B hepatīta vīruss

B hepatīts ir cilvēku infekcijas slimība, kam raksturīgs selektīvs aknu bojājums ar vīrusu. Šī hepatīta forma ir visbīstamākā pēc sekām starp visām zināmajām vīrusu hepatīta formām. Tās izraisītājs ir B hepatīta vīruss (HBV).

B hepatīta vīrusa antigēnu pirmo reizi atklāja B. Blumbergs 1964. gadā Austrālijas aborigēna asins serumā, bet pašu patogēnu 1970. gadā atklāja D. Dane (u.c.) un nosauca par Dane daļiņām, jo nebija pilnīgas pārliecības, ka tas tiešām ir vīruss, nevis tā sastāvdaļas. Pēc tam visas šaubas izzuda, jo Dane daļiņu sastāvā tika atklāta genoma DNS un no vīrusu DNS atkarīgā DNS polimerāze. Virions satur trīs galvenos antigēnus, kuriem 1974. gadā tika ieviesti šādi apzīmējumi:

• HBsAg - virspusējs jeb šķīstošs jeb Austrālijas antigēns.
• HBcAg - kodola antigēns (kora antigēns).
• HBeAg ir e antigēns, kas lokalizēts viriona kodolā un, atšķirībā no HBcAg, ne tikai atrodas virionā, bet arī cirkulē asinīs brīvā formā vai kompleksā ar anti-HBeAg antivielām. Tas tiek izvadīts asinīs no hepatocītiem aktīvas HBV replikācijas laikā.

Virsmas antigēns HBsAg pastāv trīs morfoloģiski atšķirīgos variantos: 1) ir visa viriona superkapsīds; 2) lielos daudzumos atrodams sfērisku daļiņu veidā ar diametru 20 nm; 3) 230 nm garu pavedienu veidā. Tie ir ķīmiski identiski. HBsAg satur vienu kopīgu antigēnu a un divus savstarpēji izslēdzošu tipspecifisku determinantu pārus: d/y un w/r, tāpēc pastāv četri galvenie HBsAg (un attiecīgi arī HBV) apakštipi: adw, adr, ayw un ayr. Antigēns a nodrošina vispārējas krusteniskās imunitātes veidošanos pret visiem vīrusa apakštipiem.

Pats virions, Dane daļiņa, ir sfērisks un ar 42 nm diametru. Viriona superkapsīds sastāv no trim proteīniem: galvenā (bāzes), lielā un vidējā. Genoms ir ietverts kapsīdā un to attēlo divpavediena cirkulāra DNS ar molekulmasu 1,6 MD. DNS sastāv no aptuveni 3200 nukleotīdiem, bet tās "plus" virkne ir par 20-50% īsāka nekā "mīnus" virkne. Vīrusam specifiskais proteīns ir kovalenti saistīts ar garās virknes 5' galu. Abu pavedienu 5' gali ir komplementāri un veido "lipīgas" sekvences 300 nukleotīdu garumā, kuru dēļ pavedieni saslēdzas gredzenā. G + C saturs viriona DNS ir 48-49 mol%. Viriona kodolā papildus genoma DNS atrodas arī no vīrusu DNS atkarīgā DNS polimerāze. HBV DNS mīnus virkne satur tikai četrus gēnus (S, C, P un X), taču tie ir organizēti ļoti kompakti. S, C, P un X gēni ievērojami pārklājas un kontrolē sekojošo produktu sintēzi. S gēns kodē galvenā apvalka proteīna sintēzi un satur visu informāciju par virsmas antigēnu HBsAg. Turklāt tas kodē vidējā un lielā apvalka proteīna sintēzi. Proteīniem ir kopīgs COOH gals, bet to translācija sākas ar trim dažādiem iniciatora kodoniem. C gēns kodē kapsīda proteīnu (HBcAg un HBeAg) sintēzi; lai gan šos proteīnus kodē viens gēns, to translācijas ceļi ir atšķirīgi. P gēns ir lielākais. Tas ietver daļu no visiem trim citiem gēniem un kodē fermentus, kas nepieciešami vīrusu replikācijai. Jo īpaši tas kodē reverso transkriptāzi, RNāzes H enzīma domēnu un mīnus virknes 5'-gala proteīnu. X gēns kodē proteīnus, kas regulē visu vīrusu gēnu ekspresiju, jo īpaši 17 kD proteīnu, kas ir gēnu transkripcijas transaktivators.

