās ir dažādas ilgstošas iedzimtas un iegūtas hemolītiskas anēmijas formas, kas rodas kopā ar holestāzes sindromu; Starp aknu vai parenhimatozajām dzeltēm - liela iedzimtu pigmenthepatožu grupa (Gilberta, Dabina-Džonsona, Rotora sindromi); dažādas infekcijas slimības, ko pavada aknu parenhīmas bojājumi (infekciozā mononukleoze, leptospirozes ikteriskās formas, zarnu jersinioze un pseidotuberkuloze, herpes infekcijas viscerālās formas, opisthorchiāze utt.), kā arī toksiski un zāļu izraisīti aknu bojājumi utt. Lielas grūtības diferenciāldiagnostikas veikšanā var rasties arī tad, ja B hepatītu nošķir no subhepatiskas dzeltes, ko izraisa kopējā žultsvada bloķēšana ar audzēju, cistu vai akmeni žultsakmeņa gadījumā. Visos šajos gadījumos diferenciāldiagnostikas vispārējie principi ir pilnībā aprakstīti iepriekš.

Ņemot vērā A un B hepatīta diferenciāldiagnostikas kritēriju līdzību, joprojām jāpievērš uzmanība to unikalitātei, galvenokārt atspoguļojot patoloģiskā procesa gaitas īpatnības šajos hepatītos. Atšķirību būtība ir tāda, ka A hepatīts vienmēr ir akūta, cikliski notiekoša labdabīga infekcija, un ar šo hepatītu nav nepieciešams veikt diferenciāldiagnostiku ar daudzām hroniskām aknu slimībām. B hepatīta gadījumā, ņemot vērā to, ka patoloģiskajam procesam bieži ir ilgstoša gaita, ir jāizslēdz citas ilgstošas aknu slimības (opisthorhoze, asins slimības, iedzimtas vielmaiņas anomālijas, zāļu izraisīts hepatīts utt.).

Diferenciāldiagnostikas pamatā šādos gadījumos jābūt laboratorisko pētījumu metožu rezultātiem un rūpīgai šo slimību raksturīgo vispārējo simptomu izvērtēšanai. Tomēr vairākos gadījumos ir iespējams noteikt diezgan raksturīgas aknu bojājumu klīniskās un bioķīmiskās pazīmes atsevišķās nosoloģiskās formās.

Piemēram, asins sistēmas slimību (akūtas leikēmijas, limfogranulomatozes) gadījumā aknu bojājums leikēmijas infiltrācijas dēļ izpaužas galvenokārt ar ievērojamu orgāna palielināšanos (aknu apakšējā mala izvirzās 3–5 cm zem ribu loka), nepastāvīgu aknu šūnu enzīmu (ALAT, ASAT utt.) aktivitātes palielināšanos un konjugētā bilirubīna satura palielināšanos asins serumā. Timola tests parasti ir normas robežās vai nedaudz paaugstināts, holesterīna, beta-lipoproteīnu un gamma globulīna saturs mēreni palielinās. Atšķirībā no B hepatīta, aknu bojājums asins sistēmas slimību gadījumā bieži rodas uz pastāvīgas ķermeņa temperatūras paaugstināšanās fona, un to pavada strauji izteikta liesas palielināšanās, perifēro limfmezglu palielināšanās, strauji progresējoša anēmija un raksturīgas hematoloģiskas izmaiņas. Svarīgi arī atzīmēt, ka specifiski aknu bojājumi asins sistēmas slimību gadījumā šķietami ir ārkārtīgi reti. Jebkurā gadījumā, saskaņā ar mūsu klīnikas datiem, no 233 bērniem ar hemoblastozēm (tostarp akūtu leikēmiju - 78, limfogranulomatozi - 101, limfosarkomu - 54) 84 tika konstatēti aknu bojājumi, un visiem tika dokumentēts B vai C hepatīts. Nevienā gadījumā netika novēroti izolēti aknu bojājumi leikēmoīdu infiltrācijas vai toksiska hepatīta dēļ saistībā ar ārstēšanu ar citostatiskiem līdzekļiem.