Virsmas antigēnu veidojošie proteīni pastāv glikozilētā (gp) un neglikozilētā formā. Glikozilēti ir gp27, gp33, gp36 un gp42 (skaitļi norāda molekulmasu kDa). HBV superkapsīds sastāv no galvenā jeb kodola S proteīna (92%); vidējā M proteīna (4%) un lielā jeb garā L proteīna (1%).

• Galvenais proteīns p24/gp27 jeb kodolproteīns (S proteīns) ir HBV apvalka galvenā sastāvdaļa. Ja nav citu apvalka proteīnu, tas polimerizējas, veidojot 20 nm diametra sfēriskas daļiņas, kas sastāv no 100 polipeptīdu molekulām.
• Lielais proteīns p39/gp42 jeb garais proteīns (L proteīns) ir sastopams visās trīs HBsAg formās. Tam ir svarīga loma virionu morfoģenēzē un to izvadīšanā no šūnas. L proteīns satur M proteīna secību, ko N galā papildina 108 (ayw) vai 119 (adw, adr, ayr) aminoskābju atlikumu sekvences, ko kodē S gēna npe-Sl reģions.
• Vidējais proteīns gp33/gp36 jeb M proteīns ir sastopams arī visās trīs HBsAg morfoloģiskajās formās. M proteīna N-galā ir 55 aminoskābju atlikumu reģions, ko kodē S gēna pre-52 reģions. Tiek pieņemts, ka šim reģionam ir svarīga loma ierobežota saimnieku loka (cilvēku, pērtiķu un šimpanžu) aknu šūnu atpazīšanā ar B hepatīta vīrusu. S gēna npe-S reģionu kodēto proteīnu sekvences ir ļoti imunogēnas, un to determinanti atrodas uz viriona virsmas. Tāpēc antivielām pret šiem antigēniem ir svarīga loma imunitātes veidošanā pret B hepatītu.

Vīrusu olbaltumvielu sintēze tiek stingri kontrolēta transkripcijas un translācijas līmenī. Vīrusu genoma transkripcijas laikā tiek sintezēti divu veidu mRNS:

• mazākais - 2100 nukleotīdi - kodē membrānas galvenos un vidējos proteīnus;
• liels — 3500 nukleotīdi, t. i., garāks par pašu genoma DNS; tajā ir 100 nukleotīdu gari terminālie atkārtojumi.

Šāda veida mRNS kodē kapsīda proteīnu un P gēna produktus. Tā ir arī matrica vīrusu DNS replikācijai. Genoms satur enhansus (transkripcijas pastiprinātājus) - regulējošus elementus, kas aktivizē visu vīrusu gēnu ekspresiju un darbojas galvenokārt aknu šūnās. Jo īpaši S gēns ļoti augstā līmenī tiek ekspresēts tikai aknu šūnās un steroīdu hormonu ietekmē. Šis apstāklis izskaidro, kāpēc hronisks B hepatīts un aknu vēzis (hepatoma) vīriešiem tiek novērots biežāk nekā sievietēm, kurām steroīdu hormonu līmenis ir zemāks.

Citi B hepatīta vīrusa regulējošie elementi modulē (kontrolē) atsevišķu olbaltumvielu sintēzes līmeņus. Piemēram, lielais proteīns tiek sintezēts tikai nelielos daudzumos. Lielākā daļa no tā atrodas uz infekciozo virionu virsmas. Bet galvenais proteīns un mazākā mērā vidējais proteīns tiek sintezēti milzīgos daudzumos un iziet no šūnām virsmas antigēnu daļiņu sastāvā, kuru asins serumā ir daudzkārt vairāk nekā nobriedušu virionu. Virsmas antigēnu daļiņu skaits var būt 1011–1013 uz 1 ml asiņu (vairāki simti μg).

B hepatīta vīruss ir izolēts jaunā vīrusu dzimtā — Hepadnaviridae, Orthohepadnavirus ģintī. Līdzīgi hepadnavīrusi ir atrasti dažādiem dzīvniekiem (zemes vāverēm, murkšķiem, burundukiem, Pekinas pīlēm).

Hepadnavīrusi vairojas nedaudz neparastā veidā. Jo īpaši genoma DNS replikācija notiek caur starpposmu - RNS, t.i., ar reversās transkripcijas mehānismu.

B hepatīta vīrusa dzīves cikls.

• Adsorbcija uz šūnas.
• Iekļūšana šūnā, izmantojot receptoru mediētas endocitozes mehānismu (apvalkotā bedre -> pārklātā pūslīša -> lizosoma -> nukleokapsīda atbrīvošana un vīrusa genoma iekļūšana hepatocītu kodolā).
• Intracelulārā reprodukcija.

Iekļūšanas šūnā laikā īsā ("plus") DNS ķēde tiek pagarināta (pabeigta). Kodolā šūnas DNS atkarīgā RNS polimerāze sintezē 3500 nukleotīdu RNS (pregenomu) un mazāku mRNS vīrusu olbaltumvielu sintēzei. Pēc tam pregenoms un vīrusu DNS polimerāze tiek iesaiņotas jaunizveidotā kapsīdā, kas tiek pārnesta uz citoplazmu. Šeit notiek pregenoma reversā transkripcija. Uz tās tiek sintezēta jauna "mīnus" DNS virkne. Pēc "mīnus" DNS virknes sintēzes pabeigšanas pregenomiskā RNS tiek iznīcināta. Viriona DNS polimerāze sintezē "plus" virkni uz "mīnus" virknes. Vīrusu DNS, kas tagad ir divpavedienu, var pastāvēt šūnā diezgan ilgu laiku un atgriezties kodolā nākamajam replikācijas ciklam. Ja jaunā vīrusa daļiņa netiek tālāk replikēta, tad izveidotais nukleokapsīds, iziet cauri šūnas membrānai, tiek pārklāts ar superkapsīdu, atdalās no šūnas, un īsās "plus" DNS ķēdes pagarināšanās nekavējoties apstājas. Tāpēc šī pavediena garums ir dažāds. Tipiskā akūtā B hepatīta formā asinīs secīgi parādās šādi seroloģiskie marķieri: HBsAg, HBeAg un antivielas (IgM, IgG): anti-HBcAg, anti-HBeAg un anti-HBsAg.

B hepatīta vīruss nesatur onkogēnu, taču ir noskaidrots, ka, ievadot šūnas hromosomā (dažādās tās daļās), vīrusu DNS var izraisīt tajās dažādas ģenētiskas pārkārtošanās – delēcijas, translokācijas, amplifikācijas, kas var izraisīt aknu vēža attīstību – vienu no smagākajām vīrusu hepatīta B sekām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

B hepatīta vīrusa rezistence

B hepatīta vīruss ir ļoti izturīgs. Tas saglabā dzīvotspēju 3 mēnešus istabas temperatūrā un vairākus gadus sasaldēts. Vīruss tiek pilnībā inaktivēts autoklāvā (120 °C), vārot 30 minūtes, sausā karstumā 180 °C temperatūrā 60 minūtes un 60 °C temperatūrā 10 stundas. Tas ir izturīgs skābā vidē, bet tiek iznīcināts sārmainā vidē. Vīruss iet bojā, apstrādājot to ar H2O2, hloramīnu, formalīnu, fenolu un UV starojumu.