Lielas grūtības var rasties, diferencējot akūtu B hepatītu no hroniska hepatīta saasināšanās vai aknu cirozes, īpaši, ja pēdējie bija latenti un netika laikus diagnosticēti. Mūsu nodaļā veiktie pētījumi liecina, ka gandrīz visi tā sauktie hroniska hepatīta ikteriskie saasinājumi ir nekas vairāk kā akūta A vai D hepatīta uzslāņošanās rezultāts hroniskam B hepatītam. Šādos gadījumos slimība parasti izpaužas ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, intoksikācijas simptomu parādīšanos, dzelti, hepatomegāliju, konjugētā bilirubīna līmeņa paaugstināšanos asins serumā un hepatocelulāro enzīmu aktivitātes palielināšanos, kas it kā dotu pamatu akūta B hepatīta diagnosticēšanai. Tomēr, novērojot šos pacientus dinamiskā novērošanā, izrādās, ka pēc slimības akūtās fāzes klīnisko simptomu izzušanas bērnam saglabājas hepatosplēnisks sindroms, tiek konstatēta neliela persistējoša hiperfermentēmija un HBcAg, savukārt antivielas pret IgM klases govs komas antigēnu netiek konstatētas vai ir zemā titrā bez būtiskām svārstībām. Diagnostikas noteikšanā izšķiroša nozīme ir specifisku IgM antivielu noteikšanai pret A vai D hepatīta vīrusu asins serumā, kas šajos gadījumos ļauj diagnosticēt A vai D hepatītu pacientam ar hronisku HBV infekciju.

Aknu bojājumi, kas rodas pacientiem ar iedzimtām vielmaiņas anomālijām (tirozinozi, glikogenozi, hemohromatozi, lipoidozi utt.), bieži vien ir jādiferencē no hroniska, ja ne akūta, B hepatīta.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Aknu bojājumi helmintu invāzijas dēļ

Opisthorchiāzes un citu helmintu invāziju gadījumā aknu bojājumi var tikai vāji līdzināties akūtam B hepatītam. Šo slimību bieži sastopamie simptomi var būt dzelte, aknu palielināšanās, artralģija, paaugstināta ķermeņa temperatūra un dispepsijas simptomi. Tomēr atšķirībā no B hepatīta, piemēram, opisthorchiāzes gadījumā ķermeņa temperatūra un intoksikācijas simptomi saglabājas ilgstoši, sasniedzot maksimālo smagumu nevis sākotnējā pirmsikteriskajā periodā, kā tas parasti notiek ar vīrusu hepatītu, bet gan ikteriskajā periodā. Šajā gadījumā ļoti raksturīgas ir stipras aknu sāpes palpējot; enzīmu aktivitāte asins serumā bieži vien paliek normas robežās vai ir nedaudz paaugstināta. Perifēro asiņu ainai ir svarīga diferenciāldiagnostiska nozīme. Opisthorchiāzes gadījumā parasti novēro leikocitozi, eozinofiliju un mērenu ESR palielināšanos.

Bērniem pirmajā dzīves gadā akūts B hepatīts jādiferencē no septiskiem aknu bojājumiem, žultsceļu atrēzijas, iedzimta hepatīta, ko izraisa cigomegalovīruss, listerija, kā arī no ilgstošas fizioloģiskas dzeltes, karotīna dzeltes, toksiska hepatīta, iedzimtas aknu fibrozes, alfa-1-antitripeīna deficīta un daudzām citām iedzimtām vielmaiņas aknu slimībām.

Aknu bojājumi sepses gadījumā

Sepses gadījumā aknu bojājumi parasti rodas sekundāri, uz izteikta septiska procesa un smaga pacienta vispārējā stāvokļa fona. Bioķīmiskā analīze atklāj neatbilstību starp augstu konjugētā bilirubīna saturu un zemu hepatocelulāro enzīmu aktivitāti. Izšķiroša nozīme diagnozes noteikšanā ir perifēro asiņu ainai: leikocitoze ar neitrofilo nobīdi, paaugstināts ESR septiska hepatīta gadījumā un normāls attēls B hepatīta gadījumā.

Ekstrahepatisko žultsvadu atrēzija

Ekstrahepatiskā vada atrēzijas galvenie simptomi ir izkārnījumu krāsas maiņa, tumšs urīns un dzelte, kas parādās tūlīt pēc piedzimšanas (pilnīga atrēzija) vai dzīves pirmajā mēnesī (daļēja atrēzija). Neatkarīgi no parādīšanās laika dzelte pakāpeniski pastiprinās, un galu galā āda iegūst safrāna krāsu, bet vēlāk - zaļgani netīru krāsu, jo bilirubīns ādā pārvēršas par biliverdīnu, fēces pastāvīgi ir aholiskas, tajās netiek konstatēts sterkobilīns, urīns ir intensīvi iekrāsots žults pigmenta palielināšanās dēļ, savukārt reakcija uz urobilīnu vienmēr ir negatīva. Aknas pakāpeniski palielinās, to mīkstā konsistence saglabājas pirmos 1-2 mēnešus, pēc tam tiek konstatēta pakāpeniska orgāna sablīvēšanās, un 4-6 mēnešu vecumā aknas kļūst blīvas un pat cietas, jo attīstās žultsceļu ciroze. Liesa parasti nepalielinās pirmajās dzīves nedēļās, bet, attīstoties aknu cirozei un veidojoties portālajai hipertensijai, parādās splenomegālija. Bērnu vispārējais stāvoklis pirmajos dzīves mēnešos necieš. Tomēr vēlāk (parasti 3.–4. dzīves mēnesī) bērni kļūst letarģiski, vāji pieņemas svarā, pastiprinās portālās hipertensijas simptomi (varikozas vēnas vēdera priekšējā sienā, ascīts), palielinās vēdera tilpums hepatosplenomegālijas un vēdera uzpūšanās dēļ. Slimības terminālajā fāzē parādās hemorāģiskais sindroms, kas izpaužas kā asiņošana ādā un gļotādās, iespējama asiņaina vemšana un asiņaina izkārnījumi. Bez ķirurģiskas iejaukšanās bērni mirst 7.–9. dzīves mēnesī no progresējošas aknu mazspējas, ko izraisa sekundāra biliārā aknu ciroze.

Pacientu ar ekstrahepatisku žultsceļu atreziju asins serumā uzmanība tiek pievērsta augstam konjugētā bilirubīna, kopējā holesterīna saturam, ievērojami palielinātai sārmainās fosfatāzes, γ-glutamiltranspeptidāzes, 5-nukleotidāzes un citu aknu izdalīto enzīmu aktivitātei, savukārt hepatocelulāro enzīmu (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamāta dehidrogenāzes, urokanināzes u.c.) aktivitāte pirmajos dzīves mēnešos saglabājas normas robežās un slimības pēdējās stadijās ir mēreni paaugstināta. Ar žultsceļu atreziju timola testa indikatori un protrombīna saturs saglabājas normāli, nav distireotīnēmijas.

Citas izmeklēšanas metodes ekstrahepatisko un intrahepatisko žultsvadu atrēzijas diagnosticēšanai ietver retrogrādo holangiopankreatogrāfijas metodi, kas ļauj piepildīt žultsvadus ar radiopagnētisku vielu un tādējādi noteikt to caurlaidību; scintigrāfisku izmeklēšanu ar Bengālijas rozi, kas ļauj konstatēt pilnīgu žults nokļūšanas neesamību divpadsmitpirkstu zarnā ar pilnīgu ekstrahepatisko žultsvadu obstrukciju vai neesamību; tiešu laparoskopiju, kas ļauj apskatīt žultspūsli un ekstrahepatiskos žultsvadus, kā arī novērtēt aknu izskatu. Papildu informāciju par žultsvadu stāvokli var iegūt ar aknu ultraskaņu un datortomogrāfiju.