B hepatīta patogeneze un simptomi

Vīruss tiek pārnests tieši uz aknām pa hematogēnu ceļu. Hepatīta patogenezē svarīga loma ir autoimūnām humorālām un šūnu reakcijām. Tiek pieņemts, ka hepatocītu bojājumi ir saistīti ne tik daudz ar paša vīrusa tiešo iedarbību, cik ar saimnieka imunoloģiskajām reakcijām, kas rodas saistībā ar šūnu membrānas modifikāciju ar vīrusu proteīniem, kas izraisa autoantivielu parādīšanos pret aknu šūnām. Tādēļ hroniska hepatīta un aknu cirozes attīstību var uzskatīt par autoimūnu slimību.

Šūnu autoimūnas reakcijas uz hepatocītu membrānā esošajiem vīrusu proteīniem mediē T-citotoksiskie limfocīti un citas aknu slepkavas šūnas. Tādēļ akūtu aknu distrofiju var uzskatīt par sava veida heterotransplantāta atgrūšanas reakciju.

Inkubācijas periods ilgst no 45 līdz 180 dienām, vidēji tas ir 60–90 dienas. B hepatīta klīniskajai gaitai raksturīga liela daudzveidība; slimība var noritēt: latentā formā, ko atklāj tikai ar laboratoriskām metodēm, tipiskā ikteriskā formā un ļaundabīgā formā, kas beidzas ar nāvi. Preikteriskās stadijas ilgums ir no vienas dienas līdz vairākām nedēļām. Ikteriskais periods parasti ir ilgs un to raksturo skaidri definēti simptomi (dzelte, hiperbilirubinēmija, urīna tumšums, sklēras dzeltums). Ilgstošā forma novērojama 15–20% pacientu, un 90% no viņiem attīstās hronisks B hepatīts. Pacientiem ar ilgstošu formu bieži ir autoimūnas procesi, ko pavada paaugstināts antihepatisko antivielu saturs, ko nosaka, izmantojot imūnsorbcijas testu (IFM). Bērniem B hepatīts norit vieglākā formā un bieži vien bez dzeltes attīstības, jaunākiem bērniem – pārsvarā asimptomātiski.

Pēcinfekciozā imunitāte (humorālā un šūnu) ir ilgstoša, mūža garumā, un to izraisa vīrusu neitralizējošas antivielas (anti-HBsAg), ja asinīs nav virsmas antigēna. Latentā imunizācija bieži tiek novērota atkārtota kontakta ar HBV dēļ, kas ir iemesls plaši izplatītajai imunitātei pret vīrusu iedzīvotāju vidū. Parasti pacienti ar akūtu B hepatītu pilnībā atveseļojas, jo uzkrājas antivielas pret to. Tomēr dažos gadījumos, neskatoties uz augsto vīrusa antigēna līmeni asinīs (apstāklis, kas izskaidro, kāpēc visbiežāk notiek parenterāla infekcija), antivielas pret to netiek ražotas. Vīruss saglabājas aknās, un cilvēks ilgstoši, dažreiz uz mūžu, kļūst par hronisku nesēju. Šis apstāklis acīmredzami ir saistīts ar vāju imūnreakciju. Viens no biežākajiem hroniska B hepatīta iznākumiem ir aknu ciroze un aknu vēzis, kas attīstās pēc latenta perioda līdz pat 30-50 gadiem.

B hepatīta epidemioloģija

B hepatīta vīrusa infekcijas avots ir tikai cilvēks. Pretēji iepriekšējiem uzskatiem, ka inficēšanās ar B hepatīta vīrusu notiek tikai parenterāli, tagad ir pierādīts, ka tas ir atrodams dažādos sekrētos un izdalījumos: siekalās, nazofaringeālas sekrētos, fekālijās, asaru šķidrumā, spermā, menstruālajās asinīs utt. Tādējādi inficēšanās notiek ne tikai parenterāli, bet arī seksuāli un vertikāli (no mātes auglim), t.i., inficēšanās ar B hepatīta vīrusu praktiski iespējama dažādos veidos.

B hepatīts visā pasaulē ir nogalinājis tikpat daudz cilvēku, cik Otrā pasaules kara laikā visos gados. Saskaņā ar PVO datiem HBV nesēju skaits dažādās valstīs vai reģionos svārstās no 0,1 līdz 20% no iedzīvotāju skaita.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

B hepatīta diagnoze

Pašlaik galvenā B hepatīta diagnostikas metode ir reversās pasīvās hemaglutinācijas testa (RPHA) izmantošana vīrusa vai tā virsmas antigēna HBsAg noteikšanai. Kā jau minēts, asinīs ir daudz reižu vairāk virsmas antigēna nekā pašā vīrusā (100–1000 reižu). RPAHA reakcijai tiek izmantoti eritrocīti, kas sensibilizēti ar antivielām pret B hepatīta vīrusu. Ja antigēns ir asinīs, notiek hemaglutinācijas reakcija. RPAHA ir vienkārša, ērta un ļoti specifiska. Lai noteiktu antivielas pret vīrusa antigēnu HBsAg, tiek izmantotas dažādas imunoloģiskās metodes (RSK, RPHA, IFM, RIM utt.). Turklāt HBV un tā antigēnu noteikšanai tiek izmantoti PCR varianti.

Lai noteiktu antivielas pret vīrusa antigēnu (HBsAg) pacienta serumā, var izmantot dažādas imunoloģiskās metodes (CSC, RPGA, nogulšņu reakcija, IFM, RIM utt.).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Specifiska B hepatīta profilakse

Ņemot vērā augsto B hepatīta saslimstību, kā arī to, ka pasaulē ir daudz HBV nesēju, PVO iesaka, ka B hepatīta vakcinācija ir obligāta un jāievada pirmajā dzīves gadā. Vakcinācijai tiek piedāvāti divu veidu vakcīnas. Vienas pagatavošanai par izejvielu izmanto vīrusa nesēju plazmu, jo tā satur vīrusa antigēnu pietiekamā daudzumā vakcīnas pagatavošanai. Galvenais nosacījums šāda veida vakcīnas pagatavošanai ir tās pilnīga drošība, t. i., pilnīga vīrusa inaktivācija, ko nodrošina vakcīnas pagatavošanas tehnoloģija. Cita veida vakcīnas pagatavošanai izmanto ģenētiskās inženierijas metodes, jo īpaši antigēna materiāla iegūšanai izmanto rekombinantu rauga klonu, kas producē B hepatīta vīrusa virsmas antigēnu.

Abas vakcīnas ir ļoti efektīvas (aizsargā 95% vakcinēto). Pēcvakcinācijas imunitātes ilgums ir vismaz 5–6 gadi. Ir izveidotas vakcīnas pieaugušajiem, jaundzimušajiem un maziem bērniem – vissvarīgākā cīņas pret B hepatītu sastāvdaļa visā pasaulē. Pilns vakcinācijas kurss sastāv no trim injekcijām:

I deva - tūlīt pēc dzimšanas; II deva - pēc 1-2 mēnešiem; III deva - līdz pirmā dzīves gada beigām.

Šīs vakcinācijas ir iekļautas PVO paplašinātajā imunizācijas programmā un ir apvienotas ar tās ieviešanas kalendāru (saskaņā ar PVO ieteikumiem vakcinācija pret tuberkulozi, poliomielītu, B hepatītu, masalām, stingumkrampjiem, difteriju un garo klepu tiek veikta pirmajā dzīves gadā).

Gammaglobulīnu saturošas antivielas pret HBV lieto neatliekamai pasīvai imunoprofilaksei personām, kuras ir bijušas saskarē ar pacientu ar B hepatītu.

Interferonu un amiksīnu (lai inducētu tā endogēno sintēzi) lieto B hepatīta (akūtas un hroniskas formas) ārstēšanai. Jaunā zāle lamivudīns (sintētisks nukleozīds) ir efektīva hroniska B hepatīta ārstēšanā.