Lai izslēgtu intrahepatisko žultsvadu atreziju, izšķiroša nozīme ir ar punkcijas vai ķirurģiskas biopsijas palīdzību iegūto aknu audu histoloģiskai izmeklēšanai, kas ļauj atklāt starplobulāro žultsvadu samazināšanos vai neesamību, kā arī dažādas smaguma pakāpes portāla fibrozes klātbūtni vai iekaisuma infiltrāciju portāla telpās un milzu šūnās parenhīmā.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Žults sabiezēšanas sindroms

Mehāniskās dzeltes sindroms var rasties bērniem ar ilgstošu fizioloģisku dzelti vai hemolītisku dzelti žults sabiezēšanas dēļ, kā arī kopējā žultsvada saspiešanas dēļ, ko izraisa palielināti limfmezgli, audzējs vai kopējā žultsvada cista. Visos šajos gadījumos parādās klīniskie simptomi, kas saistīti ar žults izplūdes samazināšanos vai pilnīgu pārtraukšanu: progresējoša dzelte konjugētā bilirubīna līmeņa paaugstināšanās dēļ, fekāliju krāsas maiņa, tumšs urīns, niezoša āda, holesterīna, žultsskābju, beta-lipoproteīnu līmeņa paaugstināšanās asinīs, augsta sārmainās fosfatāzes aktivitāte ar zemu aknu šūnu enzīmu aktivitāti utt. Ultraskaņa, kā arī datortomogrāfija un negatīvi HBV infekcijas marķieru noteikšanas rezultāti var būt izšķiroši svarīgi diagnozes noteikšanā.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Toksisks aknu bojājums

Lietojot dažādas zāles [hlorpromazīnu (hlorpromazīnu), atofānu, metatestosteronu, halotānu (fluorotānu) utt.], var parādīties klīniskie simptomi un bioķīmiskās izmaiņas serumā, tāpat kā akūta B hepatīta gadījumā. Tomēr dzeltes rašanās uz hepatotoksisku zāļu terapijas fona, pirmsikteriska perioda neesamība, lēna dzeltes (tipa) holestāzes gaita bez izteiktas hiperenzīmēmijas, disproteinēmija un dzeltes izzušana pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas liecina par zāļu izraisītiem aknu bojājumiem. Šādos gadījumos ar intravitālas punkcijas biopsiju iegūto aknu audu morfoloģiskais pētījums atklāj taukainas hepatozes ainu.

Iedzimts vai jaundzimušais hepatīts

Citomegalovīruss, listereloze un citi hepatīti parasti izpaužas tūlīt pēc bērna piedzimšanas. Šajos gadījumos nav preikteriska perioda. Bērnu stāvoklis ir smags: hipotrofija, raiba āda, vispārēja cianoze; dzelte ir mērena, fēces ir daļēji mainījušas krāsu, urīns ir piesātināts. Ķermeņa temperatūra parasti ir paaugstināta, bet var būt normāla. Raksturīgs ir izteikts hepatosplēnisks sindroms, hemorāģiskas izpausmes ādas izsitumu, zemādas asiņošanas, kuņģa asiņošanas veidā. Slimības gaita ir ilga, letarģiska. Bērni ilgstoši saglabājas letarģiski, vāji pieņemas svarā; dzelte novērojama ilgāk par mēnesi. Aknas un liesa daudzus mēnešus saglabājas palielinātas. Bioķīmiskie pētījumi ir sekundāri svarīgi B hepatīta diferenciāldiagnozē ar iedzimtu hepatītu.

Iedzimtu hepatītu norāda nelabvēlīga mātes dzemdību vēsture, kā arī aknu bojājuma simptomu kombinācija ar citām intrauterīnās infekcijas izpausmēm (centrālās nervu sistēmas, sirds, nieru, plaušu bojājumu, kuņģa-zarnu trakta u.c. anomālijas). Izšķiroša nozīme iedzimta hepatīta diagnozes noteikšanā var būt specifiskām pētījumu metodēm: patogēnu DNS un RNS noteikšana ar PCR, IgM antivielu noteikšana pret citomegalovīrusu, listerelozes patogēniem ar enzīmu imūnanalīzi vai kopējo antivielu titra palielināšanās noteikšana komplementa fiksācijas reakcijā (CFR). PH GA utt.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

α1-antitripsīna deficīts

Slimība parasti izpaužas pirmajos 2 dzīves mēnešos ar dzelti, krāsas izmaiņām fekālijām, tumšu urīnu un palielinātu aknu daudzumu. Nav intoksikācijas simptomu, un dzelte ir sastrēguma, kas liecina par ekstrahepatisko žultsvadu atreziju, bet ne par B hepatītu. Asins serumā ar a1-antitripsīna deficītu ir paaugstināts tikai konjugētā bilirubīna un kopējā holesterīna saturs, sārmainās fosfatāzes un citu aknu izdalīto enzīmu aktivitāte var būt augsta, savukārt hepatocelulāro enzīmu aktivitāte ilgstoši saglabājas normas robežās. Aknu punkcijas histoloģiskā izmeklēšana bieži atklāj duktulāras hipoplazijas, dažreiz ilgstošas jaundzimušo holestāzes vai aknu cirozes ainu. Ļoti raksturīga ir SHI K pozitīvu ķermeņu noteikšana daudzu hepatocītu iekšpusē, kas ir a1-antitripsīna uzkrāšanās. Cirotiska procesa gadījumā kombinācijā ar duktulāru hipoplaziju tiek atklāta portāla fibroze un smalkmezglaina reģenerācija.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Iedzimta aknu fibroze

Šī ir smaga iedzimta slimība, kam raksturīga saistaudu proliferācija gar portāla traktiem, vairāku žults mikrocistu klātbūtne un portāla vēnas intrahepatisko zaru hipoplāzija. Klīniski slimība izpaužas kā vēdera tilpuma palielināšanās, venozā tīkla raksta palielināšanās vēdera un krūškurvja sienās, aknu, liesas strauja palielināšanās un sablīvēšanās, asiņošana no barības vada un kuņģa varikozām vēnām. Bērni atpaliek fiziskajā attīstībā. Tajā pašā laikā funkcionālie aknu testi saglabājas gandrīz normāli. Kontrastējot žultsvadus, var redzēt to kalibra palielināšanos. Diagnostika ievērojami vienkāršojas, ja tiek atklāta vienlaicīga policistisko nieru slimība. Aknu punkcijas biopsijas rezultāti ir izšķiroši svarīgi iedzimtas aknu fibrozes diagnozes noteikšanas dienā. Histoloģiskā izmeklēšana atklāj portāla traktu strauju paplašināšanos, kas satur spēcīgus nobriedušu saistaudu slāņus ar daudziem maziem cistiski paplašinātiem žultsvadiem, un portāla vēnas zaru hipoplāzijas pazīmes.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Karotīna dzelte

Tas rodas pārmērīgas burkānu sulas, mandarīnu un citu oranžas krāsas augļu un dārzeņu lietošanas rezultātā. Atšķirībā no B hepatīta, karotīna dzeltei raksturīga nevienmērīga ādas krāsa: intensīvāka uz plaukstām, pēdām, ausīm, ap muti, pie deguna un pilnīga sklēras dzeltuma neesamība. Bērnu vispārējais stāvoklis netiek traucēts, funkcionālie aknu testi nemainās.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Reja sindroms

Ļaundabīgs B hepatīts ar fulminantu gaitu dažreiz ir jādiferencē no Reja sindroma, kurā aknu steatozes dēļ rodas komas stāvoklis, kas izraisa smagus amonjaka metabolisma traucējumus. Atšķirībā no B hepatīta, Reja sindromam ir vāja vai vispār nav dzeltes, galvenie simptomi ir hepatomegālija, hemorāģiskas izpausmes, atkārtota vemšana, krampji, samaņas zudums un koma. No bioķīmiskām izmaiņām raksturīgākās ir hiperamonēmija, hipertransamināze, hipoglikēmija, dažreiz palielinās konjugētā bilirubīna saturs, bieži tiek konstatēta metaboliskā acidoze vai respiratorā alkaloze, un raksturīgi ir traucējumi hemostāzes sistēmā. Aknu audu histoloģiskā izmeklēšana atklāj masīvas taukainas hepatozes ainu bez iekaisuma infiltrācijas pazīmēm un bez aknu parenhīmas nekrozes parādībām.